1. 들어가며
우리나라는 인구 노령화가 급속히 진행되고 있는 국가 중 하나로 2013년 기준 전체 인구 대비 65세 이상 노인인구의 비율은 12.2%이다(통계청, 2013a). 이러한 추세라면 2017년에 는 노인인구의 비율이 14%로 고령사회에 진입하게 되고, 2026년에는 20.8%로 초고령사회 에 도달할 것으로 전망된다(통계청, 2013b). 따라서 사회 각 분야에서 고령자에 대한 관심 이 증가하고 있으며, 고령자관련 정책도 다양하게 요구되고 있는 실정이다. 최근 보건의료분야에서 인구 노령화에 따른 건강보험재정 시나리오를 검토하였는데, 2013년 65세 이상 노인의 진료비는 전체 진료비의 34.5%를 차지했고, 2020년에는 전체 진 료비에서 노인 진료비가 차지하는 비중이 45.6%에 달한 것으로 예상하였다(건강보험심사 평가원, 2013; 이진원, 2014). 또한 65세 이상 인구의 1인당 약품비는 그 외 연령의 환자당 약품비보다 4.4배 높다는 연구 결과가 있어 노령화의 가속이 계속되면 전체 약품비 상승은 피할 수 없다(건강보험심사평가원, 2011). 노인의 의약품 사용 관리는 건강보험재정 측면뿐만 아니라 환자의 안전성 측면에서도 중 요하다. 노인 집단은 다른 인구집단에 비해 많은 동반상병을 갖고 있고, 치료가 지속적으로 이뤄지지 못하며, 여러 처방자들에게 노출이 증가하기도 하여 부적절한 처방을 받을 위험이주요 외국의 노인 대상
의약품 사용 관리
전하림 주임연구원 건강보험심사평가원 약제평가연구팀해외동향
이러한 맥락에서 해외에서는 어떠한 방식으로 노인의 의약품 사용을 관리 하고 있는지 살 펴볼 필요가 있다. 본 글에서는 미국의 약물사용검토(drug utilization review, DUR) 프로 그램에서 제공하고 있는 노인에게 사용이 주의되는 의약품에 대한 경고 현황과 영국 스코틀 랜드 그램피언 주 NHS(National Health Service)에서 제공하고 있는 노인의약품 사용 가 이드라인에 대해 소개하고자 한다.
2. 미국의 DUR 적용현황
미국은 1968년 미국보건교육후생부에서 의약품사용에 있어 적정수준의 질을 확보하고 비용을 절감하기 위한 목적으로 DUR를 최초로 제안하였다. 그 후 DUR은 약사 직무의 한 부분이 되었고, 연방법 OBRA’ 90(Omnibus Budget Reconciliation Act of 1990)에 DUR 수행이 포함되면서 1993년 1월부터 약물사용검토는 각 주의 의무 요건이 되었다(Fulda 등, 2004). 모든 50개 주에서는 메디케이드 환자 대상의 DUR 연간보고서를 CMS(Center for Medicare and Medicaid Services)에 제출하고 있다. 이 보고서에는 각 주의 전향적, 후향 적 DUR 검토 결과에 대한 요약이 포함되어 있으며, 노인 대상의 DUR을 적용하고 있는 일 부 주의 현황도 제시하고 있다.
가. 전향적 DUR 경고 제공
CMS 웹사이트에 게시되어 있는 47개 주의 회계연도 2010 연간보고서 중 경고 발생의 문 제 유형이 확인 가능한 주는 하와이, 뉴멕시코, 노스다코타, 웨스트버지니아 주를 제외한 43 개 주였다. 그 중 연령에 대한 경고창을 제공하고 있는 주는 21개 주였고, 이 중에서 구체적 으로 노인에 대한 경고 제공을 확인할 수 있는 주는 6개 주(알라스카, 플로리다, 미시건, 네 브라스카, 네바다, 사우스캐롤라이나)였다. 이 6개 주에서 DUR로 제공하고 있는 노인 주의 의약품 기준은 퍼스트데이터뱅크(First Data Bank™)라는 의약품 정보업체로부터 제공받 았다. 표 1은 미국 각 주별 경고를 발생시키는 문제 유형을 요약한 것이다.HIRA_정책동향 8권 2호, 2014.
나. 후향적 DUR 수행 사례
후향적 DUR이란 의약품이 조제된 이후의 의약품사용을 검토하는 것이며 부적절한 의약 품 양상을 파악해 향후 바람직하지 않은 결과 예방을 위해 공급자들에게 개입하는 것을 포 함한다. 미국 주 메디케이드에서는 각 주마다 다양한 후향적 DUR 프로그램을 수행하고 있 다. 회계연도 2010 연간 보고서 검토 결과, 코네티컷 주와 텍사스 주가 노인과 관련된 후향 적 DUR을 수행한 것을 확인할 수 있었다. 표 1. 미국 각 주별 alert를 발생시키는 문제 유형 Alert 발생유형 알 라 바 마 알 라 스 카 아 칸 소 코 네 티 컷 델 라 웨 어 캘 리 포 니 아 콜 로 라 도 플 로 리 다 조 지 아 하 와 이 아 이 다 호 인 디 애 나 아 이 오 와 캔 자 스 켄 터 키 루 이 지 애 나 메 인 메 릴 랜 드 매 사 * 추 세 츠 미 시 건 미 네 소 타 미 시 시 피 미 주 리 몬 태 나 1. 약물-약물 상호작용 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 2. 약물-질병 상호작용 √ √ √ √ √ √ √ √ 3. 조기 리필 (Early Refill) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 4. 늦은 리필 (Late Refill) √ √ √ √ √ 5. 고용량 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 6. 저용량 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 7. 성분 중복 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 8. 약효 중복 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9. 복용 기간 √ √ √ √ √ √ √ 10. 연령 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 10-1) 소아 √ √ √ 10-2) 노인 √ √ √ 11. 임부 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 12. 성별 √ √ √ √ √ √ √ 13. 약물 알러지 √ √ √해외동향 나 나 아 1. 약물-약물 상호작용 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 2. 약물-질병 상호작용 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 3. 조기 리필 (Early Refill) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 4. 늦은 리필 (Late Refill) √ √ √ √ √ √ √ 5. 고용량 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 6. 저용량 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 7. 성분 중복 √ √ √ √ √ √ √ 8. 약효 중복 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 9. 복용 기간 √ √ √ √ √ √ 10. 연령 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 10-1) 소아 √ √ √ √ 10-2) 노인 √ √ √ 11. 임부 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 12. 성별 √ √ √ √ √ 13. 약물 알러지 √ 14. 부가적 독성 √ √ 1) 코네티컷(Conneticut) 주
코네티컷 주는 2009년 10월 1일부터 2010년 9월 30일까지 Health Information Designs Inc.라는 위탁 회사에 의해 후향적 DUR을 실시하였다. 수행 방법은 환자의 정보를 검토하 고 처방자에게 교육적 내용의 편지를 보내는 것이었다. 여러 후향적 DUR 프로그램 중 노 인 의약품과 관련 있는 주제는 ‘블랙박스 경고문(black box warnings)’으로 2009년 10월 9 일부터 11월 9일까지 실시되었다. 이 프로그램은 노인에게 주의해서 사용해야 하는 의약품 (propoxyphene, amitriptyline, 강력한 항콜린 작용을 가지는 항히스타민제, 긴 반감기를 가지는 benzodiazepine)의 위험성 및 사용 자제에 대한 내용을 다루고 있다.
HIRA_정책동향 8권 2호, 2014. 2) 텍사스(Texas) 주 텍사스 주는 당뇨, 약물관련 질환(drug-related problems) 유무, 고지혈증, 다제약물 복용(polypharmacy)과 같이 노인과 직접적으로 관계있는 질환 또는 문제에 대한 후향적 DUR을 실시하였다. 이 중에서 특히 노인과 관련이 많은 다제약물복용을 주제로 후향적 DUR을 실시한 사례를 자세히 소개하고자 한다. 2009년 11월, 텍사스 주에서 다제약물 치료를 하고 있는 의사를 확인한 후 코네티컷 주 와 마찬가지로 중재 메일을 보냈다. 의사당 환자 분포에 근거하여 월별 최소 환자수는 한 명 이상으로 설정하였다. 중재 집단은 두 명 이상의 다제약물 치료 대상 환자를 치료하면서 중 재 메일을 받은 의사였고, 통제 집단은 다제약물 치료 대상 환자를 치료하면서 중재 메일을 받지 않은 의사였다. 중재 전후 6개월 동안 총 지불된 약품 청구량을 통해 총 약품비 및 의 약품 청구를 한 메디케이드 환자의 수를 월별로 산출하였고, 한 달 동안 한 환자가 두 번 청 구를 했다면 한 환자로 간주하였다. 이 후향적 DUR을 통해 한 의사에게 진료 받은 모든 환 자를 평가함으로써 기존 환자 및 새로운 환자에 대한 처방 패턴의 변화를 평가할 수 있었다 고 언급하고 있다.
3. 영국 NHS의 노인의약품 사용 가이드라인
영국 스코틀랜드의 그램피언(Grampian) 주에서 거주하는 사람들은 NHS Grampian으 로부터 NHS 서비스를 제공받는다. NHS Grampian에서는 의약품 관리 홈페이지를 통해 그림 1. 코네티컷 주의 노인 주의 의약품에 대한 후향적 DUR 예시 자료: Connecticut Medicaid DUR Annual Report FFY 2010.해외동향
reducing polypharmacy in frail older people)’이 있으며, 이는 2012년 9월에 최종 업데 이트되었다(NHS Grampian, 2012). 가이드라인의 내용은 다음과 같다.
가. 목적
이 가이드라인은 허약한(frail) 노인을 대상으로 의사가 약물을 검토하고 다제약물 복용 을 감소시킬 수 있도록 돕는 합리적 틀을 제공한다는 목적에 마련되었다. 특히 여기서는 신 체적으로 건강한 노인이 아닌 허약 노인을 대상으로 한다. 이 가이드라인에서 정의하고 있 는 ‘허약’은 ‘신체 기능의 상실이 없지만 질병을 견뎌내는 능력이 감소된 상태’를 의미한다.나. 내용
평균적으로 노인은 다른 연령대의 인구집단보다 더 많은 약물을 처방받는다. 노화와 관 련된 약물동태(pharmacodynamics) 및 약물역학(pharmacokinetics)적 변화는 약물유해 반응(adverse drug reactions)의 위험을 증가시킨다. 따라서 환자의 연령에 따라 약물의 선 택 및 용량은 바뀌어야 한다. 약물유해반응 발생 가능성은 처방받은 의약품의 개수가 많아 질수록 증가한다. 한 연구에 따르면, 하나 혹은 두 개의 약물을 복용하는 환자는 약물유해반 응을 경험할 가능성이 5%이지만, 5개 이상의 약물을 복용하는 환자는 20%에 달한다고 보 고하였다. 노인에게 약물유해반응은 정신착란, 변비, 기립성 저혈압, 낙상과 같이 비전형적 인 형태로 종종 나타난다. 즉, 약물유해반응은 의료서비스 이용 및 환자의 삶의 질 감소를 유발할 수 있기 때문에 의사는 이러한 가이드라인을 활용하여 예방 가능한 약물유해반응의 발생을 감소시켜야 할 것이다. 이 가이드라인에서는 크게 4가지의 내용을 제공한다. 첫 번째는 허약 노인의 의약품 사용 을 체계적으로 검토하는 방법에 대해 다루고 있으며, 두 번째는 치매 환자의 의약품 검토 방 법을, 세 번째는 생애말기(end of life) 치료 시 의약품 사용 검토 방법을 소개하고 있으며, 마지막에는 노인의학 전문의의 도움을 받을 것에 대해 제언하고 있다. 허약 노인의 의약품 검토와 관련해서는 현재 복용하고 있는 약물의 확인 및 약물 변경 시 고려해야 할 사항과 방법 등에 대해 설명하고 있다. 특히, 노인에게서 나타날 수 있는 부작용 발생 시 이전에 복용 중이던 약물을 중단시키거나 단계별로 용량을 줄일 필요가 있다. 또한 이HIRA_정책동향 8권 2호, 2014. 가이드라인에서는 약물을 중단시킬 때 주의해야 하는 의약품 군(class)을 소개하여 갑작스런 약물 중단으로 인한 위험에 대해서도 언급하고 있다. 그리고 치매 환자의 의약품 검토에서는 치매 환자에게 주로 사용되는 의약품에 대한 설명 및 주의할 점에 대해 다루고 있으며, 생애말 기 치료에서는 완화 치료나 약물 펌프로 주입되는 약물 처방 시 참고할 정보를 소개하고 있다.
4. 나가며
인구 노령화는 세계적인 추세이다. 이에 따라 세계 각지에서 노인 인구의 의약품 사용 관리에 대한 필요성이 강조되어 왔다. 노인에게 주의해서 사용해야 할 의약품을 목록화하 고 처방의 질(quality)을 평가하기 위한 시도는 1991년 Beers가 개발한 Beers criteria를 시작으로 다양하게 존재해 왔으며, 2012년에는 Beers criteria를 미국노인학회(American Geriatric Society, AGS)에서 업데이트한 AGS Beers criteria가 개발 및 배포되었다. 이 러한 기준들은 노인 대상의 의약품 관련 정책 개발 시 유용하게 활용될 것으로 예상된다. 앞서 살펴본 미국과 영국의 사례는 우리나라에서 노인을 대상으로 한 의약품 관리를 어 떻게 할 수 있을지에 대한 방향을 제시해 준다. 노인의 의약품 사용 관리는 노인의 건강 증 진에 이바지 할뿐만 아니라, 부적절한 약물 사용으로 발생 가능한 의료비를 감소시켜 환자 의 경제적 부담을 줄이고, 더 나아가 건강보험재정의 안정적 운용에 도움이 될 수 있으므로, 추가적인 방안 마련이 필요하다. 참고문헌 건강보험심사평가원. 2013년 건강보험 진료비 통계지표. 서울:건강보험심사평가원;2013. 건강보험심사평가원. 건강보험 약품비 증가, 투약일수와 처방전 증가가 주 원인(보도자료). 2011. 박실비아, 장영식, 채수미, 박은자, 이의경, 이인향. 2011년도 의약품 소비량 및 판매액 통계 심층분석. 서울:한국보건사 회연구원;2012. 이진원. [2020년 대한민국] 저출산·고령화…인구 감소로 국력 ‘흔들’. 한국경제매거진 2014년 1월 17일자 통계청. 2013 고령자통계(보도자료). 2013a.통계청. 국가통계포털. 2013b. Available from: URL: http://kosis.kr.
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Medicaid Drug Utilization Review(DUR) Annual Report. Federal Fiscal Year 2010(Alabama, Alaska, Arkansas, California, Colorado, Connecticut, Delaware, Florida, Georgia, Hawaii, Idaho, Indiana, Iowa, Kansas, Kentucky, Louisiana, Maine, Maryland, Massachusetts, Michigan, Minnesota, Mississippi, Missouri, Montana, Nebraska, Nevada, New Hampshire, New Jersey, New Mexico, New York, North Carolina, North Dakota, Ohio, Oklahoma, Oregon, Pennsylvania, Rhode island, South Carolina, South Dakota, Tennessee, Texas, Utah, Vermont, Virginia, West Virginia, Wisconsin, Wyoming) NHS Grampian. NHS Grampian Guidance on Reducing Polypharmacy in Frail Older People. 2012. Available from:
