서론
지난 수십 년간 전 세계적인 담배 유행은 다양한 건강위해 를 비롯하여 우리사회에 미치는 부담과 해악이 큰 보건학적 문제로 대두되었으며, 담배 문제 해결을 위해 세계보건기구 는 2005년 법적인 강제성을 가지는 최초의 공중보건조약으세계 담배규제정책의 흐름과 한국의 현황
임 민 경1,2·조 홍 준3 | 국립암센터 1국제암대학원대학교 암관리학과, 2국가암관리사업본부 암예방사업부, 3울산대학교 의과대학 서울아 산병원 가정의학과Current status of tobacco control policies in
Korea compared with international treaty and its
implementation
Min Kyung Lim, PhD1,2·Hong-Jun Cho, MD3
1Department of Cancer Control and Population Health, Graduate School of Cancer Science and Policy, 2Division of Cancer Prevention,
National Cancer Control Institute, National Cancer Center, Goyang; 3Department of Family Medicine, Asan Medical Center, University
of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea
Received: February 3, 2018 Accepted: February 17, 2018 Corresponding author: Hong-Jun Cho
E-mail: hjcho@amc.seoul.kr © Korean Medical Association
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The Framework Convention on Tobacco Control (FCTC) entered into effect in 2005 and has been ratified by 181 parties. The major tobacco control policies included in the FCTC are increased tobacco taxes; smoke-free public places; bans on tobacco advertisements, promotion, and sponsorship; regulations of tobacco packaging and labeling; regulations and disclosure of tobacco component and emissions; public awareness campaigns about the adverse health effects of tobacco use; treatment of tobacco use and dependence; and bans on tobacco sales to minors. Since the FCTC was ratified, tobacco control policies have been strengthened worldwide, but with different effects for different policies. A high level of performance was achieved in 55% of the signatory countries for warnings about the hazards of tobacco and in 30% for monitoring tobacco control policies, but tobacco tax increases, smoke-free polices, and bans on tobacco advertisement, promotion, and sponsorship achieved high levels of success in only about 10% of the countries. Korea recently strengthened some tobacco control policies, including tobacco tax increases, mass media campaigns, pictorial warnings on tobacco packs, smoke-free bars and restaurants, and reimbursement for smoking cessation services provided by health care facilities. However, the price of cigarettes remains very low considering the nation’s income level, and tobacco advertisements, promotion, and sponsorship are only partially restricted. Workplace smoke-free policies are limited to large companies. Only monitoring of tobacco control policies and smoking cessation services are at a high level in Korea. Comprehensive tobacco control polices need to be strengthened, and physicians should play a leading role.
로 담배규제기본협약(Framework Convention on Tobacco Control, FCTC)을 제정하였다. FCTC에 대한 국제적 홍보 노력을 통해 현재까지 한국을 비롯한 전 세계 181개 당사국 (180개국과 유럽연합)이 FCTC를 비준하였으나, 전 세계적 FCTC 이행률은 아직 낮은 수준이며 규제를 위한 법과 제도 적 지원, 담배와 흡연에 대한 수용도, 담배회사의 영향력 등 에 따라 실제 국가별 이행 수준에도 차이를 보인다. 우리나라의 경우 최근 FCTC 이행의 일환으로 담뱃값 인 상을 이루어 낸 바 있으며, 법적 제도적 뒷받침 하에 공공장 소에서의 금연구역 확대, 대중매체 담배규제 캠페인 강화, 담뱃값 경고그림 삽입, 금연지원서비스 확대 등을 꾸준히 추 진해 오고 있다. 그러나 FCTC의 이행을 위해 제시된 국제 적 지침과 국외 여러 국가의 FCTC 이행 수준 대비 국내 이 행 수준에 대한 비교평가에 따른 현안 파악은 부족한 실정 이다. 우리 정부가 FCTC을 비준하고 10년 이상 이행 노력 을 계속해 왔음에도 불구하고, 협약의 취지와 조항별 내용 에 대한 일반인은 물론 의료인의 이해도 또한 높지 않은 것 이 사실이다. 따라서, FCTC의 추진배경과 경과, FCTC의 주요 내용, 국 내외 FCTC의 이행 현황 등에 대한 포괄적 고찰을 통하여, 우리나라 FCTC 이행 수준에 대한 평가와 현안을 도출하고 향후 국내 FCTC의 효과적인 이행을 위한 조치와 방안을 제 시하고자 한다. 나아가 담배문제에 대한 국민적 인식 확산과 금연 치료 등 담배규제정책의 이행에 기여해야 할 의료인의 나아갈 방향에 대해서도 제언해 보고자 한다.
담배규제기본협약의 배경과 추진 경과
FCTC(Framework Convention on Tobacco Control, FCTC)은 국제연합이 제정한 최초의 공중보건조약이다. 2005년 2월 발효되었으며, 한국을 비롯한 전 세계 181개 당 사국(180개국과 유럽연합)이 이를 비준하였으며, 전 세계 인 구의 80% 이상을 포괄하고 있다. 국제사회가 담배 문제 해 결을 위해 조약이라는 형식을 만든 이유는, 담배 소비가 보 건, 사회, 경제 및 환경에 미치는 영향이 매우 크고, 심각한 전 지구적 문제라는 인식이 있었기 때문이다. 지난 수십 년 간 담배 유행은 전 지구로 확산되었는데, 이는 무역자유화, 직접투자, 전 지구적 마케팅, 초국가적인 담배 광고·판촉 과 후원, 불법 담배의 세계적 유통 등 국가들의 경계를 넘는 다양하고 복합적인 요인에 의해 촉진되었다 즉, 담배로 인 한 해악이 너무 크고, 문제의 해결을 위해서는 전 지구적 차 원의 노력이 필요하다고 판단했기 때문이다. 세계보건기구 는 최고의결기구인 세계보건총회(World Health Assembly) 의 결의를 통해 담배유행에 대응하려 했으나, 1970년에서 1998년까지 담배규제에 관한 총 17건의 결의안이 채택되었 으나 실제 개별 국가의 담배규제정책 입법과정에서 이런 결 의안의 영향력은 거의 없었다. 따라서 세계보건기구 헌장에 명시되어 있는, 법적인 강제성을 가지는 국제조약 체결권을 이용하자는 주장이 제시된 것이다. 공중보건정책을 위해 세계보건기구가 가진 조약체결권을 사용하자고 처음 주장한 것은 1980년대 UCLA 법학대학 교 수인 Ruth Roemer와 콜럼비아대학교 법학대학 학생인 Ally Taylor 등이었다[1]. 이 제안은 1994년 제9차 세계금연대 회(World Congress on Tobacco or Health)에서 국제연합 이 담배규제를 위한 국제조약을 체결할 것을 요구하는 결 의안을 채택함으로써 공론화되었다. 1996년 세계보건총회 는 세계보건기구 사무총장에게 FCTC의 초안 마련을 요청하 였다. 1998년 새로 취임한 브룬틀란 사무총장은 세계보건기 구 내에 담배없는세상운동(Tobacco Free Initiative)라는 조 직을 신설하는 등 담배를 세계보건기구의 우선과제로 선정 하였다. 1999년 세계보건총회는 FCTC를 만들 것을 공식적 으로 제안하였고 정부간협상체와 기술실무위원회를 설치하 였다. 이후 여러 차례에 걸친 정부간 협상회의 끝에 2003년 5월 제56차 세계보건총회에서 만장일치로 FCTC를 채택하 고, 2004년 11월 29일 40번째 국가가 이를 비준함으로써 2005년 2월 27일 국제법으로서의 효력을 갖게 되었다. FCTC 협상과정은 순탄하지 않았다. FCTC를 원하지 않 는 네 개의 강대국(일본, 독일, 미국, 중국)은 다국적 담배회 사의 본부가 있는 국가로 조약 자체를 반대하거나 강한 조약 내용에 반대하였다. 호주, 캐나다, 핀란드, 노르웨이 등은 이 미 강한 담배규제정책을 시행하고 있는 나라로 강한 조약을
요구했으나, 시민단체와 연계하여 강력한 목소리를 냈다. 남 아프리카 공화국, 태국, 브라질, 폴란드 등은 담배규제의 시 행을 원하는 국가로 저소득, 중간 소득 국가와 연대를 통해 자신의 목소리를 냈다. 마지막으로 많은 아프리카 국가, 카 리브해 국가, 태평양 군도의 국가들은 담배규제를 원하지만 이를 시행할 능력이 없는 국가로 공중보건을 위해 담배규제 에 찬성하였다. 이들 네 가지 국가와 시민사회단체는 여러 차례의 협상과 토론을 거쳐 결국 FCTC의 합의에 이르게 된 다. 이는 FCTC의 일부 조항이 약화되는 문제를 초래했지만, FCTC 자체를 반대하는 나라의 동의를 얻어서 이를 만장일 치로 통과시키는 성과를 이루기도 하였다.
담배규제기본협약의 주요 내용
FCTC는 크게 전문, 도입, 주요조치 및 의무, 제도적 장치 및 절차 등으로 구분되어 있으며, 담배규제정책과 관련된 내 용은 주로 3장의 담배수요 감소조치와 4장의 담배공급 감소 조치에 포함되어 있다(Table 1) [2]. FCTC는 담배규제정책을 크게 담배수요 감소정책과 담배공 급 감소정책으로 구분한다. 담배수요 감소정책은 담뱃세 인상 을 통한 담배가격 인상정책과 비가격정책으로 다시 구분하고, 비가격정책으로는 공공장소 실내 금연정책, 담배제품의 성분 과 배출물에 대한 규제 및 공개, 담배제품의 포장 및 라벨에 대한 규제, 담배의 해로움에 대한 대중교육, 캠페인, 담배 광 고, 판촉 및 후원에 대한 규제와 함께 금연치료를 위한 정책 등을 규정하고 있다. 담배공급 감소정책에는 담배제품의 밀수 나 불법거래를 방지하기 위한 정책, 미성년자에 대한 담배판 매 금지, 담배관련 종사자가 담배 이외의 다른 대체활동을 하 도록 하기 위한 지원활동을 규정하고 있다. 담배수요 및 담배 공급정책과 별도로 FCTC가 강조하고 있는 것의 하나는 담배 업계에 대한 입장이다. FCTC 제5조 3항에는 담배규제에 관한 공중보건정책을 수립하고 시행할 때 담배업계의 상업적 이익 으로부터 공중보건정책을 보호해야 한다고 규정하고 있다. 이 는 담배업계의 여러 활동이 전 세계적인 담배유행을 일으키는 매개체 역할을 하고 있다는 인식에 근거를 두고 있다. 1. 실내 공공장소 금연 FCTC 제8조는 간접흡연이 질병과 사망 장애의 원인 되다 는 과학적 근거가 명확하다는 것을 밝히고, 모든 실내 작업 장, 대중교통, 실내 공공장소, 적절하다면 다른 공공장소에 서 전면적인 금연을 할 것을 권고하고 있다. 제8조의 ‘가이드 라인’을 보면(가이드라인이란 법적인 의무는 없지만 FCTC 의 실천을 위해 지켜야 할 구체적인 내용을 설명한 것으로 FCTC 당사국 총회에서 채택된다), 담배연기노출에는 안전 한 수준이 없으며 독성에 대한 역치가 없기 때문에 담배연기 가 100% 없는 환경을 만들어야 하며, 환기시설, 공기여과, 지정된 흡연구역 등의 접근은 효과가 없다고 명시하고 있다. 또한 공학적인 접근방법으로는 간접흡연으로부터 보호를 하 지 못한다는 결정적인 증거가 있다고 명시하고 있다. 2. 담배의 성분과 배출물에 대한 규제 및 정보공개 FCTC 제9조와 10조에서는 담배의 성분과 배출물을 측정하 Table 1. Measures relating to the reduction of demand for and supply oftobacco in Framework Convention on Tobacco Control [2] Feature of the
convention Article Provision
Measures relating to the reduction of demand for tobacco
Article 6 Price and tax measures to reduce the demand for tobacco
Article 7 Non-price measures to reduce the demand for tobacco
Article 8 Protection from exposure to tobacco smoke
Article 9 Regulation of the contents of tobacco products
Article 10 Regulation of tobacco products discolsures
Article 11 Packaging and labeling of tobacco products
Article 12 Education, communication, training and public education
Article 13 Tobacco advertising, promotion and sponsorship
Article 14 Demand reduction measures concerning tobacco dependence
and cessation Measures relating
to the reduction of the supply of tobacco
Article 15 Illicit trade in tobacco products Article 16 Sales to and by minors
Article 17 Provision of support for economically viable alternative activities
Adapted from World Health Organization. WHO framework convention on to-bacco control. Geneva: World Health Organization; 2003[2].
고 이를 공개하도록 규정하고 있다. 이런 규제를 통해서 담배 의 매력을 떨어뜨리고 중독성을 낮추며, 전반적인 독성을 줄 이려는 것이다. 아울러 담배 성분과 배출물에 관한 정보를 대 중에게 알림으로써 담배소비와 간접흡연으로 인한 건강상의 결과, 중독성, 그리고 치명적인 위협에 대해 알리려는 것이다. 3. 담배의 포장 및 라벨의 규제 FCTC 제11조에서는 담배의 포장 및 라벨에 허위, 오도 또 는 기만적인 문구(예: 마일드, 라이트, 저타르 등)를 넣어 담 배의 건강위험에 대한 잘못된 인상을 주는 것을 금지하도록 규정하고 있다. 또한 담뱃값에 건강위험에 관한 경고문구나 그림(또는 사진)을 넣되 그 크기는 주요 표시면의 50% 이상 이어야 하고, 최소 30%는 넘어야 한다고 규정하고 있다. 그 리고 이 조치는 비준 후 3년 이내(한국의 경우 2008년)에 시 행할 것을 규정하고 있다. 4. 담배의 해로움에 대한 대중의 인식제고 FCTC 제12조는 가능한 의사소통 수단을 활용하여 담배규 제 문제에 관한 대중의 인식을 높일 것을 권고하고 있다. 이를 위해 담배의 중독성과 위험, 간접흡연의 위험, 금연의 이점에 관한 대중교육과 인식제고 프로그램 시행과 일반인이 담배산 업에 관한 정보에 접근할 수 있도록 해야 한다. 또한 지역사회 활동가, 대중매체 전문가 등을 대상으로 담배규제에 관한 효 과적인 훈련프로그램을 제공할 것을 규정하고 있다. 5. 담배광고, 판촉 및 후원 FCTC 제13조에는 담배광고, 판촉 및 후원에 대한 포괄적 인 금지조치를 FCTC 비준 5년 이내(한국의 경우 2010년까지) 에 시행할 것을 규정하고 있다. 라디오, 텔레비전, 인쇄매체, 인터넷 같은 매체를 통한 담배 광고, 판촉, 후원을 포괄적으 로 금지할 것을 권고하고 있다. 담배회사의 사회적공헌활동도 결국 광고의 하나이므로 이것도 금지하도록 규정하고 있다. 6. 담배의존 또는 담배사용의 치료 FCTC 제14조는 담배의존을 치료를 촉진하기 위한 효과적 인 조치를 취할 것을 규정하고 있다. 14조의 ‘가이드라인’은 담배의존 치료가 국가담배규제 프로그램이나 국가의료체계 에 포함되어야 한다고 권고한다. 아울러 이 치료는 접근성 과 가용성이 있어야 하면, 성, 문화, 종교, 연령, 성, 사회경 제적 지위, 장애여부와 상관없이 이용 가능해야 한다고 권고 하고 있다. 7. 담배제품의 불법거래 FCTC 제15조는 담배제품의 밀수, 불법제조와 위조를 포 함한 모든 유형의 불법거래를 근절하고 이를 달성하기 위한 입법조치를 취할 것을 규정하고 있다. 8. 미성년자에 대한 담배판매 금지 및 미성년자의 담배구매 금지 FCTC 제16조는 미성년자에게 담배판매 금지를 명확히 할 것을 권고하고 있다. 구체적으로 미성년자 담배판매 금지 표 시를 판매장소에 설치하고, 소비자가 담배를 직접 잡을 수 있는 진열방식을 금지하며, 미성년자의 흥미를 끌 수 있는 담배제품 형태의 사탕, 과자, 장난감 등의 제조 및 판매를 금 지하고, 청소년이 담배자판기에 접근하지 못하도록 규정하 고 있다. 또한 낱개 판매 또는 소량 판매를 금지할 것을 권 고하고 있다. 9. 경제적으로 실행 가능한 대체활동을 위한 지원활동 FCTC 제17조는 담배경작자나 담배판매자의 대체경제활 동을 지원하기 위한 조치를 취할 것을 규정하고 있다.
담배규제기본협약에 따른
세계 담배규제정책의 현황과 국내 현안
1. 담배규제기본협약의 세계적 이행현황 현재까지 전세계 181개 국가가 세계보건기구의 FCTC에 당사국으로 참여하고 있으며, 2015년 전 세계 국가의 절반 이상에서 MPOWER 중 흡연실태와 금연정책에 대한 모니터 링(M)과 담배의 위험에 대한 경고(W) 외의 4개 전략(담배연 기로부터 국민 보호[P], 금연지원 서비스 제공[O], 담배회사의 광고·판촉·후원에 대한 규제[E], 담뱃세 인상[R]) 중 최 소 한 가지 이상을 높은 수준으로 실행하고 있다[3-5]. 그러 나, MPOWER 개별 항목별 실행수준은 차이가 있어서 담배 의 위험에 대한 경고나 흡연실태 및 금연정책에 대한 모니 터링의 경우 각기 55%와 30% 수준으로 높은 실행률을 보 이는 반면, 담뱃세 인상이나 담배회사의 광고·판촉·후원 에 대한 규제의 경우는 실행률이 10%대로 매우 저조하다 [5]. 기본협약에 대한 국제적 홍보 노력을 통해 많은 국가들 이 협약의 중요성과 이행의 필요성을 인지하고는 있으나, 이 행을 위한 자원과 인프라, 흡연율에 따른 담배에 대한 수용 도, 규제를 위한 법과 제도적 지원 등이 국가의 상황, 국민 적 인식, 담배회사의 마케팅과 로비 등에 따라 국가별로 차 이가 있어 실제 국가별 조항별 이행여부와 이행 수준도 다양 한 차이를 보인다. 담배사용실태와 담배규제정책 성과 모니터링의 경우 잘 실 행되고 있는 담배규제전략 중 하나이나 주기적인 조사를 통하 여 최신의 정확한 정보를 제공하는지에 있어서는 국가별로 가 용한 자원과 인프라에 따라 차이가 크다[3]. 많은 나라에서 전 국적 건강조사에 흡연율 및 흡연행태 파악을 위한 문항을 포 함시키거나, 세계흡연감시체계(Global Tobacco Surveillance System)에서 제시한 ‘담배사용에 대한 표준 조사문항(tobacco questions for surveys)’을 별도로 혹은 다른 조사에 포함시킴 으로써 흡연 관련 모니터링을 진행하고 있으나, 모니터링을 실행하는 국가의 수는 아주 느리게 증가하고 있으며, 2014년 의 현재 65개 국가에서만 성인과 청소년을 대상으로 대표성 및 주기성을 확보한 모니터링을 실시하고 있다[4]. 협약 제8조의 경우 협약 조인 후 5년 이내에 직장, 대중교 통수단, 실내 공공장소, 필요하면 다른 종류의 공공장소에서 도 사람들이 담배연기에 노출되지 않도록 보호하는 정책을 수립하여 이행하도록 되어 있다[2]. 따라서 2014년 전 세계 49개국에서 강력한 금연구역법을 만들어 적용하고 있는데, 교육시설과 병원시설에서 완벽한 금연구역 지정 비율이 높 고, 작업장 및 사무실, 식당, 술집 등의 금연구역 지정 비율 은 낮은 상황이다[2]. 협약 제8조가 비교적 잘 이행되고 있는 실례로는 실내뿐 아니라 바닷가, 대중교통수단 정류장, 공 원, 야외 카페 등 실외로까지 금연 구역을 확대한 호주와 캐 나다, 감옥을 금연구역으로 지정한 뉴질랜드, 아이가 동승한 개인 차량도 금연구역으로 지정한 호주와 바레인, 캐나다, 키프로스, 남아프리카공화국 등을 들 수 있다. 그러나 아직 도 많은 국가들이 공공기관, 병원, 대형 숙박시설, 공연장, 학교와 보육시설 등 일부 제한적인 장소의 실내 금연구역만 을 법제화하고 있거나 법제화 되어 있더라도 실제 이행은 하 지 못하고 있기도 하다[4]. 흡연자들을 위한 담배 의존에 대한 진단·치료와 금연상 담에 대한 지원의 경우 주로 관련 재원의 조달이 용이한 고소 득 국가에서 이루어지고 있으며, 실제 포괄적이며 적절한 금 연지원 서비스를 받는 경우는 매우 제한적이다. 전세계 80% 이상의 국가들에서 명목상 금연지원서비스를 제공하고 있 는 것으로 보고되고 있기는 하나, 실제 서비스 제공을 위한 비용이나 보조제 비용의 지원은 각각 4분의 3과 1로 제한된 수준에서 이루어지고 있으며, 무료 금연상담전화의 이용이 가능한 나라는 3분의 1 수준에 불과하다. 최근까지 총 24개 국이 니코틴 보조제 사용에 대한 정부 차원의 비용지원과 금 연상담전화 등 전국적 지원서비스를 제공하는 국가로 평가 되고 있다[3]. 담뱃갑과 대중매체를 통한 담배회사의 허위광고나 오도를 막고 담배사용의 위해를 경고하도록 권고하고 있는 협약 제 11조 및 제12조와 실행전략의 W(담배 위해에 대한 경고)에 따라[2], 2014년 현재 전 세계 86%의 국가가 담뱃갑에 흡연 위해 경고를 넣도록 하는 법을 가지고 있으며 전세계 인구 의 19%가 이와 같은 규제전략에 의해 보호받고 있다[3]. 특 히 호주의 경우는 2012년 ‘표준담뱃갑’을 도입하여 담배산업 의 로고나 브랜드를 나타내는 이미지, 자의적인 색깔, 판촉 용 문구 등의 사용을 금하고 경고그림과 문구 이외에는 글자 체와 크기, 색조가 표준화된 브랜드명과 제품명만을 정해진 위치에 넣도록 함으로써 이후 태국 등 여러 국가들의 담뱃갑 포장 및 표기 규제강화에 긍정적인 영향을 미치고 있는 상 황이다[4]. 반면, 담뱃갑에 담배에 대한 위해경고를 넣도록 하는 법을 가지고 있는 국가의 3분의 1만이 FCTC 제11조 에서 제시한 요건(경고문구나 사진·그림의 크기는 원칙적 으로 담뱃갑 각 면, 즉 주요 표시면들의 50%가 넘어야 한다 는 것)을 지키고 있으며, 최근 12개국 이상의 중간소득 및 저
소득 국가가 담뱃갑에 충분한 크기의 경고그림과 문구를 넣 는 전략의 이행에 동참하고 있기는 하나 중간 및 저소득 국 가에서의 이행률은 상대적으로 저조하다[3]. 대중매체를 통 한 흡연 예방 및 금연 캠페인 수행 역시 비용 효과성이 입증 된 방법으로 중간 및 고소득 국가는 물론 저소득 국가에서도 적용되고 있으나, 아직도 저소득 국가의 65%는 흡연의 위해 를 알리는 어떠한 종류의 캠페인도 실시하지 않고 있다[3]. 담배제품의 광고·판촉과 담배회사의 후원활동을 금지하 는 규제조항과 전략의 경우 인쇄매체와 방송매체를 통한 담 배제품의 광고와 판촉을 금하는 수준에 머물러 큰 성과를 거 두지 못하는 실정이다. 전 세계에서 29개 국으로 국가만이 이와 같은 광고·판촉·후원을 포괄적으로 금지하고 있으 며, 대부분은 이행 노력을 하고 있기는 하나 그 수준이나 내 용은 미미하다. 다만, 인터넷과 휴대전화를 비롯한 온라인매 체의 담배제품 광고를 전면 금지한 호주, 담배소매점에 담배 제품을 전시할 수 없도록 한 캐나다, 뉴질랜드, 핀란드, 노르 웨이, 팔라우, 싱가포르, 태국, 전자담배 광고를 금지한 노르 웨이, 터키, 전자담배의 판매 자체를 금지한 바레인, 파나마, 수리남 등의 사례는 향후 다른 국가들의 협약 제13조 이행의 실행전략 수립에 도움이 될 것으로 보인다[4]. 담뱃세 인상을 통한 가격정책의 경우 담배소비 감소는 물 론 인상을 통해 얻어지는 세입을 흡연율 감소를 위한 다양한 사업과 프로그램의 운영에 활용함으로써 담배규제정책의 효 과성을 증대시킬 수 있다는 점에서 그 의미가 크다[3]. 따라 서 고소득 국가에 이어 중간 및 저소득 국가에서도 담뱃세 인상정책을 추진하고 있다. 키리바시, 모리타니, 팔라우, 시 에라리온 4개국은 각기 2012년에서 2014년 사이에 담배에 세금을 부과하기 시작했고, 최근 아프가니스탄, 브라질, 카 자흐스탄, 필리핀, 스페인, 투르크메니스탄, 우크라이나 등 의 경우는 50% 이상의 큰 가격 인상을 추진하고 관련한 건 강이득 효과를 제시하기도 하였다[4,5]. 그러나, 지난 수년 간 담배제품에 매기는 세금을 인상한 나라는 극소수로 높 은 수준의 담뱃세를 유지하고 있는 국가는 대부분 고소득 국 가로 담배 한 갑당 평균가격이 5.5달러로 전 세계 평균 약 3.5달러보다 높고, 가격에서 담뱃세가 차지하는 비율도 평 균 65% 이상이다. 2014년 기준으로 이와 같이 충분히 높은 수준의 담뱃세를 부과하고 있는 경우는 전 세계 33개국 정도 로 파악되고 있다[4]. 따라서, 상당 수의 중간 및 저소득 국 가의 경우 담배가격 및 담뱃세가 차지하는 비율을 고소득 국 가 수준으로 높이려는 노력이 필요하다. 미성년자대상 담배제품의 판매 규제를 위한 입법적 행정 적 조치의 경우 많은 국가에서 명목상 이행되고 있기는 하나 소비자가 담배를 직접 집을 수 있는 방식의 제품 진열 금지, 미성년자의 흥미를 유발할 수 있는 담배제품 형태의 물건 제 조 및 판매 금지, 담배제품의 무상배포와 낱개 및 소량포장 판매금지 등의 세부조치 사항의 실질적 이행은 부족하다[5]. 그 밖에도 담배제품 성분과 공개 및 그 첨가제 사용에 대한 규제는 브라질, 유럽연합, 미국 등을 중심으로 진행되고 있 으나 전 세계적 이행수준은 미흡하며, 담뱃세 인상과 제품에 대한 규제에 따른 불법거래에 대한 방지(협약 제15조) 역시 2012년 채택된 의정서의 충실한 이행이 필요한 상황이고, 협약 제5조 3항에 해당되는 담배규제 정책의 수립 및 시행 에 있어 담배업계의 상업적 이익으로부터 보호하기 위하여 공무원 및 정부관계자들이 담배회사의 이해관계로부터 자유 로울 수 있는 행동수칙과 윤리강령을 마련하는 노력 등 역시 각 국가별로 이행이 부족한 부분이다[5]. 2. 국내 담배규제기본협약 이행의 현안 및 과제 FCTC의 내용과 그 실천전략의 세계적 이행 수준을 고려 할 때, 우리나라의 경우 최근 담뱃세 인상을 통한 담배가격 의 인상, 건강증진부담금을 활용한 대중매체를 통한 담배규 제 캠페인의 강화와 국가차원의 다양한 금연지원서비스의 개설과 확대, 담뱃갑에 경고그림 삽입, 담배회사 광고·판 촉·후원 금지의 강화 등 규제 조항의 이행 노력을 기울이고 있기는 하나, 담배규제정책의 선진국이라 할 만한 국가 대비 이행수준이 낮고, 규제를 위한 입법적 행정적 조치의 실질적 집행은 미흡한 것이 사실이다. 2015년 담뱃값을 80% 인상했으나, 우리나라의 소득수준 을 고려하면 담뱃값은 아직도 낮은 수준이다. 더구나 소득수 준이나, 물가인상률 등을 고려하여 담배가격을 주기적으로 인상하는 기전을 가지고 있지 못하다. 2015년 술집과 식당 의 전면 금연이 이루어졌으나, 아직도 흡연실을 허용하고 있
으며, 사업장은 규모나 업종에 따라 실내금연 정책이 점진적 으로 도입되고 있다. 담뱃갑에 경고그림이 도입되었으나 전 체 면적의 30% 수준에 머물고 있다. 편의점에서 담배광고와 진열이 거의 아무런 제한 없이 이루어지고 있고, 담배회사는 소위 사회적공헌활동이라는 명목으로 후원을 통한 광고를 지속하고 있다. 미성년자에 대한 담배판매는 금지되어 있으 나, 많은 청소년이 큰 어려움 없이 담배를 구입하고 있다. 금 연진료에 대해서는 의료기관에서 제공하는 금연서비스에 대 해 건강보험의 재정지원이 확대되었다. 이와 같이 세계 FCTC 당사국에게 요구되는 의무이행 내용 이나 지침에 비해 부족하거나 실질적 집행이 이루어지지 않고 있는 규제 및 조치를 고려할 때 보다 효과적이며 실효성 있는 규제정책의 구현을 위해서는 현안에 대한 고민과 개선노력을 통해 다음과 같은 규제방향의 수립과 실천이 절실하다. 무엇보다도 많은 국가에서 최우선 과제로 꼽히고 있는 포 괄적 담배규제법의 제정 및 강화를 통하여 규제 정책수행을 위한 인프라와 자원 확보를 위한 법적 기반을 마련하고 불법 행위에 대한 엄격한 처벌규정을 통하여 협약의 실질적 이행 을 보장할 필요가 있다. 이를 위해서는 현재 담배사업법과 국민건강증진법의 일부에 포함되어 있는 담배 관련 법의 내 용을 FCTC의 내용을 충실하고 포괄적으로 담은 규제법 성 격의 법으로 제정하고 효과적 적용을 추진해 나가야 한다. 더불어 다양한 분야의 전문가 참여와 필요한 시설 및 예산 확보를 통하여 교육, 조사, 중재, 평가 등의 영역에 있어 과 학적 근거를 마련하고, 담배규제정책과 관련 사업에 활용할 수 있도록 해야 할 것이다. 오랜 동안 흡연자의 금연 노력에 호소하고 비흡연자의 간 접흡연 노출을 최소화하는 환경 조성에 초점을 둔 정책을 추 진해 왔던 것에서 한 발 더 나아가, 담배회사의 간섭과 로비 등으로 인해 적절히 이루어지지 못했던 담배회사의 광고·판 촉·후원 등을 비롯한 불법적 행위 규제, 중독 및 건강 위해 와 관련된 첨가물을 포함한 제품성분 규제, 잠재적 흡연인구 로의 유입을 조장하는 신종 담배의 개발 및 제공 등 담배회사 와 제품 자체에 대한 조사와 규제 노력을 적극 추진해 나가야 할 것이다. 2016년부터 시행된 담뱃갑 경고그림의 삽입을 호 주의 사례와 같이 표준담뱃갑으로 강화, 국민건강보험공단이 주도하고 있는 담배회사와의 소송의 지속적 적극적 지원, 궐 련 및 신종 담배를 포함한 담배제품 및 배출물에 포함된 성분 과 관련 건강위해 평가 결과의 축적과 공개 등은 담배회사와 담배제품에 대한 적극적 규제의 단초가 될 수 있을 것이다. 법의 해석과 적용에 있어 논란을 일으키는 것은 물론이고 실질적인 담배연기 노출을 차단하기 어려운 특정 장소와 공 간을 지정하는 방식의 금연구역 관련 법은 모든 공공장소의 실내 전면 금연구역화 또는 모든 실내의 전면 금연구역화 등 과 같이 포괄적으로 금연구역법으로 변경하도록 해야 할 것 이며, 미성년자에 대한 판매금지 표지 부착, 담배 모양 장난 감이나 과자의 제조판매 금지, 담배자판기 성인 인증장치 의 무화, 무료 담배 제공 및 소포장 담배 판매금지 등 법적으로 금지되기는 했으나 집행이 잘 이루어지고 있지 않은 미성년 자 대상 담배 판매금지 조항의 철저한 집행을 위한 전략 마 련도 필요하다. 아직은 구체적 조치가 거의 없는 담배업계 노동자, 경작자, 판매업자의 작목 전환이나 업종전환을 위한 지원에 대한 고민도 시작해야 할 것이며, 담뱃값 인상에 따라 문제가 될 담배제품의 불법거래 방지를 위하여 협약 제15조 의 의정서 비준과 함께 불법거래 모니터링을 위한 법적 행정 적 조치도 마련되어야 한다. 최근 담뱃값 인상에 따른 건강증진부담금의 활용을 통해 큰 진전을 보이고 있는 금연지원서비스제공의 경우 자체 평 가와 서비스 질 향상 노력을 통하여 흡연율 감소라는 성과 창출에 기여할 수 있도록 개선해 나가는 노력이 뒷받침된다 면 전세계적 모범사례로 자리매김 할 수도 있을 것이다.
담배규제정책의 향후 방향과 의사의 역할
담배는 전 세계적으로 1년에 7백만 명의 조기사망을 초래 하며[6], 우리나라에서도 약 5만8천 명의 조기사망에 기여하 는 등[7] 예방가능한 건강위험요인 중에서 가장 중요한 요인 이다. 전 세계적으로 흡연율은 감소하고 있으나 흡연자수는 감소하지 않고 있으며, 고소득국가의 흡연율은 감소하고 있으 나, 중소득 및 저소득국가의 흡연율은 감소하지 않고 있다[8]. FCTC 도입 이후 전 세계적으로 담배규제정책의 도입이 증가하고 있고, FCTC가 권고한 담배규제정책 도입이 전 세계적으 로 흡연율 감소를 초래했다. 하지만 효과는 국가에 따라 차이 가 있다[9]. 성인 흡연율이 10%대로 낮아진 호주나 뉴질랜드 같은 국가에서는 담배종결전에 관한 논의가 이루어지고 있으 나 한국과 같이 남자 성인 흡연율이 40%대에 머물고 있는 상 황에서는 담배소비 감소는 상당한 기간 동안 중요한 공중보 건 문제의 하나가 될 것이며 담배소비 감소에 효과적인 기존 의 담배규제정책을 지속적으로 강화할 필요가 있다. 담배소 비 감소에 가장 효과적인 정책은 담뱃세 인상, 담배 광고·판 촉·후원 금지와 공공장소 실내금연정책으로 알려져 있다. 이 와 함께 FCTC에 포함된 담배규제정책, 즉, 담배의 해로움에 대한 대중 캠페인, 담뱃값 라벨 및 포장 규제, 불법 담배 규제, 미성년자 담배판매 금지, 금연치료 등, FCTC가 권고하는 정 책이 포괄적으로 강화되어야 한다. 이를 위해서는 정부, 의료 전문가, 시민사회의 주도적인 노력과 협력이 필요하다. 의사의 참여와 노력이 더욱 중요하다. 의사는 담배규제정 책의 여러 차원에서 기여할 수 있다[10]. 국제조직 수준에서 세계의사협회는 1997년 세계의사협회총회에서 각 국가의 의 사협회가 담배제품에 대해 다음과 같은 행동을 취하라고 권 고했다. 1) 흡연과 담배제품의 사용에 반대하는 정책을 채택 하고 이를 공론화할 것, 2) 의사협회의 모든 회합에서 흡연을 금지할 것, 3) 의사와 대중에게 담배의 해로움을 교육하는 프 로그램을 개발, 지원 참여하도록 할 것, 4) 개별 의사는 담배 를 피우지 않은 롤 모델이 되도록 하고 담배로 인한 건강위해 에 관해 대중을 교육하는 캠페인에 대변자가 될 것, 5) 담배업 계로부터 어떤 재정도 받지 않고 의과대학, 연구소, 개인 연 구자들도 같은 행동을 취하도록 권고할 것, 6) 담배규제를 강 화하는 법률의 제정과 강화를 적극적으로 옹호할 것이다. 국 가 수준에서 의사협회는 조직의 내외에서 다음과 같은 행동 을 할 수 있을 것이다. 조직 안에서는 1) 의사의 흡연율과 흡 연에 대한 태도에 대한 정기적인 조사, 2) 조사 결과의 회원 내 전파, 3) 협회 내에 담배그룹을 만들어 담배규제와 관련된 다양한 활동을 하도록 함, 3) 담배에 관한 회원 교육, 4) 의사 협회 건물과 회합에서의 금연, 4) 의사 출신 언론인에 담배 이 슈에 관한 브리핑과 기사 게재 권고, 5) 의사에게 금연에 관 한 정보와 훈련 제공, 5) 담배회사로부터의 재정 지원 거절 및 담배회사의 영향에 대한 인식을 높인다. 조직 바깥에서는 1) 담배규제를 위한 국가계획 수립에 기여, 2) 다른 의료인 조직 과 연대하여 담배규제에 관한 동일한 입장 수립, 3) 언론을 이 용, 4) 정치인이 담배규제 이슈에 관심을 갖도록 노력, 5) 담 배 또는 담배연기 없는 의료기관을 위한 캠페인, 6) 의과대학 과 의사 수련에 담배 관련 내용이 포함되도록 영향을 행사, 7) 금연 치료와 상담에 대한 보험적용을 위한 정책적 노력 등을 한다. 지역의료 수준에서는 1) 학교를 방문해서 담배와 담배 업계의 영향에 관해 학생, 교직원, 학부모와 토론할 수 있는 방안 모색, 2) 담배 없는 학교, 병원, 식당, 사무실, 상점, 대 중교통과 레저시설을 위한 캠페인 조직, 3) 담배 없는 날을 조 직, 4) 지방정부가 담배광고를 금지하도록 설득, 5) 기존 법 률(예: 청소년에게 담배판매를 금지한 청소년보호법)의 집행 강화를 위한 캠페인을 조직한다. 개인 수준에서는 1) 의사가 담배를 피우지 않는 롤모델이 되고, 2) 담배의존은 윤리적 이 슈가 아니라 질병이며 흡연자는 의자가 약한 사람이 아니라 건강문제를 가진 환자이며 따라서 의학적 도움이 필요하다는 것을 인식하도록 하며, 3) 의사는 진료의 모든 경우에 금연상 담을 포함하도록 해야 한다. 의사가 방문하는 모든 환자에게 흡연 여부를 물어보고, 금연의도를 평가하고, 이들에게 금연 하도록 충고하며, 금연을 원하는 환자에게 적절한 금연서비 스를 제공하고, 추구관리를 하면, 의사는 담배소비를 줄이는 데 매우 중요한 역할을 담당하는 것이다.
결론
FCTC는 규제를 위한 체계적인 조항의 마련, 참여와 이행 에 있어 법적인 강제성, 국제사회의 적극적 참여 유도 등을 토대로 전 세계적인 담배규제 활동의 전환점을 마련한 것은 물론 많은 성과를 도출하였다. FCTC에 입각한 우리나라의 담배규제정책 역시 성인 남성 흡연율과 청소년 흡연율을 급 격히 감소시키는 등 최근 20여 년간 놀라운 성과를 보여주었 다. 그러나 2005년 이후 다양한 담배규제정책의 마련과 수 행에도 불구하고 흡연율 감소는 매우 더디게 일어나고 있으 며, 2015년의 대폭적인 담뱃값 인상과 술집과 음식점의 전면적 금연, 2016년 담뱃갑 그림경고 도입 등으로 새로운 계 기를 마련했음에도 불구하고 담배 없는 세상으로 향하는 길 은 아직도 요원하다. 따라서, 담배규제협약의 이행 노력과 더불어 효과가 입증된 포괄적 담배규제정책의 강력한 수행 이 필요하며, 이를 위해서는 의사를 포함한 보건의료인의 역 할이 핵심적이다. 찾아보기말: 담배; 정책; 한국 ORCID
Min Kyung Lim, https://orcid.org/0000-0002-8224-2171 Hong-Jun Cho, https://orcid.org/0000-0002-5358-6549
REFERENCES
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Geneva: World Health Organization; 2017 [cited 2018 Feb 8]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs339/en/.
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9. Gravely S, Giovino GA, Craig L, Commar A, D’Espaignet ET, Schotte K, Fong GT. Implementation of key demand-reduction measures of the WHO Framework Convention on Tobacco Control and change in smoking prevalence in 126 countries: an association study. Lancet Public Health 2017;2: e166-e174.
10. World Health Organization. The role of health professionals in tobacco control. Geneva: World Health Organization; 2005.
Peer Reviewers’ Commentary
본 원고는 국제연합이 제정한 최초의 공중보건조약이면서 성공 사례로 자주 인용되는 담배규제기본규약(FCTC)에 대한 소개와 이 정책의 추진 경과를 잘 요약하여 다루고 있다. FCTC의 출발 과 흐름, 규제정책이 잘 추진되는 항목과 그렇지 않은 항목을 잘 설명하였고, 우리나라의 상황을 마지막에 잘 대비하여 기술하였 다. 2015년 담배값 인상과 더불어 금연지원서비스가 확대하면서 담배 규제 정책에서 의료계의 역할이 더욱 중요해지고 있지만, 정작 의료진에게 포괄적 담배규제정책은 생소하다. 본 원고는 흡 연율 감소를 위한 한국 정책적 현안을 상세하게 보여주고, 세계 의사협회에서 권고하는 의사의 역할까지 제시하였다. 여기에는 금연 진료 이외에 포괄적 담배 규제 정책에서 의사가 할 수 있는 다양한 역할을 명시하고 있다. 의료진이 나날이 변화하는 담배규 제정책에 대한 이해도를 높인다면 흡연자에게 의료진의 직. 간접 적인 긍정적인 영향을 미치게 된다. 이는 금연 권고 및 진료의 중 요성과 함께 의사가 광범위한 보건학적인 기여를 할 수 있는 지 침이 되리라 판단된다. [정리: 편집위원회]
