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보건학 석사학위 논문
낙상으로 인한 고관절
골절 노인환자의 사망관련요인
Factors associated with mortality
due to fall-related hip fracture
in older adults
아주대학교 보건대학원
보건학과/보건정책과 관리 전공
김 민 주
낙상으로 인한 고관절
골절 노인환자의 사망관련요인
지도교수 이 윤 환
이 논문을 보건학 석사학위 논문으로 제출함.
2020년 8월
아주대학교 보건대학원
보건학과/보건정책과 관리 전공
김 민 주
감사의 글
때늦게 무언가를 시작하는 것에 대한 고민 중 반신반의한 마음으로 대학원을 선택하게 되어고 시간이 흘러 긴 여정 끝에 논문을 마치며 모든 과정을 마무리 하게 되었습니다. 이전에 접해보지 못한 학문을 하게 되면서 직장과 병행하며 힘 들기도 했지만 지금 되돌아보면 새로운 학문의 시작으로 행복한 시간들이었습니 다. 마지막 과정을 이제 마무지 짓게 되면서 함께한 감사한 분들이 많습니다. 먼저 처음부터 끝까지 논문의 틀을 제시하며 세심하게 배려해주신 따뜻한 이윤환교수 님, 논문의 부족한 부분과 발전 방향에 대해 지도해 주신 전기홍교수님, 문구 하 나하나 도움을 주신 이순영교수님께 감사드립니다. 충분한 여유를 가지고 훌륭하 신 교수님들께 더 지도를 받지 못한 점에서 죄송한 마음과 아쉬움도 남습니다. 그 외 논문 진행시 여러 가지 면에서 도움 주신 김상미 선생님, 이기임 선생님 , 이영희 선생님께 감사드립니다. 마지막으로 항상 뒤에서 지지와 기도로 지원해 준 가족들에게 고마움을 전하고 싶습니다. 이 곳에서 모든 기억들은 좋은 추억으로 간직하고 새로운 시작의 발판으로 삼 겠습니다. 2020년 08월 김민주 올림- 국문요약 -
낙상으로 인한 고관절 골절 노인 환자의 사망 관련요인
고령화 사회 진입으로 인한 인구구조가 변화하고 각종 사고로 고관절 골절발 생 빈도가 높아지고 있다. 그 중 낙상으로 인한 고관절 골절은 사망 위험이 높 다. 이러한 노인 고관절 골절에 의한 사망률을 저하 시키고 대책을 마련하기 위 해서는 사망에 영향을 미치는 요인에 대한 파악이 필요하다. 본 연구는 질병관리본부에서 시행한 퇴원손상심층조사(2010년~2014년) 자료를 원자료로 하여 손상외인에서 한국질병사인분류(KCD-10) 65세 이상 낙상으로 인 한 고관절 골절환자 3892명에 대한 데이터베이스를 구축하였다. 낙상으로 인한 고관절 골절이 사망에 영향을 미치는 요인을 인구사회학적, 질환/골절치료적, 낙 상관련특성에 따라 알아보았다. 65세 이상 낙상으로 인한 고관절골절 대상자의 인구학적 특성, 질병/골절치료 적 특성, 낙상관련 특성과 고관절골절로 인한 사망발생군과 비발생군의 변수들의 차이와 사망발생에 영향을 주는 요인 SPSS ver .23.0을 이용하여 전산통계 처리 하였다. 고관절골절로 인한 사망발생군과 비발생군의 변수들의 차이는 x²-test 로 분석하였고 고관절 골절 후 사망에 미치는 영향을 측정하기 위해 콕스 비례 위험(Cox-hazard proportional regression analysis)으로 분석하였다.통계분석 결과, 여성보다 남성이, 65~74세 보다 75~84세, 85세 이상 연령이 높 을수록, 골다공증이 없고, 파킨슨, 울혈성 심부전, 뇌혈관질환, 신장질환, 암, 중 증 간질환 있거나, CCI가 높거나, 경부골절이거나, 수술을 하지 않았을 경우, 병 상수가 클수록, 손상시 장소가 주거지 보다 집단시설(요양소, 호스피스시설, 쉼터 등), 의료기관에서, 손상시 활동은 일상생활중에서 보다 치료중과 기타사고일 경 우 사망위험이 높은 것으로 나타났다. 연구 결과에서 보듯이 사망위험 요인은 질 병적 요인뿐만 아니라 성별, 연령, 골절치료, 장소, 활동 다방면으로 영향이 있는 것으로 나타났다. 노인의 낙상으로 인한 고관절골절을 막기위한 정책과 의료기간
의 표준지침과 환경적 개선에 대한 인식이 부재하다는 것을 알 수 있다. 앞으로 노인인구가 늘어남에 따라 낙상의 중요성과 고관절골절을 예방의 필요성이 더욱 증가할 것으로 예상되는 바, 본 연구 결과를 바탕으로 국내 65세 이상 노인의 낙 상으로 인한 고관절 환자의 생존율을 높이고 적극적으로 관리할 수 있는 정책 수립에 활용되고 의료기관에서는 신속한 대응 지침이 확립되며 지역사회와 개인 에게는 위험한 환경 정리를 위한 근거자료로 활용되기를 바란다. 핵심어: 낙상, 노인, 고관절 골절, 사망
차 례
Ⅰ. 서론 ··· 1 1. 연구의 필요성 및 배경 ···1 2. 연구의 목적 및 가설 ···5 3. 용어의 정의 ···6 4. 문헌고찰 ··· 8 1) 노인의 낙상 안전의 중요성 ···8 2) 노인의 낙상 후 고관절 골절 현황 ···11 3) 노인의 낙상 후 고관절 골절로 인한 사망 위험 ···12 Ⅱ. 연구방법 ··· 16 1. 연구설계 ···16 2. 연구대상 ···17 3. 변수의 정의 ···18 4. 윤리적 측면 ···21 5. 자료분석 방법 ··· 22 Ⅲ. 연구결과 ··· 23 1. 연구대상자의 일반적 특성 ···23 2. 생존여부 일반적 특성 ···26 3. 일반적 특성별 생존율에 미치는 영향에 대한 다변량 Cox proportional Hazard 회귀분석 ···30 Ⅳ. 고찰 ···36 Ⅴ. 결론 ···39 참고문헌 ···41 부록 ···45 ABSTRACT ··· 46그림 차례
Figure 1. 연구모형 ··· 16 Figure 2 Kaplan-Meier survival estimates by Gender, age,Osteoporosis, Parkinson, CCI , bed number, Surgery status ,fracture type ··· 45
표 차례
Table 1. Charlson’s comorbidity index ---20 Table 2. 생존군과 사망군의 관련요인 비교---27 Table 3. 생존율에 미치는 영향에 대한 다변량 Cox proportional Hazard 회귀분석 ---34
I. 서 론
1. 연구의 배경 및 필요성
1) 인구사회 구조 변화로 인한 노인 인구의 급증 우리나라는 사회 여건의 변화로 인해 출산율이 급격히 감소하고 다른 국가들에 비해 유래 없이 인구 구조가 급속도로 고령화되었다. 우리나라는 2000년 고령화율 7.2%로 고령화사회에 들어섰고 2018년 고령화율 14.3%로 고령사회가 되며 2025년에는 초고령사회화율 20~21%이상에 진입하며 우리나라 고령화율은 2065년까지 계속 증가해 42.5%로 일본을 앞서고 세계 최고로 진행 될 것으로 예상하고 있다. 또한 베이비 붐 세대(1955~1963년생)가 고령인구로 진입하면서 2020년부터 급속도로 고령화가 진행 할 것으로 예상되고 있다. 경제활동을 하지 않는 노인 인구의 증가와 부양 부담도 급증 할 것이다. 이러한 변화는 고령자의 삶뿐만 아니라 경제, 산업, 사회보장등 사회 전 영역에 변화를 초래할 것으로 예상되고 있다(newsis 2018). 최근 우리 나라 인구의 평균 수명은 2010년 현재 남성은 77.2 세, 여성은 84.1세로 20년 전인 1977 년에 평균 수명이 남성 60.8 세, 여성 68.7 세였던 것에 비해 크게 증가하였다. 이에 따라 우리 나라 전 인구 중 65세 이상 고령자가 차지하는 비중은 2010 년 현재 11%에 달하며, 이 비율은 지속적으로 증가해 오는 2018년에는 14.3%, 2026년에는 20.8%로 전망된다(통계청 2011). 2) 낙상으로 인한 삶의 질 저하와 조기사망 우리나라는 21세기에 접어들면서 생활수준의 향상과 의학 기술의 발달로 평균 수명이 빠른 속도로 늘어났다. 고령화 사회에 진입했을 당시만 하더라도 노인들의 체력 향상에 대한 필요성 및 인식 수준이 낮았다. 낙상의 형태는 개인별로 다 다양하지만 노화와 함께 누구나 경험할 수 있는 문제이며 후유증이 크고 조기사 망의 원인이 되기 때문에 낙상요인을 분석하여 지속적으로 적용할 수 있는 낙상 예방전략이 절실히 필요하다(Kim et al. 2013). 고관절 골절은 노년층에서 발생빈도가 높고 이 골절은 주로 가벼운 외상으로 발생하여 병벅골절이라 할 수 있다(대한정형외과학회, 2006). 노인들은 노화로 신 체기능이 낮아져 일상생황에 어려움이 있고 골절 후 수술부위의 회복속도가 더 고 통증으로 인하여 기능상태를 회복하는데 어려움을 많이 겪고 있다(권영삼 등, 2009; 정필현 등 2007). 전 연령에서 발생할 수 있는 낙상으로 인한 고관절 골절은 특별히 65세 이상 노인에서 높은 이환율을 보이고 있는데, 이유는 노인에서 골다공증의 유병률이 높고, 근력, 민첩성 및 균형 감각 약화와 같은 노인의 신체 특성 때문에 낙상 사 고가 발생할 확률이 젊은 연령군에 비해 높기 때문이다(배상철, Wolfson, Whipple et al. 1986; Stones and Kozma 1987).
이러한 최근 평균 수명의 연장과 노년층의 활동의 증가로 골다공증이 있는 65 세 이상 노년층의 고관절 골절이 2004년 건강보험 입원에서 다빈도 상병순위 9 위를 차지하였고, 건수는 23천건과 요양급여비용 65,120백만원을 차지하였다. 그 중 고관절 골절상병은 2003년 322건에서 2004년 3555건의 발생으로 10.37%로 발 생빈도가 증가하고 있으며, 불안정 분쇄골절을 동반하여 정복 및 고정에 어려움 이 많으며 장기간의 고정과 침상안정으로 인한 합병증의 발생과 사망률이 다른 골절에 비해 높다(Jensen, 1981; Sexson &Lehner, 1987).
노인 인구에서 흔히 발생하는 고관절 골절은 다음의 이유로 보건학적 면에서 중요한 손상으로 간주되는데, 먼저 고관절 골절은 다른 손상과 마찬가지로 지역 및 사회적 배경에 따라 발생률의 차이를 보이므로 (Schwartz, Kelsey et al,1999) 해당 지역사회의 보건학적 특성을 나타내는 지표이며, 특히 골다공증의 유병률을 반영하는 대리지표로서 사용된다(Cummings, Kelsey et al,1985). 다음으로 고관절
골절은 이환 및 의료기관 이용 증가 등으로 삶의 질을 떨어뜨릴 뿐 아니라, 합병 증에 의한 조기 사망을 유발할 수 있다. 3) 고관절 골절 건수 증가는 의료비용 증가와 사망률이 높아짐 노인들은 나이가 들면서 근 골격계의 위축과 체력의 약화, 신경기능의 저하 등 으로 낙상위험이 높아지며 젊은 사람들에 비해 손상의 합병증이 심해 그에 따른 의료비가 증가하고 또한 낙상은 사망률을 증가시키는 심각한 문제 중의 하나이 다(Kim et al., 2013). 현재 우리나라 노인인구는 급속도로 고령화가 진행되면서 노인 의료비 지출은 건강보험 재정의 큰 부담요인으로 작용하고 있다. 고령화의 진행으로 퇴행성 관절환자가 지속적인 증가추세 있으며 의료기술의 발전과 더불 어 점차 환자들의 의료이용 및 치료를 통한 삶의 질 개선에 대한 요구가 커지고 고관절치환술의 진료량도 매년 급속도로 증가하고 있다(최원호, 2008). 고관절 골절은 최근 수 십 년 동안 서구 인구 집단에서도 대체로 증가하는 추 세이며, 연령 특성화 발생률은 과거에 비해 큰 변화는 없으나 노인 인구가 증가 하는 추세이므로 전체 발생 건수는 앞으로 증가할 것으로 예측된다(Kannus et al 1999). 서구 국가 뿐 아니라 아시아 지역에도 고령화 추세로 많은 나라에서 고관 절 골절의 빈도가 상승하고 있으며, 2050 년도에는 전세계의 50% 고관절 골절이 아시아에서 나올 것으로 전망되어, 차후에 아시아에서 심각한 사회경제적 문제를 야기할 것으로 전망된다(Cooper, Campion et al. 1992; Gullberg, Johnell et al. 19 97).
노인의 고관절 골절의 발생건수가 매년 늘어나고 이로 인한 장기간의 의료서 비스 이용으로 상당한 의료비용의 발생을 초래할 수 있다.
4) 의료비용이 증가함에도 불구하고 사망률이 높아지고 삶의 질저하되어 개선방안 제시 국내에서는 고관절 골절의 역학에 대한 대규모 연구결과가 몇 건이 발표된 바 있는데, 최근 건강보험자료를 사용하여 4 년간 국내 50 세 이상 고관절 골절 입 원환자에 대한 대규모 조사에서 2008 년도에 남성은 10 만당 97.8 명 여성 10 만 당 207.0 명의 발생률을 보이며, 2007 년 발생자의 1 년 안의 사망률은 전체 17.8 %, 남성은 21.8% 여성은 16.2% 였음이 보고된 바있다(Yoon,Park et al. 2011). 환 자의 사망과 관련된 인자들에 대한 기존의 여러 분석 연구에도 불구하고 일부 인에 대해서는 각 보고마다 결과에 다소 차이가 있어, 인종과 지정학적 환경, 의 료환경 등이 서로 다른 나라의 연구결과를 그대로 다른 나라의 고관절 골절환 자 진료의 기준으로 적용하기에는 무리가 있을 수 있다(Jacobsen, Goldberg et al. 1992; Haleem, Lutchman et al. 2008). 따라서 의료비용이 증가함에도 불구하고 사망률이 높아지고 삶의 질 저하되어 국내 환경에서의 고관절 골절에 대한 연구 를 토대로 사망요인 분석을 하여 하여 개선방안 제시 필요성이 있다.
2. 연구의 목적과 가설
본 연구에서는 노인의 낙상으로 인한 고관절 골절 환자의 사망 영향 요인을 조사하고자 한다. 이러한 연구 결과를 바탕으로 노인의 낙상으로 인한 고관절 골절 환자의 생존율을 높이기 위한 근거자료로 활용할 것이다. 그 구체적인 목적은 다음과 같다. 첫째, 낙상으로 인한 고관절 골절 환자의 인구학적 특성을 파악한다. 둘째, 낙상으로 인한 고관절 골절 환자의 동반질환과 골절치료적 특성의 사망 영향 위험요인을 파악한다. 셋째, 낙상으로 인한 고관절 골절 환자의 낙상관련 특성을 파악한다. 다섯째, 낙상으로 인한 고관절 골절 환자의 사망 영향 요인을 파악한다. 본 연구의 가설은 다음과 같다. 첫째, 65세 이상의 낙상으로 인한 고관절골절은 사망에 영향을 미칠 것이다 . 둘째, 65세 이상의 낙상으로 인한 고관절골절환자는 인구학적특성, 질환/골절 치료 특성과 낙상관련 특성에 따라 사망에 영향을 미칠 것이다.3. 용어의 정의
1) 낙상 낙상이란 외적인 충격없이 일상생활을 수행하는 동안 비의도적으로 균형이나 안정성을 잃으면서 신체의 일부분이 바닥에 닿는 것(남상남, 최규환, 2003), 즉 떨어지거나 넘어져서 다침을 의미한다(국립국어원, 2003). 본 연구에서는 65세 이 상 환자 중 질병관리본부 퇴원손상심층조사에서 2010년에서 2014년까지 자료의 손상외인에서 한국질병사인분류(KCD-10) 낙상(W00~W19) 코드를 가지고 있는 것 으로 선정하였다. 2) 고관절골절고관절(hip joint)은 골반(pelvis)과 넙다리뼈(femur)가 이어지는 관절을 말한다. 이 관절은 직립 상태에서 체중의 3 배 정도의 하중을 받아 상체를 지탱한다. 고 관절 골절은 이 관절부에 발생한 몇 가지 형태의 골절을 총칭한다(배상철 Wolfson, Whipple et al. 1986; Stones and K ozma 1987). 본 연구에서는 65세 이상 환자 중 질병관리본부의 퇴원손상심층조사에서 2010년에서 2014년까지 자 료에서 한국질병사인분류(KCD-10) 고관절 골절코드(S72.0,S72.1)가 있는 것으로 선정한다. 3) 사망 세포사의 과정 중 어느 시점에서는 각 장기가 그 기능을 불가역적으로 상실하 게 된다. 장기를 구성하는 세포의 일부가 아직 살아 있다해도 그 장기가 고유의 기능을 불가역적으로 상실하게 된 상태를 장기사라고 한다. 이러한 장기사는 장
기를 기준으로 심장사, 뇌사, 폐사로 구분된다. 즉 의학적 관점에서 인간적 생명 의 사망이란 생명현상이 정지되어 가는 연속적 과정에서 환자(또는 자신)의 의지 에 의하여 생명이 존속될 수 없고 이미 그 생명을 주장하거나 유지될 수 없는 상태를 말한다(주호경 2007). 본 연구에서는 65세 이상 환자 중 질병관리본부의 퇴원손상심층조사에서 2010년에서 2014년까지 자료에서 치료결과 사망과 가망없 는(임종을 위한) 퇴원인 경우로 정의한다.
4. 문헌고찰
1) 노인의 낙상 안전의 중요성 낙상은 전 세계적으로 노인 인구에게 있어서 주요한 건강 문제이다. 전 세계 노인 인구의 최소한 1/3 정도가 매년 1회 혹은 그 이상의 낙상을 경험하는 것으 로 보고되고 있다(Campbell AJ et al. 1981). 최근 외국에서 시행된 대규모 조사에 따르면 65세 이상 노인의 25%-40%가 한 해에 최소한 한 번 낙상을 경험하는 것 으로 보고되었다(Milat AJ et al, 2009). 미국에 한정하여 살펴보면 65세 이상 노 인의 30% 정도가 한번 이상의 낙상을 경험하며, 시설에 살고 있는 노인의 50% 정도가 낙상을 경험한다는 보고가 있다(Kannus et al, 2005). 우리나라의 경우는 발생률은 60세 이후 점진적으로 증가하여 70세 이상에서는 35%, 75세이상 32-42%, 80세 이상은 약 50%에서 낙상을 경험한다(대한노인병학회, 2005). 길거 리나 자택에서도 낙상이 일어나지만 병원에서도 낙상이 많이 일어난다. 종합병원 에서 발생한 낙상사고 31건 중 16건(51.6%)는 65세 노인이었다는 보고가 있고(이 현숙, 1997), 병원에 입원 중 발생한 전체 138건의 낙상사고 중 60세 이상은 68건 으로 49.35%를 차지하였다(김철규, 2002). 낙상은 그냥 가벼운 부상으로 끝나는 것이 아니라 많은 경우 낙상 후에 심각 한 신체적 손상, 심리적 손상 및 사회. 경제적 손실이 발생한다(Daniel Evans et al, 2015). 낙상의 신체적 손상으로는 가벼운 타박상에서 골절과 뇌손상 등에 이 르기까지 심각한 손상뿐만 아니라, 치료를 위한 입원 또는 장기간의 간호를 요하 며, 심한 경우 사망에 이르는 요인이 된다. 한국의 경우에도 낙상의 빈도가 낮은 편이 아니다. 한국의 경우 인구 10만 명 당 낙상에 의한 사망률은 2005년도 65-6 9세에서 15.4명, 70-74세 23.8명, 75-79세 45명, 80-84세 98.2명, 85세 이상에서는 240.4명으로 조사 된 바있다(통계청, 2005). 유명숙(2006)의 보고에 따르면 낙상으로 입원한 65세 이상 노인의 가장 많았던 의학적 진단은 대퇴골 골절이 58.9%로 가장 많았으며, 김민정(2004) 연구에서는손상형태는 좌상이 27.8%으로 가장 많았으며 골절은 7.4%이며 손상부위는 하지 가 43.8%이었다. 이은주, 김춘길(2003)은 60세 이상 노인을 대상으로 낙상으로 초 래된 골절부위 연구를 실시하였고 이 연구에서도 상지 보다는 하지에 부상이 상 대적으로 더 많았으며 상지에서는 요골(10.3%), 하지에서는 대퇴(51.1%)가 가장 많았다. 낙상으로 인한 심리적 손상으로는 심각하지 않더라고 낙상에 대한 공포, 자신 감의 상실, 보행의 제한 등으로 기능장애가 발생 할 수 있다. 이로 인해 활동 및 운동성이 감소하여 독립적 삶을 영위 하지 못하고 생활의 독립성 측면에서 볼 때 고립으로 이루어지는 경우가 많다(염태형 등, 2001). 또한 낙상의 손상으로 장 기간의 입원을 할 시 기동성을 떨어뜨리고 회복 후에도 기능적 능력을 저하시키 며 재 낙상에 대한 두려움으로 일상적인 활동제한까지 가져온다는 보고가 있다 (오희영과 임영미, 2003). 이러한 낙상은 또 다시 낙상의 위험요인이 되어 향후 재 낙상을 가져 올 수 있다. (Sohng et al. 2001)은 한국 노인의 낙상의 두려움의 강도는 미국 노인보다 높다고 하였고 또한 낙상에 대한 공포는 일상생활 수행 능력을 제한할 뿐 아니라 심리적으로 우울을 초래하거나 전반적인 삶의 질을 저 하시키는 요인이 된다고 하였다. 낙상으로 인한 경제적 손상은 낙상으로 입원한 65세 이상 노인 중 수술 치료 를 받은 대상자는 83.1%이고 28.2%가 재활 치료를 받았으며 대상자의 평균 재원 일은 20.8%였다는 보고가 있다(엄지연, 2006). 이러한 결과는 낙상으로인한 의료 비의 증가를 가져오게 됨을 예상하게 한다. 실제 2003년 국민건강보험공단의 자 료를 보면 65세 이상 노인의료비가 5조1100원으로 노인의 낙상을 포함한 손상은 연간 총 진료비의 7.51%를 차지하며, 2005년 진료비의 735억 원에 이르러 상위 네 번째에 속할 것으로 추정한다(염지혜, 2015). 이와 같이 노인에게 낙상은 신체 적, 심리적 손상을 발생시키고 개인뿐 아니라 가족 구성원의 심리적, 육체적, 경 제적 부담도 늘어나 심각한 가족 문제를 야기하는 사회 문제이다(박영혜, 2004). 낙상은 미국의 경우에도 연간 200억 달러를 초과하는 비용으로 모든 연령층에 영향을 미치는 주요 부상 원인이다(Cook A et al. 2012). 미국에서도 심각한 공중
보건 문제 중 하나가 노년층의 낙상과 낙상으로 인한 부상이다 (Rubenstein LZ.2006). 낙상은 매년 미국 노인의 30-60%에서 발생하며, 이 중 10%-20%는 부 상, 입원 및/또는 사망을 초래한다. 한국과 비슷하게 미국에서도 낙상은 활동의 제한과 신체적 기능의 저하를 초래하며, 노인들의 질병과 사망의 주요 원인들 중 하나로 보고되고 있다. 미국 노년층에서 낙상하는 흔한 위험 요인은 근육 약화, 걸음걸이 부족, 밸런스 부족, 하퇴관절염 등이라는 보고가 있다. 한 연구에 따르 면 낙상이 전체 응급실 방문의 10%에서 15%를 차지하는 것으로 나타났다 (Roudsari BS et al. 2005)이와 같은 맥락에서 미국 국립상해예방통제센터에 따르 면, 낙상은 64세 이상(2011년 62.9%)의 개인에게 치명적인 부상을 입히는 주요 원인이다(Available at: http://www.cdc.gov/injury/wisqars/). 노인들이 젊은 사람들보 다 외상 후 더 나쁜 임상 결과를 가지고 있는데, 이는 부분적으로 연령과 관련된 합병증 때문일 가능성이 있다(O’Neill S et al. 2012). 낙상은 부상과 관련된 사망 의 주요 원인이다(J Inj Violence Res 2012). 노인들은 낙상으로 인한 충격이 적은 후에도 사망률이 높고 입원률도 높으며 병원에 머무르는 기간이 젊은 환자보다 길다(J Trauma 2001). 미국에서는 과거에는 이 인구 그룹에서 일어난 낙상이 주로 지상 낙상으로 구성되어 있다. 즉 가정 또는 기타 익숙한 환경에서 발생하였다. 그러나, 더 건강하고 활동적인 노인 인구가 계속 증가함에 따라, 이 연구자들은 지상낙하가 아닌 높은 곳에서도 낙상이 주로 일어나는 젊은 사람들과 같은 유형 의 부상의 위험에 처할 수 있는 노인이 많아질 것이라고 판단되고 있다(Gelbard 등. 2014). 이들은 실제 연구를 통해 실제 더 많은 비율의 나이든 사람들이 높은 곳에서 떨어져 부상을 당한다는 것을 발견하였고 그로 인해 부상 부담 및 높은 관리 비용이 미국에서 발생하고 있음을 밝혔다. 한국과 마찬가지로 미국의 경우 에도 65세 이상 노인들의 낙상은 단순한 부상이 아닌 낙상에 따른 부상에 의한 사망 및 심각한 부상으로 인한 응급실 방문의 주요한 원인이다 (http://www.cdc.gov/injury/wisqars). 미국 노인들에게도 낙상은 심각하고도 장기적 인 사태를 가져올 수 있으며 이것에는 제한된 이동성, 독립성의 상실, 그리고 무 엇보다도 조기사망의 원인이 된다는 보고가 있다(J Trauma 2001). 미국 노인의 낙
상에 의한 사망은 연간 20000건 이상이 보고되고 있으며 2천3백만 건의 응급실 방문으로 이어지고 있다는 보고가 있다(Inj Prev 2006). 2) 노인의 낙상 후 고관절 골절 현황 유명숙(2006) 연구에서 낙상으로 입원한 65세 이상 노인의 가장 많았던 의학적 진단은 고관절 골절이 58.9%으로 가장 많았고 김민정(2004) 연구에서는 손상형태 는 좌상이 27.8% 가장 많았으며 골절은 7.4%이며 손상부위는 하지가 43.8%였다. 이은주(2003)의 일 병원 60세 이상 노인을대상으로 낙상으로 초래된 골절부위 연 구에서도 상지 보다는 하지가 많았으며 상지에서는 요골(10.3%), 하지에서는 대 퇴(51.1%)가 가장 많았다. 낙상으로 인한 고관절 골절 부상을 당한 노인을 조사 하였다. 넘어짐을 당한 환자 중 43명은 길이나 기타장소에서, 87명은 집안에서 수상 당하였으며, 특히 화장실 안에서 넘어진 환자가 35명이었다. 낙상을 당한 환자 중 에서는 계단에서 떨어져 수상한 경우가 7명으로 가장 많았다. 전체 174 명중 153명이 수술을 시행 받았으며, 79명에서 인공관절 치환술, 49명에서 압박 고정나사 고정술, 7명에서 경피적 핀고정술, 18개의 case에서 감마형 금속정고정 술을 시행 받았다. 이 연구에서는 고관절 주위골절의 수상의 원인으로 넘어짐과 낙상이 대부분이였다(대한고관절학회지 제19권 제4호.). 2002년 11월부터 2011년 11월까지 연구대상 병원에 내원한 낙상으로 인한 고관절 후방 탈구 환자 중 대 퇴골두 골절이 동반된 18개의 case를 대상으로 1년 이상 추시 관찰하여 의무기 록과 방사선 기록을 후향적으로 검토하였을 때 수상원인으로 추락 사고에 의해 발생하였다(Yerl-Bo Sung et al. 2013). 낙상 후 고관절 골절로 병원에 입원한 노인 들의 낙상원인과 경과를 보고하였다. 이 연구에서 낙상의 주된 원인은 주로 정형 외과적 저혈압에 따른 신경, 근골격계, 및 시각적 문제가 낙상으로 인한 고관절 골절로 이어진 것으로 보고되었다. 여성들이 남성들보다 (41.9% 대 28.9%) 상대 적으로 보다 더 내적인 원인(예를 들면, 근골격계 문제)이 낙상으로 인한 고관절 골절의 원인이었다. 이에 비해 남성들은 상대적으로 정형외과적 저혈압이 낙상에
의한 고관절 골절로 이어졌다(21.8% 대 8.1%). 대부분의 환자들이 외과적 수술을 받았다(92.5%)(J Med Assoc Thai. 2015). 6개 병원 410명의 낙상으로 인한 고관절 골절 환자를 조사하였다. 이 환자들의 45%가 개인 내적인 병으로 인한 낙상이 일어났으며, 33%가 외부적 환경, 22%가 복합적인 을이유로 인해 낙상으로 인한 고관절 골절 부상을 입었다(Rev Clin Esp. 2006). 주기적인 낙상으로 인한 고관절 골절이 다수 존재함을 알 수 있다(Formiga F1 et al.2008). 낙상 경험한 환자 중에 고관절 골절로 이어졌다. 이전에 치매 진단을 받았거나, 조제약을 더 많이 복용 하고 있으며, 신경소생술을 받은 경험이 있는 것으로 나타났다. 이는 낙상으로 인한 고관절 골절 고 위험군은 그렇지 않은 군 보다 상대적으로 더 많이 내적인 병증을 가지고 있었다(Navarro M et al. .2018). 3) 노인의 낙상 후 고관절 골절로 인한 사망 위험 미국의 질병관리본부에서 고관절 골절의 전체적인 발생 건수가 점차 늘고 있 는 것으로 보고한 바 있고, 또 다른 연구에서는 미국에서 고관절 골절 환자가 매 년 10 만명 당 80 명 꼴로 발생하고 있으며, 매년 고관절 골절을 갖고 있는 환자 환자의 18%에서 33%가 사망한다고 보고한 바 있다(Gordon 1971; Dahl 1980;Cum mings,Rubin et al. 1990; Paksima, Koval et al. 2008;Stevens and Anne Rudd 201 0). 낙상의 신체적 손상으로는 가벼운 타박상에서 골절과 뇌손상 등에 이르기까 지 심각한 손상뿐아니라, 치료를 위한 입원 또는 장기간의 안정을 요하며, 심한 경우 사망에 이르게 하는 요인으로 작용한다(민지원, 2006). 사망위험률도 낙상 경험이 없는 노인에 비해 15배 정도 높은 것으로 나타났다(염지혜,2015). 인구 10 만 명당 낙상에 의한 사망률은 2005년도 65-69세에서 15.4명, 70-74세 23.8명, 75-79세 45명, 80-84세 98.2명, 85세 이상에서는 240.4명이다(통계청,2005). 한국의 경우 고관절 골절 후 1년 내 사망률은 외국 문헌에 의하면 14~36% 정 도로 보고되고 있으며, 국내 문헌에서는 12.8~21.6%로 보고되고 있다. 그리고 최 근 국내에서 국민의료보험 공단의 자료로 50세 이상의 고관절 골절환자의 사망
률을 조사한 보고에서는 16.55%였다(Kang HY et al. 2010). 외국의 경우 데이터 베이스를 이용하여 65세 이상 노인들의 낙상 위험도를 개 발하는 연구를 진행하였다. 먼저 이들은 노쇠(frailty)함을 피로감, 몸무게 감소, 활동량 부족, 느린 속보, 약한 악력으로 정의하였다. 이들은 이를 가지고 0-3 스 케일은 노쇠함 척도를 개발한 뒤 노쇠함이 낙상 후 사망 위험을 얼마나 예측하 는지를 조사하였다. 연구대상자 7932명(58.5% 여성) 가운데 881명(11.9%)이 이 척 도에 따라 낙상으로 인한 사망의 위험성이 높은 그룹으로 진단되었다. 이는 평소 노인들의 피로감, 몸무게 감소, 활동량, 속보(gait) 능력, 악력 등으로 정의되는 전 반적인 노쇠함 여부가 낙상에 의한 사망위험을 높이는 요인임을 말해준다 (National Health and Aging Trend Study(NHATS) 2011-2015).
핀란드에서 1971-2002년까지 낙상으로 인해 사망한 50세 이상 연구에서 보면, 이 기간 동안 낙상으로 인하여 사망한 50세 인구는 급격히 늘었다. 즉 441명에서 1039명으로 늘어 전반적으로 136%의 증가를 보였으며 남성의 경우 162명에서 488으로 증가해 201%증가하였으며 여성의 경우 279명에서 551명으로 증가해 97%의 증가율을 보였다. 이들에 따르면 특히 남성의 경우에는 낙상으로 인한 사 망률이 선형적(linear)으로 증가할 것으로 예측되고, 여성의 경우에는 일정한 상 태로 유지될 것으로 전망하였다. 현재 핀란드 인구증가율이 예측 되는대로 유지 된다면, 다가오는 30년 동안 2002년 현재 1039명에서 낙상으로 인한 사망자가 2030년에는 2170명이 될 것으로 예측하였다(Am J Public Health, 2005).
대만 농촌 및 비농촌 노인들의 낙상 후 사망률을 조사하고 노인들 사이의 낙 상 후 사망률의 위험요인을 탐구하는 것을 목적으로 하였다. 이 연구는 대만의 국민건강보험 청구 데이터베이스(National Health Insurance Research Database in Taiwan)를 기반으로 도시 및 농촌 그룹으로 나누어 각각 3,897명과 5,541명을 모두 낙상 후 4년간 추적 연구하였다. 낙상 후 4년 누적 모든 원인의 사망률을 계산하였으며, 낙상 후 사망률의 잠재적 위험인자로 인구통계학적 요인, CCI 및 처방약물 등이 고려되었다. 농촌 지역 집단은 낙상 관련 입원 빈도(7.4% 대 4.3%, P <0.001)가 유의미하게 높았지만, 낙상 후 4년 누적 전체 원인 사망률은
비농촌 집단(8.8% 대 23.4%, P <0.001)보다 낮았다. 연령, 성별, CCI 및 약물 사용 에 대한 조정 후 농촌지역 집단은 비농촌 집단보다 낙상 후 사망률이 유의미하 게 낮았다(조정 확률비 =0.32, 95% 신뢰 구간 =0.28–0.37, P <0.001). 나이, 성별, 거주지, CCI, 약물 복용 횟수 및 부적절한 약물 사용은 낙상 후 사망률의 독립적 인 위험 요소였다(Huang JW et al.,2017). 스페인의 경우 65세 이상의 인구와 연령 그룹(65-74, 75-84, ≥85)에 대한 성별 에 의해 계층화된 우발적 낙상(2000-2015)에 의한 사망률의 종적 분석을 실시하 였다. 연구결과 2000년에서 2015년 사이에 10만 명(년당) 사망률은 남성의 경우 20.6명에서 30.1명으로, 여성의 경우 13.8명에서 20.8명으로 증가했다. 2008~2015 년 남성(APC [95% CI] 7.2%[5.3;9.2])과 2008~2013년 여성(7.9% [4.1;11.8]) 사이에 증가추세를 보였다. 남녀 간 패턴의 차이는 없었다. 65-74세 남성의 경우, 연구 마지막 기간(2011-2015)에 유의한 증가율(7.8% [1.0;15.1])을 발견했다. 즉 75~84세 연령층은 2007~2015년(6.4%[4.4;8.4])과 2008~2015년(9.0% [5.2;13]) 사이에 현저하 게 높은 증가세를 보였다. 하지만 연령대 간에는 관련되는 차이가 없었다. 65세 부터 74세까지의 여성들은 이 기간 동안 관련된 추세가 보이지를 않았다. 75-84 세 연령층은 2000-2015년 전체 기간 동안 균일한 증가 추세를 보였으며, 2008년 과 2013년 사이에 85세 이상의 여성은 11.1%[5.3;17.2]의 중요한 증가율을 보였으 며, 이는 최근 2년간 안정된 수준에 도달했다. 75-84세 연령대와 85세 이상 연령 대에는 관련 차이가 발견되지 않았다. 결론적으로 이 연구는 최근 스페인의 경우 우발적인 낙상에 의한 사망률 추세는 남성 65세 이상, 여성은 75세 이상에서 증 가함을 밝혔고 이러한 결과를 통해 특정 예방 프로그램의 실행을 권장하였다 (Padrón-Monedero A et al. 2017). 인구 구조가 다른 두 국가(2003-2010년 슬로바키아와 오스트리아)의 의도하지 않은 낙상 관련 사망 패턴을 비교하는 하였다. 슬로바키아의 연간 평균 낙상 관 련 사망률은 28.82%이었고 오스트리아의 경우 100,000명(년 당) 54.19명이었다. 양국에서 고령화에 대한 증가율이 관찰되었다. 남성은 여성보다 사망률이 높았다 (오스트리아에서는 1.18배, 슬로바키아에서는 2.4배). 75세 이상 된 오스트리아 노
인의 경우 슬로바키아에 비해 낙상에 의한 사망비율이 훨씬 높았다. 머리에 대한 부상과 엉덩이에 대한 손상이 가장 흔한 사망 원인이었다. 이 연구는 오스트리아 의 노인 인구 비율이 슬로바키아에 비해 (특히 80세 이상의 여성) 더 높은 낙상 관련 사망률에 기여했을 수 있다고 결론지었다. 이 연구는 노인 인구의 구조가 다른 두 나라 사이의 차이를 정량화했으며, 이러한 연구 결과는 미래의 보건 및 사회 서비스의 필요를 계획하고 인구의 급속한 연령 증가를 예측할 수 있는 국 가에서 예방 계획을 세우는 데 사용될 수 있다고 하였다(Majdan M et al. 2015). 인도 케랄라 주에서 나이든 여성들 사이에서 낙상 관련 부상의 빈도와 성격을 조사했다. 이 연구는 인도 케랄라 트리반드럼에 사는 82명의 지역사회와 60세 이 상의 63명의 여성들을 대상으로 실시되었다. 인구 통계 데이터 및 낙상 프로필을 수집하였다. 전체 추락자의 74%는 추락의 결과로 부상(예: 상처와 타박상, 골절) 을 보고했으며, 지역사회에서는 노인의 48%가 LTC(Long Term Care) 환경에서는 70%를 보고했다. 이 연구자들은 낙상은 케랄라 주에서 나이든 여성들이 직면하 고 있는 중요한 공중 보건 문제로 떠오르고 있다는 것을 보고하였다. 이 연구는 인도에서는 매년 150만~200만 명이 다치고 100만 명이 사망하는 것으로 추산된 다고 보고하였다(Johnson SJ et al. Asia Pac J Public Health. 2006).
낙상에 의한 부상은 다양하지만 노인들에서 낙상에 의하여 고관절 골절이 특 히 빈발하며 이에 따른 사망률도 높은 것으로 알려져 있다 (Kwon YS et al. 1997). 한국의 경우에도 낙상에 의한 부상은 다양하지만 노인들에서 낙상에 의하 여 고관절 골절이 특히 빈발하며 이에 따른 사망률도 높은 것으로 알려져 있다 (Kwon YS et al.2009; Kim PT et al. J Korean Soc Fract. 1997).
Figure 1. 연구모형
Ⅱ. 연구 방법
1. 연구설계
본 연구는 65세 이상 낙상으로 인한 고관절골절 환자의 발생원인을 분석하고 사망요인을 규명하기 위해서 질병관리본부의 퇴원손상심층조사(2010~2014) 자료 이용하여 이차자료 분석 연구를 시행할 것이다. 구체적인 연구모형은 ⟨Figure 1〉과 같다.
2. 연구대상
본 연구는 질병관리본부(Korea Centers for Disease Control and Prevention, KCDC)에서 제공하는 2010년부터 2014년까지의 퇴원손상심층조사(Koream National Hospital Discharge In-depth Injury Survey)자료를 활용하였다. 퇴원손상심층조사 자료는 질병관리본부에서 국민건강증진 및 보건의료정책에 필요한 기초자료를 제공하기 위해 생산하는 체계적인 국가단위의 자료이다. 이러한 자료는 단과병원, 요양병원, 노인병원, 보훈병원, 국군병원, 재활병원을 제외한 전국 100병상 이상의 종합병원, 병원, 보건의료원에 입원하였다가 퇴원한 모든 환자를 모집단으로 층화이단추출법을 사용하여 표본병원과 표본 환자를 추출한 자료이다. 본 연구에서는 한국질병사인분류(KCD-10)의 중분류상 퇴원시 65세 이상 환자 중 낙상(W00~W19) 코드를 가지고 있고 주진단 및 부진단 코드가 고관절 골절코드(S72.0,S72.1)가 있는 것으로 추출하여 총 3892명을 분석대상으로 사용하였다. 본 연구에서는 노인의 정의를 65세 이상으로 하였다. 고관절 골절의 예후에 대한 기존의 일부 연구에서는 여성의 폐경이 50 세를 전후로 발생하고, 이에 따라 급격히 골다공증이 시작되므로 50 세 이후의 유병률이 의미가 있으므로 50 세 이상 인구를 연구 대상으로 선정한 바 있다(Rowe, Yoon et al. 1993; Kirke, Sutton etal. 2002; Yoon, Park et al. 2011). 그러나 본 연구에서는 유병률보다는 사망에 관련된 인자에 대한 연구이므로, 생물학적으로 일반적으로 노인이라고 간주되고 노인 장기 요양보험 및 미국의 사회보장제도에서 노인으로 정의하고 있는 국내 65 세 이상 인구를 표적집단(target population)으로 하였다. 또한 고관절 골절환자의 예후를 다룬 다수의 기존 연구들에서도 65 세 이상 인구 집단을 연구대상으로 하고 있으며, 노령화지수, 국제연합(UN)과 국내의 주요 인구 현황 보고에서도 노년 인구를 65세 이상 인구로 정의하고 있기
3. 변수의 정의 및 측정도구
1) 종속변수 본 연구의 종속변수는 낙상으로 인한 고령 고관절 골절환자의 치료결과로서 1) 사망, 2) 생존으로 구분하였고, 여기서 사망은 가망 없어 임종 위한 퇴원, 사망을 포함하였다. 2) 독립변수 본 연구의 독립변수는 환자의 인구사회학적 특성, 질환적 특성, 낙상적 특성으 로 크게 나누어 구분하였다. ① 인구사회학적 특성 인구사회학적 특성으로는 성별, 연령, 보험유형, 거주지(도시/농촌)를 포함하였 다. 성별은 남자와 여자로 구분하였고, 연령은 65~74세, 75세~84세, 85세 이상으 로 범주를 만들었다. 보험유형은 건강보험, 의료급여, 기타(자동차 보험과 산재보 험 등을 합함)로 구분하였고 거주지는 도시와 농촌으로 구분하였다. ② 질환/골절치료적 특성 질환관련 특성으로는 골다공증, 파킨슨, 동반질환 지수(CCI), 골절형태, 입원경 로, 수술유무, 의료기관 병상수로 구분하였다. 골다공증은 한국질병사인분류(KCD-10)에 의한 질병코드 M80-M82를 포함 하였 고, 파킨슨은 한국질병사인분류(KCD-10)에 의한 질병코드 G20을 포함하였다. 환 자의 질병구성을 보정하기 위해 환자 중증도를 산출할 수 있는 Charlson 동반질 환 지수를 사용하였다. CCI는 국제질병사인분류(International Classification of Disease, ICD) 진단명에 바탕을 두고 환자의 동반상병들을 범주화 시키는 방법으로 어느 미국 병원의 의무기록에서 얻은 동반상병 자료로 1년 사망률을 예측하 기 위해서 개발한 것이다. 각각의 동반상병 범주는 1점에서 6점의 비중을 보유하 며 그 총점은 CCI 점수로 표현된다(Table1). 본 연구에서는 Charlson 동반질환 지 수가 0,1,2 3개 집단으로 구분하여 분석하였다. 골절형태는 한국질병사인분류 (KCD-10) 고관절 골절코드(S72.0,S72.1)가 있는 것으로 선정 하였다. 입원경로는 응급실, 외래, 기타로 구분하였다. 수술유무는 ICD-9-CM code 골절 정복술(767, 790-792), 내부고정 장치가 동반된 골절의 관혈적 정복(793), 엉덩이 관절(고관절) 교체(8151-8153)를 포함하였다. 의료기관 병상수는 100-299병상, 300-499병상, 500-999병상, 1000병상 이상의 4개 범주로 구분하였다.
구분 가중치 ICD-10 코드
Myocardial Infarction 1 I21, I22, I252
Congestive Heart Failure 1 I43,I50,I099,I110,I130,I132,I255,I420,I425,I426,I427,I428,I429,P290 PeripheralVascular
Disease 1 I70,I71,I731,I738,I739,I771,I790,I792,K551,K558,K559,Z958,Z959 Cerebrovascular Disease 1 G45,G46,I60,I61,I62,I63,I64,I65,I66,I67,I68,
I69,H340 Dementia 1 F00, F01, F02, F03, G30, F051, G311 ChronicPulmonary Disease 1 J63,J64,J65,J66,J67,I278,I279,J684,J701,J703J40,J41,J42,J43,J44,J45,J46,J47,J60,J61,J62, Connective Tissue Disease-Rheumatic Disease 1 M05,M32,M33,M34,M06,M315,M351,M353, M360
Peptic Ulcer Disease 1 K25, K26, K27, K28
Mild Liver Disease 1 B18,K73,K74,K700,K701,K702,K703,K709,K717,K713,K714,K715,K760,K762,K763,K764,K768, K769,Z944 Diabeticwithout Complications 1 E100,E101,E106,E108,E109,E110,E111,E116, E118E119,E120,E121,E126,E128,E129,E130,E131, E136,E138,E139,E140,E141,E146,E148,E149 Diabetic with Complications 1 E102,E103,E104,E105,E107,E112,E113,E114, E115,E117,E122,E123,E124,E125,E127,E132, E133,E134E135,E137,E142,E143,E144,E145,E147 Paraplegiaand Hemiplegia 1 G81,G82,G041,G114,G801,G802,G830,G831,G832,G833,G834,G839 Renal Disease 1 N250,I120,I131,N032,N033,N034,N035,N036,N18,N19,N052,N053,N054,N055,N056,N057,
N037,Z490,Z491,Z492,Z940,Z992 Cancer 1 C00,C01,C02,C03,C04,C05,C06,C07,C08,C09,C10, C11C12,C13,C14,C15,C16,C17,C18,C19,C20,C21,C2 2,C23C24,C25,C26,C30,C31,C32,C33,C34,C37,C3 8,C39,C40 C41,C43,C45,C46,C47,C48,C49,C50,C51,C52,C53, C54C55,C56,C57,C58,C60,C61,C62,C63,C64,C65, C66,C67C68,C69,C70,C71,C72,C73,C74,C75,C76,C 81,C82,C83 C84,C85,C88,C90,C91,C92,C93,C94,C95,C96,C97 Moderateor Severe
LiverDisease 1 K704,K711,K721,K729,K765,K766,K767,I850,I859,I864,I982 Metastasis Carcinoma 1 C77, C78, C79, C80
AIDS/ HIV 2 B20, B21, B22, B24
Table1. Charlson’s comorbidity index
QuanH,etal.CodingAlgorithmsforDefiningComorbiditesinICD-9-CMand ICD-10AdministrativeData.MedicalCare2005;43(11);1130-9
③ 낙상관련 특성 낙상관련 특성으로는 손상시 장소, 손상시 활동, 손상시계절, 손상지역, 낙상형 태로 구분하였다. 손상시 장소는 주거지, 집단시설(요양원,호스피스시설 등), 의료시설(급성기,요 양병원), 간선도로로 구분하였다. 손상시활동은 일상생활중, 치료중, 운동여가교 육중, 미상으로 구분하였다. 손상계절은 봄(3~5월), 여름(6~8월), 가을(9~11월), 겨 울(12~2월)로 구분하였다. 손상발생지역는 서울, 광역시, 도지역으로 구분하였다. 낙상형태는 얼음눈, 헛디딤, 휠체어, 계단, 구조물에서 낙하, 상세불명으로 구분하 였다.
4. 윤리적 측면
질병관리본부 퇴원손상심층조사 원시자료는 일반 사용이 허용된 공개 자료로 서 IRB 면제신청 후 해당기관의 홈페이지에 자료신청서를 접수한 후 자료를 받 았다. 본 연구에서 사용된 자료는 개인정보 보호법에 근거하여 조사되었으며 대상자 개인의 추정할 수 있는 자료를 제외한 뒤 연구자에게 제공될 것이다. 본 연구는 연구대상자의 익명성과 기밀성이 보장되었으며 대상자에게 특별한 해를 끼치지 않을 것이다.5. 자료분석 방법
본 연구에 사용된 자료는 SPSS ver .23.0을 이용하여 전산통계 처리 하였다. 연구대상자 전체를 종속변수인 결과에 따라 사망군과 생존군으로 나누어 위험 요인별로 비교하였고, 두 그룹 간 인구사회학적 특성, 질병골절치료적 특성, 낙상 관련 특성에 통계적으로 유의한 차이가 있는지를 파악하기 위해서 교차분석 (chi-square test)을 실시하였다. 통계적 방법으로는 x²-test를 사용하였으며 유 의수준은 p 값을 0.05이하로 설정하였다.
생존분석을 시행하기 위하여 관찰기간을 2010년 1월 1일부터 2014년 12월 31 일로 설정하고 이 기간 중 사망한 경우를 사건(event)으로 정의하여 사건 발생까 지의 기간을 구하였다. 생존분석은 전체 환자군에 인구사회학적 특성, 질병골절 치료적 특성, 낙상관련 특성을 대상으로 선별하여 Kaplan-Meier 생존곡선을 구하 고 그 통계적 유의성은 Log rank test에 의존하였으며, Cox proportional hazards regression analysis를 시행하여 위험비(Hazard Ratio, HR)와 신뢰구간(95% Confidence Interval, 95% CI)를 구하였다.
생존율에 미치는 영향에 대한 다변량 Cox proportional Hazard 회귀분석을 시 행하였다. 분석과정은 연구에 사용한 변수의 세가지 특성을 단계별로 추가하여 모형을 설정하는 블록모형화 기법(Black modelling strategy)을 사용하였고, 모형 Ⅰ은 보정없이 인구사회학적특성, 질병/골절치료특성 ,낙상관련특성과 사망과의 관계성을 분석하였고, 모형 Ⅱ는 모형 인구사회학적 특성인 환자의 성, 연령을 보정하여 사망과의 관계성을 분석하였다. 모형 Ⅲ는 모형 Ⅱ에 파킨슨, 골다공증, 울혈성 심부전, 뇌혈관질환, 신장질환, 암, 중증간질환, CCI, 골절형태, 수술유무, 의료기관병상수 질환적특성을 추가 보정하여 사망과의 관계성을 분석하였다.
Ⅲ. 연구결과
1. 연구대상자의 일반적 특성
연구 대상자 특성별 분포는 [Table 2]와 같다. 인구사회학적특성에서는 남자가 973명(25%)이고 여자 2919명(75%)으로 여자가 더 많았고, 연령의 경우 65세-74세 가 987명(25.4%), 75-84세가 1921명(49.3%), 85세 이상이 984명(25.3%)으로 75-84 세가 가장 많고 나머지 연령대는 고르게 분포되어 있었다. 진료비 지불방법에 따 라 살펴보면 건강보험이 3396명(87.2%)으로 대부분 차지하였고 의료급여는 462명 (11.9%), 기타(무료, 산재보험, 자동차보험, 일반 등)는 34명(0.9%)이었다. 거주지는 도시가 2700명(69.4%)으로, 농촌 1160명(29.8%)보다 많았다. 질환적 특성에서는 골다공증이 없는 경우가 3524명(90.5%)으로 있는 경우 368 명(9.5%)보다 많았다. 파킨슨이 없는 경우가 3832명(98.5%)으로 있는 경우60명 (1.5%)보다 높은 분포를 차지했다. 만성질병 이환상태에 따른 Charison comorbidity index 점수분포는 0점에 해당하는 군은 2428명(62.4%), 1점에 해당하 는 군은 1006명(25.8%), 2점 이상인 군은 458명(11.8%)이었다. 연구 대상자의 골절 전 및 입원 중 신체상태는 [Table 2]와 같다. 연구 대상자의 기존의 만성질환 중 골다공증은 전체환자 중 368명(9.5%)이 이환되었고, 파킨슨은 60명(1.5%) 이환되 었다. 만성질병 이환상태에 따른 동반질환 중 합병증이 없는 당뇨 가 가장 많아 전체 환자 중 617명(15.9%)이 이환되었고, 다음으로는 치매 276(7.1%), 뇌혈관질환 232명(6.0%) 순이였다. 골절치료특성에서 고관절 골절의 형태는 대퇴골 전자간골절이 2147명(55.2%)으 로 경부골절 2147명(55.2%) 보다 많았다. 입원경로는 응급실이 3275명(84.1%)가 외래 및 기타(불명) 617명(15.9%) 보다 많았다. 수술적 치료시행여부는 수술을 시 행한 환자가 2962명(76.1%)으로 수술을 시행하지 않은 환자 930명(23.9%) 보다 많 았다. 의료기관병상수의 경우 500-999병상이 1685명(43.3%), 100-299병상이 1453명(37.3%), 300-499병상이 410명(10.5%), 1000병상이 344명(8.8%) 순으로 많았다. 낙상관련 특성으로 손상시 장소는 주거지는 1920명(49.3%), 길·간선도로·교 통지역 337명(8.7%), 의료시설 202명(5.2%), 학교·운동시설·야외 등 185명(4.8%), 집단시설(요양소, 호스피스시설, 쉼터 등) 169명(4.3%) 순으로 많았다. 손상시 활 동은 일상생활중 2162명(55.5%), 기타 사고(길에 쓰러진 채 발견, 분명하지 않은 운수사고) 1201명(30.9%), 운동·여가·교육 등 287명(7.4%), 치료중 155명(4.0%), 유무소득근무중 155명(4.0%) 순으로 많았다. 손상시계절은 겨울(12~2월) 1629명 (41.8%), 가을(9~11월) 852명(21.9%), 봄(3~5월) 738명(19.0%), 여름(6~8월) 673명 (17.3%) 순으로 많았다. 병원소재지는 도지역 1967명(50.6%), 광역시 1071명 (27.5%), 서울시 854명(21.9%) 순으로 많았다. 낙상형태는 헛디딤 2656명(68.2%), 휠체어 421%(10.8), 계단252명(6.5%), 얼음·눈 94명(2.4%), 구조물에서 낙하 62명 (1.6%) 순으로 많았다.
2. 생존여부 일반적 특성
Table2은 연구대상자의 생존군과 사망군을 인구사회학적 관련 요인 별로 비교 한 결과이다. 남성 961명 중 58명(6.0%)이 사망하고, 여성 2889명 중 87명(3.0%)이 사망하여 유의한 차이를 보였다(p < .001). 연령대에서는 65~74세 978명 중 29명 (3.0%)이 사망하고, 75~84세는 1901명 중 58명(3.1%)이 사망하였고, 85세 이상의 경우 971명 중 58명(6.0%)이 사망하여 유의한 차이를 보였다(p < .001). 진료비지 불방법, 거주지(도시/농촌) 요인은 생존군과 사망군의 비율의 차이가 통계적으로 유의하지 않았다. 연구대상자의 생존군과 사망군을 질환적 관련 요인 별로 비교한 결과를 보면 골다공증이 없는 3485명 중 141명(4.0%)이 사망하고, 골다공증이 있는 365명 중 4명(1.1%)이 사망하여 유의한 차이를 보였다(p = .005). 파킨슨병이 없는 3791명 중 139명(3.7%)이 사망하고, 파킨슨병이 있는 59명 중 4명(10.2%)이 사망하여 유 의한 차이를 보였다(p = .009). CCI는 0, 1, 2이상의 세 가지 그룹으로 나누어 분 석하였다. CCI가 0인 2405명 가운데 46명(1.9%)이 사망하였고, 1인 847명 중 35명 (4.0%)이 사망하였으며, 2이상인 499명 중 64명(11.4%)이 사망하여 통계적으로 유 의한 차이를 보였다(p < .001). 연구대상자의 생존군과 사망군의 만성질환과 동 반된 질환의 이환 상태를 비교한 결과이다. CCI 요인 가운데 카이제곱 검증 결 과 특정 CCI 존재 여부에 따른 사망비의 차이가 통계적으로 유의한 것은 심근경 색, 울혈성심부전, 말초혈관질환, 뇌혈관질환, 만성폐쇄성폐질환, 말단장기손상당 뇨, 중증도이상간질환, 신장질환, 및 암이었다. 골절형태에서 경부골절 1721명 중 72명(4.4%) 사망하였고, 전자부골절 2129명 중 70명(3.3%) 사망하여 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p =0.05). 수술하지 않 은 사람 918명 중 69명(7.5%)이 사망하고, 수술한 사람 2932명 중 76명(2.6%)이 사망하여 유의한 차이를 보였다(p < .001). 병상규모가 100~299인 병원에서 진료 를 받은 1432명 중 37명(2.6%)이 사망하였고, 300~499인 병원에서 진료 받은 403 명 중 16명(4.0%)이 사망하였고, 500~999인 병원에서 진료를 받은 1672명 중 74명(4.4%)이 사망하였고, 병상규모 1000이상인 병원에서 진료를 받은 343명 중 18 명(5.2%)이 사망하여 유의한 차이를 보였다(p = .022).한편, 입원경로 요인은 생존 군과 사망군의 비율의 차이가 통계적으로 유의하지 않았다. 연구대상자의 생존군과 사망군을 낙상적 관련 요인 별로 비교한 결과이다. 손 상시장소가 주거지 1920명 중 77명(4.0)이 사망하였고, 집단시설 169명 중 12명 (7.1)이 사망하였고, 의료시설 202명 중 12명(5.9%) 사망하였고, 길·간선도로·교 통지역 337명 중 7(2.1%) 사망하였고, 학교·시설·야외 등 185명 중 4(3.4%) 사 망하여 유의한 차이를 보였다 (p = .039). 손상시 활동에서 일상생활중 2162명 중 74명(3.4%)이 사망하였고 치료중 155명 중 13명(8.4)이 사망하였고, 유무소득근무 중 87명 중 2명(2.3%)이 사망하였고, 운동·여가·교육 등 287명 중 8명(2.8%) 사 망하였고, 기타사고 1201명 중 54명(4.5%)이 사망하여 유의한 차이를 보였다(p = .015). 손상계절, 손상발생지역, 낙상형태 요인은 생존군과 사망군의 비율의 차이 가 통계적으로 유의하지 않았다.
Variable Total Survival Non-survival p* N(%) N % N % 인구사회학적 특성 성별 <.001 남성 973(25.0) 911 93.63 62 6.37 여성 2919(75.0) 2830 96.95 89 3.05 연령(세) 65-74 987(25.4) 957 96.96 30 3.04 <.001 75-84 1921(49.3) 1861 96.88 60 3.12 85+ 984(25.3) 923 93.80 61 6.20 진료비지불방법 건강보험 3396(87.2) 3273 96.38 123 3.62 0.093 의료급여 462(11.9) 436 94.37 26 5.63 기타 34(0.9) 32 94.12 2 5.88 거주지 도시 2700(69.4) 2592 96.0 108 4.0 0.475 농촌 1160(29.8) 1117 96.3 43 3.7 미상 32(0.8) 32 100 0 0 질환적 특성 골다공증 .001 무 3524(90.5) 3377 95.8 147 4.2 유 368(9.5) 364 98.9 4 1.1 파킨슨 .028 무 3832(98.5) 3687 96.2 145 3.8 유 60(1.5) 54 90.0 6 10.0 신부전 <.001 무 3749(96.3) 3618 96.5 131 3.5 유 143(3.7) 123 86.0 20 14.0
Table 2. Comparison of related factors between survival and non-survival group (N: number, %: percent)
Variable Total Survival Non-survival p* N(%) N % N % 뇌졸증 <.001 무 유 232(6.0) 214 92.2 17 7.3 만성신장질환 <.001 무 3734(95.9) 3606 96.6 128 3.4 유 158(4.1) 135 85.4 23 14.6 암 <.001 무 3772(96.9) 3636 96.4 136 3.6 유 120(3.1) 105 87.5 15 12.5 중증간질환 <.001 무 3884(99.8) 3735 99.8 149 3.8 유 8(0.2) 6 75.0 2 25.0 .036 CCI <.001 0 2428(62.4) 2378 97.9 50 2.1 1 1006(25.8) 954 94.8 52 5.2 2+ 458(11.8) 409 89.3 49 10.7 골절/치료특성 골절형태 .036 대퇴골전자부 2147(55.2) 2075 96.6 72 3.4 대퇴골경부 1745(44.8) 1666 95.5 79 4.5 입원경로 .924 응급실 3275(84.1) 3147 96.1 128 3.9 외래 및 기타 617(15.9) 594 96.3 23 3.7 수술 <.001 유 2962(76.1) 2882 97.3 80 2.7 무 930(23.9) 859 92.4 71 7.6 낙상관련 특성 손상시장소 .039 주거지 1920(49.3) 1843 96.0 77 4.0
Variable Total Survival Non-survival p* N(%) N % N % 집단시설 169(4.3) 157 92.9 12 7.1 의료시설 202(5.2) 190 94.1 12 5.9 길·간선도로 ·교통지역 337(8.7) 330 97.9 7 2.1 학교시설,야외등 185(4.8) 181 96.6 4 3.4 미상 1079(27.7) 1040 96.4 39 3.6 손상시활동 .015 일상생활중 2162(55.5) 2088 96.6 74 3.4 치료중 155(4.0) 142 91.6 13 8.4 유무소득근무중 87(2.2) 85 97.7 2 2.3 운동·여가 ·교육 등 287(7.4) 279 97.2 8 2.8 기타 사고 1201(30.9) 1147 95.5 54 4.5 손상시계절 .204 봄(3~5월) 738(19.0) 714 96.7 24 3.3 여름(6~8월) 673(17.3) 651 96.7 22 3.3 가을(9~11월) 852(21.9) 809 95.0 43 5.0 겨울(12~2월) 1629(41.8) 1567 96.2 62 3.8 손상발생지역 .273 서울 854(21.9) 817 95.7 37 4.3 광역시 1071(27.5) 1038 96.9 33 3.1 도지역 1967(50.6) 1886 95.9 81 낙상형태 .582 얼음, 눈 94(2.4) 93 98.9 1 1.1 헛디딤 2656(68.2) 2544 95.8 112 4.2 휠체어 421(10.8) 407 96.7 14 3.3 계단 252(6.5) 244 96.8 8 3.2 구조물에서 낙하 62(1.6) 60 96.8 2 3.2 기타 407(10.5) 393 96.6 14 3.4
3. 일반적 특성별 생존율에 미치는 영향에 대한 다변량 Cox
proportional Hazard 회귀분석
Table 3는 전체 환자군에서 본 연구가 선정한 독립변수들이 종합적으로 사망에 미치는 영향을 보여주고 있다. 우선 Wald 검정에 대한 p-값을 살펴보면 대부분 의 요인이 유의수준 알파 0.05보다 작거나 이 값에 근접함을 볼 수 있다. 그러므 로 전체적으로 본 연구가 사용한 Cox 비례위험회귀 모델이 통계적으로 유의하다 고 볼 수 있다. 전체 환자군에서 본 연구에서 사용한 인구사회학적, 질환/골절치료적특성, 낙상 관련특성이 사망에 미치는 위험비와 95% 신뢰구간을 구한 결과를 보여주고 있 다. 이때 모델 1은 그 어떤 변수도 보정하지 않은 결과이며, 모델 2는 인구사회 학적 변수를 보정한 결과이며, 마지막으로 모델 3은 인구사회학적 변수에 추가로 질환/골절치료관련특성을 보정한 결과이다. 전체 환자군에서 인구사회학적특성을 분석한 성별에 대한 분석 결과에 따르 면 ,남성에 비해 여성인 경우 모델 1 HR이 .543, 모델 2 HR .401, 모델3 HR .554 이었다. 모델1, 모델2, 모델3 모두 남자에 비해 여자가 상대적으로 통계적으로 유 의하게 덜 위험함을 보여준다. 연령(65-74세, 75-84세, 85세 이상)에서 분석 결과 에 따르면, 65-74세에 비해 75-84세인 경우 모델1 HR 1.253, 모델2 HR 1.360, 모 델 3 HR 1.354, 85세 이상인 경우은 모델1 HR 3.243, 모델2 HR 3.527, 모델 3 HR 3.679이었다. 모델1, 모델2, 모델3 모두 65-74세 비해 75~84세, 85세 이상이 상대적으로 통계적으로 유의하게 더 위험함을 보여준다. 65-74세 비해 75~84세, 보다 85세 이상이 통계적으로 유의하게 더 위험함을 보여준다. 질환적 특성을 분석한 골다공증은 골다공증이 없는 군에 비해 골다공증이 있 는 군의 HR이 모델1 HR .081, 모델 2 HR .107, 모델3 HR .075 이었다. 모델1, 모 델2, 모델3 모두 골다공증이 없는 군에 비해 골다공증이 있는 군이 상대적으로 통계적으로 유의하게 덜 위험함을 보여준다. 일반적인 예상과는 달리 모델 1과모델 2, 모델3 모두 골다공증이 있는 군이 골다공증이 없는 군 보다 통계적으로 유의하게 덜 위험함을 보여준다. 파킨슨은 파킨슨이 없는 군에 비해 파킨슨이 있 는 군의 HR이 모델1 HR 2.378, 모델2에서 2.236, 모델 3에서 2.334이었다. 모델 1, 모델 2, 모델 3 모두 파킨슨이 있는 군이 파킨슨이 없는 군 보다 통계적으로 유의하게 더 위험함을 보여준다. 울혈성 심부전은 울혈성 심부전이 없는 군에 비 해 울혈성 심부전 있는 군의 HR이 모델1 HR 2.206, 모델2에서 HR 2.888, 모델 3 에서 HR 2.086이었다. 모델 1, 모델 2, 모델 3 모두 울혈성 심부전이 있는 군 이 울혈성 심부전이 없는 군 보다 통계적으로 유의하게 더 위험함을 보여준다. 뇌혈관 질환은 뇌혈관 질환이 없는 군에 비해 뇌혈관 질환 있는 군의 HR이 모델 1 HR 1.221, 모델2에서 HR1.815, 모델 3에서 HR1.285이었다. 모델 1, 모델 2, 모델 3 모두 뇌혈관질환이 있는 군이 뇌혈관질환이 없는 군 보다 통계적으로 유 의하게 더 위험함을 보여준다. 신장 질환은 신장 질환이 없는 군에 비해 신장 질 환 있는 군의 HR이 모델1 HR 1.471 모델2에서 HR 3.191, 모델 3에서 HR 1.418 이었다. 모델 1, 모델 2, 모델 3 모두 신장질환이 있는 군이 신장질환이 없는 군 보다 통계적으로 유의하게 더 위험함을 보여준다. 한편 질환/골절치료적 특성을 보정한 모델2가 모델1, 모델3 보다 통계적으로 더 위험함을 보여준다. 암은 암이 없는 군에 비해 암이 있는 군의 HR이 모델1 HR 1.993 모델2에서 HR 4.210, 모델 3에서 HR 1.919이었다. 모델 1, 모델 2, 모델 3 모두 암이 있는 군이 암이 없 는 군 보다 통계적으로 유의하게 더 위험함을 보여준다. 암에서도 질환/골절치료 적 특성을 보정한 모델2가 모델1, 모델3 보다 통계적으로 더 위험함을 보여준다. 중증 간질환은 중증 간질환이 없는 군에 비해 중증 간질환이 있는 군의 HR이 모 델1 HR 3.596 모델2에서 HR 9.069, 모델 3에서 HR 4.413이었다. 모델 1, 모델 2, 모델 3 모두 중증 간질환이 있는 군이 중증 간질환이 없는 군 보다 통계적으 로 유의하게 더 위험함을 보여준다. 중증 간질환에서도 질환/골절치료적 특성을 보정한 모델2가 모델1, 모델3 보다 통계적으로 더 위험함을 보여준다. CCI는 CCI 가 ‘0’인 군에 비해 CCI ‘1’ 군의 HR이 모델1 HR 1.144, 모델 2 HR 2.006 모델3 HR 1.505 이었다. CCI ‘2’ 군의 HR이 모델1 HR 2.164, 모델 2 HR 4.022
모델3 HR 2.044 이었다. 모델 1과 모델 2, 모델3 모두 CCI가 상대적으로 높은 군 이 CCI가 상대적으로 낮은 군 보다 유의하게 더 위험함을 보여준다. CCI에서도 질환/골절치료적 특성을 보정한 모델2가 모델1, 모델3 보다 통계적으로 더 위험 함을 보여준다. 골절치료적 특성을 분석한 골절형태(대퇴골 전자부의 골절 vs 대퇴골 경부골 절)에서 대퇴부전자부 골절군에 비해 대퇴부경부 골절이 있는 군의 HR이 모델1 HR 1.573, 모델 2 HR 1.423, 모델3 HR 1.477 이었다. 이는 모델 1과 모델 2, 모 델3 모두 경부골절이 전자부 골절보다 유의하게 더 위험함을 보여준다. 모델 1과 모델 2, 모델3를 비교 했을 때 모델1이 인구사회학적 특성을 보정한 모델2보다 질환/골절치료적특성을 보정한 모델3 보다 유의하게 더 위험함을 보여준다. 수술 여부에서 비수술군에 비해 수술군의 HR이 모델1 HR .312, 모델 2 HR .318, 모델 3 HR .314 이었다. 이는 모델 1과 모델 2, 모델3 모두 비수술군에 비해 수술군 유의하게 덜 위험함을 보여준다. 낙상관련 특성을 분석한 손상발생장소에서 주거지 군에 다른 발생장소인 집단 시설 군의 HR이 모델1 HR 1.709, 모델 2 HR 1.933, 모델3 HR 1.198 이었다. 이 는 모델 1과 모델 2, 모델 3 모두 집단시설군이 주거지군 보다 통계적으로 유의 하게 더 위험함을 보여준다. 한편 의료시설 군의 HR이 모델1 HR .681, 모델 2 HR .780, 모델3 HR .586 이었다. 이는 모델 1과 모델 2, 모델 3 모두 의료시설군 이 주거지군 보다 통계적으로 유의하게 덜 위험함을 보여준다. 길,간선도로,교통 지역 군의 HR이 모델1 HR .538, 모델 2 HR .473, 모델3 HR 1.192 이었다. 이는 모델 1과 모델 2는 집단시설군이 주거지군 보다 통계적으로 유의하게 덜 위험함 을 보여준다. 한편 길,간선도로,교통지역 군에서 인구사회학적특성과 질병/골절치 료적 특성을 보정한 모델3는 주거지 보다 통계적으로 더 위험함을 보여준다. 학 교시설야외 등 군의 HR이 모델1 HR .310, 모델 2 HR .356, 모델3 HR .310 이었 다. 이는 모델 1과 모델 2, 모델 3 모두 학교시설야외 등 군이 주거지군 보다 통 계적으로 유의하게 덜 위험함을 보여준다. 장소미상에서도 모델 1과 모델 2, 모 델 3 모두 주거지군 보다 통계적으로 유의하게 덜 위험하였다. 손상시활동에서
일상생활중군은 다른 손상시활동인 치료중 군의 HR이 모델1 HR 1.642, 모델 2 HR 1.746, 모델3 HR 1.198 이었다. 이는 모델 1과 모델 2, 모델 3 모두 치료중군 이 일상생활중군 보다 통계적으로 유의하게 더 위험함을 보여준다. 한편 유무소 득근무중 군의 HR이 HR .992, 모델 2 HR .765, 모델3 HR .586 이었다. 유무소 득근무중 군에서는 모델 1과 모델 2, 모델 3 모두 일상생활중 군보다 통계적으로 덜 위험하였고, 유의하지는 않았다. 운동여가교육 등 군의 HR이 모델1 HR 1.771, 모델 2 HR .898, 모델3 HR 1.192 이었다. 이는 모델 1과 모델 3 모두 운동여가교 육 등군이 일상생활중군 보다 통계적으로 유의하게 더 위험함을 보여주었지만 모델 2는 통계적으로 덜 위험하였고 유의하지 않았다. 기타사고 군의 HR이 모델 1 HR 1.765, 모델 2 HR 1.225, 모델3 HR 1.532 이었다. 이는 모델 1과 모델 2, 모델 3 모두 기타사고 군이 일상생활중군 보다 통계적으로 유의하게 더 위험함 을 보여준다.
Total Death Model1 Model2 Model 3 N N (%) HR 95% CI HR 95% CI HR 95% CI 인구사회학적특성 성별 남성 911 62 6.8 1 1 1 여성 2830 89 3.1 .54*** .38 .43 .40*** .52 .59 .55*** .52 .59 연령 65~74세 987 30 3.0 1 1 1 75~84세 1921 60 3.1 1.25*** 1.15 1.37 1.36*** 1.25 1.48 1.35*** 1.24 1.48 85세+ 984 61 6.2 3.24*** 2.97 3.54 3.53*** 3.24 3.83 3.68*** 3.37 4.01 질환적특성 골다공증 - 3377 147 4.4 1 1 1 + 364 4 1.1 .08*** .06 .10 .11*** .08 .14 .08*** .06 .10 파킨슨 - 3687 145 3.9 1 1 1 + 54 6 10.0 2.38*** 2.01 2.81 2.24*** 1.90 2.63 2.33*** 1.98 2.76 신부전 - 3618 131 3.6 1 1 1 + 123 20 16.3 2.21*** 2.00 2.43 2.89*** 2.65 3.15 2.09*** 1.89 2.30 뇌졸증 - 3526 134 3.8 1 1 1 + 215 17 7.9 1.22*** 1.11 1.35 1.82*** 1.66 1.98 1.29*** 1.17 1.42 만성신장질환 - 3606 128 3.5 1 1 1 + 135 23 17.0 1.47*** 1.25 1.50 3.19*** 2.94 3.46 1.42*** 1.29 1.56 암 - 3636 136 3.7 1 1 1 + 105 15 14.3 1.99*** 1.78 2.23 4.21*** 3.81 4.65 1.92*** 1.72 2.14 중증간질환 - 3735 149 4.0 1 1 1 + 6 2 33.0 3.60*** 2.76 4.68 9.07*** 7.07 11.63 4.41*** 3.41 5.71 CCI 0 2428 50 2.1 1 1 1 1 1006 52 5.2 1.14*** 1.31 1.53 2.07*** 1.87 2.16 1.51*** 1.40 1.62 2+ 458 49 10.7 2.16*** 1.96 2.39 4.02*** 3.75 4.32 2.25*** 2.04 2.49 Table 3 Hazard Ratios (HRs) and 95% Confidence Intervals (95% CIs) by Cox proportional hazard regression analysis on death (N; number, %: percent)
Total Death Model 1 Model 2 Model 3 N N (%) HR 95% CI HR 95% CI HR 95% CI 골절/치료특성 골절형태 대퇴골전자부 2075 72 3.5 1 1 1 대퇴골골두 1666 79 4.7 1.54*** 1.45 1.63 1.42*** 1.34 1.51 1.48*** 1.39 1.57 수술유무 - 1 1 1 + 3892 80 2.7 .31*** .29 .33 .32*** .30 .34 .31*** .29 .33 낙상관련특성 손상발생장소 주거지 1920 77 4.0 1 1 1 집단시설 169 12 7.1 1.71*** 1.53 1.91 1.93*** 1.74 2.15 1.20*** 1.53 1.91 의료시설 202 12 5.9 .68*** .55 .85 .78** .64 .95 .59*** .55 .85 길간선도로교통지 역 337 7 2.1 .54*** .46 .64 .47*** .41 .55 1.19*** .46 .64 학교시설야외등 185 4 2.2 .31*** .24 .39 .36*** .29 .45 .31*** .24 .39 미상 1079 39 3.6 .73*** .68 .80 .94 .88 1.00 .73*** .68 .80 손상시활동 일상생활중 2088 74 3.5 1 1 1 치료중 142 13 9.2 1.64*** 1.31 2.05 1.75*** 1.56 1.96 1.20*** 1.07 1.34 유무소득근무증 85 2 2.4 .99 .77 1.28 .77* .69 1.14 .59 .46 .75 운동여가교육 등 279 8 2.9 1.77*** 1.52 2.60 .90 1.39 1.87 1.19*** 1.04 1.37 기타사고 1147 54 4.7 1.77*** 1.64 1.90 1.23*** 1.15 1.31 1.53*** 1.43 1.64
note: *p<.05; **p<.01, ***p<.001, *p -value was calculated by chi-square test
Model2: adjusted for age and gender, Model3: adjusted for age and gender,disease-related characteristics , CCI: Charison comorbidity index, ,
