가) 1, 2, 3 나) 1, 3 다) 2, 4 라) 4 마) 1, 2, 3, 4
【답】가)
17 65세 남자 환자가 양측 하지의 함요부종, 복수를 주소로 내원하였다. 환자는 10년 전 폐결핵을 앓은 병
력이 있었다. 심도자 소견이 다음과 같을 때 진단은?
(04 기출)【답】Chronic constrictive pericarditis
(3) Basic hemodynamics : "bimodal ventricular filling disorder"
① early 1/3 diastole과 late 2/3 diastole이 다른 모습
② early diastole 때는 저항 없이 충만이 이루어진다. flow는 오히려 증가됨 → prominent y descent in JVP or atrial pressure & 'early dip' in ventricular pressure profile
③ diastole 1/3 지점부터는 thickened pericardium의 elastic limit가 다하여 심실 충만이 abrupt reduction → 'plateau' in ventricular pressure profile (이런 early dip & plateau를 ‘square root sign'이라고 한다.) (4) Clinical feature
① weakness, fatigue, weight loss, anorexia, decreased skeletal muscle mass, protuberant abdomen, DOE, orthopnea
② distended cervical veins, Kussmaul's sign (흡기시에도 경정맥 종창이 지속됨)
③ paradoxical pulse (1/3에서 나타남)
④ congestive hepatomegaly (may impair hepatic function), ascites (common)
⑤ apical pulse intensity↓, distant heart sound, pericardial knock (0.09-0.12 sec, after A2) (5) Hemodynamic characteristics (Oh's echo manual 184-187)
① Dissociation between intrathoracic and intracardiac pressures
② Exaggerated ventricular interdependence in diastolic filling (paradoxical pulse의 기본 mechanism) : inspiration시 intrathracic pressure가 감소하게 되는데 constrictive pericarditis에서는 감소된 intrathracic pressure가 intracardiac space로 전달되지 않으므로 pulmonic inflow 및 mitral inflow는 감소하게 된다.
(6) Diagnostic modality
① ECG : low voltge QRS, diffuse flattening or inversion of T wave
② echoCG (H. 1419)
ⓐ Pericardial thickening / Atrial enlargement
ⓑ Dilatation of the IVC and hepatic veins
ⓒ A sharp halt in ventricular filling in early diastole with normal ventricular systolic function.
ⓓ Respiratory variation of transvalvular flow velocity on doppler echoCG : an exaggerated reduction in blood flow velocity in the pulmonary veins and across the MV during inspiration, with the opposite occurring during expiration
③ Catheterization (중요) : restrictive CMP와의 감별에 도움이 된다.
ⓐ Atrial or CVP : M-shape (prominent x & y descent)
ⓑ End-diastolic pressure equalization (RV, LV, RA, LA, PV, systemic veins)
ⓒ Ventricular pressure : early dip & plateau (square root sign)
ⓓ Early diastolic high velocity ventricular filling (05 추계 중앙) : high atrial pressure, diastolic suction (augmented by elastic recoil)
(7) 치료
치료는 pericardial resection 이 유일한 치료방법이며 수술 전 sodium restriction과 이뇨제의 사용이 유용하다.
18 inspiration 시 sternal border에서 neck vein eongorgement의 tip 간 수직거리가 6에서 8로 증가하였다. 가
능성 있는 질환은?
(06 기출)가) PS 나) 유착성 심낭염 다) TR
라) 모름 마) 모름
【답】나)
19 48세 남자가 운동시 호흡곤란과 복부팽만으로 내원했다. 과거력상 20년전 폐결핵을 앓았고, 흉부 X-ray 사진에서 심변연의 석회화가 관찰되었다. 다음 중 이 환자에서 보이는 소견으로 옳은 것은?
(07 기출)
가) 흡기시 경정맥의 확장이 지속된다.
나) Tranmitral doppler에서 호기시보다 흡기시의 혈류량이 증가한다.
다) 확연한 x descent와 y descent가 관찰된다.
라) 좌심방압이 우심방압보다 10 mmHg가량 높다
1) 가, 나, 다 2) 가, 다 3) 나, 라 4) 라 5) 가, 나, 다, 라
【답】2)
순환기학 Ⅱ
2008 Seoul Edition Internal MedicineAtherosclerosis Atherosclerosis
01 간에서 합성되는 급성반응물질로서 동맥경화증 환자에서 LDL 콜레스테롤이나 Framingham의 위험 지수의 정도와 관계없이 향후 발생하는 심혈관 질환을 예측하는 것으로 유용하게 사용할 수 있는 물질은?
(06 춘계 순천향, 06 추계 상계백, 06 기출 유사, 07 추계 고대, 07 춘계 가톨릭)
【답】hs-CRP (highly sensitive C-reactive protein)
02 임상에서 초음파를 이용해서 죽상경화증의 진단과 평가를 하는데 특히 잘 이용되는 혈관은?
(06 추계 순천향, 06 춘계 건양, 07 추계 전주예수)
【답】carotid artery
03 Atherosclerosis 정도 및 endothelial function을 측정함으로써 cardiovascular risk를 평가하는데 도움이 되 는 non-invasive method를 두 가지 이상 기술하시오.
(07 춘계 이화, 08 추계 한림)【답】carotid IMT, flow mediated dilation of brachial artery, PWV
04 약물이나 생활방식의 변화에 의해 조절할 수 있는 동맥경화 위험인자를 3가지 이상 기술하시오.
(06 추계 순천향/강북삼성 유사, 07 춘계 서울)
【답】smoking, obesity, physical inactivity, dyslipidemia, hypertension, insulin resistance
01
hs-CRP최근에 hs-CRP는 향후 심혈관 질환의 위험성 그리고 예후 등을 예측하는 인자로서 많이 연구되고 있다. (NEJM 2003; 347:1557
→ hs-CRP add prognostic information on future cardiovascular risk at all levels of LDL-C and at all levels of Framingham risk score.)
02
Carotid a. intima-media thickness (IMT)carotid a.의 IMT는 65세 이상의, definite cardiovascular event가 없는 고령 환자에서 cardiovascular event의 risk를 예측하는 중요한 지표라는 것이 밝혀졌다. (Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults. NEJM 1999; 340:14-22)
03
Interrelationship between non-invasive measurements of atherosclerosis: flow-mediated dilation of brachial artery, carotid intima-media thickness and pulse wave velocity Kumiko Kobayashi et al. Atherosclerosis, 173 (2004), 13-18
04
Risk Factors for Atherosclerosis (H. 1430 Tab. 225-1) 1) Modifiable risk factors(1) By life-style change : smoking, obesity, physical inactivity
(2) By pharmacotherapy and/or life-style change : lipid disorders, hypertension, insulin resistance 2) Unmodifiable risk factors : Age, Male gender, Gender
3) Major Risk Factors (Exclusive of LDL cholesterol) that modify LDL goals
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP Ⅲ) (1) Cigarette smoking
(2) Hypertension(BP≥140/90 mmHg or on antihypertensive medication) (3) Low HDL cholesterol(<40 mg/dL)
(4) Family history of premature CHD (CHD in male first degree relative < 55 years, CHD in female first degree relative < 65years)
(5) Age(men≥45 years, women≥55 years)
4) Emerging nonlipid risk factors for Atherosclerosis (04 춘계 영남 유사) (1) Dysregulated Coagulation or Fibrinolysis
① Fibrinogen
ⓐ lipoprotein level과는 독립적으로 coronary risk와 연관이 있다.
② Plasminogen activator inhibitor(PAI)-1
fibrinolytic system의 inhibitors로 PAI-1의 상승은 coronary risk와 관련이 있다.
③ Lp(a) : important part in atherothrombogenesis.
ⓐ 구성: LDL particle과 Apo(a)에 disulfide에 의해 연결된 Apo B-100 components
ⓑ plasminogen과 구조가 비슷하여 fibrinolysis를 저해한다.
(2) Homocysteine (04 춘계 울산, 03 춘계 경북)
① Hyperhomocysteinemia : coronary events와 관련이 있다는 연구가 있으나 사람에서 atherogenic effects의 직접 적인 증거는 약하다.
② Folic acid : lowering homocysteine level & reducing neural tube defects (3) Infection/Inflammation
① Chlamydia pneumoniae, CMV : atherosclerosis와 PCI후 restenosis와 연관
② C-reactive protein(CRP) (04 춘계 고대) : MI의 위험을 전향적으로 예상하며 acute coronary syndrome의 결과 와 관련이 있다.
※ Lipid-neutral antihypertensive agents : ACEI, α1-adrenergic block
05 Atherosclerosis process의 biology에 관한 설명으로 맞는 것은?
(06 추계 고대 유사, 05 춘계 아주, 04 추계 영남 유사)