분석 대상자는 2011년부터 2019년까지 6개 상급종합병원에서 하부요로증상으로 최초 전립선 조직검사를 받은 한국인 남성 17,539명으로 연도별 연도별로 보면 1,610~2,380 명으로 분포되어 있었다. 2019년 기준 분석 대상(2,380명)은 전국에서 건강보험급여로 전립선 조직검사를 받은 인원(약 3만 명)과 비교하여 약 8%를 차지하였다. 전체 분석대 상 중 비암환자 9,808명, 암환자 7,731명으로 전립선암 진단율은 44%였으며, 전립선암 환자 중 Gleason score 7 이상으로 임상적으로 유의미한 전립선암(clinically significant prostate cancer) 환자는 5,695명으로 암환자 중 74%를 차지했다. 연도별 전립선 조직검사 환자 중 전립선암 진단율은 2011년 38%에서 2019년 53%로 증가하였 고 임상적으로 유의미한 전립선암 진단율도 2011년 24%에서 2019년 41%로 증가하였 다.
전체 분석대상자의 평균 연령은 66.33세이며 평균 tPSA는 39.00ng/ml였다. 이는 Liu et al.(2007)의 연구에서 국내에서 건강검진을 수행한 60대 정상인의 평균 tPSA인 1.18ng/ml보다 매우 높은 수치이다. 또한, 분석대상의 전립선암 진단 여부에 따라 연령, tPSA, 전립선암 가족력, 기타 암 가족력, 동반질환 결과에 통계적으로 유의한 차이가 있 었다. 전립선암 진단을 위해 PSA 검사 외 가장 많이 시행된 검사는 전립선 초음파 검사 로 전체 중 79.63%(13,966명)에서 수행되었고, 다음으로 직장수지검사 48.50%(8,506
PSA 검사의 전립선암 진단정확도 분석 결과, 전체 대상자에서 PSA 검사의 AUC는 73.91%이었으며, 검사의 민감도는 높으나 특이도는 낮은 것으로 확인되었다. PSA 절단 치 4ng/ml와 비교하여 PSA 절단치 3ng/ml에서 민감도가 더 높았지만 그 차이는 크지 않았으며 오히려 특이도가 크게 떨어졌다. 즉 PSA 절단치 3ng/ml에서 민감도는 98.1%, 특이도는 8.39% 이었으며, 4ng/ml에서 민감도는 92.2%, 특이도는 22.6% 이었다.
Hoffman et al.(2002)은, PSA 선별검사와 조직검사 지원자를 대상으로 실시한 PSA 진 단정확도 분석에서, PSA 절단치 4ng/ml에서 민감도 86%과 특이도 33%로 보고했다.
앞서 수행했던 PSA 검사의 체계적 문헌고찰의 메타분석에서 PSA 절단치 2-3.99ng/ml 에 해당하는 민감도 추정치는 92%(95% CI, 86-95), 특이도는 16%(95% CI, 9-28)로 본 연구결과와 유사했다.
PSA 검사의 전립선암 진단정확도를 연령군에 따라 확인한 결과, PSA 검사의 AUC는 50세 미만 66.36%, 50대 69.37%, 60대 70.18%, 70대 74.50%, 80세 이상 78.07%
로 연령이 증가할수록 높아졌다. 민감도 85%에 해당하는 PSA 절단치 역시 연령에 따라 증가했다(50세 미만 4.14, 50대 4.21, 60대 4.51, 70대 5.23, 80세 이상 6.99).
Luboldt et al.(2007)의 리뷰 연구에서는 국가별 연령대별 PSA 농도의 정상 범위 상한 (upper limit)이 증가한다고 보고하였고, 그 중 일본의 경우 40대 2.0ng/ml, 50대 3.0ng/ml, 60대 4.4ng/ml, 70대 7.7ng/ml이었다.
전립선암 진단 예측인자 확인을 위한 회귀분석 결과, 연령이 높고, 최근에 수행한 생 검인 경우, 동반질환이 있는 경우, 전립선암 및 기타 암 가족력이 있는 경우, PSA 수치 가 높을수록, 전립선 크기가 작을수록 전립선암 진단이 증가하는 경향을 보였다.
Thompson et al.(2006)은 PSA 검사의 유용성을 확인하기 위한 PCPT 임상시험 (Prostate Cancer Prevention Trial)의 데이터를 통해 살펴본 전립선암 위험요인으로 PSA 증가, 암 가족력, DRE 이상소견을 보고했고, 조직검사 시 연령은 독립적인 전립선 암 예측인자는 아닌 것으로 확인되었다. 하지만 Gleason score 7 이상의 high-grade disease에 대해서는 조직검사 연령이 통계적으로 유의한 위험 요인이었다. Mok et al.(2015)은 건강검진으로 PSA 검사를 받은 118,665명의 한국인 남성을 대상으로 PSA 농도와 전립선암 사망률 간의 연관성을 분석하였다. 그 결과 PSA 농도가 증가하는 것은 전립선암 사망률의 위험을 높이는 것으로 나타났고 이러한 위험은 나이가 적을수록 비만 일수록 증가하는 것으로 확인되었다.
회귀 모델에서 제시된 예측 가능성을 바탕으로 nomogram을 분석하였다. 수신자판단
독으로 수행하는 것보다 대상자의 나이, 전립선 크기(prostate volume), 전립선암 가족 력을 추가했을 때 AUC는 8.57%p 증가하였고, 여기에 MRI, DRE, TRUS를 추가로 수 행하였을 때 AUC는 PSA 검사를 단독으로 수행하는 것보다 12.64%p 증가함을 확인하 였다.
Schroder et al.(2008)의 체계적 문헌고찰 연구에서, PSA만을 사용한 전립선암 위험 예측모형 연구 23 편에서 AUC는 평균 0.70 이상이었다. 그 중 14편의 연구에서 PSA 단독에 변수를 추가한 모형에서 비교할 때 0.02에서 0.26의 AUC가 증가하는 것으로 나 타났다. PCPT 및 ERSPC(the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer)의 risk calculator는 노모그램으로 잘 알려져 있다(Cavadas et al., 2010). 하지만 전립선암 발생률은 인종이나 국가에 따라 차이가 있다고 알려져(Matsuda et al., 2009), 나라별 노모그램을 연구하는 것은 반드시 필요하다 할 수 있다. Yoon et al.(2011)은 최초 전립선 조직검사를 받은 한국인을 대상으로 개발한 전립선암 risk calculator는 유럽의 calculator와 비교하여 암 예측도가 향상되었다고 보고한 적이 있 었으나 602명의 소수를 대상으로 연구를 수행하였다. 본 연구는 국내 대규모 환자자료를 통해 MRI, DRE 및 TRUS 등의 추가적인 진단검사가 PSA와 동반되면 진단 정확성을 높일 수 있다는 근거를 확인할 수 있었다.
본 연구를 통해, PSA 검사는 민감도가 높아 전립선암을 진단하는데 있어서 유용한 선 별검사임이 확인되었다. 한편 이 선별 검사의 특이도를 높이기 위해서는 연령, 암 가족 력, 전립선 크기 및 기타 진단검사(MRI, TRUS, DRE 등)의 결과를 함께 고려해야한다는 결과도 확인할 수 있었다. 그동안 전립선암 조기검진의 효과와 관련된 연구는 다양하게 이루어져왔으나 전립선암 진단이 필요한 환자들에게 PSA 검사의 검사정확도를 평가하는 대규모 국내 연구는 아직까지 수행된 바 없었다. 본 연구의 결과는, 환자 특성 및 기타 검사 결과를 고려하여 신중하게 생검 여부를 결정함으로써 전립선암 과잉진단이나 생검 으로 인한 부작용을 줄이며, 나아가 국내 전립선암 검진 가이드라인 개발의 기초자료로 기여할 수 있다. 향후 본 연구의 결과를 확장하여 전립선암 발생 추적, 진단과 치료의 장기간 효과, 생검에 따른 합병증 등 후속 연구가 추가되어야 할 것이다.