1. 연구배경 및 필요성
인구 고령화와 서구식 식생활의 영향으로 인하여, 전립선암의 유병률과 사망률의 지속 적인 증가가 있었다. 암등록통계에 따르면 2018년 우리나라 남성의 5년 조유병률 및 연 령표준화 유병률 기준, 세 번째로 높은 다빈도 암에 속한다. 전립선암의 5년 연령표준화 유병률은 2007년 10만 명당 63.5명에서 2017년 190.3명으로 약 200% 증가하였다. 전 림선암으로 인한 사망률도 증가세에 있어, 2009년 기준 10만 명당 5.0명에서 2019년 8.0명으로 10년간 약 60% 증가하였다. 건강보험청구자료에서 전립선암 환자는 2015년 61,973명에서 2019년 96,814명으로, 이들의 요양급여 총비용 또한 2015년 1300억 원 에서 2019년 2600억 원으로 증가하였다(<그림 1-1>). 국가별 전립선암 현황을 비교한 연구에 따르면, 한국의 경우 2000년대 초반 기준으로 13.8%의 암 발생률을 기록하여 일본, 중국 등 아시아 국가의 기록을 앞서는 것으로 조사되었다 (Zhang et al., 2017).
전립선암에 대한 관심이 증가하면서 전립선암 선별검사인 전립선특이항원검사 (Prostate Specific Antigen, PSA) 검사를 받는 환자도 크게 증가하였다. 건강보험청구 자료에서 2019년 기준 PSA 검사를 받은 환자는 1,316,918명으로, 2010년의 567,742 명 대비 132% 증가하였다. PSA는 전립선의 상피세포에서 생성되는 단백분해 효소물질 로 혈액 내에서 매우 낮은 농도로 존재하며, 전립선 이외의 조직에서는 거의 발현되지 않는다. 이에 전립선암의 진단 또는 선별 및 감시의 표지자로 사용하며, 전립선암의 치료 효과 및 수술 후 재발 판정에도 유용하게 이용할 수 있다 (Alexander et al., 1996;
Ramos et al., 1999).
전립선암의 진단을 위한 가이드라인은 미국과 유럽을 중심으로 제안되고 있으며 다른 국가들은 이들 가이드라인을 따르고 있다. 유럽의 여러 국가들과 미국, 캐나다, 일본, 영 국 등에서 시행한 연구 또는 가이드라인에서 명시하는 PSA의 절단치는 국가들마다 상이
한 실정이다 (Lin et al, 2011; Martin et al., 2018; Kakehi et al., 2016). 현재 미 국 국립보건원(National Institutes of Health, NIH)의 National Cancer Institute에 서는 PSA 검사의 정상치는 0~4 ng/ml로 명시하고 있으며 이 수치는 우리나라에서도 사용하고 있다 (심병용, 2016).
전립선암을 진단하는데 있어서 PSA 검사의 민감도는 높으나 특이도 낮아 (Lee et al., 2006), 4ng/ml의 임계치를 일괄적으로 사용할 경우 불필요한 생검을 유도하여 이에 따 른 부작용이나 과잉 진단의 우려가 있다는 지적이 있어왔다 (Afaf et al., 2018; 안형식 등, 2017). 전립선암은 증식이 느린 암이기 때문에 이로 인한 직접적인 사인이 되는 경 우는 드물어 초기에 치료하기 보다는 지속적인 관찰치료가 필요하다고 하였다.
지금까지 일반인에게 전립선암 조기검사 도구로써 PSA 검사를 수행하는 것에 대해 여 러 연구가 있었다. Gulati et al. (2014)은 PSA 검사로 인해 전립선암으로 인한 사망을 줄일 수 있으나 과잉진단이 발생한다고 주장하였고, Kim et al. (2015)은 PSA 검사를 통한 스크리닝이 전립선암의 조기발견을 통해 전이를 예방하는 데 기여하기는 하나, 이 러한 조기발견이 정확히 사망률에 미치는 효과는 불명확하다고 하였다. Ilic et al.
(2018)는 PSA 조기검사의 안전성 및 유효성에 대한 체계적 문헌고찰 연구에서 이 검사 는 전립선암 사망률 감소를 시켰지만 효과는 미미 하였으며, 전체 사망률 감소에 대해서 는 효과가 없었다고 보고 하였으며, 생검 합병증의 우려가 있다고 보고하였다. 국내에서 수행한 PSA 선별검사의 경제성평가 연구에서는 일반인에게 실시하는 전립선암 조기검진
그림 1-1. 전립선암 환자 수 및 요양급여비용 추이
우리나라에서는 일반인에게 국가단위 전립선암 조기검진을 실시하지 않고 있다.
미국 암 협회(American Cancer Society)에서는 PSA 2.5ng/ml 이상인 경우만 매 년 선별검사를 시행할 것을 권고하며, 반복되는 PSA 검사에서 2.5~4.0ng/ml인 경우에 는 인종, 가족력, 나이, 비정상적인 DRE 결과 등의 개인별 위험인자들을 종합적으로 평 가하여 전립선 조직검사를 고려하라고 권고하고 있다. 미국 종합 암 네트워크(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)에서는 PSA 3ng/ml을 초과하거나 DRE 검사 결과에서 매우 의심스러운 소견을 가진 경우에는 전립선 조직검사를 고려하기 위한 단계로 들어가게 된다. 영국 NHS 가이드라인에서는, PSA 검사 결과가 증가했더라도 기 대수명을 고려하여 결정하라고 권고한다.
이에 일반적으로 이상 여부 판정을 위한 절단치로 사용되고 있는 기준을 다양한 수준 으로 차별화하여 주요 결과지표에 미치는 효과를 비교하는 연구가 이루어졌으며, 환자의 특성에 따른 절단치의 차등 적용에 관한 연구도 다수 수행된 바 있다. Leal et al.(2018)은 PSA 검사의 절단치와 연령은 검사의 민감도에 영향을 준다고 보고하였고, 윤병일 등(2009)은 현재 절단치보다 엄격한 기준을 적용하는 것이 암의 선별에 있어 유 의한 영향을 미치지는 않는다고 하였다. Ibrahim et al.(2018)은 고령 남성을 대상으로 PSA 검사를 수행 시, 생검을 위한 적절한 절단치를 제시해야한다고 하였다. 유럽에서 진 행한 대규모 무작위 비교 연구(European Randomized Study of Prostate Cancer, ERSPC)에서는 PSA 절단치를 3ng/ml로 하여 전립선암 조기검진의 효과를 추적 관찰하 였고, 미국의 대규모 무작위 비교 임상시험에서는(Prostate, Lung, Colon and Ovarian Trial, PLCO)에서는 PSA 절단치를 4ng/ml로 하여 연구를 수행하였다.
PSA 검사는 비침습적이며 검사방법이 편리하여 임상현장에서 전립선암 진단이 필요한 환자들에게 사전적으로 수행하는 선별검사로서의 기능을 무시할 수 없다. 따라서 PSA 절단치를 일괄 적용하는 것이 아니라 연령 등의 환자특성을 고려하여 보다 신중하게 조 직검사 여부를 결정하고 여러 선행연구에서 우려하는 과잉진단이나 생검 부작용을 줄이 는 노력이 필요하다.
PSA 수치는 인종에 따라서도 차이가 있다고 알려져 있는데 (Roberts et al., 2018), 아직까지 국내에서 전립선암 진단이 필요한 환자들에 대해 PSA 검사의 정확도에 대한 대규모 연구가 실시된 바 없었다.
우리 연구에서는 PSA 절단치에 대한 전립선암 진단정확도에 대한 체계적 문헌고찰을 수행하고자 한다. 더불어 국내 임상현장에서 수행한 PSA 검사에 대한 연령별 성과분석 을 통해 전립선암 진단을 위한 PSA 검사의 유용성을 확인하고 진단 정확도를 높이기 위 한 전략을 제시하고자 한다. 이를 위한 세부적인 연구내용은 다음과 같다.
첫째, 체계적 문헌고찰을 통해 의료기관을 방문한 환자 대상 PSA 검사의 전립선암 진 단 정확도를 확인하고자 한다. 유럽을 시작으로 PSA 절단치를 4ng/ml 미만으로 하여 전립선암 진단을 실시는 것에 대한 관심이 증가하고 있으나 이에 대한 연구가 미흡한 실 정이다. 따라서 우리 연구에서는 PSA 절단치 4ng/ml 미만에 대한 진단정확도로 연구주 제를 제한하였다.
둘째, 비뇨의학과에 내원하여 조직검사를 받은 환자의 의무기록자료 수집을 통한 후향 적 코호트 연구를 수행함으로써 국내 환자 연령군별 PSA 절단치에 따른 진단 정확도를 파악하고자 한다.