캐나다 - 전립선암 임상적 특성 - 전립선암 진단을 위한 전립선 특이항원 검사의 성과분석 연구

1. 전립선암 임상적 특성

2.5. 캐나다

가. 온타리오 주 보건부(Ontario ministry of health and long-term care)

온타리오에서 제시하는 전립선암 검사 및 치료 안에는 선별검사 부분과 진단 및 연구, 관찰 부분으로 크게 세 부분으로 나누어진다. 하지만 관찰 부분은 전립선암의 치료법을 설명하고 있으므로 본 연구에서는 제외하였다.

・이미지

・추가적인 혈청 또는 소변 검사 3 약함

PSA, prostate specific antigen

출처: https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#5 (번역 및 발췌)

권고안 증거수준 권고등급

선별검사와 조기 진단

과잉진단과 과잉치료를 통한 인구기반 PSA 선별검사는 전립선암 사망률을 감소시킴.

하지만 이는 권고하지 않음. Ⅰ C

70세 이상 무증상 남성에서 전립선암을 위한 검사를 시행 하지 않음. Ⅰ B

진단과 병리학

단 한번 증가된 PSA 검사결과를 바탕으로 전립선 생검을 시행하기에는 적절하지 않

으며, 두 번째 검사결과를 바탕으로 확인해야 함. Ⅳ B

전립선 생검의 진행에 대한 결정은 DRE 결과, 인종, 동반질환, free/총 PSA 비율,

생검 수행이력과 환자의 가치의 관점에서 해야 함. Ⅱ B

TRUS를 이용한 전립선 생검은 항생제와 국소마취를 이용하여 수행하여야 하며, 최소

한 10~12 중심부위에서 조직을 얻어야 함. Ⅱ B

전립선 조직검사를 시행하기 전에, MRI를 이용하거나 MRI와 TRUS를 결합한 전립

선 생검 관점에서 다중 파라미터 MRI를 권고함. Ⅲ B

각각의 조직검사 중심부위의 정도, 보통의 그리고 가장 심한 글리슨 등급은 보고되어

야 함. Ⅱ A

PSA, prostate specific antigen; DRE, digital rectal examination; TRUS, transrectal ultrasonography; MRI, magnetic resonance image

출처: C. Parker, et al., 2015 (번역 및 발췌)

표 2-7. 유럽종양학회 전립선암 진단 권고안

무증상 남성에게서 전립선암의 조기 진단을 위한 인구기반 선별검사로써의 PSA 검사 결정은 허용하지 않는다. 대중을 위한 전립선암의 조기 진단을 위한 PSA 검사 결정의 잠재적인 위험과 이점은 브로슈어로 개발되어 있다. 이 브로슈어에 의하면, 50~75세이 면서 기대수명이 10년 이상인 남성이 PSA 검사 시행 관련 의사 결정에 있어서 도움이 될 수 있다. 40세 이상이면서 전립선암에 대하여 가족력이 있는 경우(1차 가족 중 1~2 명이 있는 경우, 아프리칸 조상이 있는 경우)는 이 브로슈어를 반드시 읽을 것을 권고한 다. 전립선암 검사와 관련된 정보 브로슈어는 대중을 대상으로 하는 내과의사가 PSA 검 사의 적절한 사용에 대한 상담을 용이하기 위해 개발되었다. PSA 검사 결과가 실험실적 진단 임계값(4.0μg/l 또는 연령에 따른 기준) 미만이고 DRE 결과 음성일 경우에는 더 이상의 검사를 시행하지 않고 주기적으로 검사를 반복하여 시행(예: 2년 주기)한다. 하지 만, 처음 선별검사를 시행하였을 때 free PSA와 총 PSA의 비율은 고려하지 않아도 되 지만 PSA 검사 결과가 4.0~10.0μg/l를 보일 때는 고려해야 한다. 이 방법은 총 PSA 검사의 진단적 특이성을 개선하고, 불필요한 전립선 조직검사를 20% 정도 줄일 수 있다.

2) 진단 및 조사(Diagnosis / Investigation)

전립선암이 의심되는 남성을 대상으로 PSA 검사와 DRE 결과 모두 고려할 것을 권고 한다. 기대여명인 10년 이상이고 DRE 검사에서 전립선 결절이 확인되며, 비정상적인 전 립선 불편함, 국소병터, 표면의 비정상적인 촉감과 풍부함의 변화 또는 증상을 가졌고, 원인 불명의 이차 암종이 발견되었을 경우에는 PSA 검사 결정을 권고한다. 혈청 PSA 검사는 40세 이상이고 기대수명이 10년 이상이면서 전립선암의 고위험을 가진 남성에게 서 고려한다. 고위험을 가진 남성은 전립선암의 가족력 또는 아프리카 조상이 있는 경우 를 의미한다. 치료를 고려하고 있는 중등도 또는 중증 전립선 증상을 가진 남성은 PSA 검사를 사용할 것을 권고한다. 4.0~10.0μg/l 사이의 PSA 검사결과를 가진 경우에는 free PSA와 총 PSA의 비율을 고려해야 한다. 또한 이차 표본 수집과 안정성 문제를 피하기 위해 free PSA 검사는 PSA 검사결과를 반영하는 방법으로 사용해야 한다. free PSA 검 사를 시행할 예정일 경우, 적절한 표본의 실험실적 보관은 중요하다. 혈청은 2시간 이내 에 혈액세포로부터 분리되어야 한다. 혈청은 냉장보관으로 24~28시간 동안 보관되어야 하며 하루 당 2~4%의 비율로 활동성이 감소한다. 총 PSA와 free PSA의 측정방법은 같 은 실험실적 방법을 사용하는 것이 중요하며, 양성종양 진단의 높은 가능성(보통 free PSA 25% 초과)과 악성종양의 높은 가능성(보통 free PSA의 10% 미만)의 적절한 진단

2-2>의 흐름도와 같다.

그림 2-2. 온타리오주의 선별검사 흐름도

(출처: http://www.health.gov.on.ca/english/providers/pub/cancer/psa/psa_summary/s ummary.html)

그림 2-3. 온타리오의 진단 및 조사 흐름도

(출처: http://www.health.gov.on.ca/english/providers/pub/cancer/psa/psa_summary/s ummary.html)

2017년에 발행한 가이드라인으로 PSA 선별검사를 수행하였을 때 전체적인 목표는 건 강한 남성에게서 저위험 전립선암의 진단과 치료를 최소화하고 임상적으로 유의한 전립 선암을 조기 진단하는 것이다.

위의 권고안의 3-c항에 해당되는 남성에게서 PSA 검사 결과 값의 증가가 발견되면 추가적인 검사계획을 고려 및 시행한다. 추가적인 검사에서도 비정상적인 소견이 나올 경우 전립선 조직검사의 진행을 위한 의사결정을 환자와 함께 고려한다.

2.6. 호주

2016년 호주 전립선암 재단과 호주 암 평의회(Prostate Cancer Foundation of Australia and Cancer Council Australia)는 PSA 검사 및 전립선암의 조기 관리에 대한 권고안을 마련하였다. 권고안은 PICO(patients-intervention-comparison- outcomes)

권고안 증거수준 권고등급

PSA 선별검사

1. CUA는 기대수명이 10년 이상인 남성에게 PSA 선별검사를 요청하는 것을 권고함.

PSA 선별검사를 시행할지 여부에 대한 결정은 선별검사와 관련된 잠재적 이점과 위험을 논의한 후 결정을 공유하는 것을 기본으로 함.

1 B

가장 좋은 실제 선별검사

2. PSA 선별검사를 진행하기로 한 남성에 한해서 PSA 검사는 대부분의 50세 남성과

전립선암의 위험성이 증가하는 45세 남성부터 시행하는 것을 권고함. 3 C

3. PSA 검사를 시행하기로 결정한 남성에 대하여, 이전 PSA 검사 결과를 바탕으로 다음과 같이 검사 주기를 결 정할 것을 권고함.

3-a. PSA 검사결과가 1ng/ml 미만인 남성은 4년마다 PSA 검사를 시행함. 3 C 3-b. PSA 검사결과가 1~3ng/ml인 남성은 2년마다 PSA 검사를 시행함. 3 C 3-c. PSA 검사결과가 3ng/ml 초과인 남성은 빈번한 PSA 검사주기 또는 추가적인 검

사 계획를 설정하는 것을 고려해야함. 4 C

4. PSA 검사를 시행하기로 결정한 남성에 대하여, 현재 PSA 검사결과와 기대수명을 바탕으로 PSA 선별검사를 제한하는 나이를 고려함.

4-a. 60세이고 PSA 검사결과가 1ng/ml 미만인 남성은 PSA 선별검사의 중단을 고려

해야 함. 2 C

4-b. a를 제외한 모든 남성들은 70세에 PSA 선별검사의 중단을 고려해야 함. 2 C 4-c. 기대수명인 10년 이하인 남성들에 대하여 PSA 선별검사를 중단함. 4 C CAU, canadian urological association; PSA, prostate specific antigen

출처: Rendon R, et al., 2017 (번역 및 발췌)

표 2-8. 캐나다 비뇨기학회 전립선암 진단 권고안

1) 위험 관련 권고

전립선암과 관련된 위험 요소를 평가하는 것은 중요하다. 전립선암의 진단과 전립선암 으로 인한 사망을 비롯하여 전립선암과 관련된 위험에 대한 체계적 문헌고찰을 시행하였 으나 위험 증가 요인에 대해서 명확하게 보고하고 있는 것은 소수의 문헌에 불과하였다.

따라서 권고안에서는 가족력(family history)만을 전립선암의 위험 요소로 고려하였다.

전립선암 진단의 위험 전반적으로 전립선암의 가족력이 있는 경우 전립선암으로 진단 받을 확률이 높았다. 특히, 전립선암 진단을 받은 1차 가족(아버지 또는 형제)이 있는 경 우에는 가족력이 없는 남성 또는 일반 남성에 비해 전립선암 진단을 받을 확률이 2배 이 상 높은 것으로 나타났으며 통계적으로 유의하였다. 문헌마다 다소 차이는 있었지만 75-80세 이상인 남성의 경우 가족력이 전립선암 진단에 미치는 상대위험도는 2 미만으 로 나타났다. 전립선암으로 진단받은 2차(조부, 삼촌, 조카, 손자)나 3차(사촌, 증조부) 가족이 있는 경우에도 가족력이 없는 경우보다 전립선암 진단 확률이 높은 것으로 보고 되었다.

전립선암으로 인한 사망의 위험 전립선암의 가족력이 있는 경우 전립선암으로 사망할 확률은 최소 1.8배, 최대 9.7배 증가하는 것으로 나타났다. 60세 이전에 전립선암을 진 단받은 형제가 있는 경우, 전립선암으로 인한 사망 확률이 3.3배 증가하였으며 아버지와 형제 1인이 모두 전립선암으로 사망한 경우, 사망 위험은 6.9배에 달하였다.

2) PSA 검사

PSA 검사에 대한 의사결정 지원 의사결정을 돕는 중재나 지원은 검사나 치료가 가지 는 이익과 해로움, 한계 그리고 불확실성에 대한 지식을 제공함으로써 사람들이 충분한

권고문 권고문의 종류(등급) PICO 질문

-호주인 남성에 대하여 전립선암의 가족력 유무는 전립선암의 발생 또는 전립선암으로 인한 사망 위험이 2배 이상 증가하 는 것과 관련이 있는가? (PICO question #1)

출처: https://issuu.com/prostatecancerfoundationaus/docs/psa-testing-guidelines?e=4459943/327 54811와 https://wiki.cancer.org.au/australia/Guidelines:PSA_Testing/Risk (번역 및 발췌)

표 2-9. 호주 전립선암 위험 권고안

나 멀티미디어(컴퓨터, DVD, 인터넷 기반), 그리고 간호사와 의사와의 대면 상담 등 다 양한 형식으로 가능하다.

PSA 검사 전략 혈액을 이용한 PSA 검사는 전립선암의 진단율을 높이고 임상적인 증 상이 나타나기 전에 암을 조기에 발견하여 치료의 시작을 앞당길 수 있다. 하지만 암 조 기 진단을 위한 검사는 위양성과 과잉진단으로 인해 완벽하다고 하기는 어렵다. 위양성 과 과잉진단은 생검 실시로 인한 불편감과 같은 사소한 위해부터 수술의 합병증으로 인 한 사망과 같은 커다란 위험까지 유발할 수 있다. PSA 검사 전략은 연령, 검사 간격, 전 립선 생검과 같은 추가 검사를 위한 PSA 절단치 등에 따라 다양하다.

문서에서 전립선암 진단을 위한 전립선 특이항원 검사의 성과분석 연구 (페이지 43-58)