본 연구에 참여한 대상자의 특성은 전체대상자, 전립선암 발생군, 전립선암 비발생군 에 대하여 일반적 특성을 분석하였다. 민감도 분석 대상인 전립선암 발생군 중 gleason score 7 이상군에 대하여도 함께 제시하였다. 범주형 변수는 N과 %로 연속형 변수는 평균±표준편차 또는 중위값(q1, q3)으로 제시하였다. 검사결과의 유용성 및 절단치 판 단을 위해 Receiver Operating Characteristic (ROC) curve를 분석하였다. ROC curve는 진단 테스트의 각각 다른 가능한 절단치에 대한 위양성률 (1-특이도; X축)과 그에 대한 실제 양성률(민감도 또는 1-위음성률; Y 축)을 그래프로 표현한 것으로, 진단 의 정확도는 수신자 조작특성(Receiver Operating Characteristics, ROC) 곡선 아래 면적(area under the ROC curve, AUC)에 의해 측정되었다.
전립선암 예측인자를 확인하기 위하여 단변량 및 다변수 로지스틱 회귀 분석을 실시하 였다. 오즈비(Odds Ratio, OR)는 95% 신뢰구간(Confidence Interval, CI)과 함께 제 시하였으며, 공변량으로 보정하지 않은 오즈비(unadjusted OR)와 공변량을 보정한 오즈 비(adjusted OR)를 함께 제시하였다. 전립선암 발생률 증가의 위험인자는 연령, 인종,
변수명 산출공식 정의
민감도 ÷ 질병이 있는 사람 중 검사결과가 양성인 사람의 비율
특이도 ÷ 질병이 없는 사람 중 검사결과가 음성인 사람의 비율
양성예측도 ÷ 검사결과가 양성인 사람 중 실제 질병이 있는 사람의 비율
음성예측도 ÷ 검사결과가 음성인 사람 중 실제 질병이 없는 사람의 비율
양성우도비 민감도 ÷ 특이도 질병을 가지지 않은 사람이 검사결과가 양성일 확률에 비 해 질병을 가진 사람이 검사결과 양성일 확률
음성우도비 민감도 ÷ 특이도 질병을 가지지 않은 사람이 이상소견을 보이지 않은 확률 에 비해 질병을 가진 사람이 이상소견을 보이지 않을 확률 검사정확도 ÷ 전체 대상자 중 진양성과 진음성인 사람 합의 비율
진단오즈비 × ÷ × 질병이 없는 사람 중 검사결과 양성일 오즈에 비해 질병 이 있는 사람 중 검사결과가 양성일 오즈의 비
등, 2004), 결핵 및 간염도 전립선암 발생의 위험인자로 보고된바 있다(Krystyna 등, 2011; Mishra 등, 2019; Nyberg 등, 2020). 따라서 보정변수로는 단변량 분석에 포함 된 tPSA, prostate volume, percent free PSA, 연령, 흡연상태, 전립선암 가족력, 기 타 암가족력, 동반질환, 생검실시연도, PSA volume 중 임상적, 통계적으로 유의한 변수 를 활용하였다.
tPSA 검사와 추가로 시행된 직장수지검사(digital rectal examination; DRE), 경직 장 전립선초음파검사(transrectal ultrasonography; TRUS), 자기공명영상(Magnetic Resonance Imaging, MRI) 검사를 이용하여 노모그램을 제작하였다. 다른 검사방법 외 예측요인 분석 결과에서 유의하게 나타난 변수 중 선행연구 고찰 및 연구진 회의를 통해 최종 선정하여 모형에 포함하였다. 각각의 예측 결과에 대해 ROC 곡선의 AUC를 비교 하여 노모그램의 예측 정확성을 비교하였다.
하위그룹분석은 연령대별로 수행되었으며, 민감도 분석으로 전립선암 진단 시 Gleason score 7 이상을 기준으로 하는 경우와 PSA를 구간별로 나누어 4ng/ml 미 만, 4-10ng/ml, 10ng/ml 초과 구간에 따라 진단정확도를 분석하였다. tPSA 검사 외 PSA desity 절단치에 따른 진단정확도, 연령군에 따라 민감도 수준(95%, 90%, 85%, 80%)별 PSA desity 검사의 진단정확도와 연령별 하위그룹 분석결과는 부록에 제시하였 다.
모든 통계적 분석은 SAS 버전 9.4(SAS, Cary, North Carolina, USA)프로그램을 사 용하여 수행하였다.
본 연구의 선정 및 제외 기준에 따라 2011년부터 2019년까지 전국 6개 기관에서 하 부요로증상으로 전립선 조직검사를 받은 한국인 남성은 총 22,309명이었다. 이중 최초 전립선 조직검사 대상자가 아닌 경우(n=3,155), 최초 전립선 조직검사일 기준 30세 미 만인 경우(n=12), 최초 전립선 조직검사 이전 6개월 이내 PSA 검사를 하지 않은 경우 (n=89), 최초 전립선 조직검사 이전 PSA 와 연관된 시술(경요도/전립선 비대증 수술)을 받은 경우(n=311)가 제외되어 코호트에 등록된 대상자는 총 18,742명이었다. 코호트 구 축 후 조직병리검사결과 암 진단이 Adenocarcinoma가 아닌 경우, 암환자 중 Gleason score 정보가 없거나 6 미만인 경우, 5α-reductase inhibitor에 대하여 최초 전립선 시행일 이전 6개월 이내에 복용 이력이 있거나 확인이 불가능한 경우에서는 연구결과에 바이어스를 초래할 수 있기 때문에 임상적 판단 하에 연구진과의 회의를 통해 1,202명 이 분석에서 제외되어 최종 분석대상자는 17,539명이었다.
그림 4-1. 환자선정흐름도
본 연구에 포함된 대상자에 대하여 전체대상자, 전립선암 진단여부에 따른 진단군과 비진단군, 전립선암 진단군 중 임상적으로 유의미한 전립선암 진단군으로 분류하여 특성 을 제시하였다.
가. 환자정보
전체 분석대상자의 연령은 66.33±9.21세이며, 전립선암 진단군은 69.48±8.12세 비 진단군은 63.86±9.27세로 통계적으로 유의하게 전립선암 진단군에서 평균 연령이 높은 것으로 나타났다. 전립선암 진단군에서는 70대가 43.1%로 가장 많았으며, 비진단군에서 는 60대가 40.42%로 가장 많았다. 임상적으로 유의미한 전립선암 진단군에서는 연령이 70.31±8.04세로 전체 전립선암 진단군의 연령보다 더 높았으며, 70대 이상이 차지하는 비율도 45.32%로 더 증가하는 것으로 나타났다.
전체 대상자에서 전립선암 가족력이 있는 경우는 1.51%(283명), 기타 암 가족력은 9.86%(1,729명)이었으며 두 가족력 모두 전립선암 진단군이 비진단군에 비하여 통계적 으로 유위하게 높은 것으로 나타났다. 1년 이내 동반질환 유무를 살펴본 결과, 결핵, 간 염, 고혈압 당뇨병, 암 중 하나라도 가지고 있는 환자가 54.32%(9,527명)으로 절반 이 상이었으며 이중 고혈압이 45.02%(7,896명)으로 가장 많았고, 두 번째로는 당뇨병이 17.936%(3,144명)으로 분석되었다. 전립선암 진단여부에 따른 통계적 차이는 결핵, 간 염, 고혈압 당뇨병, 암 중 하나라도 가지고 있는 경우와 고혈압 혹은 당뇨에서 나타났다.
암 가족력 그리고 과거질환 및 동반질환 모두 임상적으로 유의미한 전립선암 진단군에서 더 높은 경향을 보였다.
생검실시연도는 2011년 9.18%(1,610명)에서 2019년 13.57%(2,380명)으로 최근으로 올수록 대상 환자가 증가하는 것으로 나타났다. 현재 흡연상태에 대하여는 전체 대상자 의 19.82%가 흡연 중이었으며, 전립선암 진단군과 비진단군 간 통계적으로 유의미한 차 이는 없는 것으로 분석되었다.
전체대상자 (n=17,539)
전립선암 진단여부 임상적으로
유의미한 전립선암 진단
(n=5,695) 예
(n=7,731)
아니오 (n=9,808)
n % n % n % n %
연구대상자의 나이* 66.33 ±9.21 69.48 ±8.12 63.86 ±9.27# 70.31 ±8.04
50세미만 706 (4.03) 80 (1.03) 626 (6.38)# 44 (0.77)
50대 3,229 (18.41) 871 (11.27) 2,358 (24.04) 545 (9.57) 60대 6,665 (38.00) 2,701 (34.94) 3,964 (40.42) 1,864 (32.73) 70대 5,946 (33.90) 3,332 (43.10) 2,614 (26.65) 2,581 (45.32) 80세 이상 993 (5.66) 747 (9.66) 246 (2.51) 661 (11.61)
현재 흡연상태
예 3,477 (19.82) 1,503 (19.44) 1,974 (20.13) 1,104 (19.39)
암 가족력
전립선암 283 (1.61) 160 (2.07) 123 (1.25)# 112 (1.97)
기타암 1,729 (9.86) 856 (11.07) 873 (8.90)# 623 (10.94)
과거질환 및 동반질환
all 9,527 (54.32) 4,631 (59.90) 4,896 (49.92)# 3,494 (61.35)
결핵 166 (0.95) 87 (1.13) 79 (0.81) 72 (1.26)
간염 315 (1.80) 139 (1.80) 176 (1.79) 102 (1.79)
고혈압 7,896 (45.02) 3,910 (50.58) 3,986 (40.64)# 2,943 (51.68) 당뇨병 3,144 (17.93) 1,629 (21.07) 1,515 (15.45)# 1,275 (22.39)
암 968 (5.52) 413 (5.34) 555 (5.66) 307 (5.39)
생검실시연도
2011 1,610 (9.18) 607 (7.85) 1,003 (10.23)# 385 (6.76) 2012 1,724 (9.83) 628 (8.12) 1,096 (11.17) 430 (7.55)
2013 1,473 (8.40) 571 (7.39) 902 (9.20) 419 (7.36)
2014 1,873 (10.68) 734 (9.49) 1,139 (11.61) 513 (9.01) 2015 2,098 (11.96) 887 (11.47) 1,211 (12.35) 635 (11.15) 2016 2,208 (12.59) 1,012 (13.09) 1,196 (12.19) 757 (13.29) 2017 1,987 (11.33) 948 (12.26) 1,039 (10.59) 729 (12.80) 2018 2,186 (12.46) 1,087 (14.06) 1,099 (11.21) 852 (14.96) 2019 2,380 (13.57) 1,257 (16.26) 1,123 (11.45) 975 (17.12)
*mean±SD
#p<0.05
Total PSA(tPSA) 값은 전체 분석대상자에서 39.00±244.22ng/ml이었으며, 전립선암 진단군 79.24±363.77g/ml, 비진단군 7.28±8.54g/ml으로 진단군에서 통계적으로 유 의하게 높았다. 임상적으로 유의미한 전립선암 진단군에서는 104.35±420.86g/ml으로 더 높아지는 경향을 보였다.
Free PSA(fPSA)와 percent-Free PSA(%fPSA) 변수는 전체 대상자 중 24.85%(4,359명)에서 수행되었으며, 각각 12.57±608.33ng/ml, 0.90±47.43%이었다.
두 가지 검사 모두 전립선암 비진단군에서 통계적으로 유의하게 높은 것으로 분석되었다 (fPSA 전립선암 진단군 6.00 ±13.35ng/ml, 비진단군 17.75±813.87ng/ml; %fPSA 전립선암 진단군 0.15±0.17%, 비진단군 1.49±63.46%). Prostate Density는 전체 대 상자 중 87.94%(15,424명)에서 수행되었으며 평균 0.94±6.43ng/ml/cc이었다. 전립선암 진단군 1.94±9.68ng/ml/cc 비진단군 0.18±0.18ng/ml/cc으로 통계적으로 유의하게 진 단군에서 더 높았다. Prostate Volume은 전체대상자 중 87.94%(15,423명)에서 수행되었 으며 측정방법은 자기공명영상(MRI)로 측정한 1명을 제외하고 모두 전립선 초음파(TRUS) 를 수행한 것으로 나타났다. Prostate Volume 평균은 41.93±20.32 cc이었고 전립선암 진단유무에 따라 각각 37.97±17.94 cc, 44.96±21.48 cc로 통계적으로 유의하게 전립선 암 진단군에서 낮은 것으로 분석되었다.
전체대상자 (n=17,539)
전립선암 진단 임상적으로
유의미한 전립선암 진단 (n=5,695) 예
(n=7,731)
아니오 (n=9,808)
n % n % n % n %
Total PSA ng/ml* 39.00 ±244.22 79.24 ±363.77 7.28 ±8.54# 104.35 ±420.86
≤2 492 (2.81) 53 (0.69) 439 (4.48)# 25 (0.44)
2-3 481 (2.74) 96 (1.24) 385 (3.93) 45 (0.79)
3-4 1,861 (10.61) 459 (5.94) 1,402 (14.29) 201 (3.53) 4-10 9,309 (53.08) 3,221 (41.66) 6,088 (62.07) 1,953 (34.29) 10-20 2,655 (15.14) 1,483 (19.18) 1,172 (11.95) 1,174 (20.61) 20-50 1,368 (7.80) 1,092 (14.13) 276 (2.81) 988 (17.35)
50-100 556 (3.17) 521 (6.74) 35 (0.36) 506 (8.89)
100-500 539 (3.07) 528 (6.83) 11 (0.11) 526 (9.24)
>500 278 (1.59) 278 (3.60) - - 277 (4.86)
표 4-7. 연구대상자의 PSA 관련 검사정보
전립선암 진단을 위해 PSA검사 외 추가적으로 수행한 검사 중 가장 많이 시행된 검사 는 전립선 초음파 검사로 전체대상자 중 79.63%(13,966명)를 차지하였고, 다음으로 직 장수지검사 48.50%(8,506명), MRI 검사 7.08%(1,242명) 순이었다.
검사 결과 이상소견은 직장수지검사 30.53%(2,597명), 전립선 초음파 검사 36.30%(5,070명), MRI 검사 88.24%(1,096명)이었다. 전립선암 진단을 위한 최초 조직 검사 시 core 개수 평균은 12.03개였다. 조직검사 방법으로는 12-core random이 65.11%(11,419명)으로 가장 많이 시행되었으며, 8-core random이 13.18%(2,312명), MRI-targeted가 12.1%(2,123명), saturation 0.5%(88명) 순이었다.
전체대상자 (n=17,539)
전립선암 진단
유의미한 전립선암 진단 (n=5,695) 예
(n=7,731)
아니오 (n=9,808)
n % n % n % n %
Free PSA
수행 4,359 (24.85) 1,924 (24.89) 2,435 (24.83) 1,465 (25.72) 결과* 12.57 ±608.33 6.00 ±13.35 17.75 ±813.87# 7.43 ±14.98
percent-Free PSA
수행 4,359 (24.85) 1,924 (24.89) 2,435 (24.83) 1,465 (25.72)
결과* 0.90 ±47.43 0.15 ±0.17 1.49 ±63.46# 0.13 ±0.09
Prostate Density ng/ml/cc
수행 15,424 (87.94) 6,686 (86.48) 8,738 (89.09) 4,917 (86.34)
결과* 0.94 ±6.43 1.94 ±9.68 0.18 ±0.18# 2.55 ±11.22
Prostate Volume cc
수행 15,423 (87.94) 6,686 (86.48) 8,737 (89.08) 4,917 (86.34)
측정방법
MRI 1 (0.01) 1 (0.01) - (0.00) 1 (0.02)
TRUS 15,422 (99.99) 6,685 (99.99) 8,737 (100.00) 4,916 (99.98) 결과 - cm3* 41.93 ±20.32 37.97 ±17.94 44.96 ±21.48# 38.07 ±18.49
*mean±SD
#p<0.05
전립선특이항원 (PSA, Prostate Specific Antigen)
다. 합병증 발생
전립선 조직검사를 받은 대상자에 대하여 최초 전립선 조직검사 이후 90일 이내에 발 생한 합병증을 분석하였다. 합병증의 종류는 정액에 피가 섞임 발생, 패혈증 발생, 혈뇨 발생, 통증 발생, 오한 및 발열 발생, 합병증으로 인한 재입원(응급실 내원 포함)으로 정 의하였다. 가장 많이 보고된 합병증으로는 혈뇨 2.63%(461명), 응급실 내원을 포함한 합 병증으로 인한 재입원 1.32%(232명) 그 외 정액에 피가 섞임, 패혈증, 통증, 오한 및 발 열이 1% 미만으로 분석되었다. 전체 대상자 중 한번이라도 합병증을 경험한 경우는 4.86%(853명)이었으며, 전립선암 비진단군에서 6.46%(634명), 진단군 2.83%(219명)으
전체대상자 (n=17,539)
전립선암 진단 임상적으로
유의미한 전립선암 진단 (n=5,695) 예
(n=7,731)
아니오 (n=9,808)
n % n % n % n %
직장수지검사
수행 8,506 (48.50) 3,900 (50.45) 4,606 (46.96) 2,907 (51.04) 이상소견 있음 2,597 (30.53) 1,630 (41.79) 967 (20.99) 1,393 (47.92)
전립선 초음파
수행 13,966 (79.63) 5,968 (77.20) 7,998 (81.55) 4,409 (77.42) 이상소견 있음 5,070 (36.30) 3,273 (54.84) 1,797 (22.47) 2,595 (58.86)
MRI 검사
수행 1,242 (7.08) 731 (9.46) 511 (5.21) 594 (10.43)
이상소견 있음 1,096 (88.24) 688 (94.12) 408 (79.84) 574 (96.63)
최초 조직검사 방법
12-core random 11,419 (65.11) 4,647 (60.11) 6,772 (69.05)# 3,322 (58.33) 8-core random 2,312 (13.18) 1,107 (14.32) 1,205 (12.29) 873 (15.33)
saturation 88 (0.50) 44 (0.57) 44 (0.45) 32 (0.56)
MRI-targeted 2,123 (12.10) 1,089 (14.09) 1,034 (10.54) 875 (15.36) Others 1,597 (9.11) 844 (10.92) 753 (7.68) 593 (10.41) 전체 Core 개수 - 개* 12.03 ±2.36 12.04 ±2.41 12.02 ±2.31# 11.97 ±2.42
*mean±SD
#p<0.05
직장수지검사 (DRE, Digital Rectal Exam) 전립선 초음파 (TRUS, Transrectal Ultrasonography)
때, 전립선암 진단군과 비진단군 간 통계적으로 유의하게 합병증 발생에 차이가 났던 것 은 혈뇨와 정맥에 피가 섞임이었다(혈뇨, 전립선암 진단군 1.46% vs. 비진단군 3.55%;
정맥에 피가 섞임, 전립선암 진단군 0.23%, 비진단군 1.06%). 심각한 합병증인 패혈증 과 재입원 발생에 대해서는 전립선암 진단군과 비진단군 간 통계적으로 유의한 차이는
정맥에 피가 섞임, 전립선암 진단군 0.23%, 비진단군 1.06%). 심각한 합병증인 패혈증 과 재입원 발생에 대해서는 전립선암 진단군과 비진단군 간 통계적으로 유의한 차이는