가. 시범사업 목표
건강보험 진료비는 인구 노령화에 따라 만성질환 증가, 신의료기술 도입 등 으로 인해 크게 증가하고 있으나, 전체 진료비 증가폭보다 약품비 증가율이 더 큰 폭으로 증가해 정부는 약품비 증가를 둔화시키기 위하여, 각종 대책을 발표하였다. 2006년 5월 약제비 적정화 방안에 이어, 2007년 11월 28일 보건복 지부는 의약품 사용량 관리대책을 발표하였고, 의료계의 자율적인 처방행태 개선을 통하여 약제비 처방총액이 개선되면, 이를 평가하여 절감되는 약제비 의 일정 분을 인센티브로 제공하는 정책을 제시하였다.
보건복지부는 약품비 지출 증가율을 감소시키기 위해 「의약품 사용량 관리 대책」의 일환으로 약품비 절감 의원에 인센티브를 제공하는 제도를 시행하기 에 앞서 2008년 7월 1일~2009년 6월 30일 처방총액 절감 인센티브 시범사업을 실시하였다. 제도 도입에 앞서 시범사업을 우선 실시하여 인센티브지급 모형 설계의 타당성과 발생 가능한 부작용 등을 파악하여 실효성 있는 제도 도입 가능성을 진단하고, 실질적인 약품비 절감 및 적정처방을 유도할 수 있는 방 안을 마련하고자 하였다.
나. 추진방향
처방총액 절감 인센티브 시범사업은 적정처방 노력으로 감소된 약품비의 20-40%를 해당 요양기관에 인센티브로 제공함으로써 적정처방을 위한 의사의 제반 노력 및 비용을 보상하고 의약품 사용량 감소를 통한 보험재정 절감을 촉진하는 방향으로 수행되었다. 약품비 절감 노력을 많이 한 의사에게 인센티 브 제공함을 원칙으로, 평균대비 약품비 발생정도에 따라 인센티브를 차등 적용 하였다(20%에서 40%범위내).
1) 이숭미(2008) 약제처방 인센티브 제도 도입방안 건강보험심사평가원
단, 중증․희귀 질환의 외래 진료시 본인부담 산정특례에 해당하는 건과 진 단용 시약 등 특정 약제는 시범사업 대상에서 제외하였고, 사업의 효율성을 위해 5개 지역의 7개 표시과목을 대상으로 실시하였다.
합리적이고 비용효과적인 처방을 지원하여 약품비 절감 추진하고자 적정처 방 정보를 제공하고 및 처방 행태 변화를 모니터링한 결과를 제공하였다.
다. 시범사업 대상 및 기간
시범사업 기간은 2008년 7월 1일부터 2009년 6월 30일까지 1년간이었으며, 자세한 시범사업 내용은 <표 1>과 같다.
<표 1> 처방총액 절감 인센티브 시범사업 개요
구 분 내 용
시범사업 기간 2008.7.1〜2009.6.30 (1년)
시범사업 대상 요양기관
5개 지역(대구, 광주, 대전, 수원, 창원) 전산매체 청구 의원, 7개 표시과목(일반과, 내과, 소아청소년과, 이비인후과, 가정의학과, 외과, 정형외과)
단, 2007.7.1〜2009.6.30 진료분 청구누락 월이 있는 기관, 요양기관 기호가 변경된 경우, 반기별 명세서 건수가 120건 미만인 의원 제 외
시범사업 대상 약품비 건강보험환자가 외래 진료시 처방받은 약품비(원내‧외 포함) 시범사업 대상 상병 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 의거 산정특례 대상
이 되는 명세서 제외
시범사업 대상 의약품
건강보험 요양급여 대상 상병과 보건복지가족부 고시로 정한 「약 제급여 및 급여상한 목록표」에 있는 의약품을 대상으로 함. 단 진 단용약, 생물학적 제제 등 본 사업 취지에 적합하지 않은 의약품과 비급여 전환된 의약품 제외
지급주기 반기(6개월)
대상지표 기대약품비 대비 실제약품비 절감액
주: 1) 제외약효군: 인공관류용제(34*), 종양용약(42*), 조직세포의 치료 및 진단을 목적으로 하는 의약품(43*), 기타의 조직세포의 기관용 의약품(49*), 생물학적 제제(63*), 조제용약(71*), 진단용액(72*), 전신마취제(111), 자격요법제(142), 뇌하수체호르몬제(241), 지혈제(332), 주로 악성종양에 작용하는 것(617)
2) 전년도 약품비와 비교시 시행주기 이전에 정책적으로 비급여 전환된 의약품은 전년도 약품비 산출에서 제외함.
라. 인센티브 지급방법
1) 인센티브 지급액 결정 모형
인센티브 지급액 산출 기본 식은 다음과 같고, <그림 1>과 같은 모형으로 이뤄졌다.
요양기관별 인센티브 지급액 = 당해 기관의 절감액
(A)
× 당해 기관의 지급률 (B)
시범사업기간 (반기별) 기대약품비
절감액 × 지급률
= 인센티브 금액 전년도
(반기별) 약품비
시범사업기간 (반기별)
환자수, 환자구성
보정
시범사업기간 (반기별) 실제약품비
<그림 1> 인센티브 지급 모형
2) 절감액 산출방법
시범사업의 인센티브 지급주기는 반기(6개월)이고, 총 2회에 걸쳐, 인센티브 가 지급되었다.
- 1차 (’09.4월경 지급) : ’08.7.1～’08.12.31 동안 절감한 약품비에 대한 인센 티브 지급(’07.7.1～’07.12.31 약품비와 비교)
- 2차 (’09.10월경 지급) : ’09.1.1～’09.6.30 동안 절감한 약품비에 대한 인센 티브 지급(’08.1.1～’08.6.30 약품비와 비교)
약품비를 산출하는 기본단위를 투약일당 약품비가 아닌 환자당 약품비로 하 였다. 투약일당 약품비의 경우 약품비 산출이 안정적이지만 투약일수를 줄임 으로써 절감되는 약품비를 반영하지 못하고 실제 투약일과 청구 투약일이 다
른 약의 검토가 필요하기 때문에 인센티브 지급주기 종료일을 기준으로 환자 당 약품비를 재 산출하였다.
기대약품비는 기준약품비 산출기간의 상병 및 연령구간별 환자 당 약품비를 기준으로 시범사업기간(반기)의 구간별 환자수를 반영하여 산출하고, 실제 처 방약품비는 요양기관별 외래 원내ㆍ외 발생 약품비를 시범사업기간 반기별로 산출한다.
이를 통하여, 약품비 절감액은 해당 반기별 기대약품비와 실제 처방약품비와 의 차이를 약품비 절감액으로 하고, 산출식은 아래와 같다.
St= Et - Ot=∑ Ct-1, i․Nt, i - ∑Ct, i․Nt, i
S = 개별 의원의 시범사업기간 약품비 절감액 O = 실제 발생한 약품비
E = 개별 의원의 시범사업기간 기대약품비
t = 시범사업기간
i = 상병 및 연령구간(상병대분류 및 연령구분) Ct-1 = 전년도 환자당 약품비 (원내 및 원외 약품비 합) Nt = 시범사업기간 환자수 (처방여부 관계없이 모든 환자수)
☞ 동일 환자가 반기동안 동일 대분류 상병으로 내원한 경우 내원 횟수에 상관없이 1인 으로 함
3) 인센티브 지급률 책정
해당 기관별 지급률은 다음과 같은 식에 의해 산출된다.
기관별
지급률 =
기본지급률 30%
해당기관 외래처방 약품비 고가도지표(OPCI)
해당 요양기관의 외래처방 약품비 고가도지표(OPCI)가 전국을 기준으로 1.0 일때 인센티브지급률을 30%로 하되 OPCI 구간별로 지급률을 달리 하게 되고, 인센티브 지급률은 최소 20%에서 최대 40% 범위내에서 분포하게 된다. 고가
도지표(OPCI)가 높을수록 지급률을 적게 적용하고 낮을수록 지급률을 높게 적 용함으로써 상대적으로 적은 약품비를 발생시킨 기관을 배려하고 고가도지표 를 낮추기 위한 동기를 부여하게 된다. 외래처방 약품비 고가도지표(Outpatient Prescribing Costliness Index, OPCI)는 기준 약품비를 산출하는 기간에서 각 요 양기관이 발생시킨 환자구성(상병대분류 및 연령구분)을 보정하여 전국기준과 비교하는 평가지표로, 외래 처방 약품비 고가도지표(OPCI)는 표시과목을 기준 으로 내과계열, 외과계열 별로 산출하였고, 시범사업 참여의원의 표시과목 중 내과, 소아청소년과, 이비인후과, 가정의학과, 일반과(미표시)를 내과계열로 하 며, 외과, 정형외과는 외과계열로 하였다. 산출식은 아래와 같다.
OPCIh =
∑ Chi․Nhi
i
∑ Ci․Nhi
i
OPCIh = 개별 의원의 외래처방약품비 고가도지표 h = 대상 의원
i = 상병 및 연령구간(상병대분류 및 연령5구분) Ci = 전국 환자당 약품비 (원내 및 원외 약품비 합) Chi = 대상의원 환자당 약품비 (원내 및 원외 약품비 합) Nhi = 대상의원 환자수 (처방여부 관계없이 모든 환자수)
* 연령구분은 0～6세, 7세～17세, 18～44세, 45세～64세, 65세 이상 ☞ 상병 대분류는 통계청고시 「한국표준 질병 사인 분류」이용
4) 인센티브 지급액 산출
인센티브 지급액은 절감액에 기 결정된 OPCI별 인센티브율을 적용하여 산 출한다. 인센티브 지급액 산출시 천원 미만은 절사하고, 절감액은 자연감소를 감안해, 반기별 인센티브 지급액이 10만원 미만인 경우에는 지급하지 않는 것 으로 하였다.