연구결과 - 처방총액 절감 인센티브 시범사업의 효과분석

가. 약제비 관리정책과 적정처방에 대한 의견

1) 의료계 내적인 요인

의사들은 같은 성분이면 경제적으로 비용대비 효과가 있는 약을 써야한다고 생각하고 있었으나 약품비를 줄이기 위한 여러 가지 삭감제도 등의 시행이 의 사의 처방을 제약한다고 생각하고 있었으며, 환자를 볼 때 빨리 낫게 하려는 마음이 가장 크며 약의 개수를 센다거나 고가약을 쓰는 등에 크게 신경을 쓰 지 않는다고 말하였다. 개원가의 약품비가 상승되었다면 어떤 효능군의 약품 비가 증가폭이 컸는지에 대한 효능 군별 층화 연구가 필요하다고 제안하였으 며 그 예로 순환계와 대사질환약제의 약품비 증가율이 높은 편인데 고혈압의 경우 지침이 ARB(안지오텐신 수용체 차단제)를 권고하면서 약품비가 급상승한 사례를 들었다. 더불어 노인인구의 급증에 따른 만성질환자가 늘어나면서 일 정부분은 증가할 수밖에 없는 것 아니냐는 의견이었다.

2) 보건의료제도의 문제점

우리나라의 약품비 비중이 높은 것은 다른 나라와 비교할 때 상대적으로 행 위료나 진찰료가 낮기 때문에 상대적으로 약품비 비중이 높아 보인다고 생각 하고 있었다. 또한 생동성 시험을 통과한 복제약값이 오리지널 약값의 80%를 보장해 주는 것은 약가상승의 주범이라고 생각하는 의사가 많았으며 오리지널 의 50%미만의 약가를 가지는 것이 적절하다는 의견도 제시하였다. 또한 기본 적으로 약가가 높게 책정된다는 의견도 다수 있었으며 처음에 약가를 책정할 때 신중하게 책정해야 하는 것이 아니냐는 의견이 있었다. 이외에도 효과도 좋고 저렴한 약을 비급여 전환시켜 약 처방의 효율성이 떨어지게 하거나, 복 합제제를 수가에서 제외하여 단일품목으로 처방을 하다보니 개수가 늘어나 오 히려 약품비를 증가시키는 효과를 보이기도 하는 것 같다고 하였다. 개원의는 정부가 약품비 절감을 위하여 애쓰는 상황은 이해를 하고 있었으나 2원~3원 비싼 약을 썼다고 삭감을 하는 것은 과한 것 같다고 생각하며, 이 내용을 우

편으로 통보하는 것 또한 비용낭비의 한 부분 아니냐며 되물었다. 삭감기준이 현실에 맞지 않게 상황을 고려하고 있지 못하다고 지적하며 환자의 상태를 고 려해서 투약해야 하는데 일괄적인 기준에 의해 삭감조치 된다면 의사의 처방 이 위축되거나 질병을 왜곡시킬 수 있다고 하였다. 그 예로 10살의 60kg의 환 자가 내원하였는데 몸무게가 많이 나가서 투약용량을 500ml로 처방하였다고 삭감된 경우를 들며 환자의 증상이 모두 제각각이고 그것을 치료하는 의사의 치료방법도 다를 수 있는데 우리나라 실정은 표준처방이 있는 것처럼 너무 심 하게 간섭하기 때문에 오히려 약값을 줄이지 못하는 면도 있다고 하였다. 같 은 효과를 내는 약이 천 원짜리와 칠천 원짜리 가 있을 때 과연 천 원짜리 약 을 믿을 수 있는가 하는 의심이 드는 것이 사실이라며 같은 성분의 제네릭의 가격차가 그렇게 난다는 것은 약가 책정에 문제가 있다고 생각하고 있었다.

우리나라 사보험 제도도 약제비 상승에 큰 원인을 제공한다고 생각하고 있었 다. 우리나라 사보험은 입원을 하거나 당일진료비의 합이 오천 원 이상이어야 지급이 되기 때문에 환자들이 3일분을 받아가도 될 것을 10일 분을 요구하기 도 한다고 하였으며 입원하는 환자도 늘었다고 말하였다.

3) 국민의식

우리나라 국민들은 대체적으로 약을 좋아하고, 주사를 좋아하고, 이왕이면 약을 많이 달라고 할 정도로 약을 선호하는 국민성을 가지고 있다고 생각하였 으며 이것이 약품비가 높아지는 하나의 원인이라 생각하였다. 그래서 개원의 들은 이런 국민의식의 전환이 필요하다고 생각하고 있었으며, 감기에 걸리면 당연히 주사를 맞는다고 생각했었던 과거에 비해 항생제를 줄이자는 지속적인 홍보와 교육으로 소아과에서 주사를 맞히지 않으려는 신세대 엄마들이 많다는 것을 예로 들며, 약에 대한 과신이 위험하다는 의식전환 교육이 필요하고 이 는 공단이나 심사평가원, 정부의 몫이라는 의견을 주었다.

나. 처방총액절감 인센티브 시범사업에 대한 인식

1) 태도

인센티브 제도 자체가 약품비를 지속적으로 줄이다 보면 한계에 다다를 것 이라고 부정적인 생각을 하는 개원의가 대다수였으며, 그럴 바에야 약품비를 줄여 의사 본인이 득 보는 것보다는 환자가 잘 낫는 약품을 쓰겠다고 생각하 였다. 약을 쓴 환자와 처방한 의사, 약을 구입한 약사가 약가상승을 왜 책임져 야 하냐며 시스템이 약값을 적절하게 정해질 수 있도록 제도화 하는 것이 우 선이라고 생각하였다. 인센티브 제도가 무리하게 추진된다고 생각하여 현실성 이 없다는 의견도 있었으며, 방법적으로 공감이 안가고 제도 자체를 중단해야 한다고 생각하는 의견도 있었다. 약품비를 절감했을 때 금전적인 보상을 하는 면에 있어서도 반감을 가지는 의사들이 다수 있었는데, 의사로서 환자를 위하 여 어떻게 할 것인가에 대해 먼저 생각하고, 약을 많이 주는 것이 꼭 좋은 것 은 아니니 환자에게 꼭 필요한 약을 처방하자는 방향으로 캠페인이 있다면 동 참하고 싶다고 말하였다. 개원의들은 인센티브 제도가 자칫 돈을 받기 위하여 동참하는 것으로 보일 수 있다는 것에 대해 불쾌하게 생각했으며, 제도의 성 공을 위해서는 의사의 애국심에 호소하는 것이 우선이라는 의견도 있었다. 또 한 의료보험재정의 적자의 주범이 의사라는 식으로 국민들이 인식할까 우려하 였다.

2) 제도에 대한 이해부족

심사평가원에서 처방총액절감 인센티브 시범사업을 한다는 공문은 받았으나 교육은 따로 받아보지 못하였다고 말하였다. 공문내용은 자세히 기억하지 못하고 있었으며, 인센티브 받는 공식은 매우 복잡해서 이해하기 어려웠다는 의견이 있 었다. 한 의사는 시범지역에 속해 있어서 참여된다고 알고 있었으나 노력을 해서 줄여야겠다는 생각은 하지 못하였다며 더 적극적인 홍보가 필요할 것으로 생각 되며 일시적인 인센티브로 처방습관이 바뀌지는 않을 것이라 생각하였다. 사용하고 있는 약품의 총약품비가 작년도에 비해서 떨어진 부분에 대해 인센티브를 주는

것으로 이해하고 있었기 때문에 주변에 인센티브를 받은 동료들은 전년도에 비해 환자가 줄어서 받은 것으로 생각하였다. 제도에 적극적으로 참여시키기 위해서는 총약제비나 진료비 총액 등을 의사협회에 공개하고 설득해야 한다고 하였다.

3) 사업에 대한 공유

건강보험심사평가원에 대한 불신이 크고 또 다른 규제라고 생각하여 주변의 사들과 공유하지 않는다고 하였다. 실제로 노인환자의 경우 주사를 안 놓아주 면 싸움이 날 정도로 심각한 상황이 연출된다며 이런 상황들을 서로 이해를 하고 심사평가원에서도 같이 노력해주고 있다는 것을 서로 알아가는 것도 중 요하다고 생각하며 이를 위해선 의사협회 회장단과 협의도 중요하지만 개원의 들과 이야기 하면서 솔직한 이야기를 듣는 기회도 자주 만들어야 한다고 의견 을 주었다.

다. 약품비 절감 노력

1) 의료계 내적요인

의사들은 대부분 수련과정에서 배운 내용대로 약품을 처방하게 되기 때문에 오랜 기간 동안 같은 패턴으로 처방하면서 약의 변경이 매우 어렵다고 말하였 다. 의사 입장에서는 환자가 문제없이 낫는 것이 목표이므로 부작용이 의심되 면 쓰기 어렵다면서, 익숙한 약을 한 개 바꾸기 위하여 처방 후 환자의 반응 을 보면서 잠을 못 이루기도 한다고 하였다. 몇몇의 의사들은 약품비를 절감 하려고 노력했으나 줄일 여지가 없거나 줄이는 것이 쉽지 않아서 포기하였다 고 하였다. 다른 측면으로는 대부분의 의사들이 처방을 바꾸기 위해서는 그간 의 자신의 처방 패턴이 잘못되었다는 혹은 과잉처방을 하고 있다는 것을 인정 해야하는데 의사 스스로 소신대로 잘 처방하고 있다고 믿고 있기 때문에 잘 안된다는 의견도 있었다.

2) 보건의료제도 차원

약품비를 줄이기 위한 방안으로 대학병원으로 환자가 가는 것을 강하게 제약 해야 한다고 생각하는 의사가 많이 있었다. 이를 위하여 1차 진료를 활성화 하고 종합병원의 본인부담금을 올리는 등의 방법을 제안하였다. 일예로 개인병원에서 맡을 수 있는 정도의 중한 환자의 경우 종합병원에서 치료하는 것보다 비용적인 면에서 이익임에도 불구하고 개인병원에서 증상이 심한 환자를 치료했을 때 일 괄적인 기준을 적용하여 약제비 증가 등의 이유로 삭감하는 경우가 있다고 하였 다. 또한 개인병원에서 종합병원으로의 전달 체계는 잘 되어 있지만 회송체계는 잘 되어 있지 않아 비용이 더 높은 종합병원의 이용을 제한할 방법이 부족하기 때문에 이 또한 약제비 상승의 원인이 될 수 있을 것 같다는 의견을 주었다. 의 약분업 후 어느 의사나 처방이 가능해 지면서 환자가 특정 처방을 요구하는 경 우도 다반사로 일어나고 있으며 경쟁적 구도에서 뒤쳐지지 않으려 이러한 환자

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