1. 영국의 NICE와 NCCHTA
영국의 NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)는 임상적 서비스의 질을 개선하고 자원의 효과적 이용을 촉진하도록 공공보건, 보건 의료기술, 임상진료 등 3가지 영역에 대한 지침을 개발하고 있음.
○ 영국의 NHS에서 사용되고 있는 의약품이나 의료기기 중 유용성이나 가치 가 불확실하여 논란의 소지가 있는 경우 지침을 발행함.
NICE에서 발행되는 보건의료기술지침(Technology appraisal guidance)에 포함 된 권장사항은 NHS의 ‘핵심기준’에 포함되는데, 모든 NHS 산하 기구에서는 NICE의 기술평가 결과를 준수해야 함.
○ 그러나 실제 NICE의 지침이 잘 실행되고 있지 않고 있어 최근에는 지침 의 실행을 지원하는데도 중점을 두기 시작함.
NICE에 근무하는 정규 인력규모는 30명 안팎임. 상설 자문기구인 평가위원 회(appraisal committee), 연구주제별로 선정되는 자료제출자문위원(consultees) 과 의견제시자문위원(commentator), 기술평가연구를 실제 수행하는 7개 대학 연구팀과의 유기적인 관계 속에서 수준 높은 기술평가업무를 수행함.
영국의 보건의료기술평가(HTA) 프로그램은 국립보건의료기술연구센터(National Coordinating Center for Health Technology Assessment: NCCHTA)에서 담당함.
연간 연구기금은 1천만 파운드(220억원)로 약 45개의 신규 사업이 시작되는 데, 이 중 절반 정도는 NICE의 지침 개발을 위한 기술평가연구보고서를 발 간하기 위한 것임.
NICE에서는 의약품경제성평가 가이드라인의 개정작업을 담당해왔는데, 개 정 원칙은 전략적 조정, 현재의 지식수준 반영, 주요 이해단체들의 참여 등 으로 알려짐.
영국 York대학에서 운영하고 있는 NHS 경제성평가 데이터베이스는 잉글랜 드와 웨일즈 보건 당국의 기금으로 구축되었는데, 보험급여 결정자를 대상 으로 보건의료기술의 효과 및 비용에 대한 정보, 경제성 평가 결과, 임상적 인 질적 평가 자료 등을 제공하고 있음.
2. 캐나다의 CDR과 CCOHTA
보건의료기술평가기구(CCOHTA) 내의 CDR(Common Drug Review)에서는 신 물질의약품이나 새로운 복합제의 보험등재 여부를 판단하기 위한 요건 중 하나로서 경제성평가 결과를 해당기업에 요구하고 있음.
CDR의 캐나다약제전문위원회(CEDAC)에서는 연방‧주‧준주의 의약품 급여 플랜에 신청 약물의 등재와 관련한 권고안을 제시함.
○ 경제성 평가의 객관성을 유지하기 위하여 CEDAC 위원 중 평가 대상 의 약품 및 제약회사와 이해관계가 있는 사람은 미리 ‘Conflict of Interest’를 밝혀, 해당 약제나 회사와 관련된 논의에서 제외하고 있음.
○ CEDAC에 안건을 제출하기에 앞서 내부검토자 및 외부검토자 2인이 동시 에 기업에서 제출한 자료를 검토하는데, 두 검토자의 평가 결과를 서로 비교하여 차이가 발생할 경우 이를 조정함.
○ CDR의 정보검색 전문가(Information Specialist)는 독립적인 문헌 검색을 수 행함으로써 기업이 제출한 신청서에는 포함되지 않았으나 평가에 포함되 는 것이 적절한 연구를 찾는 기능을 담당함 .
보건의료기술평가기구(CCOHTA)는 의약품이나 의료기기, 수술법 등과 같은 보건의료기술에 관한 연구를 지원함으로써 효과와 비용 등에 대한 정보를 수집, 분석하여 의사결정자들(Health Canada, 각 주 보건부, 병원, 그리고 의 료전문가)에게 배포하고 보건의료기술의 적정한 사용을 장려함.
○ 지식전달전략 개발 노력의 일환으로 지식 전달 공무원(Knowledge transfer officers)을 정하여 지식전달 목표 집단을 선정하고 이들에게 보건의료기술 에 대한 지식을 쉽고 효과적으로 전달하기 위한 전략을 개발함.
CCOHTA에서는 1994년 경제성평가 가이드라인을 발간하였고, 방법론 분야 의 발전과 가이드라인 이용 경험의 축적에 따라 1997년 개정하였음.
또한 CCOHTA의 권고에 따라 전국 단위의 표준비용목록을 만들어 비용 산 출방법에 대한 지침을 제공하고 있음. 2000년에는 Institute of Health Economics에서 ‘A National List of Provincial Costs for Health Care’를 발간하 였는데 비용 산정의 보다 구체적 방법과 예시가 수록되어 있음.
3. 미국의 경제성평가 활용 실태와 AHRQ
미국은 신약 개발을 선도하는 주요 국가로서 신약에 대한 경제성평가 연구 또한 매우 활발하나, 연구 결과를 보험급여나 진료 지침 등 실무에 적극적 으로 반영하고 있지는 않음.
미국에서 경제성평가의 활용이 활발하지 않은 요인은 다음과 같이 제시됨.
○ 경제성평가에 대한 이해 부족과 평가 방법에 대한 불신
○ 경제성평가를 시행하는 동기에 대한 불신으로 재정적 이해관계가 있는 연 구자의 바이어스 반영 가능 우려
○ 정치적인 요소로서 경제성 고려의 이유로 환자나 의사의 치료 선택에 제 한이 따를 수 있다는 시민의 우려
○ 윤리적 측면에서 경제성평가는 공리주의의 견해를 바탕으로 하고 있으므 로 빈곤층 보호 등의 사회적 목표 무시 가능
Neumann(2005)은 향후 미국에서 경제성평가를 보건의료정책에 활용할 때 다음의 내용을 고려하도록 제안함.
○ 경제성평가를 융통적으로 적용하고 특히 보험급여수준 결정과 분리함.
○ 비용효과분석은 비용억제(cost containment)를 위한 도구가 아니라, 좀더 나 은 가치를 얻기 위한 기법이라는 점에 대해 사회의 인식이 필요함.
○ 표현의 대중적 수용가능성을 고려하여 비용효과성 보다는 가치분석(value
analysis), 대안비교(comparability)의 표현 고려함.
○ 경제성평가를 실무에 연계할 경우 검토 및 결정에 있어서 공정한 절차 (fair process)가 강조되어야 함.
○ 경제성평가의 활용을 촉진하기 위해서는 보건의료시스템의 인센티브 재편 성과 연계하여 도입함.
○ 경제성평가에 관한 사회적 합의(consensus)를 위해서는 정부 수준에서의 리더십이 필요함.
미국의 AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality)는 의료의 질과 성 과(outcome)를 향상시키고 보건의료부문의 의사결정에 필요한 정보를 제공 하기 위하여 ‘Center for Outcomes and Evidence(COE)’를 중심으로 clinical economics를 연구 및 지원하고 있음.
○ 연구, 도구 개발, 수련(훈련)을 통해 의사결정에 있어 경제성 분석의 신뢰 성을 증대시키고 사용을 권장함.
○ 비용효과성 및 관련연구에 표준화된 투입요소의 이용가능성을 향상시키 고, 선진적 분석기법을 지원함.
○ AHRQ는 임상경제학 연구 데이터베이스(Clinical Economics Research Database)와 Harvard 대학의 비용효용분석등록 데이터베이스를 지원함.
○ 이외에 임상성과(outcomes)를 측정하기위한 프로젝트도 지원하고 있는데, 예컨대 미국인을 대상으로 건강상태에 대한 선호가치 설정에 관한 연구 등을 지원한 바 있음.
4. 각국의 보건의료기술평가
경제성평가 연구는 보다 큰 틀인 보건의료기술평가와 밀접히 연계되어 발전 할 수 있는데, 2000년 영국의 NICE에서는 보건의료기술평가를 담당하는 전 세계 97개 기구를 대상으로 실태조사를 실시한 결과, 50개소에서 응답함.
○ 기술평가에 소요되는 연구비 재원은 응답국가 거의 대부분에서 정부 지원
하고 있음. 조사 결과 정부의 단독 지원은 62%였으며, 정부의 지원에 연 구기금이나 민간기금이 추가된 경우가 24% 정도임.
○ 기술평가 대상은 처치 과정(82%), 의료기기(66%), 의약품(60%)의 순서였으 며, 활용하는 자료원으로는 효과성 자료(88%), 경제적 가치에 대한 자료 (76%)의 순이었음.
○ 기술평가 부문으로는 효과성(90%), 유효성(78%)이 높았는데 비용 효과성 에 관한 연구가 78%, 비용효용과 비용편익도 각각 56%로서 비용과 관련 된 부분의 연구도 큰 비중을 차지하고 있음.
○ 기술평가자료가 가장 크게 영향을 미치는 것은 질 보장(72%), 보건의료제 공자에 대한 교육‧훈련(56%), 서비스 지불(54%), 규제(54%)의 순서였음.