사례연구로서 류마티스관절염 치료제의 의의

류마티스관절염은 말초 관절의 만성적인 활막염을 특징으로 하는 염증성 관 절염의 대표적인 질환이다. 대부분의 류마티스관절염 환자들은 만성적으로 증 상의 개선과 악화를 반복적으로 경험하게 되는데, 관절 염증이 잘 조절되지 않 을 경우에는 관절 파괴와 변형, 이로 인한 운동 장애 등을 초래하게 된다(ACR Guide, 2002; Lipsky PE). 류마티스관절염은 관절 기능의 상실뿐만 아니라, 이외 에 피로감, 우울증 등으로 정신적‧사회적 기능이 저하되거나 수명이 감소되기

도 하며, 특히 심장질환, 감염 및 암 발생률이 높은 것으로 나타나고 있다.

류마티스관절염의 유병률은 대략 0.8%(0.3～2.1%) 정도로 여성이 남성보다 약 3배 정도 많이 발생하는데(Doran MF et al., 2002), 신체 기능 상실을 초래하 는 만성질환이므로 환자 개인뿐만 아니라 사회적으로도 매우 높은 비용 손실을 일으킨다. 미국의 경우 질병 치료와 관련된 직접 의료비용과 사회적 노동력 손 실로 인한 간접비용은 연간 260～320억 달러(1998년 기준)가 소요되는 것으로 연구된 바 있으며, 유럽과 북미의 주요 선진 9개국을 조사 분석한 결과 직간접, 사회적 비용으로 류마티스관절염 환자 1인당 연간 12,210～15,238달러가 소요된 다고 보고된 바 있다(Punger K. M. et al., 2000). 류마티스관절염 환자는 같은 연령, 같은 성별의 류마티스관절염이 없는 일반 사람과 비교했을 때 질병의 치 료와 관련된 직접 의료비가 2～3배 더 높으며(Kvein T. K., 2004), 류마티스관절 염이 발병한지 5년 이내에 약 1/3의 환자가 실직하게 된다고 보고되어 있다 (Young A. et al., 2002).

류마티스관절염의 치료에는 물리치료나 작업치료, 관절치환 수술 및 활막제 거 수술 등이 있는데 무엇보다도 약물요법이 가장 많이 널리 활용되고 있다.

Michaud et al.(2003) 연구에서는 미국에서의 류마티스관절염 치료 비용을 제시 하고 있는데 연간 직접의료비용이 1인당 $9,519(2001년 기준)로, 이 중 약제비 는 $6,324로서 전체 비용의 66%를, 입원비용은 $1,573로 17%를 차지하는 것으 로 제시하고 있다. 즉, 약물요법은 관절염 치료에 가장 널리 활용되고 있을 뿐 아니라 직접비에서 약품비가 차지하는 비중도 높으므로 적절한 치료제를 선정 하는 것은 매우 중요하다. 특히 류마티스관절염은 완치가 힘들고 평생 동안 치 료해야 하는 만성질환으로 장기간 치료가 요구되므로 경제성평가를 통하여 비 용-효과적인 치료 대안을 선택하는 것이 바람직하다.

더욱이 최근 Etanercept 같은 새로운 치료제가 개발되었는데 이러한 생물학적 제제류의 신약은 치료 효과는 향상된 것으로 알려져 있으나 가격이 상당히 고 가이므로 비용 또한 함께 증가되어 경제성평가의 대상이 되고 있다. 이미 2002 년도 미국의 연구에서 제시된 바와 같이 미국에서는 류마티스관절염 환자 중 25%가 생물학적 제제를 사용하고 있는데 그들의 약품비는 연간 $19,016로, 생

물학적 제제를 사용하지 않는 환자의 연간 약품비 $6,164에 비해 3배 이상이 소요되는 것으로 보고되고 있다(Michaud K. et al., 2003)

이에 따라 이미 외국에서는 류마티스관절염 치료제에 대한 경제성 평가 연구 가 활발히 이루어지고 있는데, 특히 Etanercept와 관련된 경제성 평가 연구로는 Brennan 등에 의한 치료약물 대안군(sequence)에 대한 비교 연구 이외에 Choi 등, Kobelt G 등, Hernaadez-Cruz 등의 연구가 있다. 국내에서는 저용량의 코르 티코스테로이드, 비스테로이드성 항염제 사용의 비용-효과 분석 연구와(오승일 외, 2002) NSAIDs와 COX-2저해제를 비교한 비용효과 분석 연구가(윤형란 외, 2001) 수행되었으나, 고가의 신약인 Etanercept에 대한 경제성평가 연구는 이루 어지지 않았다.

급격한 비용 상승을 초래하는 의약품에 대해서는 경제성 평가가 필요하며, 의약품의 적정 사용과 의료자원의 배분 방법을 합리적으로 결정하는데 이를 활 용할 수 있다. 그런데 각 나라마다 의료 관행에 차이가 있으며, 문화적 측면에 서 질병의 중증도에 따라 환자들이 느끼는 삶의 질이나 노동생산성의 상실 정 도에 차이를 보일 수 있고, 직접‧간접 비용 또한 매우 다르기 때문에 다른 나 라의 경제성평가 연구결과를 우리나라에 일반화시킬 수는 없다.

본 연구에서는 실증적 사례분석 연구로서 류마티스관절염 치료제에 관한 경 제성 평가를 수행하였는데 이는 방법론적인 측면 뿐 아니라 보험정책적인 측면 에서 그 의의가 있다. 최근 논문에 의하면 류마티스관절염을 조기에 효과적으 로 치료하는 방안에 대한 주장이 제기되고 있다(N Engl J Med. 2000 Nov 30;343(22):1586～1593, J Rheumatol. 2004 Aug;31(8):1532～1537). 류마티스관절염 은 발병 3년 이내에 2～30%의 환자에서 장애가 발생하며, 그 중 절반이 10년 이내에 직업을 잃게 되고 정년 이전 은퇴와도 관련되어 있는 것으로 알려져 있 다. 이에 따라 기존의 치료 방침과 달리 가장 효과성이 뛰어난 의약품, 예컨대 Etanercept를 초기에 최우선적으로 사용하는 것이 오히려 병원 비용, 노동 손실 비용 등을 줄이기 위한 효과적 방안이라는 주장이 대두되고 있다.

그런데 우리나라에서는 Etanercept과 같은 생물학적치료제를 질병 후기에 사 용하도록 의료보험에서 제한하고 있다. 보험급여인정기준에 의하면 두 가지 종

류 이상의 류마티스관절염치료제로 6개월간 치료하였지만 효과가 미흡하거나, 혹은 부작용 등으로 치료를 중단한 환자에 국한하여 사용하도록 제한함으로써 질병이 많이 진전된 환자에게만 투약하고 있다. 따라서 현행 보험급여인정기준 과 같이 다른 약을 사용 후에 Etanercept를 나중에 사용하는 방안과 최근의 논 문에서 주장되고 있는 바와 같이 Etanercept를 다른 약보다 우선적으로 투여하 는 방안에 대하여 관련 근거자료를 종합화‧체계화하여 비용효과성을 평가할 필 요가 있다.

류마티스관절염 치료제에 대한 경제성 평가는 방법론적인 측면에서도 그 의 의가 크다. 류마티스관절염 치료의 비용효과는 장기간에 걸쳐 평가하는 것이 적절한데, 새로운 치료약물의 효과에 대한 자료원은 주로 단기간 임상시험으로 제한되므로 장기간에 걸친 질병의 경과, 삶의 질이나 비용의 변화 등을 평가하 기 위해서는 decision- analytical modelling이 사용될 필요가 있다. 이 때 류마티 스관절염 질병의 진행 양상은 환자에 따라 많은 차이를 보이므로 질병에 대한 이해가 필요하다. 또한 다양한 약들이 처방될 뿐 아니라 약효가 나타나지 않는 경우 다른 약으로 계속 변경되고, 동일한 약이라도 환자의 이환기간에 따라 효 과에 차이를 보이므로 약의 치료효과와 반응정도에 대한 세심한 분석이 필요하 다. 따라서 본 사례분석을 통하여 난이도 있는 모델링을 추진하는 과정에서 연 구에 필요한 관련 자료원의 국내 확보 여부, 모델링 연구방법론의 문제 등 국 내 연구 인프라를 점검할 수 있는 계기가 될 수 있다.

또한 사례연구에 사용하는 성과 변수는 모두 외국의 임상문헌을 활용하는데 국내 환자에 대한 적용상 문제점을 점검하고, 성과 변수의 장기 모델링에 추가 적으로 필요한 자료원 등을 검토하고자 한다. 이와 함께 류마티스관절염에 있 어서는 간접비가 직접비의 3배 가량에 달하는 것으로 보고되고 있으므로 경제 성평가에 있어서 간접비 처리 문제를 검토하고자 한다.

이상에서 제시한 바와 같이 본 연구에서는 류마티스관절염 치료제의 경제성 평가 사례를 통하여 보험정책 측면에서의 그 의의를 고찰함은 물론, 실제 분석 과정에서 나타나는 방법론적 쟁점과 불확실성 등을 논의하고자 한다.