노인장기요양보험제도가 도입된 2008년 12월말을 기준으로 보면, 장 기요양 인정자수는 214,480명이었으나, 2012년 말에는 341,788명으로 약 1.6배 증가하였다. 이를 전체 노인인구대비로 보면, 4.2%에서 5.8%
수준으로 높아진 것이다. 이를 다시 등급별(장애의 중증도별)로 보면, 1 등급자는 57,396명에서 38,262명으로 축소된 반면에 2등급자는 58,387명에서 70,619명으로 약간 증가하고, 3등급자는 98,697명에서 232,907명으로 크게 확대되었다(국민건강보험공단, 2012).
이렇게 전체 장기요양인정자수가 늘어나는 데에는 3등급자의 증가가 크게 기여해 온 것을 알 수 있다. 그동안 제도도입 초기부터 3등급자로의 진입여부를 놓고 장기요양인정점수가 50~54점으로 판정되는 신청자의 민원이 끊임없이 이어져 왔고, 특히, 치매증상을 보인 등급외자를 중심으 로한 3등급으로의 상향조정이 부분적으로 이루어짐과 동시에 2012년 7 월부터는 3등급의 인정점수를 하향조정하는 등, 정책변화가 발생한 것에 힘입어 3등급자가 대폭적으로 증가하게 되었다.
이와는 반대로, 1등급자는 제도초기에 비해 크게 축소된 것으로 나타 나고 있는데, 그 이유에 대해서는 다양한 해석이 제기되고 있다. 그 하나 는 건강수준의 회복으로 기능상태가 양호해져 등급이 낮아지고, 사망으 로 인하여 신규 1등급으로의 진입이 줄어들었다는 견해이고, 또 하나는 1
서론 <<
1
등급자의 대부분이 건강상태가 상시적으로 불안정하기 때문에 노인요양 시설에서의 케어가 불충분하여 자의든, 타의든 간에 퇴소한 결과도 반영 되어 있다는 견해이다.
특히, 후자의 경우에서는 노인요양시설 등, 현행 장기요양서비스의 질 (quality) 문제와도 관련이 있는 것으로 판단된다. 다시 말하면, 현행 노 인요양시설에서의 의료적 케어수준이 불충분하다는 점 때문에 요양병원 등으로 전원되었다고 보는 견해이다. 실제적으로도 유추해 볼 수 있는 것 은 노인장기요양보험제도를 도입할 당시의 법적 기준이 변경되어, 노인 요양시설에 간호사 없이 간호조무사만의 배치가 가능하고, 촉탁의의 진 료도 별로 개선되지 못한 채 유지되고 있다는 점이다. 여기에 소규모시설 은 시설 및 인력배치와 관련한 법적 기준이 더 완화되어 질적인 서비스를 제공하기에는 충분하지 못한 시설환경을 갖추고 있다는 점이다.
한편, 장기요양 인프라 측면을 살펴보면 다음과 같다. 보험제도가 도입 될 당시에는 이용자수의 급증 및 인프라의 부족을 우려하여, 그동안 사회 복지법인을 중심으로 한 시설을 민간의 개인사업자에게로까지 확대, 개 설할 수 있도록 허용하였다. 이로 인하여 전체적으로 장기요양인프라는 제도의 도입초기부터 급증하기 시작하여 현재에는 입소시설 및 일부의 재가장기요양기관이 과다설치된 상태로 보여지고 있다. 즉, 재가장기요 양기관의 경우, 2008년 12월말 10,033개소이던 것이 2012년 12월말 19,457개소로 93.9%의 증가를 보였고, 입소시설의 경우에는 동기간에 1,700개소에서 4,142개소로 143.7%의 증가를 보였다. 특히, 재가장기 요양기관 중에서는 방문요양기관이 급증하고, 50인 미만의 소규모 입소 시설의 급증이 두드러지게 나타나고 있다.
〈표 1-1〉 노인장기요양기관의 추이
(단위 : 개소) 구분 ’08.12월 ’09.12월 ’10.12월 ’11.12월 ’12.2월 증가율(%)
재 가
소계 10,033 19,066 19,947 19,505 19,457 93.9 방문요양 4,271 8,443 9,164 8,709 8,655 102.7 기타 5,762 10,623 10,783 10,796 10,802 87.5
입 소
소계 1,700 2,628 3,751 4,061 4,142 143.7 10인 미만 406 995 1,480 1,667 1,720 323.7
결국, 그동안 장기요양시설의 과잉설치에 대한 지적이 있었고, 장기요
2009 2010 2011 2012 방문요양
2009 2010 2011 2012
주야간보호
부분이 50인 미만의 소규모 시설이다. 이러한 현상으로부터 유추해 볼 수 있는 것은 최소한 50인 이상 규모의 시설이어야만 각종 서비스를 생산, 제공하는데 필요한 모든 직종의 직원을 채용할 수 있는데, 그렇지 못한 소규모 시설에서는 상대적으로 적은 규모의 직원으로도 운영할 수 있어 서, 그만큼 입소자가 받아야 하는 다양한 질적인 서비스를 제공받지 못하 고 있다.
그동안 단기간의 입소를 중심으로 운영되던 단기보호시설의 대부분이 소규모형태의 노인요양시설로 전환되었거나, 노인요양공동생활가정의 그룹홈형태로 전환된 것으로 판단되고 있다.
한편, 현재 장기요양시설의 운영주체를 보면, 국공립, 법인, 개인 및 기 타로 분류하고 있는데, 여기에서 개인사업자는 영리사업자(for-profit) 에 해당한다. 각 장기요양급여유형별로 개인영리사업자의 비중을 살펴보 면, 방문목욕, 방문요양, 방문간호 등 방문형 재가서비스에서 상당히 높 은 비중을 차지하고 있다. 특히, 소규모 그룹홈형태의 노인요양공동생활 가정이나 단기보호시설에서 전환된 요양시설에서 높은 개인사업자비중 을 보여주고 있다. 결국, 장기요양대상자의 이용이 높은 재가서비스기관 과 소규모시설의 대부분이 개인사업자에 의해 운영되고 있어서 양질의 서비스를 제공하는데에는 한계가 있을 수 있다1).
현행 재가서비스기관의 운영형태를 보면, 전체의 44%가 방문요양서비 스만을 취급하는 기관이고, 그 다음으로 방문요양과 방문목욕서비스를 복합적으로 취급하는 기관(전체의 26%)인 것으로 나타나고 있다. 결국, 이러한 현상은 방문요양기관 및 방문목욕기관이 개인운영자가 70~80%
를 차지하고 있기 때문에 기관운영상 적은 비용으로 사업을 할 수 있기도
1) 참고로 노종호(2008)의 연구에서는 비영리의 노인요양시설이 시장에서 차지하는 비중이 높아짐에 따라서 시설서비스의 질이 향상된 것으로 분석하였음.
하지만, 소비자인 이용자의 입장에서도 가사지원위주의 서비스를 편리하
결국, 장기요양시설의 환경 및 운영방식에 시설운영자간 차이가 발생 하고 있고, 이용자로부터 서비스의 불만족이 제기되고 있으며, 단순보호 차원에서의 케어가 이루어지고 있는 소규모형태의 많은 시설로 인한 보 험재정의 비효율적 지출이 예상되고 있다. 따라서 시설입소의 대기현상 을 해소하여 서비스이용자가 만족할 수 있고, 재정지출의 효율성을 제고 시킬 수 있는 양질의 서비스 확보가 이제부터 급선무일 것이다.
또 하나의 현상으로부터 서비스 질적 문제를 제시할 수 있는 것은 보험 급여비의 지출행태이다. 즉, 장기요양급여유형별로 실이용자 1인당 총요 양비용(급여액+본인부담금)의 추이를 살펴보면, 2009년도이후 지속적으 로 증가추세를 보이고 있는 급여는 시설급여의 경우, 노인전문요양시설 급여, 노인요양시설(신법)급여, 노인요양공동생활가정급여, 단기보호시 설의 전환요양시설급여로 노인요양시설(구법)을 제외하고는 모든 시설급 여에서 비용이 증가하는 것으로 나타내고 있다.
재가급여의 경우에는 주야간보호급여를 제외한 방문요양, 방문목욕, 방문간호급여는 정체되어 있거나, 약간의 증가만을 나타내고 있다. 그리 고 장기요양급여유형별 인정자수100명당 실이용자수를 분석해 보면, 노 인요양시설(신법)과 노인요양공동생활가정을 이용하는 경우는 증가하는 현상을 보이고 있는 반면에 방문요양과 방문목욕서비스를 이용하는 경우 는 2010년도 이후 현저하게 감소하고 있는 것으로 나타나고 있다.
이와 같은 현상을 놓고 재분석해 보면, 방문형 재가서비스 대신에 노인 요양시설(신법)에 입소하는 이용자가 늘어나고 있다는 것을 알 수 있다.
이에 상응해서 1인당 노인요양시설급여비용이 다른 급여에 비해서 급격 하게 증가하고 있는 것으로 나타났다.
전술한 바 있듯이 1, 2등급자의 비중이나 실수는 초기에 비해 축소하 였거나 점증한 것으로 나타나, 상대적으로 기능상으로도 호전되었거나,
경증의 상태를 보이는 3등급자가 대폭적으로 확대되었음에도 불구하고,
2009 2010 2011 2012
방문요양
2009 2010 2011 2012 방문요양
다. 특히, 3등급자로 인정을 받은 경증의 치매질환자인 경우, 가족의 입 장에서는 가사지원보다는 사고발생이나 가족의 휴식을 지원해 줄 수 있 는 신체수발형 서비스를 희망할 수 있기 때문에 현행 요양보호사로써는 한계가 있을 것으로 판단된다.
결국, 이런 문제는 재가급여서비스는 물론이고, 시설급여서비스에 대 해서도 안정성(safety)이나 효과성(effectiveness) 측면에서 서비스품질 을 검토해 볼 시기에 접어들었다고 보여진다.
이상과 같은 장기요양보험제도의 운영실적을 기초로 장기요양서비스 의 질적 측면을 분석한 연구는 많지 않은 실정이다. 그 중에서 몇 편의 분 석논문을 제시하면, 김조자 등(2008)은 방문간호서비스의 질 평가도구를 개발하는 분석을 수행하였고, 권진희 등(2010)은 방문요양서비스에 대해 인지하는 서비스의 질과 만족도, 재이용의사간 관계를 분석하고, 서비스 의 내용 및 제공과정이 만족도나 서비스재이용에 긍정적인 관계가 있다 고 하였다. 그리고 이현진(2011)의 연구에서는 방문요양서비스를 대상으 로 서비스의 지원성 및 신뢰성이 서비스 만족도에 크게 영향을 미치는 것 으로 분석하고 질지표의 개발시 그러한 측면이 중요할 것으로 보았다. 특 히, 노종호(2008)의 연구에서는 요양시설의 운영주체가 서비스의 질에 영향을 미치고 있다는 분석을 하였는데, 특히 비영리시설이 전반적인 서 비스의 질 향상에 도움이 된다고 하였다. 또한, 이지영 등(2011)은 사회 복지사가 인식하는 장기요양서비스의 질에 대한 질적 연구를 수행하여
이상과 같은 장기요양보험제도의 운영실적을 기초로 장기요양서비스 의 질적 측면을 분석한 연구는 많지 않은 실정이다. 그 중에서 몇 편의 분 석논문을 제시하면, 김조자 등(2008)은 방문간호서비스의 질 평가도구를 개발하는 분석을 수행하였고, 권진희 등(2010)은 방문요양서비스에 대해 인지하는 서비스의 질과 만족도, 재이용의사간 관계를 분석하고, 서비스 의 내용 및 제공과정이 만족도나 서비스재이용에 긍정적인 관계가 있다 고 하였다. 그리고 이현진(2011)의 연구에서는 방문요양서비스를 대상으 로 서비스의 지원성 및 신뢰성이 서비스 만족도에 크게 영향을 미치는 것 으로 분석하고 질지표의 개발시 그러한 측면이 중요할 것으로 보았다. 특 히, 노종호(2008)의 연구에서는 요양시설의 운영주체가 서비스의 질에 영향을 미치고 있다는 분석을 하였는데, 특히 비영리시설이 전반적인 서 비스의 질 향상에 도움이 된다고 하였다. 또한, 이지영 등(2011)은 사회 복지사가 인식하는 장기요양서비스의 질에 대한 질적 연구를 수행하여