가. 일본 완화의료 개요
완화의료의 정의
일본은 WHO의 완화의료 정의에 의거하여 완화의료를 생명을 위협하는 질환으로 인한 문제에 직면하고 있는 환자와 그 가족의 통증 및 기타 신체적 문제와 심리사회적‧정신적 문제를 조기에 발견하고 정확한 평가와 치료를 통하여 고통을 예방‧완화함으로써 삶의 질을 개선하는 접근으로 규정하고 있음29).
치료 초기 단계에서의 완화의료 실시
- 일본은 2007년 수립한 ｢암대책추진기본계획｣을 통해 암환자에 대한 치료과정에 있어서 사망이 임박한 시기에 완화의료를 실시하는 것이 아니라 치료의 초기 단계부터 완화의료를 실시해야 한다고 규정하였음.
- 즉, 암환자의 상태에 따라 신체 증상의 완화나 정신적‧심리적 문제에 대한 완화적 돌봄을 말기 뿐 아니라 치료의 초기 단계에서부터 적극적인 치료와 병행하여 이루어져야 한다는 것임.
자료: 후생노동성 http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/dl/gan_kanwa01.pdf [그림 6] 일본 완화의료 개념의 변화
｢암대책추진기본계획｣은 질병 초기 완화의료 실시 규정과 함께 모든 암 진료에 종사하는 의사에게 완화의료 기본 연수를 실시할 것을 규정하여 완화의료를 암 진료의 주요 영역으로 규정함.
자료: 일본 후생노동성(2007), 암 대책 추진 기본계획. 건강보험심사평가원(2014a), 완화의료 건강보험 수가 본 사업추진 위한 일본·대만 출장보고서에서 재인용
[그림 7] 일본 암대책추진기본계획
완화의료 제공체계
1990년 의료수가에 완화의료 병동입원료가 별도 신설되면서 완화의료병동에 대한 의료보험 적용이 시작됨.
- 대상 : 악성 종양, 후천성면역결핍증후군(AIDS) 환자 중 완화의료를 필요로 하는 사람
- 서비스 제공 유형에 따라 호스피스 완화의료 병동, 완화의료팀, 재택호스피스 완화의료로 구분됨30).
∙ 호스피스 완화의료 병동 : 완화의료를 전문적으로 제공하는 병동
∙ 완화의료팀(PCT) : 완화의료 전문의, 간호사, 약사로 구성된 팀이 일반병동 에 입원하여 완화적 돌봄을 필요로 하는 환자에게 완화의료 제공
∙ 재택호스피스 완화의료 : 가정에 방문하여 완화의료 제공
완화의료 수가 및 본인부담31)
- 완화병동의 경우 일당정액수가가 적용되고 있으며 일반병동에서 제공되는 완화의료에 대해서는 행위별수가가 적용되는 일반의료비 외에 완화의료 서비스에 대한 일당정액방식의 가산이 적용되고 있음.
- 완화병동 입원 1일당 보험점수(2014년 기준)
∙ 30일 이내 4,926점
∙ 30일 이상 60일 이내 4,412점
∙ 61일 이상 3,384점
- 일반병동 완화의료(PCT) 진료비 보험점수(2014년 기준)
∙ 입원 진료 가산 : 400점
∙ 외래 진료 가산 : 300점
30) 일본 호스피스완화의료 협회 http://www.hpcj.org/uses/index.html (접속일 : 2014.09.17)
- 본인부담 : 건강보험 본인부담비율에 따라 결정
∙ 취학 전 20%, 초등학생~69세 30%, 70세~74세 20%32), 75세 이상 10%
∙ 병실 차액, 식비(260엔/1식) 본인 별도 부담
완화의료기관 현황 완화의료기관 현황
- 2014년 6월 기준, 완화의료 병동 308개, 병상 6,193개 - 완화의료팀(PCT) 213개, 재택 호스피스 완화의료단체 56개
나. 완화의료 질 관리 정책 및 주요 기구
1) 후생노동성
후생노동성의 완화의료 병동 시설기준
후생노동성은 완화의료 서비스에 대한 의료보험 급여적용 조건의 하나로 병동 시설기준을 정하고 해당 기준에 적합한 시설에서 완화의료를 제공한 경우 의료보험 급여를 적용하도록 규정함으로써 완화의료의 구조영역에 대한 질적 관리를 수행하고 있음.
32) 2014년 4월 2일 이후 70세 생일을 맞이하는 사람에 대해서 본인부담 20% 적용
후생노동성 http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/iryouhifutan.html 참고
- 후생노동성 고시 제 58호 : ｢완화의료 병동 입원료의 시설 기준｣중 일부 - 악성 종양 환자와 후천성면역결핍증 환자가 입원 대상이며 병동단위로 완화의료 제공을
앓고 있는 환자를 입원시키고 완화의료를 일반 병동의 병동 단위로 할 것임
- 완화병동의 1일 간호사 수는 입원환자 수 7명당 한명 이상이어야 하며 야간시간 근무 간호사는 두명 이상이어야 함.
- 해당 요양을 수행하는 것에 대해 충분한 체제가 정비되어 있어야 함 - 완화병동의 의사는 완화의료에 대한 교육을 이수한 자여야 함.
- 완화의료 제공을 위해 적합한 구조 및 설비를 갖춰야 함.
- 완화병동의 환자 입퇴원을 판정하는 체계를 갖춰야 함.
- 암진료 제휴거점병원 또는 의료기능평가기구의 의료기능평가를 받은 병원에서 완화의료 를 제공할 수 있음.
- 2014년 보의발(保医発) 0305 제 1호 : 기본 진료료의 시설 기준 등 및 신고에 관한 절차의 취급(통지) ｢완화의료 병동 입원료에 관한 시설 기준 등｣중 일부
- 완화병동의 의사는 완화의료를 담당하는 상근 의사로 1명 이상 배치되어야 하며 완화 의료관련 연수를 수료한 자이어야 함.
- 완화병동의 면적은 환자 1명당 30평방미터 이상이어야 하며, 병실 면적은 환자 1명당 8평방미터 이상이어야 함.
- 완화병동은 환자가족대기실, 환자전용 부엌, 면담실, 휴게실을 구비해야 함.
- 병실 당 병상 수는 5개 이하여야 함.
- 완화의료의 내용에 대한 안내서가 있어야하며 환자·가족에게 내용을 설명해야함.
2) 호스피스완화의료 협회 기관 개요
1991년, 전국의 호스피스 완화의료병동 관계자들이 모여 호스피스 완화의료의 질 향상 및 계발, 보급을 목적으로 ｢전국 호스피스 완화의료 병동 연락 협의회｣
설립. 2004년 ｢일본 호스피스완화의료 협회｣로 개칭
- 완화의료의 질 향상과 관련하여 완화의료 종사자의 전문성 강화를 위한 교육 과정 개발 및 교육 프로그램을 운영하고 있으며,
- 완화의료 제공 현황에 대한 전국 조사를 실시하고,
- 완화의료의 질 유지 및 향상을 위한 시설 자체 평가체계를 개발하여 의료기관의 자발적 질 향상 노력을 유인하고 있음
완화의료 질 향상 관련 활동 완화의료 기준 설정
- 병원 등의 시설 및 가정에서 호스피스 완화의료를 받는 환자 및 가족과 돌봄을 제공하는 전문가 및 자원봉사자들의 공통의 이해 확보를 위한 완화의료 기준을 설정함33).
33) 일본 호스피스완화의료 협회 http://www.hpcj.org/what/kijyun.html (접속일 : 2014.09.17)
2003년 12월 7일 원안 작성 2009년 5월 20일 최종 개정
6. 호스피스 완화의료 제공 팀
1) 호스피스 완화의료팀은 장소에 관계없이 완화의료 제공을 위하여 환자와 가족을 중심으로 의사, 간호사, 사회복지사 등의 전문직과 자원봉사자로 구성된 팀을 지칭함
2) 팀 구성원은 각자의 역할을 존중하고 대등한 입장에서 의견을 교환하며 호스피스 완화의료 의 목적과 이념을 공유하고 서로를 지지함
3) 팀 구성원은 교육 과정에 근거한 계획적 프로그램을 통해 교육을 받으며 지속적 평가를 통한 성장을 지향함
7. 자원봉사
1) 자원봉사자는 팀의 일원이며 중요한 돌봄 제공자임
2) 자원봉사는 자발적으로 팀에 참여하며 팀의 명확한 역할 규정에 따라 임무를 수행함 8. 돌봄의 질 평가 및 개선
1) 호스피스 완화의료팀은 포괄적이고 지속적인 평가를 통하여 돌봄과 치료의 제공 방향을 점검함
2) 평가와 검토는 ｢호스피스 완화의료 평가 지침｣에 의거 자발적으로 시행함
3) 일본 호스피스 완화의료협회에 설치된 평가위원회는 ｢호스피스 완화의료 평가 지침｣에 따른 의료기관의 자발적 평가 결과에 의거하여 질 향상을 위한 활동을 실천함
<표계속>
완화의료 병동 자체 시설 평가
- 호스피스완화의료 협회는 완화의료 기관의 질 향상을 위하여 완화의료 병동 자체 시설 평가체계를 개발하여 인터넷을 이용, 자체 평가를 실시하였음34). - 2006년 105개 시설, 2008년 176개 시설, 2013년 114개 시설이 참여하여 완화
의료 병동의 의료의 질을 파악하고 자발적인 개선 활동을 수행하도록 기회를 제공함.
- 자체시설평가는 관리 프로세스의 실제에 대한 평가와 관리 프로세스에 투입되는 자원과 환경에 대한 평가의 두 개 영역으로 구분됨. 세부 평가 내용은 다음 표와 같음.
34) 일본 호스피스완화의료 협회 http://www.hpcj.org/med/jishisetsu.pdf (접속일 : 2014.09.17)
평가 항목 평가 지표
4. 퇴원 준비와 퇴원시 퇴원 후 지원
평가항목 평가지표
A. 요양 환경의 편안함
개인 공간 (병실 등) 공용 공간 (라운지 등) 가족용 공간 (휴게실 등) 완화의료 외래
B. 관계성
환자가 직원에게 부담없이 말을 건넬 수 있다. 가족이 직원에게 부담없이 말을 건넬 수 있다. 필요시, 인간관계를 조정하고 있다.
C. 다직종 팀 전체의 전문 지식과 기술
환자와 가족의 요구를 파악하는 역량이 있다.
환자 및 가족의 자기 표출을 도울 역량이 있다.
환자 및 가족과 함께 생각하는 역량이 있다. 통증을 해소하기 위해 지식과 기술이 있다. 일상 생활 도움의 지식과 기술이 있다. 긍정적으로 표현하는 역량이 있다.
팀 기능을 강화하는 역량이 있다.
<표 29> 일본 완화의료병동 자체시설평가 Part 2: 관리 프로세스에 투입되는 자원 및 환경 평가
자료: 일본 호스피스완화의료 협회(2013), 완화의료 병동 자체 시설 평가 결과 보고서
3) 의료기능평가기구
기관 개요35)
일본 의료기능평가기구는 국민의 건강과 복지 향상에 기여하는 것을 목적으로 의료의 질 향상 및 신뢰할 수 있는 의료 확보를 위해 중립적이고 과학적 방법을 통해 제3자의 관점에서 병원 및 의료제도를 평가하고 관련 사업을 수행하는 공익재단임(1995년도 설립).
주요 사업
- 병원기능평가사업 : 병원의 기능을 평가하여 인증 제공. 인증 병원을 대상으로 응급의료, 완화의료, 재활 등 특화된 기능에 대한 부가기능평가 수행
- 인정병원 환자안전추진 사업 : 인증병원의 환자안전추진 협의회 활동 지원
- 인정병원 환자안전추진 사업 : 인증병원의 환자안전추진 협의회 활동 지원