완화의료전문기관 지정요건 충족 여부 평가 및 사업실적보고서 점검을 통한 서비스 제공 실적 및 질 향상을 위한 활동 수행 여부, 사업수행 결과 등을 평가 - 평가결과는 전문기관 지원사업의 지원여부 및 지원액 결정의 근거로 활용 - 평가결과의 기관 공개를 통하여 완화의료기관의 자발적 질 향상 유도
나. 평가체계 활용 방안 검토
1) 완화의료전문기관 지정 제도의 인력‧시설 요건 활용 방안
질 평가 체계 중 구조영역에 해당하는 지표로 필수인력 및 의무교육 수행 여부, 시설과 장비에 대한 기준 규정을 통해 완화의료 서비스의 질적 표준화 지향 - 특히 사회복지사 배치와 임종실, 가족실 등의 의무확보는 완화의료 서비스 전달
과정에서 상당히 중요한 요건이나 의료기관 사정에 따라 축소 및 대체 가능성이
있는 영역으로 의무 규정을 통해 관련 서비스의 질을 보장하고자 하는 노력은 반드시 지속되어야 함.
- 구조지표는 의료서비스의 질적 차이를 민감하게 반영하거나 질과 직접적인 관계가 있는 지표는 아니지만 양질의 의료서비스 제공의 선결요건으로 작용 하므로 구조지표의 적절한 활용을 통해 완화의료기관 간 질적 격차를 감소 시키는 도구로 활용할 수 있을 것임.
이에 질 평가체계를 설계함에 있어서 완화의료전문기관 지정 요건으로 선정‧
관리되고 있는 기준들을 구조지표로 준용하여 활용 가능할 것으로 판단됨.
- 그러나 지표의 세부기준과 관련해서는 추가 논의가 필요함. 특히 의사의 필수 인력 기준의 경우 현재의 기준으로는 양질의 서비스 제공을 위한 적정수준의 인력 확보가 어려우며 의사 인력에 따른 서비스의 질적 차이를 변별력 있게 평가하기 어려운 문제가 있음.
2) 완화의료전문기관 평가제도 활용 방안
평가기준에서 의무 배치를 규정하고 있는 업무매뉴얼의 경우 환자 증상에 대한 초기평가와 지속평가, 통증 평가 및 관리, 욕창 관리, 팀접근, 운영 지침 등을 포함하도록 규정하고 있어 평가지표의 세부 기준 검토 시 근거 자료로 활용할 수 있음.
4. 완화의료 질 평가 체계 구축
가. 완화의료 질 평가 체계 구조화
1) 국내외 주요 질 평가 체계 검토
완화의료 질 관리를 위한 질 평가체계 구축을 위해서는 완화의료 서비스의 제공 목적과 내용을 반영할 수 있는 구조화된 표준 도메인 구축이 선행되어야 함.
- 국제적으로 가장 많이 통용되는 미국의 NCP 가이드라인과 미국 호스피스완화 의료학회(AAHPM) 및 호스피스완화의료간호사협회(HPNA)의 공동 프로젝트인
‘Measuring What Matters’의 도메인, 그리고 2010년 국립암센터의 신동욱이 수행한 연구의 질 지표 도메인을 비교‧분석함.
NCP Measuring What Matters 신동욱
1. 돌봄의 구조와 과정 1. 포괄적 평가 1. 구조 및 환경 2. 환자평가 및 계획
2. 신체적 돌봄
2. 통증 관리
3. 돌봄제공 3. 신체적 증상에 대한 검사
4. 호흡곤란에 대한 검사와 관리 3. 심리적·정신적 돌봄 5. 정서적·심리적 필요에 대한 논의
4. 사회적 돌봄
-5. 영적·종교적·실존적 돌봄 6. 영적·종교적 관심에 대한 논의
6. 문화적 돌봄 -
-7. 임종환자 돌봄 7. 3일 이하 입원 비율
4. 의사소통 및 교육 8. 사망임박환자의 응급실방문 비율
8. 윤리적·법적 돌봄
9. 대리인 기록 10. 치료에 대한 선호
11. 치료에 대한 선호의 준수여부 12. 완화의료에 대한 가족 평가
- - 5. 질향상과 평가
<요약표 3> 완화의료 질 지표 체계 도메인 비교
2) 완화의료 질 평가 체계 구조화
- 구조영역 검토 : 완화의료전문기관 지정 기준의 인력 및 시설 지표들이 질 관리를 위한 구조적‧기능적 평가도구로 적절한 역할을 수행하고 있으므로 해당 지표를 준용하여 구성
- 과정영역 검토 : 효과적인 신체적‧정신적 돌봄을 위한 전제조건인 입원 초기 돌봄 계획 수립과 포괄적 평가의 중요성을 반영하여 과정영역 도메인의 타이틀로 설정
- 신체적 돌봄 영역 검토 : 완화의료의 핵심 영역인 통증 관리를 별도 도메인으로 분리. 통증을 제외한 호흡곤란, 구토, 변비 등의 신체증상에 대한 돌봄을 별도 도메인으로 구분
- 심리적‧정신적 돌봄 영역 검토 : 완화의료의 심리적‧정신적 돌봄의 중요성을 고려하여 유지
- 사회적‧문화적 돌봄 영역 검토 : 사회적 돌봄 영역에 해당하는 지표는 많지 않으나 환자 및 가족의 효과적 돌봄을 위해 필수적인 영역으로 유지함. 문화적 돌봄 영역은 주로 외국의 문화적 차이에 기반한 지표로 우리나라 현실에 적용 할 수 있는 지표는 많지 않으나 향후 보건의료의 환경변화를 고려하여 사회적 돌봄 영역과 통합하여 유지
- 임종환자 돌봄 영역 검토 : 완화의료의 말기 암환자 임종 관리는 매우 중요한 영역으로 별도 도메인으로 설정
- 윤리적‧법적 돌봄 영역 검토 : 환자대리인 지정 및 임종기 돌봄 관련 사항으로 환자 및 가족의 의사결정권 보장 및 의료사고 등 문제 발생 시 법적 근거장치 로서의 역할을 수행하는 매우 중요한 영역임. 이에 별도 영역으로 유지
질 평가 체계 표준 도메인 1. 돌봄의 구조
2. 돌봄 계획과 포괄적 평가 3. 통증 관리
4. 통증 외 신체 증상 관리 5. 심리적·정신적 돌봄 6. 사회적·문화적 돌봄 7. 영적·종교적 돌봄 8. 임종환자 돌봄 9. 윤리적·법적 돌봄
<요약표 4> 완화의료 질 평가 체계 표준 도메인
나. 완화의료 질 평가를 위한 세부 지표 선정
1) 최종 지표 선정
완화의료전문기관 지정제도 및 평가제도의 기준과 Pasman과 Maaike의 체계적 문헌고찰 연구를 분석하여 질 지표 후보군 선정
- 너싱홈 등 병원 외 특수 환경 및 중환자실 등 병원 내 특정 시설, 특정 대상 및 제도적 특수성에 기반한 지표 등은 후보군에서 제외
- 구조지표는 완화의료전문기관 지정기준 및 평가기준의 인력 및 시설 기준 준용 최종 선정 지표 : 9개 도메인 41개 지표 선정
Domain 영역 지표 평가 기준
Domain 영역 지표 분자 분모
Domain 영역 지표 분자 분모
완화의료 질 평가 지표 관련 서비스 흐름도
[요약그림 1] 완화의료 서비스 흐름도
5. 완화의료 서비스 질 관리 방안
가. 완화의료 질 평가 향후 추진방안
본 연구를 통해 제안된 질 평가 체계를 제도화하여 완화의료 현장에 적용하기 위한 실행방안 및 추진체계를 구체화하면 다음과 같음.
[요약그림 2] 완화의료 질 평가체계 실행을 위한 향후 추진 방안
나. 적정성 평가 적용 가능성 검토
적정성 평가 적용에 따른 실익
- 완화의료 서비스의 의약학적‧비용효과적 적정 제공 여부를 평가할 수 있고 이를 공개하여 완화의료기관의 자발적 질 개선 노력 유인 가능
- 완화의료 서비스 및 진료 환경에 있어서의 기관 간 질적 격차 감소 적정성 평가 적용 시 고려사항
- 말기암환자에 대한 완화의료 서비스의 적정성이 무엇인지에 대한 정의 필요 - 일당정액방식 적용에 따른 청구방식 간소화로 효과적 자료수집 방법 모색 필요 - 의무기록양식 등 과학적인 조사표 설계 및 의료기관의 자료작성 부담에 대한
보상 고려
- 요양병원이나 의료급여정신과와 같이 기관단위 적정성 평가 적용 가능성 검토 - 적정성 평가 사업 적용의 비용효과성 검토 필요. 요양병원이나 의료급여 정신과와
달리 평가 대상기관이 적으며 환자 수의 차이도 큼. 또한 평균 입원기간이 짧아 전체 기간에 대한 자료를 수집해야하므로 행정비용이 높아질 수 있음.
다. 가감지급 적용 가능성 검토
가감지급 적용에 따른 실익
- 완화의료의 경우 기관 간 질적 변이가 크게 나타나므로 가감지급제도 도입을 통해 일정 수준 이상으로 서비스의 질을 동반 향상시킬 수 있음
가감지급 적용 시 고려사항
- 가감지급 대상 여부에 대한 우선적 검토와 국내외 사례에 대한 충분한 자료 수집 필요
- 제도적 정착 단계에 있는 완화의료의 발달단계를 고려하여 사업 적용 고려 필요
5. 결 론
연구를 통해 제안된 평가체계의 제도화를 위해서는 몇 가지 사전 단계가 필요함.
- 지표별 세부 평가방식과 양식의 표준화 및 가이드라인 지정을 위한 관련 학회와 공급자단체, 전문가, 실무자 간 사전 논의 및 검토 작업 필요
- 평가체계의 지표 타당성 및 실행가능성 검증을 위한 완화의료기관 대상 예비 조사 및 관련 추가 연구 검토 필요
이상의 과정을 통해 평가체계 완비 후 일정 기간 모니터링방식의 지표체계로 운영하여 지표운영의 안정성을 확보한 후 기관 간 변이가 크고 질적 영향력이 증명된 지표들 중심으로 적정성 평가 운영 가능
제1장 서 론
1. 연구의 배경
‘말기암환자 완화의료’는 말기암환자와 그 가족의 삶의 질 향상을 목적으로 하는 종합적 의료행위로 국가 암관리 사업의 주요 영역임. 이에 우리나라도 암관리법 개정 및 완화의료전문기관 지원사업 등을 실시하여 완화의료 활성화를 위한 제도적 틀을 마련하였음1).
- 또한 완화의료 제도화의 일환으로 완화의료 서비스에 대한 별도의 수가체계 개발이 추진되었으며 그 결과, 병동형 완화의료기관에 대한 일당정액수가가 개발되어 시범사업을 통해 적용을 앞두고 있음2).
그러나 일당정액방식의 수가적용은 비용에 대한 통제를 통해 자원의 적정 투입 및 재정절감을 가능케 하나 의료공급자에게 서비스 제공량 감소 유인을 제공하여 의료서비스의 질적 저하를 야기할 우려가 있음.
- 실제로 완화의료 정액수가에 대한 2차 시범사업을 평가한 결과, 2차 시범사업 신규 참여기관의 경우 행위별수가를 적용했을 때와 비교하여 일당정액수가를 적용했을 때 서비스 제공량이 감소하였음3).
1) 2003~2004년 호스피스 시범사업을 거쳐서 완화의료에 대한 제도화를 시작하였고, 2005년 이후 현재
1) 2003~2004년 호스피스 시범사업을 거쳐서 완화의료에 대한 제도화를 시작하였고, 2005년 이후 현재