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요점
ㆍCOPD의 급성악화는 COPD 환자의 기본적인 호흡기증상이 매일-매일의 변동범위를 넘어서 치료약제의 변경이 필요할 정도로 급격히 악화된 상태이다.
ㆍ급성악화는 여러 원인에 의해 발생할 수 있으나 가장 흔한 원인은 기도감염이다.
ㆍ급성악화의 약물치료는 기관지확장제, 스테로이드, 항생제가 사용되며 악화로 인한 증상을 호전시키고 악화기간과 향후 재발을 줄일 수 있다.
ㆍ급성악화 예방을 위하여 호흡재활치료, 금연, 예방접종과 규칙적인 약제 투약이 권장된다.
ㆍ경한 급성악화는 명확한 지침을 적용하여 환자를 교육하였을 경우 집에서 치료할 수 있다.
COPD의 급성악화는 증상이 평상 시보다 갑자기 악화된 상태를 말하며, 호흡곤란의 악화, 기침의 증가, 가래양의 증가 또는 가래색의 변화 등이 특징이다.
I 정의
COPD의 급성악화는 ‘COPD 환자의 기본적인 호흡기증상이 매일-매일의 변동범위를 넘어서 치료약제의 변경이 필요 할 정도로 급격히 악화된 상태’로 정의할 수 있다1-4.
II 의미와 중요성
급성악화는 COPD 자연경과에 다음과 같은 악영향을 줄 수 있다.
ㆍ삶의 질 악화5,6
ㆍ증상과 폐기능 악화(회복되는데 수 주 정도 필요)4 ㆍ폐기능 감소의 가속화7,8
ㆍ사망률의 유의한 증가9,10 ㆍ사회-경제적 비용의 증가11
그러므로 급성악화의 예방과 악화초기의 적절한 치료가 COPD에 의한 부담을 줄이는 데 중요하다12.
급성악화 환자 중 고탄산혈증이 동반된 경우 입원사망률이 10%에 이르며13 기계환기치료가 필요했던 경우 1년 사망 률이 40% 정도이다. 또한 입원한 환자의 3년 사망률이 약 49%에 이르는 등 COPD 환자의 예후에 매우 심각한 영향을 미치고 있다9,11,13-15. 우리나라 통계는 아직 발표된 것이 없으나 우리나라의 유병률이 외국과 크게 다르지 않음을 고려하 면 사망률도 큰 차이가 나지 않을 것으로 추정된다.
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III 원인
급성악화의 원인은 여러 가지이나 가장 흔한 원인은 기도감염(바이러스와 세균)이다16-19. COPD의 급성악화 시 기관 지내시경으로 채취한 하기도 검체의 최소 50%에서 세균이 동정되었다20. 그러나 COPD의 안정기에도 환자들의 하기도 에는 세균집락이 높은 비율로 나타난다. 다른 연구는 안정기에 비해 급성악화 시 세균수의 증가나 악화 전에 없던 새로운 균주가 동정되어 급성악화와 기도감염이 관련있음을 보고하였다17,21. 대기오염도 급성악화의 원인이 될 수 있으
나22-24 급성악화의 약 1/3은 악화의 원인을 확인할 수 없다. COPD 환자의 일부에서 일년에 2회 이상 악화가 발생하는
환자군이 있는데 이를 “잦은 악화자”라는 표현형(phenotype)으로 분류하기도 한다25. COPD 환자에서 호흡기증상 특히 호흡곤란을 악화시킬 수 있는 다른 호흡기질환(폐렴, 울혈성 심부전, 기흉, 흉수 저류, 폐색전증, 부정맥)이 동시에 발생 할 경우 급성악화와 혼동될 수 있는데1,4 이들 질환에 대한 적절한 감별진단이 필요하다. 또한 COPD의 유지요법 치료를 중지하는 것도 급성악화의 원인이 된다.
IV 증상 및 진단
COPD 급성악화의 증상은 호흡곤란의 악화, 기침의 증가, 가래양의 증가 또는 가래색의 변화이다6,26. 그리고 현재 COPD 급성악화의 진단은 전적으로 환자증상의 급성변화(매일-매일의 일상적인 증상변화의 범위를 벗어난)를 기준으로 한다. 앞으로 연구결과에 따라 급성악화의 생체지표(biomarker)들이 급성악화의 원인진단에 유용하게 이용될 수 있을 것이다27,28.
V 감별진단
폐렴, 울혈심부전, 기흉, 흉수 저류, 폐색전증, 부정맥 등은 COPD의 급성악화와 증상이 비슷하여 혼동을 일으킬 수 있다.
VI 중증도 평가 및 입원의 기준
COPD의 급성악화는 중증도가 다양하며, 대부분의 급성악화는 외래에서 치료가 가능한 가벼운 악화이다25,29,30. 따라 서 일단 급성악화로 진단되면 중증도를 평가하여 입원치료가 필요한지 판단하는 것이 중요하다. 중증도 평가에 도움이 되는 병력, 진찰소견 및 검사는 다음과 같다.
1. 병력
ㆍ과거 급성악화의 빈도 및 중증도
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65 ㆍ안정 시 기류제한의 중등도
ㆍ증상악화의 기간 및 정도 ㆍ동반질환여부(특히 심장질환) ㆍ현재 치료약제
ㆍ재택산소요법 여부 2. 진찰 소견
ㆍ부호흡근 사용
ㆍ역설적 호흡운동(paradoxical chest wall movement) ㆍ청색증
ㆍ말초부종
ㆍ혈류역학적 불안정 ㆍ의식변화
3. 검사소견
ㆍ맥박산소측정: 산소포화도가 90% 미만이면 입원치료를 고려하여야 하며, 호흡부전이 의심되는 경우 반드시 동맥혈 가스분석을 해야한다.
ㆍ흉부X선사진: 이전에 비해 변화가 있는 경우 입원이 필요할 가능성이 높다.
ㆍ심전도: 심장의 동반질환을 확인하기 위해 필요하다.
ㆍ혈액검사: 빈혈, 적혈구증가증, 백혈구수 등을 확인한다.
ㆍ화학검사: 전해질불균형과 고혈당이 종종 동반되므로 확인하여야 한다.
ㆍ가래배양검사: 화농성의 가래를 보이는 경우 항생제 치료가 필요하므로 가래의 성상을 확인하여야 하며 배양검사 를 시행하면 이후의 항생제 선택에 도움을 줄 수 있다31.
위의 소견들을 종합하여 다음과 같은 경우 입원치료의 적응이 될 수 있다(표 4-1).
표 4-1. 입원 적응증 ㆍ증상이 매우 심한 경우 ㆍ기류제한이 심한 COPD
ㆍ새로 발생한 진찰소견(부종, 청색증) ㆍ심각한 동반질환(특히 심혈관질환) ㆍ잦은 악화
ㆍ고령
ㆍ일차치료에 반응하지 않는 급성악화
ㆍ가족이나 주위 사람의 도움을 기대하기 어려운 경우
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VII 약물치료
1. 기관지확장제
속효성베타작용제 혹은 속효성항콜린제가 많이 쓰인다31. 안정 시 치료에 많이 쓰이는 지속성기관지확장제의 치료효 과는 명확히 증명된 바 없으며, 속효성기관지확장제 투여 시 네불라이저와 휴대용 흡입기를 이용하는 경우 치료효과의 차이는 없다32.
테오필린을 비롯한 메틸잔틴계 기관지확장제는 속효성베타작용제 혹은 속효성항콜린제의 효과가 만족스럽지 못할 경우 고려해 볼 수 있다33-35.
2. 스테로이드제
급성악화 시 전신스테로이드는 회복기간과 재원기간을 줄이고, 폐기능과 동맥혈 산소분압을 개선시킬 뿐 아니라 이후의 악화를 줄이는 효과가 있다36,37. 치료용량은 프레드니솔론 기준으로 하루 30∼40 mg을 10∼14일 사용한다.
스테로이드제의 경구투여는 주사투여에 비해 치료효과가 떨어지지 않는다38.
또한 네불라이저로 부데소나이드를 흡입할 경우 경구스테로이드제와 대등한 효과를 거둔다는 연구결과도 있다39. 3. 항생제
급성악화의 많은 경우가 바이러스 감염에 의한 것이므로 이론적으로 일부의 급성악화만이 항생제 치료의 적응이
된다40,41. 그러나 현실적으로 바이러스에 의한 감염과 세균에 의한 감염을 구별하기 쉽지 않고 시간도 많이 걸리기
때문에 임상적 판단에 도움이 되지 못하는 경우가 많다. 여러 임상연구에서 항생제 투여는 치료실패를 줄이고, 단기사망 률을 감소시키는 것으로 분석되고 있지만, 이러한 연구는 대부분 화농성 가래가 있는 중증 급성악화 환자에서 시행되었 다는 점을 유념할 필요가 있다42-44.
따라서 화농성가래를 동반한 급성악화 환자나 기계환기가 필요한 환자는 항생제 치료를 고려해야 한다.
VIII 호흡보조요법
1. 산소요법
산소 COPD 악화 시 치료의 핵심적인 요소이다. 급성악화 환자의 산소요법의 목표는 산소포화도를 88∼92% 정도로 유지하는 것이다45. 일단 산소요법이 시작되면 30∼60분 후에 동맥혈가스검사를 하여 이산화탄소의 축적없이 적절한 산소농도에 도달했는지 점검한다. COPD 환자의 경우 고농도 산소를 주게되면 이산화탄소 축적이 발생할 수 있으므로 투여하는 산소농도가 너무 높지 않도록 주의하여야 한다. 벤튜리 마스크는 nasal prong보다 더 정확하게 산소를 조절하 여 공급할 수 있는 장치이나 환자가 nasal prong에 비해 좀더 불편감을 느끼는 단점이 있다31.
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표 4-2. COPD 악화 환자의 중환자실 치료 적응증 ㆍ초기 응급처치에 반응이 나쁜 심한 호흡곤란 ㆍ의식상태 변화(혼란, 기면, 혼수상태)
ㆍ적절한 산소공급과 비침습적 기계환기법의 사용에도 불구하고 저산소혈증(PaO2＜40 mmHg)이나 호 흡산증(pH＜7.25)이 지속되거나 악화될 때
ㆍ침습적 기계환기법이 필요한 경우
ㆍ혈류역학장애가 있어 승압제 치료가 필요한 경우
표 4-3. 비침습적 기계환기의 적응증31,49,54,55
다음 중 한 가지에 해당될 때
ㆍ호흡산증(pH≤7.35 또는 PaCO2≥45 mmHg), 호흡보조근의 사용, 역설적 복근운동, 또는 늑간수축(함 몰)이 관찰될 정도의 심한 호흡곤란
표 4-4. 침습적 기계환기의 적응증
ㆍ비침습적 기계환기법을 환자가 견디지 못하거나 치료에 실패한 경우 ㆍ호흡정지 또는 심정지
ㆍ의식저하가 동반된 일시적 호흡정지 혹은 숨을 헐떡거릴 때 ㆍ의식상태의 저하 또는 정신운동초조(psychomotor agitation) ㆍ다량의 흡인
ㆍ가래를 배출할 능력이 없는 경우
ㆍ맥박수가 50회 미만이면서 의식이 저하되어 있는 경우
ㆍ수액치료나 승압제에도 불구하고 심한 혈류역학장애가 호전되지 않는 경우 ㆍ중증 심실성 부정맥
ㆍ비침습적 기계환기법을 견디지 못하는 환자 중 치명적인 저산소증이 있는 경우
2. 환기보조
COPD 급성악화 환자들중 일부는 즉각적인 중환자실 입원이 필요하다(표 4-2). 급성악화 환자에게 적용할 수 있는 기계환기는 비침습적(코 또는 안면 마스크를 이용) 또는 침습적(구강기도관 또는 기관절개술을 이용) 환기법이 있다.
급성호흡부전환자에게 호흡자극제(respiratory stimulants)는 권고되지 않는다46. 3. 비침습적 기계환기
여러 무작위대조시험에 따르면 급성호흡부전에서 비침습적 기계환기법의 성공률은 80∼85% 정도로 보고되었다47-50. 비침습적 기계환기는 호흡산증을 개선시키고(pH 증가 및 PaCO2 감소) 호흡수 및 호흡곤란의 정도, ventilator associated pneumonia와 같은 합병증을 줄이며 입원기간을 단축시킨다. 더욱 중요한 점은 비침습적 기계환기를 통해 기도삽관율을 낮췄을 뿐만 아니라 사망률을 감소시켰다48,51-53. 비침습적 기계환기의 기준은 표 4-3과 같다47.
4. 침습적 기계환기
침습적 기계환기를 해야 하는 적응증은 표 4-4와 같으며, 비침습적 기계환기에 실패한 경우도 포함된다56. 최근 비침 습적 기계환기법에 대한 치료경험이 증가함에 따라 침습적 기계환기의 적응증에 해당되는 상황에서도 비침습적 기계환 기법으로 치료에 성공하는 경우가 많아지고 있다. 따라서 침습적 기계환기의 적응증에 해당되는 경우에도 비침습적