COPD와 감별해야 할 질환을 표 2-9에 제시하였다.
표 2-9. COPD와 감별해야 할 질환
COPD ㆍ중년기에 시작
ㆍ증상이 느리게 진행
ㆍ장기간의 흡연력 또는 연기에 노출
천식 ㆍ어린 시절에 발병
ㆍ증상이 날마다 변함 ㆍ야간/새벽에 증상 악화 ㆍ알레르기, 비염, 습진 등이 있음 ㆍ천식의 가족력
울혈성 심부전 ㆍ흉부X선 검사로 심장비대, 폐부종 확인
ㆍ폐기능검사에 제한성장애로 나타나며 기류제한이 없음
기관지확장증 ㆍ다량의 화농성 가래
ㆍ일반적으로 세균감염과 연관
ㆍ흉부X선 사진으로 기관지확장, 기관지 벽의 비후 확인하며 CT로 확진
결핵 ㆍ흉부X선 검사를 통한 폐 침윤 혹은 결절성 병변
ㆍ결핵균 도말 및 배양으로 확인 폐쇄성 기관지염(bronchiolitis obliterans) ㆍ어린 시절에 발병, 비흡연자
ㆍ류마티스성 관절염 혹은 증기(fume) 노출력 ㆍ폐 또는 골수 이식 후 발생
ㆍCT 촬영을 통해서 호기 시 음영 감소 부위 확인
미만성 세기관지염 ㆍ대부분 남성이고 비흡연자
ㆍ거의 만성 부비동염 동반
ㆍ흉부X선 사진과 고해상 CT 촬영을 통해서 미만성 소엽 중심성 결절과 과다팽창 확인
※ 위 특징은 각 질환에 특징적이지만 필수적인 것은 아니다. 예를 들면 전혀 흡연 경험이 없는 사람에게 COPD가 있을 수 있고 천식이 성인이나 노인에게 발생할 수 있다.
단원2 진 단 및 평 가
30
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단원3
안정 시 COPD 치료
I. 서론 II. 약물 치료 III. 비 약물 치료
IV. 조기 COPD 치료 전략 V. 추적 관찰
VI. 수술 전 평가 및 수술
단원3 안 정 시 C O P D 치 료
35
요점
ㆍ가군 환자: 증상 조절을 위해 흡입속효성기관지확장제를 처방한다(근거수준: 낮음, 권고강도: 강함).
ㆍ가군 환자에서 흡입속효성기관지확장제를 처방 중 급성 악화를 경험하거나 mMRC 2단계 이상의 호흡곤란이 지속되는 경우에는 흡입지속성항콜린제 또는 흡입지속성베타-2작용제(흡입24시간지속성베타-2작용제 포함)를 처방한다(근거수준:
낮음, 권고강도: 강함).
ㆍ나군 환자: 흡입지속성항콜린제 또는 흡입지속성베타-2작용제(흡입24시간지속성베타-2작용제 포함)를 처방한다(근거수준:
낮음, 권고강도: 강함).
ㆍ나군 환자에서 흡입지속성항콜린제 또는 흡입지속성베타-2작용제를 처방하는 중에 급성 악화를 경험하거나 mMRC 2단계 이상의 호흡곤란이 지속되는 경우 흡입지속성항콜린제와 흡입지속성베타-2작용제(흡입24시간지속성베타-2작용제 포함)를 병용한다(근거수준: 보통, 권고강도: 강함).
ㆍ다군 환자에서 흡입지속성항콜린제, 흡입 24시간지속성베타-2작용제, ICS/LABA 복합제 또는 흡입지속성베타-2작용제와 흡입지속성항콜린제 복합제를 처방한다. 약제간의 우열은 없으므로 환자의 선호도와 부작용을 고려하여 약물을 선택한다(근 거수준: 높음, 권고강도: 강함).
ㆍ다군 환자에서 흡입지속성항콜린제, 흡입 24시간지속성베타-2작용제, ICS/LABA 복합제 또는 흡입지속성베타-2작용제와 흡입지속성항콜린제 복합제를 처방하는 중에도 급성 악화를 경험하거나 mMRC 2단계 이상의 호흡곤란이 지속되는 경우 환자의 증상 호전 여부와 부작용 발생 유무를 관찰하면서 기존의 여러 약제를 병합하여 처방할 수 있다. 흡입지속성항콜린제 와 흡입지속성베타-2작용제(흡입24시간지속성베타-2작용제 포함)를 병합하거나, ICS/LABA 복합제에 흡입지속성항콜린제 를 추가하여 처방할 수 있다(근거수준: 낮음, 권고강도: 강함).
ㆍICS/LABA 복합제에 흡입지속성항콜린제를 추가하는 것은 폐기능, 삶의 질을 향상시키고 급성 악화를 줄일 수 있다(근거수 준: 낮음, 권고강도: 강함).
ㆍPDE4억제제는 FEV1이 정상 예측치의 50% 미만이고 만성기관지염과 악화병력이 있는 환자에서 일차 선택약제에 추가하여 처방할 수 있다(근거수준: 낮음, 권고강도: 강함).
I 서론
COPD 치료의 목표는 증상 완화, 운동능력 향상, 삶의 질 향상과 급성악화 감소, 질병진행 예방 및 사망률 감소에 있다. 원인이 있는 경우 이를 제거하고 규칙적인 병원 방문을 유도하여 위험인자, 병의 진행 정도, 약물 효과 및 부작용, 급성 악화, 동반 질환의 진행 정도를 평가하고 추적관찰해야 한다. 또한 COPD 환자가 건강한 생활을 유지할 수 있도록 영양, 육체적 활동, 재활 요법, 급성악화 시의 대처법 등에 대한 조언과 교육을 해야 한다. 흡연은 COPD의 가장 중요한 위험인자로 환자가 금연할 수 있도록 하고 작업장에서의 분진, 유해 가스에 노출되지 않도록 조언한다.
폐기능검사를 통해 확인된 기류제한 정도는 COPD 환자의 임상경과를 충분히 반영하지 못한다. 기류제한 이외에 환자의 증상과 삶의 질이 독립적으로 COPD 경과에 영향을 줄 수 있어 더 이상 폐기능만으로 환자의 중증도를 평가하지 않는다. 급성악화는 삶의 질을 낮추고 사망률을 증가시킬 뿐 아니라 FEV1의 연간 감소를 가속화시켜 환자의 상태를 점차 나빠지게 한다. 과거 1년간 2회 이상의 급성악화가 있었던 환자는 향후 급성악화가 발생할 가능성이 높아지고 악화력과 별도로 환자의 폐기능 저하가 심할수록 급성악화 빈도도 증가한다.
단원3 안 정 시 C O P D 치 료
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II 약물 치료
1. 기관지확장제
ㆍ기관지확장제는 COPD 치료의 중심이며, 효과 및 부작용 등을 고려할 때, 흡입약제를 우선 사용한다. 급성 증상을 조절하기 위해서는 흡입속효성기관지확장제를 권장하며(근거수준: 중등도, 권고수준: 강함), 지속적인 증상이 있는 경우 흡입지속성기 관지확장제를 권장한다(근거수준: 높음, 권고수준: 강함).
ㆍFEV1이 정상예측치의 60% 이상이고, 지난 1년 동안 급성악화가 1회 이하이면서 mMRC 0∼1단계 사이의 호흡곤란이나 CAT 10점 미만의 경미한 증상이 있는 환자는(가군 환자) 필요한 경우에만 흡입속효성기관지확장제를 사용한다(근거수준:
낮음, 권고수준: 강함).
ㆍ흡입속효성기관지확장제 사용 중 급성 악화를 경험하거나 mMRC 2단계 이상의 호흡곤란이 지속되는 경우에는 흡입지속성 항콜린제 또는 흡입지속성베타-2작용제를 사용한다(근거수준: 낮음, 권고강도: 강함).
ㆍFEV1이 정상예측치의 60% 이상이고 지난 1년 동안 급성악화가 1회 이하이면서 mMRC 2단계 이상의 호흡곤란이나 CAT 10점 이상의 증상이 있는 환자는(나군 환자) 흡입지속성베타-2작용제(흡입24시간지속성베타-2작용제 포함) 또는 흡입지속 성항콜린제를 사용한다(근거수준: 낮음, 권고강도: 강함).
ㆍ나군과 다군 환자에서 기관지확장제 초기 선택할 때 흡입24시간지속성베타-2작용제 Indacaterol과 흡입지속성항콜린제 Tiotropium 약제를 사용할 수 있다. 약제간 우열은 없으므로 환자의 선호도와 부작용을 고려하여 약물을 선택한다(근거수준:
높음, 권고강도: 중간, 근거표 1).
ㆍ나군과 다군 COPD 환자에서 흡입항콜린제 중 Tiotropium, Aclidinium과 Glycopyrronium 약제를 일차약제로 권고한다(근거 수준: 높음, 권고강도: 강함, 근거표 2).
ㆍ흡입지속성항콜린제와 흡입24시간지속성베타-2작용제 병용치료가 흡입지속성항콜린제 또는 흡입24시간지속성 베타-2작 용제 단독치료보다 폐기능과 증상개선에 효과적이다(근거수준: 높음, 권고강도: 강함, 근거표 3).
1) 소개
일반적으로 기도 평활근의 긴장도를 변화시켜서 FEV1을 포함한 폐기능을 개선하는 약제를 기관지확장제라고 말하며1, 베타-2작용제, 항콜린제, 메틸잔틴 약물 등이 여기에 속하고, 단독 또는 병용 사용할 수 있다. 기관지확장제는 COPD 치료의 중심이며 효과 및 부작용 등을 고려할 때, 흡입약제를 우선 사용하고 지속적인 증상이 있는 경우에는 속효성보다 는 지속성기관지확장제 사용을 권장한다. 환자의 증상 완화, 운동능력, 삶의 질 향상과 급성악화의 감소에 도움을 주지만 FEV1의 연간 감소율 저하와 사망률 개선에 도움이 된다는 증거는 아직까지 없다2-4. 작용시간에 따라 속효성과 지속성으 로 구분하며, 증상 발생을 예방하거나 줄이기 위해 필요 시 혹은 규칙적으로 사용한다. 흡입속효성기관지확장제의 효과 는 대개 4∼6시간 지속된다. 흡입지속성베타-2작용제와 흡입지속성항콜린제는 약제에 따라 12시간 또는 24시간 이상 약효가 지속된다(표 3-1).
기관지확장제는 COPD의 폐탄성력의 변화보다는 기도확장을 통해 호흡기류를 증가시킨다. 기관지확장제는 폐에서 공기를 내보내는 능력을 개선시켜서 안정 및 운동 시의 동적 과다팽창(dynamic hyperinflation)을 줄이며, 운동능력을 향상시킨다5,6. 하지만 FEV1의 개선 정도로 운동능력의 향상 정도를 예측할 수는 없다. 기관지확장제는 FEV1 개선을 기준으로 용량-반응 관계를 살펴볼 때, 용량 증가에 따른 효과가 상대적으로 작은 반면 약제의 독성은 약물 용량에 비례하여 증가한다7-9.
흡입약물을 사용하는 경우 약물이 효과적으로 전달되도록 사용방법에 대한 교육이 반드시 필요하다10. 정량흡입기 (metered dose inhaler, MDI)를 사용하기 힘든 경우에는 흡입보조기(스페이서, spacer)가 도움이 될 수 있다. 네불라이저 는 가격이 비싸고 적절한 유지관리가 필요하기 때문에 안정 시 치료에는 추천하지 않는다11.
2) 베타-2작용제
(1) 작용기전 및 효과: 베타-2교감신경 수용체를 자극하여 cyclic AMP를 증가시키고 기도평활근수축을 억제한다.