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요점
ㆍCOPD 환자는 예후에 영향을 줄 수 있는 다른 질환을 동반하는 경우가 많다.
ㆍCOPD 환자에게 동반질환이 있다고 해서 COPD 치료방법을 변경해서는 안 되며, 동반질환에 대한 치료도 COPD가 없는 환자와 동일하게 하여야 한다.
ㆍ심혈관질환은 COPD 환자의 주요 동반질환으로, 가장 흔하고 가장 중요하다.
ㆍ골다공증과 우울증도 흔한 동반질환으로, 종종 진단이 지연되어 건강상태와 예후에 악영향을 미친다.
ㆍ폐암은 COPD 환자에게 빈번히 발생하고, 경증 COPD 환자의 가장 흔한 사망원인이다.
COPD 환자는 흔히 예후에 영향을 줄 수 있는 다른 질환을 동반한다1,55. 2009년 우리나라 건강보험심사평가원 자료에 따르면 COPD 환자의 동반질환의 대략적인 이환율은 표 5-1과 같다. 이들 질환 중 일부는 COPD와 상관 없이 독립적으로 발생하지만, 일부는 흡연과 같은 위험인자를 공유하거나 서로 발생위험을 높이는 경우도 있다. COPD의 특징인 전신염 증은 다른 동반질환에서도 흔히 나타나고, 이는 COPD와 다른 동반질환을 연결시켜 주는 기전으로 생각된다2. COPD 환자는 COPD 자체 때문에 동반질환이 발생할 위험이 증가할 수도 있는데, 예를 들면 COPD 환자가 숨이 차서 잘 움직이지 않으면 골격근이 약해지고 결국 골다공증이 심해지게 된다.
COPD 증상과 비슷한 증상을 일으키는 동반질환의 경우 종종 진단이 지연되기도 한다. 예를 들면, 심부전 또는 폐암에서 나타나는 호흡곤란이라든지 우울증 때 나타나는 피로감과 신체활동 감소를 COPD 때문이라고 생각하여 간과 하게 되는 경우가 있다. COPD의 중증도와 상관 없이 동반질환은 흔하고 때로는 증상 악화 시 감별진단하기 어려울 수 있다. 예를 들면, COPD와 심부전이 동시에 있는 환자라면 COPD 악화 시 심부전도 악화되기 마련이다.
COPD와 동반질환의 관련성 유무와 상관 없이 COPD 환자를 치료할 때 COPD 뿐만 아니라 동반질환도 같이 찾아서 치료해야 하며, 동반 질환 중 흔하고 치료가 가능한 질환을 우선적으로 치료해야 한다. 아래에서 안정 시 COPD와 일부 동반질환의 관리에 대해 살펴보고자 한다. 아래 권고사항이 모든 환자에게 적용되는 것은 아니며, 각 동반질환에 대한 진료지침을 대체할 수 없다.
표 5-1. 우리나라 COPD 환자의 동반질환 이환율(N=192,496)*
동반질환 환자 수 이환율(%)
고혈압 97,672 51%
당뇨병 48,189 25%
허혈성심장질환 35,021 18%
심부전 36,736 19%
대사증후군 33,323 17%
골다공증 17,572 9%
우울증 17,313 9%
*근거창출임상연구국가사업단의 지원을 받아 분석된 결과임.
I 심혈관질환
심혈관질환은 COPD의 주요 동반질환으로, 가장 흔하면서 가장 중요한 질환이다2. 심혈관질환 중 다음 4가지 질환이
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특히 중요하다.
1. 허혈성심장질환
COPD 환자에게 허혈성심장질환이 많이 발생하는데, 이 경우 예후에 나쁜 영향을 줄 수 있다3,4. 예컨대, COPD 환자 에게 심근손상이 발생한 경우 COPD 악화로 잘못 추정하여 허혈성심장질환의 증상을 간과하기 쉽기 때문에 진단이 늦어지는 경향이 있다5.
1) COPD 환자의 허혈성심장질환 치료
COPD가 있을 때 허혈성심장질환을 다르게 치료해야 한다는 근거가 없으므로 허혈성심장질환의 진료지침에 따라 치료해야 한다. 허혈성심장질환 환자 중 상당수가 협심증을 치료하기 위해 또는 심근경색 후에 베타차단제를 처방 받게 된다. COPD 환자에게는 선택적인 베타-1차단제가 안전한 것으로 알려져 있으나6, 이는 상대적으로 소수를 대상으 로 한 단기 연구에 근거한 권고사항이다. 그렇다고 하더라도 중증 COPD 환자에게 허혈성심장질환 치료제로 선택적인 베타1-차단제를 처방할 때 기대되는 이득이 잠재적인 위험보다 크다.
2) 허혈성심장질환 환자의 COPD 치료
허혈성심장질환이 있을 때 COPD 치료를 다르게 해야 한다는 근거가 없으므로, COPD 진료지침에 따라 치료해야 한다. 이 권고는 COPD 환자만을 대상으로 한 대규모 장기 연구결과에 기초한 것으로7, COPD와 허혈성심장질환이 동시에 있는 환자에 대한 대규모 장기 연구는 아직 없다. 불안정성협심증 환자에게 COPD 약제 처방에 관한 연구자료는 아직 없지만, 불안정성협심증 환자에게 고용량의 베타작용제 처방은 피하는 것이 바람직하다.
2. 심부전
심부전은 COPD의 흔한 동반질환이다. COPD 환자 중 30%가 안정 시에도 어느 정도 심부전을 동반하고 있고8, 심부 전 악화는 COPD 악화 시 중요한 감별질환 중 하나이다. 심부전 환자 중 30%는 COPD를 동반하고9, COPD를 동반한 급성심부전 환자는 그렇지 않은 경우보다 입원율이 높다10. FEV1은 심부전 환자의 사망을 예측하는 주요 인자 중 하나이 다11. 심부전, COPD, 천식은 공통적으로 숨찬 증상을 일으키는 질환이어서 임상의사가 혼동할 수 있으므로, 이들 질환이 동반되었는지 진단하고 관리하는 데 세심한 주의가 필요하다.
1) COPD 환자의 심부전 치료
COPD가 있을 때 심부전을 다르게 치료해야 한다는 근거가 없으므로 심부전 진료지침에 따라 치료해야 한다. 심부전 환자에게 선택적 베타-1차단제는 생존율을 높이는 치료로 알려져 있지만, 지금까지는 COPD가 동반되면 베타차단제를 잘 투여하지 않았다12. 그러나, 허혈성심장질환과 마찬가지로 심부전을 동반한 COPD 환자에게도 선택적 베타-1차단제 가 안전할 것으로 여겨지고 있다6,56,57. 심부전과 COPD를 동시에 가진 환자가 선택적 베타-1차단제인 bisoprolol 치료를 받았을 때 FEV1은 감소하였으나 증상과 삶의 질에는 악영향이 없었다는 보고가 있다13. 따라서, 심부전이 있는 COPD 환자에게는 적응증에 해당하면 베타차단제를 처방하고 비선택적 베타차단제보다는 선택적 베타-1차단제를 처방하는 것이 바람직하다(근거수준: 낮음, 권고강도: 약함, 근거표 7)14. 중증 COPD 환자라도 심부전이 있는 경우 선택적 베타-1 차단제 치료로 얻는 이득이 잠재적 위험보다 분명히 크다.
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79 2) 심부전 환자의 COPD 치료
심부전 환자의 COPD를 다르게 치료해야 한다는 근거가 없으므로 COPD 진료지침에 따라 치료해야 한다. 허혈성심장 질환과 마찬가지로, 이러한 권고안은 심부전과 COPD를 동시에 갖고 있는 환자에 대한 대규모 장기 연구결과에 기초한
다7,58,59. 한 관찰 연구에 따르면 심부전 환자 중 흡입베타작용제로 치료를 받는 경우 사망률과 입원율이 증가하였다15.
따라서, COPD 환자 중 중증 심부전을 동반하고 있는 경우 흡입베타작용제 처방에는 주의가 필요하다.
3. 심방세동
심방세동은 가장 흔한 부정맥으로, COPD 환자에게 심방세동의 발생률이 높은 편이다16. COPD와 심방세동이 같이 있으면 더 숨차고 힘들어하기 때문에 임상적으로 중요하다.
1) COPD 환자의 심방세동 치료
COPD 환자의 심방세동을 다르게 치료해야 한다는 근거는 없으므로 심방세동은 통상의 진료지침에 따라 치료해야 한다. 베타차단제를 투약한다면, 선택적 베타-1차단제가 더 바람직하다.
2) 심방세동 환자의 COPD 치료
COPD 치료는 통상의 진료지침에 따른다. 그러나, 심방세동 환자에게 COPD 약제 사용에 대한 연구 결과는 아직 없고, COPD 임상시험에서는 심방세동 환자를 흔히 제외한다. 고용량 베타-2작용제를 투여하면 심장 박동수가 조절되지 않을 수 있다는 점을 고려하여야 한다.
4. 고혈압
고혈압은 COPD 환자에게 발생하는 가장 흔한 동반질환으로, 환자의 예후에 영향을 미친다2.
1) COPD 환자의 고혈압 치료
COPD 환자의 고혈압을 다르게 치료해야 한다는 근거가 없으므로 통상의 고혈압 진료지침에 따라 치료해야 한다.
최근 고혈압 진료지침에서 선택적인 베타차단제 치료의 역할은 명확하지 않다. COPD 환자에게 베타차단제를 처방한다 면, 선택적인 베타-1차단제가 바람직하다.
2) 고혈압 환자의 COPD 치료
고혈압 환자의 COPD를 다르게 치료해야 한다는 근거가 없으므로, COPD 치료는 COPD 진료지침에 따라야 한다.
II 대사증후군과 당뇨병
대사증후군과 당뇨병은 COPD 환자에서 흔히 발생하며, 당뇨병은 COPD 환자의 예후에 나쁜 영향을 미칠 가능성이 있다17.
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1) COPD 환자의 당뇨병 치료
COPD 환자의 당뇨병을 다르게 치료해야 한다는 근거가 없으므로 당뇨병은 통상의 진료지침에 따라 치료해야 한다.
그러나, 중증 COPD 환자의 경우 당뇨병을 관리하기 위해 체질량지수(body mass index, BMI) 21 kg/m2 이하로 체중을 줄이는 것은 추천하지 않는다.
2) 당뇨병 환자의 COPD 치료
당뇨병 환자의 COPD를 다르게 치료해야 한다는 근거가 없으므로 COPD는 통상의 경우와 같이 치료해야 한다.
III 위식도역류질환
위식도역류질환은 COPD 환자에게 흔하고18,19, 급성악화의 위험을 높이는 요인 중 하나로 추정하고 있다20-24,60. 우리 나라 COPD 환자의 위식도역류질환의 유병률은 28%로 추정된다60. 위장관질환이 흔한 우리나라에서 COPD 환자에게 위식도역류 가능성을 문진하고 위내시경 등 검사를 통해 감별 진단하여 치료하는 것은 COPD 환자의 삶의 질을 향상시 킬 것이다.
1) COPD 환자의 위식도역류질환 치료
COPD 환자의 위식도역류질환을 다르게 치료해야 한다는 근거가 없으므로 위식도역류질환의 치료 원칙에 따라 치료 해야 한다. COPD 환자에게 위식도역류질환의 치료제인 proton pump inhibitors (PPI)를 투약하였을 때 급성악화의 위험을 낮췄다는 소규모 전향적 연구 결과가 있으나25, 확실하지 않다.
2) 위식도역류질환 환자의 COPD 치료
위식도역류질환 환자의 COPD를 다르게 치료해야 한다는 근거가 없으므로 COPD 진료지침에 따라 치료해야 한다.
COPD 약제 중 일부가 위식도역류를 악화시킨다는 연구결과가 있으나, 확실하지 않다.
IV 골다공증
골다공증은 COPD의 주요 동반질환이지만2, 종종 간과되어 진단이 지연되거나 진단되지 못해서26, 전신상태와 예후를 악화시킨다. 골다공증은 COPD의 다른 표현형보다 폐기종과 관련이 있다는 연구결과가 있다27. 골다공증은 체질량지수28 및 (지방을 제외한) 근육량의 감소와 관련이 깊다29.
1) COPD 환자의 골다공증 치료
골다공증은 골다공증 진료지침에 따라 치료해야 한다. COPD 환자의 골다공증을 다르게 치료해야 한다는 근거는 없다.
2) 골다공증 환자의 COPD 치료
골다공증 환자의 COPD를 다르게 치료해야 한다는 근거가 없으므로 COPD 진료지침에 따라 치료해야 한다. 흡입트리