단원2 진 단 및 평 가
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표 2-1. COPD를 의심해야 하는 지표
40세 이상 환자가 아래와 같은 지표가 있으면 COPD를 의심하고 폐활량측정법을 하여 진단한다. 이 지표 들이 다수 있다면 COPD 가능성이 높아진다.
호흡곤란 운동시 심해짐, 움직이지 않으면 덜하거나 없음
기침 있기도 하고 없기도 함
가래 있기도 하고 없기도 함
흡연 현재 흡연력 또는 과거 흡연력
분진, 가스 노출력 직업력(분진 및 화학물질)
집안 연기(취사/난방)
COPD 가족력 특히 COPD 형제력
요점
ㆍCOPD를 의심하는 경우는 40세 이상의 성인에서 흡연 등 위험인자에 노출된 적이 있으면서 호흡곤란, 기침, 가래를 만성적 으로 동반하는 경우이다.
ㆍCOPD를 진단하기 위해서 폐활량측정이 필요하다.
ㆍCOPD 치료를 위해 폐기능, 호흡곤란정도 및 악화력을 평가한다. 이 평가에 따라 COPD환자를 가, 나, 다군으로 분류한다.
ㆍCOPD 환자는 심혈관질환, 골다공증, 우울증 및 폐암 등의 타질환 동반시에 불량한 예후를 보이기 때문에 이들에 대한 검사가 중요하다.
ㆍ중복증후군은 천식 및 COPD의 특징을 함께 보이는 경우를 지칭한다.
I 진단
COPD는 흡연 및 위험인자 노출력이 있는 40세 이상의 성인에서 호흡곤란, 기침, 가래가 만성적으로 있는 경우 의심 해야하며, 폐활량측정법으로 진단한다. 폐활량측정법을 하여 FEV1/FVC＜0.70이면 기류제한이 있다고 할 수 있는데, COPD가 기류제한을 보이는 대표적인 질환이지만, 천식, 결핵성폐파괴, 기관지확장증 등에서도 보일 수 있다. COPD 환자의 정확한 진단을 위해, 기관지확장제를 흡입한 후에 폐활량을 측정하여, 기류제한 유무를 확인 한다.
기관지확장제 가역성 검사는 이전의 생각과는 달리, 가역성 정도가 천식과의 감별 진단 및 치료반응의 예측에 별로 도움이 되지 않는다.
기류제한을 정의하는 방법에 FEV1/FVC가 0.70 미만으로 하는 방법과 정상하한치(lower limits of normal) 미만으로 하는 방법이 있는데 본 지침에는 0.70 미만으로 하는 방법으로 정의한다. 이 경우 정상하한치 방법과 비교하여 노인에게 서는 COPD를 더 많이 진단하게 되며 45세 이하에서는 덜 진단하게 된다.
1. 증상
COPD의 특징적 증상은 만성적이고 진행성인 호흡곤란, 기침, 가래이다. 특히 흡연 등 위험인자에 노출된 적이 있는 경우 이런 증상의 원인 질환을 진단하기 위해 검사를 해야 하고 적절한 치료를 해야 한다. COPD 환자에서 기침과 가래가 기류제한보다 수년전에 먼저 발생하는 경우도 있고, 일부 환자에서는 기침이나 가래없이 기류제한만 발생하기도 한다. 비록 COPD 정의를 기류제한으로 하고 있지만 실제 환자들은 기침 가래 등의 증상 때문에 혹은 호흡곤란의 급성악 화 때문에 병원을 찾는다.
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표 2-2. 만성기침의 원인 질환
흉곽 내 질환 COPD
천식 폐암
결핵, 결핵성 파괴폐 기관지확장증 간질성 폐질환 좌심부전 특발성 기침
흉곽 외 질환 알레르기성 비염, 부비동염
위식도역류, 후인두역류
안지오텐신전환 효소억제제(고혈압약)
1) 호흡곤란
호흡곤란은 COPD 환자의 가장 중요한 증상이며, 장애 및 불안증의 주 원인이다. COPD 환자들은 호흡곤란을 ‘숨차 다’, ‘숨쉬기 힘들다’, ‘숨쉬기 답답하다’, ‘숨을 헐떡인다’ 등 다양하게 표현한다.
2) 기침
기침이 만성적으로 지속되는 것이 COPD의 첫 증상인데 COPD 환자는 흡연 때문이라고 무시하는 경우가 흔하다.
기침은 처음에는 간헐적이지만 시간이 경과하면 매일 있게 되며 때로는 하루 종일 지속되기도 한다. 기침할 때 가래가 동반되기도 한다. 일부 환자에서 상당한 기류제한에도 불구하고 기침증상이 없는 경우도 있다. 표 2-2는 만성기침의 여러 원인 질환에 대해 정리한 것이다.
3) 가래
COPD 환자에서 흔히 기침한 후에 소량의 끈끈한 가래가 동반된다. COPD 환자의 기관지에서 나오는 가래와 비염이 나 후인두역류 때문에 ‘목에 가래 낀 것’ 같은 증상은 구별되어야 한다.
또한 가래가 아주 많은 경우 기관지확장증의 유무를 확인하는 것이 좋다. COPD 환자의 가래가 화농성으로 변하면 염증이 있음을 나타내며 세균성 악화를 의심할 수 있다.
만성기관지염은 2년 연속으로 3개월 이상 가래를 동반한 기침을 하는 것으로 정의한다. 만성기관지염 환자는 기류제 한이 있어 COPD 범주에 들어가는 경우도 있고, 기류제한이 없는 경우도 있다.
4) 천명과 흉부 압박감
천명과 흉부 압박감은 COPD 환자에게만 있는 특이적인 증상이 아니다. 가슴에서 쌕쌕거리는 소리를 천명이라고 하는데 목에서 들리기도 한다. 천명은 어느 날은 있다가 다른 날은 없기도 하며 심지어는 하루 중에도 있다 없다 한다.
환자가 천명을 느끼기도 하며 청진할 때만 들리기도 한다. 보통 천명은 호기 때 들리지만 흡기 때에 들리기도 한다.
흉부 압박감은 흔히 운동한 후 또는 새벽이나 아침에 발생하는데 정확한 위치를 알기 어렵다.
5) 중증 COPD의 추가적인 특징
피로, 체중감소, 식욕부진은 중증 COPD 환자에서 흔한 증상이다. 이런 증상이 있으면 불량한 예후를 보이므로 주의 해야 한다. 하지만 이러한 증상이 다른 질환(예: 결핵, 폐암)이 동반되어 있기 때문일 수도 있으므로 주의해야 한다.
또한, 발목 부종이 폐성심(cor pulmonale)의 증상일 수 있다. 우울증이나 불안증 증상을 병력 청취 때 포함시키는 것이 좋은데 그 이유는 우울증과 불안증이 COPD 환자에서 흔하며 악화와 삶의 질 저하와 관련 있기 때문이다.
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표 2-3. 폐활량측정법 시행 시 주의할 사항 준비
ㆍ폐활량계는 최소 하루 한 번 정확한 용적의 주사기로 보정(calibration)을 시행해야 한다.
ㆍ폐활량검사법의 금기에 해당하는지를 확인해야 한다.
ㆍ준비를 하고 나서 검사에 대해 환자에게 설명한 후 시범을 보인다.
수행
ㆍ폐활량측정법은 표준화된 방법으로 시행해야 한다(부록 참조).
ㆍ피검자가 검사 시에 협조가 잘 되지 않았거나, 검사결과가 정확하지 않다고 생각되면 아래와 같이 적합성과 재현성을 확인하여 검사 결과가 정확한지를 확인한다.
ㆍ정확한 검사 수치를 얻기 위해서 폐활량측정법을 한 후 volume-time curve와 flow-volume curve를 확인해야 한다.
ㆍ검사 시작의 적합성을 판정하기 위해서 외삽용적(volume of extrapolation)을 확인해야 한다. 외삽용적이 FVC의 5% 미만이거나, 절대값으로는 0.15 L 미만이어야 한다.
ㆍ호기시간이 6초 이상이어야 하고, 매끄럽게 시행하여 flow-volume curve에 artifact가 나타나지 않아야 한다.
ㆍ재현성을 판정하기 위해서는 적합한 검사를 3회 이상 시행하여야 한다. 적합한 폐활량측정 결과에서 가장 큰 FVC와 그 다음으로 큰 FVC 값의 차이가 0.15 L 이하이고, 가장 큰 FEV1과 그 다음으로 큰 FEV1 값의 차이가 0.15 L 이하인 경우에 재현성의 기준을 만족한다고 한다. 단 FVC가 1.0 L 이하인 경우에는 그 차이가 0.1 L 이하여야 한다. 검사결과가 만족스럽지 못할 경우 최대 8회까지 검사를 시행할 수 있다.
ㆍ적합한 검사에서 측정된 여러 개의 FEV1과 FVC 중 가장 큰 값을 선택하여 검사 결과의 판정에 이용한다.
기관지확장제 투여 후 검사의 시행법
ㆍ숨을 끝까지 내쉰 후 살부타몰(Salbutamol) 100μg을 흡입 시킨 후 끝까지 들이쉬게 한다. 이 상태에서 숨을 5∼10초간 참고, 이후 숨을 내쉰다. 위 과정을 30초 간격으로 4번 시행하여 총 400μg을 흡입시킨다(2번 반복하여 총 200μg을 흡입할 수도 있다). 이후 10분에서 15분 후에 다시 폐활량을 측정한다.
평가
ㆍ폐활량측정법에 의한 검사 결과치를 해석할 때 연령, 키, 체중을 고려한 정상예측치와 비교하여 판독한다.
ㆍ기관지확장제 투여 후 FEV1/FVC＜0.7이면 기류제한이 있다고 확진할 수 있다.
FVC 대신 FEV6 사용
ㆍ일차 진료에서 FVC를 이용한 폐활량검사는 의료진이나 환자 입장에서 모두 쉽지 않은 검사로, 좀 더 간단하게 측정할 수 있는 방법으로 FEV6가 FVC를 대신할 수 있다.
ㆍFEV1/FEV6를 이용한 기류제한의 기준은 0.70이 아니라 0.73으로 한다.
2. 병력
COPD가 의심되는 환자의 병력 청취를 자세히 해야 한다.
① 흡연이나 직업력으로 분진 및 가스에 장기간 노출
② 천식, 알레르기, 부비동염이나 비용종, 소아기의 호흡기 감염, 기타 호흡기 질환의 과거 병력
③ COPD나 다른 만성 호흡기 질환의 가족력
④ 증상 발현 양상: COPD는 보통 40세 이후에 발생한다. 환자 대부분은 병원을 찾기 수 년 전부터 호흡곤란이 증가하고, 활동이 줄어든다.
⑤ 일상 생활에 미치는 영향: 활동 제약, 직장 결근, 금전적 문제, 정신적 압박감, 가족에게 미치는 영향, 우울감이나 불안감, 성생활 감퇴
⑥ 급성 악화 또는 호흡기 문제로 입원한 과거력
⑦ 심장질환, 골다공증, 근골격계질환, 종양 등의 동반질환
⑧ 환자에 대한 가족 지원여부 3. 신체검사
신체검사가 중요하기는 하지만 진단에는 별로 도움이 되지 않는다. 기류제한을 나타내는 신체적 징후(sign)는 폐기능
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그림 2-1. (A) 정상 폐기능검사. (B) COPD 환자(FEV1와 FVC 모두 감소).
이 심하게 나빠져야 나타나며 민감도와 특이도가 낮다. COPD 환자에게 징후가 다양하게 나타날 수 있지만 그 징후가 없다고 하여 COPD가 아니라고 하지 못한다.
4. 폐활량측정법(spirometry)
폐활량측정법은 기류제한을 확인하는데 있어 가장 객관적이고 재현성 있는 검사방법이다. 최대호기유량(peak ex-piratory flow)은 민감도는 높지만 특이도가 떨어지기 때문에 단독으로 COPD의 진단검사로 사용할 수 없다. 폐활량측정 법이 가능한 병원에서는 정도관리를 잘 수행한 후 검사를 시행하여 기류제한을 확인하고 환자 상태를 평가하는 데 사용한다. 표 2-3에서 폐활량측정법을 올바르게 시행하고 정확한 검사결과를 얻기 위해서 주의해야 하는 사항을 요약하 였으며 자세한 내용은 부록에 기술하였다.
폐활량측정법을 통하여 FVC (노력성폐활량), FEV1 (1초간 노력성호기량)을 측정하고 1초간 FEV1/FVC 비를 계산한다.
기류제한이 심할수록 이 수치가 낮아지고, 0.70 미만일 경우 기류제한이 있다고 정의한다(그림 2-1). 폐활량측정법에 의한 검사 결과를 해석하는데 있어서 우리나라 정상인의 추정 예측치와 비교하여 판독하는 것을 추천한다1.