호스피스 事業主體와 事業對象이 選定되고 제공될 事業技術과 事 業人力別 役割이 결정되면 事業을 전개하여 目的을 달성하는데 필요 한 事業資源을 확보하여야 한다. 호스피스 事業資源이라면 호스피스시 설, 人力, 그리고 財政이 요구되는데 이들 資源의 投入과 活用에 대해 서는 많은 부분이 制度的 裝置와 관련되어 있다.
먼저 家庭에서의 Care가 불가능하여 입원하게 될 병원호스피스 시 설은 어떠한 構造와 特性을 구비하여야 하는가?〈表 Ⅲ-20〉에서 호 스피스병동과 암병동의 施設에 대한 比較에서도 밝혀진 바 있듯이 多 人用 病室보다는 1, 2인용 病室(일반병실보다는 공간이 넓은)을 마련 하여 私生活을 보호하고 家族과 함께 지낼 수 있는 공간이 確保되어 편안한 임종을 맞이하도록 하여야 한다. 더욱 바람직한 것은 취미실, 오락실, 조리실 등을 마련하여 末期患者가 하고 싶은 活動을 할 수 있 도록 家庭과 같은 環境을 조성하는 것이다. 訪問時間도 일반병동과는 달리 제한을 두지 않도록 하고 어린이들도 訪問할 수 있도록 하여야 하며 환자의 기호식품(커피, 주류 등)과 애완동물까지도 허용하여야 한다.
〈表 Ⅲ-12〉에서 제시된 綜合病院에서의 1일 호스피스활동에 의하면 호스피스병동에서는 대부분의 業務가 醫師보다는 看護人力에 의한 활 동으로 이루어지고 있음을 알 수 있는데 Sandol은 一般病棟보다 훨씬 높은 看護人力 투입을 주장한 바 있다(Cohen, 1979). Charles(1983)는 實 活動看護人力 對 末期患者의 比率을 1:3으로 투입할 것을 提案하면 서 호스피스병상이 9病床일 경우, 3교대의 병원시스템에서는 9명의 看 護人力이 投入되어야 한다고 主張하고 있다.
현재 醫療法에 규정되어 있는 綜合病院 看護師 投入基準은 看護師 2人에 入院患者 5人을 두도록 되어 있는데 동 規定을 지키는 綜合病 院은 한 군데도 없는 實情이다. 이러한 실정에서 호스피스병동에서의 看護人力 投入에 대한 基準提示는 아무런 效力을 미치지 못할 것이나 호스피스기관에 대한 認可條件의 하나로 規定할 수는 있을 것이다. 醫 療法에서 일반병실이 看護師 1人에 患者 2.5인을 두도록 되어 있는 規 定을 토대로 호스피스병동의 看護人力 對 末期患者의 比率을 제시해 보면 1:1로 투입되도록 하는 方案이 適正 投入水準이라 볼 수 있는데 현 실정을 감안하여 看護人力의 1/3범위내에서 간호조무사를 둘 수 있도록 융통성 있는 條項을 마련한다. 이렇게 規定하였을 경우, 현재 수행되고 있는 호스피스기관(호스피스병동의 運營形態 3개 기관) 중에 서는 1개 기관만이 동 規定을 충족시켜 주고 있다.
호스피스 事業財政은 호스피스 사업모델에서 糾明된 事業技術을 지속적이고 效果的으로 제공할 수 있도록 해 준다. 따라서 財源調達은 사업도입 및 운영에 가장 현실적인 문제로 所要財源을 조달하는 方法 은 이용자 個人負擔, 醫療保險, 寄附金, 團體負擔(後援金), 政府負擔 등 으로 다양할 수 있다.
호스피스사업에 대한 時代的 요청에 비추어 볼 때, 事業財政은 原 則的으로 國家 또는 地方自治團體가 財源을 調達, 事業對象에게 무료 로 서비스가 제공될 수 있도록 하는 것이 바람직하다. 이는 호스피스 사업이 이익을 추구하지 않는 활동이기 때문에 社會福祉事業의 일환 으로 추진되어야 함을 前提로 한 것으로 終局的으로는 國家가 책임져 야 할 事業이라는 점과 같은 맥락이다.
그러나 현재로서는 포괄적이고 持續性이 있는 醫療保險에 의존하 여 事業을 시작하는 것이 安定的이다. 이 경우 本人負擔金이외의 비용
호스피스事業 모델 開發 155 을 현행 의료서비스와 같이 全額 保險給與를 통하여 報償해 주는 方 式과 租稅와 保險이 混合支援하는 方式이 있겠는데 全額 保險給與 方 式하에서 事業을 도입하는 것이 현실성이 크다. 다만 長期入院으로 인 하여 本人負擔이 어려운 事業對象에 대해서는 제한적으로 政府支援 (國庫 및 社會福祉基金 活用 등)이 이루어져야 한다.
한편 현재 대부분의 機關이 부분적으로 寄附金과 後援金을 활용하 여 호스피스활동을 수행하고 있음은 寄附金과 後援金에 의한 財源調 達方式을 活性化할 필요성을 示唆하고 있다. 즉, 일시적인 홍보에 의 한 一回性의 募金方法보다는 호스피스기금 마련을 위한 關聯法規 制 定 등과 같은 制度的 基盤을 조성하여 地域社會 參與를 확대시키는 方案(遺産 및 企業의 寄附金 등)을 검토해 볼 수 있다. 旣存 保險財政 에 全的으로 調達하는 方法으로는 原價報償次元일 수 밖에 없을 것이 므로 호스피스사업 擴大를 기대하기 위해서는 地域社會에서의 支援策 이 요구된다.
호스피스사업에 대한 制度化 過程에는 호스피스사업 遂行時 갖추 어야 할 基本的인 要件과 制度化의 기본적인 메커니즘인 法的 根據를 마련하는 것이다. 前者는 앞 章에서 이미 호스피스사업모델 開發을 통 하여 구체화하였으므로 본 章에서는 後者인 호스피스사업의 法的 根 據 마련를 위한 制度的 要件을 糾明하고자 한다. 호스피스 事業對象의 특징적인 問題로부터 도출된 政策開發 內容(表 Ⅳ-2 參照)에 根據하 여 保健․醫療․福祉 각 分野에서 호스피스사업에 능동적으로 참여할 수 있도록 하기 위한 事業資源 確保手段 및 必要條件을 제시하고자 한다.
1. 호스피스酬價 算定方案
｢醫療保險 療養給與基準 및 診療酬價基準｣의 診療酬價算定方法 部 門을 보면 ‘호스피스酬價 基準 및 請求方法 등은 보건복지부장관이 별 도 정한 基準에 의한다(保健福祉部, 1995:59)’ 라고 明示되어 있어 호 스피스사업 도입을 위한 정부의 意志를 알 수 있다.
가. 病院호스피스
현재 의료기관의 입원환자는 ｢入院料｣, ｢個別行爲料｣, 그리고 ｢一般 慣行酬價｣로 구성된 현행 醫療保險支拂體系에 따라 診療費用을 지불 하고 있다. ｢入院料｣에는 ｢入院病院管理料｣와 ｢入院患者管理料(醫學管
호스피스事業의 制度的 要件 157 理料 + 看護管理料｣, 그리고 上級 病室料 差額이 포함되어 있고 ｢個別 行爲料｣에는 진료 및 치료적 행위에 따라 부과되는 비용으로서 주로 투약 및 처방, 그리고 조제 및 주사 등의 진료행위가 여기에 해당된 다. 이들 ｢入院料｣와 ｢個別行爲料｣는 醫療保險의 적용을 받고 있으며 식대, 지정진료료, 일부 비급여 검사 및 투약 등의 費用은 ｢一般慣行 酬價｣로 환자 본인이 전액 支拂하고 있다.
호스피스 Care는〈表 Ⅲ-10〉에서 밝혀진 바와 같이 患者狀態 査 定을 거쳐 專門人力에 의한 治療的 身體 Care와 專門, 또는 非專門人 力(自願奉仕者)에 의한 환자의 청결유지 및 품위유지를 위한 非治療的 身體 Care, 환자 및 가족과의 상담 및 교육, 그리고 情緖的, 靈的 Care 영역으로 구성되어 있는데 현재 병원에 입원하고 있는 호스피스 환자의 경우에는 일반 입원환자와 동일하게 ｢入院料｣, ｢個別行爲料｣, 그리고 ｢一般慣行酬價｣18)에 의해 지불하고 있다(表 Ⅲ-19 參照). 따라 서 병원중심 호스피스기관은 표면상으로는 호스피스사업 운영에 필요 한 管理費와 호스피스 Care에 필요한 材料費, 즉 투약 및 처방․조제 료를 旣存 酬價體系내에서 報償받고 있는 셈이 되는데 문제는 非治療 的 Care, 상담 및 교육, 情緖的․靈的 Care, 가족관리 등의 행위에 대 해서는 기존 醫療保險酬價體系의 ｢개별행위료｣에 반영되어 있지 않다 는 점이다. 따라서 이 부문에 대한 酬價算定이 호스피스 酬價策定의 核心이라 볼 수 있다.
호스피스 酬價體系에 대한 美國의 例를 보면 제 Ⅱ 章에서 제시된 바와 같이 호스피스환자를 입원(병원호스피스, 독립시설 호스피스)과 家庭호스피스로 구분하여 모든 환자는 期間의 80%를 家庭에서 받도 록 제한하고 있으며 금액은 제공된 서비스의 量과 質에 무관하게 일
18) 醫療保險 非給與 對象인 MRI, CT Scan 등의 검사와 마약 및 비급여 대상 품목의 藥劑 등이 해당된다.
률적으로 1일당 定額制로 지불하는 慣行酬價이다(Stewart, 1986). 日 本 역시 1일당 定額制(31,200엔)의 支拂形態를 취하고 있다(附錄 4 參 照)(일본사회보험연구소, 1992).
병원호스피스를 도입되고자 하는 우리나라의 경우에는 호스피스 Care에 필요한 재료비, 즉 투약 및 처방․조제료는 현행 醫療保險酬 價에 策定되어 지불되고 있으므로 材料費 및 處置料는 현행 醫療保險 酬價에 준하여 그대로 적용, 유지시키는 方案이 기존 지불관리체계를 再調整하지 않고 규정에 쉽게 적용될 수 있는 容易한 방법이 될 것이 다. 이에 따라 본 연구에서는 報償되지 않고 있는 부문에 대한 原價報 償을 원칙으로 검토하고자 한다.
1) 基本前提
호스피스 사업모델에서 제시된 호스피스 Care는 향후 標準化된 호 스피스 Care에 대한 지침을 제공하기 위하여 기본서비스와 개별서비 스로 분류된 바 있다. 본 硏究에서는 기본 호스피스서비스를 중심으로 패키지화하여 酬價를 算定하고자 하며 患者의 요구와 醫師의 판단에 의하여 제공된 개별적인 서비스의 人件費와 材料費 등에 대해서는
｢개별행위료｣로서 추가로 支拂報償되도록 한다. 이에 따라 醫師, 사회 사업가, 물리치료, 언어치료 등의 專門支援人力들이 호스피스 Care에 참여한 경우의 人件費와 材料費 등은 개별행위료에 포함시키게 된다.
예를 들면 社會事業家가 호스피스환자 및 가족에게 사회적 상담서비
예를 들면 社會事業家가 호스피스환자 및 가족에게 사회적 상담서비