도박중독 상담 개입 전략

가. 범이론(Transtheoretical Model)

중독에 빠지는 내담자를 이해하고 치료하기 위해서는 “어떻게 중독에서 벗어나는가”

즉, 회복 과정에 대한 이해가 선행되어야 한다(김교헌, 최훈석, 2008; 김창대, 2009; 이 규미, 2010; 장재홍, 신효정, 2003; 전영민, 2005). 이는 회복 과정이라는 큰 틀을 맥락 삼아 시기적절하게 변화전략을 제공함으로써 내담자의 변화를 유도해야 한다는 점을 강조하는 것으로 내담자의 변화단계에 맞지 않는 변화전략은 효과가 없을 뿐 아니라 심지어 치명적일 수 있다(Prochaska, DiClemente, & Norcross, 1992).

이처럼 심리적 이론의 역동성을 행위 변화에 적용하여 건강행위의 변화과정을 설명 하는 대표적인 모델로 범이론(Transtheoretical Model; TTM)을 들 수 있다. TTM은 문제행동 극복 과정을 다룬 대표적인 이론으로 행동변화를 시험하고 이해하기 위한 골 격으로서 그리고 발전적인 치료를 위한 틀로서 전문가들에게서 세계적으로 널리 사용 되고 있다(Prochaska, Diclemente, & Norcross, 1992).

TTM은 변화단계(Stages of Change), 변화과정(Process of Change), 의사결정균형 (Decisional balance), 자기효능감(Self-efficacy)의 4개의 중요한 구성 개념으로 이루어 져 있으며, [그림 6]과 같다. [그림 6]에서처럼, 변화는 시간을 두고 변하는 단계를 통 해 계속적으로 진행되는 과정으로, 변화단계는 행위를 변화하려는 동기적 준비 정도에 따라 순차적인 항목으로 구성된다. 모든 개인들은 건강행위를 실천하는 일련의 변화단 계를 거치게 되며, 변화과정(인지적/행동적), 의사결정균형, 자기효능감에 의해서 영향 을 받는다.

[그림 6] 범이론

출처: Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1983). Stages and procesess of self-change of smoking:

toward an integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51(3), 390-395.

1) 변화단계

변화단계는 TTM의 핵심 개념으로 행위 변화가 전개되는 시간적 차원을 설명해주기 때문에 행위 변화를 설명하는 데 있어서 중요한 의미를 지니고 있다. TTM은 행위 변 화라는 것이 ‘한다’ 또는 ‘안 한다’라는 이분법적 현상이 아니라 행위를 중단한 개인들 도 다시 시작할 의도를 가질 수도 있고 행위를 유지하는 개인도 행위를 중단할 수 있 는 순환적인 것임을 강조한다(Sonstroem, 1988). 즉 변화단계는 행위변화의 동기와 행 위 변화에 대한 동기적 준비도의 단계를 말하며, 실제로 사람들은 전혀 변화할 의도조 차 없는 단계에서부터 실제적으로 행동 변화를 취하는 다양한 단계에 걸쳐 있다.

TTM에서는 변화단계를 전숙고, 숙고, 준비, 실행, 유지의 5단계로 구분한다.

전숙고는 문제를 발견하지 못하는 단계로 자신의 문제를 인식하지 못하거나 알려고 하지 않으며 변화할 의지가 없는 단계이다. 건강한 행동 변화를 위해 앞으로 6개월간 은 어떠한 행동의 변화도 하지 않겠다고 여기는 단계이다(Prochaska & DiClemente, 1992). 숙고는 문제를 인식하고 대처를 해야 할지 고려 중인 단계이다. 자신의 행동을 변화시키는 것에 대해 생각은 하지만 실제적인 행동 변화 전략에는 아직 참여하지 않 고 있으며, 6개월 내에 행동의 변화를 시도하고자 하는 단계이다. 준비는 변화할 수 있

도록 준비하는 단계로 한 달 안에 행위의 변화를 시도하고자 하며, 작은 행동의 변화 를 보이기 시작하는 단계이다. 준비 단계에 있는 사람들은 가까운 미래에 변화를 시작 하기 위해 계획을 세우며, 많은 경우 과거에 시도한 변화 노력과 실패로부터 가치 있 는 교훈을 배운다. 실행은 변화를 위한 무언가를 실행하는 단계로 건강한 행동 변화를 시도한지 6개월이 안 된 단계를 의미한다. 유지는 변화된 상태를 유지하기 위해 노력 하는 단계로 건강한 행위 변화를 시도한 지 6개월 이상이 된 상태로 변화를 시도한 행 위를 유지하는 단계이다(Prochaska & DiClemente, 1983).

변화단계이론은 다양한 범위의 문제행위에 있어서의 변화를 이해하고 촉진시키기 위 한 통합적인 주제라고 할 수 있다(Marcus, Rakowski, & Rossi, 1992; Prochaska &

DiClemente, 1992). 개인의 변화단계가 사정되면 행위 변화를 촉진시키기 위하여 각 단 계에 적절한 개입이 가능하게 되는데 이때 변화과정, 의사결정균형, 자기효능감의 영향 을 받게 된다.

2) 변화과정

변화과정은 각 개인이 바람직한 행위로 인지된 건강한 행위를 수행하는 과정에서 개 인이 사용하는 나타난(overt) 또는 숨겨진(covert) 행동 양상이다. 이는 사람들이 시간 의 경과에 따라 각각 다른 변화의 단계로 진행하면서 사용하는 변화과정이며 기술이 다. 많은 횡단적ㆍ종단적 중재 연구에서 각 변화과정이 변화의 단계마다 다르게 사용 된다고 알려져 왔다(Marcus, Goldstein, Jette, Silverman, Pinto & Milan, 1997).

Prochaska와 DiClemente(1983)는 개인이 문제성 있는 행동들로부터 건강한 행동으로 변화되어 가는 것에는 공통적인 과정이 있을 것이라는 Goldfried(1980)의 견해를 토대 로, 주요 심리치료 체계를 이론적으로 비교ㆍ분석하여 문제행위를 건강한 행위로 변화 시키는 단계를 진행함에 있어서 2개의 구성 개념과 10가지의 기본 변화과정이 있다고 밝혀냈다.

2개의 구성 개념에는 인지적 과정과 행동적 과정이 있다. 인지적 과정은 의식의 증 진, 극적인 해소, 환경 재평가, 자기 재평가, 사회적인 해방으로, 인지적 혹은 정서적 활동과 관련된 것이고, 내면의 사고 과정에 초점을 맞추고 있다. 행동적 과정에는 자극 통제, 역조건화, 강화 관리, 자기 해방, 조력 관계가 있으며, 행동 단계에 있는 내담자

에게 강조되는 영역으로 행동(action)과 행위(behavior)에 초점을 맞추고 있다.

출처: Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1983). Stages and procesess of self-change of smoking:

toward an integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51(3), 390-395.

변화과정은 특정 개인의 변화단계가 사정되면, 변화의 다음 단계로 진행되도록 돕는 데 어떤 변화과정들이 강조되어야 하는지에 대해 지침을 제공하게 된다(Marcus et al., 1997). 즉, 변화과정의 사용은 개인의 변화단계에 따라 달라진다. 예를 들어 의식의 증 진과 같은 인지적 과정은 변화를 막 준비하려는 초기 단계의 개인들에게 좀 더 중요하 다. 반면 자극 통제와 같은 행동적 과정은 변화단계의 후반에 속하는 개인들에게 좀 더 중요한 변화과정이다.

3) 의사결정균형

의사결정균형은 의사결정에 관한 갈등 모형에 근거하고 있다(Janis & Mann, 1977).

의사결정은 행위를 수행하는 데 대한 긍정적인 요인과 부정적인 요인 또는 이익과 손 실 두 가지 요인으로 구성되어 있다. 이는 개인이 어떤 행위를 변화시킬 때 자신에게 생기는 긍정적인 요인, 즉 이익과 부정적인 요인, 즉 손실에 대하여 비교ㆍ평가함을 의 미한다(Marcus & Simkin, 1993). 따라서 개인의 의사결정은 긍정적인 측면과 부정적 인 측면에 부여하는 상대적인 중요성의 정도에 따라 결정된다.

의사결정균형은 각 단계에 따라 균형의 이동이 있는 것으로 파악되고 있다. 사람들 은 약물 남용과 같은 문제행동을 전숙고 및 숙고 단계, 즉 행동 변화의 초기 단계에서 는 호의적으로 간주하는 경향이 뚜렷하다. 그래서 변화를 시켜야겠다는 동기가 약하다.

실행 및 유지 단계가 되어서야 내담자의 의사결정균형이 이동하고, 그들이 문제행동을 부정적으로 인식하는 경향이 뚜렷해진다(Velicer, DiClemente, Prochaska, & Brandenberg, 1985). 즉, 변화단계가 상위로 이동할수록 사람들은 문제행동의 이익보다 손실이 더 많 다는 것을 인식하게 되고 행동 변화를 결심하고 변화 계획을 세우고 적절한 변화단계 를 밟아나간다. 예를 들면, 자신의 문제를 보지 못하는 전숙고 단계의 내담자에게는 우 선적으로 문제행동에 대한 인식을 끌어 올리는 일이 필요하다. 문제행동에 대한 인식 의 증가가 진행되면 내담자의 결정의 균형은 숙고 단계로 이동하게 된다. 이는 의사결 정균형이 변화과정 중 인지적 과정과 관련이 높음을 의미하는 것이기도 하다.

의사결정균형의 개념은, 치료 동기가 일어나지 않았는데 주변의 압력으로 상담실에 내방한 비자발적 내담자 혹은 변화하고 싶은 마음과 변화하고 싶지 않은 마음이 양립 하여 변화를 선뜻 결심하지 못하는 내담자에게 중요한 치료적 함의를 준다. 즉, 전숙고

단계와 숙고 단계의 사람이 상담자와 문제행동에 대한 목표를 함께 수립하고 문제행동 을 수정해나갈 수 있는 준비 단계로 향하기 위해서는 내담자의 의사결정균형을 이동시 키는 것이 중요하다는 것이다.

4) 자기효능감

자기효능감은 Bandura(1977)의 자기효능감 이론에서 도입된 개념으로, 직면한 상황 에서 필요한 행동을 성공적으로 수행할 수 있다는 개인의 신념을 의미하며 개인의 확 신 정도에 영향을 받는다. Bandura(1997)는 자기효능감이 성공 경험, 대리적 경험, 언 어적 설득과 생리적ㆍ정서적인 각성 등을 통해서 증가한다고 하였다. 이 중 성공 경험 (mastery experiences)이 자기효능감 형성에 가장 큰 영향을 미치며 반대로 실패 경험 은 자기효능감을 감소하게 한다고 보았다. 또한 자기와 유사한 형편에 놓인 다른 사람 의 성공적인 행동을 관찰하는 대리적 경험을 통해 자기효능감을 증진시킬 수 있으며, 주위 사람들의 언어적 설득이나 격려도 힘든 일을 만났을 때 장애를 극복할 수 있는 자기효능감을 증진시킨다. 생리적․정서적 각성은 사람들이 자신에 대한 지식과 주변 사람들의 평가를 통해 자기효능감을 자극하는 촉매제 역할을 한다.

자신의 능력에 대한 신념인 자기효능감은 자신이 선택하는 목적과 그 목적의 실행에 영향을 미친다. 자신이 할 수 있다고 생각하고 행할 수 있는 능력이 있다고 판단하면 할수록 보다 도전적인 목적에 도전한다. 자기효능감은 자신이 설정한 목적에 영향을

자신의 능력에 대한 신념인 자기효능감은 자신이 선택하는 목적과 그 목적의 실행에 영향을 미친다. 자신이 할 수 있다고 생각하고 행할 수 있는 능력이 있다고 판단하면 할수록 보다 도전적인 목적에 도전한다. 자기효능감은 자신이 설정한 목적에 영향을