건강보험제도

건강보험제도는 일상생활의 우연한 질병이나 부상으로 인하여 일시에 고액의 진료비가 소비되어 가계가 파탄되는 것을 방지하기 위하여, 보험 원리에 의거 국민들이 평소에 보험료를 납부하여 기금화하되 보험사고가 발생할 경우 보험급여를 제공함으로써 국민 상호간에 위험을 분담하고 의 료서비스를 제공하는 사회보장제도이다.

건강보험제도는 여타 사회보험제도와 마찬가지로 가입 및 기여의 강제

성, 기여의 형평성, 수혜의 균등성이라는 특성을 가지고 있으며, 연금보험 과는 달리 1년 단위의 회계연도를 기준으로 수입과 지출을 예정하여 보험 료를 계산하며 지급조건과 지급액도 보험료 납입기간과는 상관이 없고 지 급기간이 단기인 단기보험이라는 특징을 가지고 있다.

국민건강보험의 적용대상은 국민기초생활보장제도의 의료급여수급권자 를 제외한 국내에 거주하는 모든 국민으로서, 가입자 또는 피부양자가 이 에 해당된다. 이들 가입자는 직장가입자와 지역가입자로 구분되며, 직장가 입자는 상시 근로자 1인 이상의 사업장에 고용된 근로자와 그 사용자, 공 무원 및 교직원과 이들의 피부양자로 구성된다. 반면에 지역가입자에는 직장가입자와 그 피부양자, 의료급여수급권자를 제외한 자가 포함된다.

구분 직장가입자 지역가입자

가입자

․상시 1인 이상의 근로자를 사용하는 사업장에 고용된 근로자와 그 사용자

․공무원 및 교직원으로 임용 또는 채용된 자

직장가입자와 그 피부양자 를 제외한 자 (농어민, 자 피부양자 ․직장가입자의 배우자, 직계존비속(배우자의 직계 영자)

존비속포함), 형제 및 자매

적용인구 28,445천명(가입자 10,415천명, 피부양자 18,030천명) 18,965천명 자료: 국민건강보험공단『2006년 건강보험통계연보』, 2007

〈표 Ⅲ-24〉건강보험제도의 적용대상(2006년 12월 기준)

2006년 현재 건강보험 적용자수는 약 47,410천명으로, 이들 중 직장가입 자로 28,445천명, 지역가입자로 18,965천명이 가입하고 있다. 한편 전체국 민 중 건강보험 적용에서 제외된 의료급여에 해당하는 자는 1,829천명에 달하고 있다.

연도 적용인구수 (가)+(나)

건강보험 의료급여

(나)

소계(가) 직장 지역

1990 44,110 40,180 20,759 19,421 3,930 1995 45,429 44,016 21,559 22,457 1,413 1997 46,089 44,925 22,040 22,885 1,164 1998 45,795 44,472 20,807 23,665 1,323 2000 47,466 45,896 22,404 23,492 1,570 2001 47,882 46,379 23,167 23,213 1,503 2002 48,080 46,659 23,752 22,908 1,421 2003 48,557 47,103 24,834 22,269 1,454 2004 48,901 47,372 25,979 21,393 1,529 2005 49,154 47,392 27,233 20,159 1,762 2006 49,238 47,410 28,445 18,965 1,829 자료: 국민건강보험공단,『2006년 건강보험통계연보』, 2007

〈표 Ⅲ-25〉의료보장 적용인구 현황

(단위 : 천명)

0 10 20 30 40 50 60

1990 1995 1997 1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

건강보험(직장) 건강보험(지역) 의료급여

천명

〔그림 Ⅲ-18〕의료보장 적용인구 현황

자료: 국민건강보험공단『2006년 건강보험통계연보』, 2007

연도 가입자수 (가)+(나)

직장 지역

(나)

소계(가) 가입자 피부양자

1990 40,180 20,759 6,511 14,247 19,421 1995 44,016 21,559 7,166 14,393 22,457 1997 44,925 22,040 7,282 14,758 22,885 1998 44,472 20,807 6,539 14,268 23,665 2000 45,896 22,404 7,268 15,136 23,492 2001 46,379 23,167 7,885 15,281 23,213 2002 46,659 23,752 8,323 15,429 22,908 2003 47,103 24,834 8,805 16,029 22,269 2004 47,372 25,979 9,283 16,697 21,393 2005 47,392 27,233 9,746 17,488 20,159 2006 47,410 28,445 10,415 18,030 18,965 자료: 국민건강보험공단,『2006년 건강보험통계연보』, 2007

〈표 Ⅲ-26〉건강보험 가입자수 현황

(단위 : 천명)

0 10 20 30 40 50 60

1990 1995 1997 1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

직장(가입자) 직장(피보험자) 지역

천명

〔그림 Ⅲ-19〕건강보험 가입자수 현황

자료: 국민건강보험공단『2006년 건강보험통계연보』, 2007

건강보험의 급여는 건강보험의 적용을 받는 가입자 및 피부양자의 질 병․부상에 대한 예방․진단․치료․재활과 출산․사망 및 건강증진에 대 하여 법령이 정하는 바에 의해 공단이 각종형태로 실시하는 의료서비스를 말한다. 건강보험은 급여형태에 따라 현물급여와 현금급여로 구분된다. 현 물급여는 요양기관(병․의원 등) 등으로부터 본인이 직접 제공받는 의료 서비스 일체를 의미하는 반면, 현금급여는 가입자 및 피부양자의 신청에 의하여 공단에서 현금으로 지급하는 것을 말한다.

급여종류 지급대상 비고

현물급여 요양급여 가입자 및 피부양자 법정급여

건강검진 가입자 및 피부양자 법정급여

현금급여

요양비 가입자 및 피부양자 법정급여

장제비

본인부담금보상금

사망시 그 장제를 행하는 자 가입자 및 피부양자

임의급여 임의급여

장애인보장구급여비 장애인 복지법에 의하여 등록한

장애인 가입자 및 피부양자 임의급여

〈표 Ⅲ-27〉건강보험 급여의 종류

우리나라 건강보험제도는 현물급여를 원칙으로 하고 있다. 2006년말 기 준으로 지급된 전체 급여 850,520천건 중 현물급여가 850,028천건으로 급 여의 대부분을 차지하고 있다. 또한 급여 지급액에서도 전체 지급액인 21조 4천억원에서 현물급여가 21조 3천억원에 달하고 있다.

연도 지급건수

1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

현금급여

현물급여 천건

〔그림 Ⅲ-20〕건강보험 연도별 급여지급건수

자료: 국민건강보험공단『2006년 건강보험통계연보』, 2007

연도 급여액 (가)+(나)

현물급여 현금급여

(나)

소계(가) 요양급여 건강검진

1990 1,942 1,928 1,903 25 14

1995 4,083 4,028 3,955 73 55

2000 9,042 8,903 8,789 113 139

2001 13,165 13,046 12,941 105 119

2002 13,670 13,555 13,425 130 115

2003 15,028 14,918 14,755 163 110

2004 16,429 16,319 16,130 188 111

2005 18,366 18,224 17,989 236 142

2006 21,439 21,289 20,932 357 150

자료: 국민건강보험공단,『2006년 건강보험통계연보』, 2007

〈표 Ⅲ-29〉건강보험 급여액 현황

(단위 : 십억원)

0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000

1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

현금급여 현물급여 십억원

〔그림 Ⅲ-21〕건강보험 급여액 현황

자료: 국민건강보험공단『2006년 건강보험통계연보』, 2007

직장가입자는 표준보수월액의 4.77%(2006년 12월 건강보험정책심의위원 회)가 보험료로 부과될 것으로 예상되며, 지역가입자는 가입자의 소득, 재 산(전월세, 자동차 포함), 생활수준 및 경제활동참가율 등이 고려된 부과 표준소득에 의해 보험료가 부과된다(2007년 기준 부과표준소득×139.9원).

직장가입자의 보험료는 근로자의 경우 가입자와 사용자가 각각 50%, 공 무원은 가입자와 국가가 각각 50%, 사립학교 교직원은 가입자, 사용자(학 교), 국가가 각각 50%, 30%, 20%씩 부담하고 있다.

구 분 근로자 공무원․교직원 지역가입자

보험료 4.77% 4.77% 부과표준소득×

139.9원

보험료 부담 사용자, 근로자 각각 50%

․공무원은 국가

50%, 공무원 50%

․교직원은 본인

50%, 학교 30%, 국가 20%

본인부담 (단, 지역가입자 보 험급여비용과 건강 보험사업 운영비의 40% 국가 지원)

〈표 Ⅲ-30〉건강보험제도의 보험료 부담(2007년 예상)

건강보험의 재정현황을 살펴보면 1995년까지는 보험재정이 비교적 안정 적인 상태를 유지하였으나 1996년 이후부터 급여범위의 확대, 수가인상, 수진율 증가, 노령인구 및 만성질환 증가 등의 영향으로 지출이 수입을 초과하여 적자폭이 심화되고 있다. 1996년에 877억원의 적자가 발생한 이 후 적자폭이 점점 커져 2001년에는 약 2조 2천억원의 당기적자가 발생하 였다. 이처럼 재정불안정이 심화되자 정부가 2001년 5월 재정건전화 종합 대책을 수립하였고, 이후 적자폭이 감소하여 2003년 이후에 당기 재정수 지 흑자를 기록하여 2004년 2조원을 시현하였다. 그러나 이후 흑자규모가 점차 감소하여 2006년 현재 7.5백억원의 수지적자가 발생하고 있다.

연도 수입 총지출 (나)

수지차 (가)-(나)

총수입¹⁾ 보험료수입 국고지원

1990 2,432 1,884 364 2,164 268

1995 5,614 3,601 755 5,076 538

2000 9,828 7,229 1,553 10,744 -916

2001 11,928 8,856 2,625 14,106 -2,178

2002 14,305 10,927 3,014 14,798 -493

2003 17,467 13,741 3,424 15,972 1,495

2004 19,444 15,614 3,483 17,331 2,113

2005 21,091 16,928 3,695 20,146 945

2006 22,388 18,552 2,870 22,463 -75

주: 1) 기타수입 포함

자료: 국민건강보험공단,『2006년 건강보험통계연보』, 2007

〈표 Ⅲ-31〉건강보험 재정현황

(단위 : 십억원)

0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 30,000

1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

총수입 총지출 십억원

〔그림 Ⅲ-22〕건강보험 재정현황

자료: 국민건강보험공단,『2006년 건강보험통계연보』, 2007