표본추출의 이해를 위해 청구명세서의 Data Base반영에 대한 부분은 다음과 같이 설명할 수 있다. “요양급여비용 명세서”에 해당하는 청구 명세서는 효율 적인 자료의 관리를 위해 [그림-12]에서와 같이 각각의 테이블로 분리해서 저 장한다.
명세서테이블 (20table)
수진자상병테이블 (40table)
진료내역테이블 (30table)
처방전교부테이블 (70table)
처방전교부상세테이블 (53table)
[그림-12]요양급여 명세서의 테이블 반영
Data base 내에 각각의 테이블은 서로 다른 정보를 포함하고 있으며 위 그림
과 같이 모든 테이블은 동일 연결 Key code를 포함하고 있어 이를 통해 서로 유기적으로 연결이 가능하다.
Key code
20table 30table 40table 70table 53table [그림-13] 명세서테이블 간략 흐름도
코드 및 각 테이블의 기재된 내용(변수)를 간략히 살펴보면 다음과 같다.
1) 명세서 연결 Key code
<표-6> Key code 변수 정보
변수 속성명 유형 길이 속성정의
RECV_NO 접수번호 문자 7 요양급여비용청구서 접수시 부여하는 일련번호
RECV_YYYY 접수년도 문자 4 해당청구서를접수한 년도
BRCH_CD 지원코드 문자 2 심사평가원 지원코드
SPEC_SEQ_NO 명일련 문자 7 요양기관에서 요양급여비용 명세서 작성시 부여하는 일련번호
BILL_SEQ_NO 청일련 문자 3 접수번호당 분리 지급시 부여한 일련번호
Key code는 모든 명세서를 연결하는 연결 코드로 기본적으로 20table과 그
밖의 테이블이 연결되는데 30table의 경우 분류코드와 1,2구분변수에 따라 동 일키에 많게는 수백개의 줄(line)이 생길 수 있으며 40table의 경우 상병코드의 개수에 따라 여러 줄(line)이 발생할 수 있다. 또한 53테이블의 경우에는 처방 약품목록에 따 라 많게는 수십 줄(line)이 발생할 수 있다. 여러 줄이 발생하는 부분에 대한 설명은 뒤에 각각의 table의 변수에 대한 부분에서 언급한다.
변수 속성명 유형 길이 속성정의 PAT_JUMIN_NO 환자구분코드 문자 13 주민번호를 암호화한 환자구분 코드
RECU_FR_DT 요양개시일자 숫자 8 수진자가 진료를 받기 시작한일자, 조제투여일자, 최초내방일자
FST_IN_PAT_DT 최초입원일 숫자 8
VIST_DT 내원일자 문자 31 재진으로 요양기관에 실제 내원한 일자. 31 OCCURS.
RECN 요양일수 숫자 3 수진자를 진료한 총일수(투약 일수 포함)
VSCN 내원일수 숫자 3 수진자가 진료를 받기 위해 요양기관에 내원한 일수 (초진+재진).입원일수
TOT_PRES_DD_CNT 총처방일수 숫자 3 총처방일수
MDC_DD_CNT 투약일수 숫자 3 투약일수
YKIHO 요양기호 문자 8 접수번호당 분리 지급시 부여한 일련번호 FST_VIST_FREQ 초진횟수 숫자 3 초진 진찰 횟수
SEC_VIST_FREQ 재진횟수 숫자 3 초진이후 그 익일부터 내원하여 동일상병으로 진료를 받은 횟수
MPRSC_CNT 처방전건수 숫자 3 일반 명세서, 처방조제 명세서의 처방전 발행 횟수 PHTR_EXEC_FREQ 물리치료실시횟수 숫자 3 보건기관에서 물리치료 실시 횟수
EDEC_ADD_RT 심결가산율 숫자 3 요양개시일자 기준의 가산율, 공상가산율, 의료보호가산율
DMD_TYPE_CD 청구형태코드 문자 1 청구형태코드 1:서면, 2:디스켓, 3:EDI, 4:DRG
DMD_DRG_NO 청구DRG번호 문자 10
포괄수 가제에 의한 분류번호 청구 DRG 번호 사용 2004.3.1 DRGGROUPERV3.0 적용
- 청구심사 : 2004년1월접수분부터소급적용 (심사차수4월적용)
- DW : 2004년1월심사차수소급적용 관련근거
- 연개121.0-3(2004.2.24) 3.0판 KDRG TAGGING 요청 - DRG042.1-44(2004.2
FORM_CD 서식코드 문자 2 요양급여비용심사(의료보호)청구서 및 명세서의 진료 구분
INSURER_CD 보험자코드 문자 1 직장, 지역, 공교공단, 의료보호, 보훈 (1, 3, 4, 5, 7) MAIN_SICK 주상병 문자 5 주된 상병분류기호(약국 증상분류기호, 한방상병코드) SUB_SICK 부상병 문자 5 주된 상병분류기호외의 추가 상병분류기호
OPR_YN 수술여부 문자 1 수술인 경우 (9) , 0:미수술
2) 20table : 명세서
<표-7> 20table 변수 정보
변수 속성명 유형 길이 속성정의
DSBJT_CD 진료과목코드 문자 2 진료과목코드
DIAG_RSLT_TYPE 진료결과구분 문자 1 최종진료일의 환자 상태 구분 (1:계속, 2:이송, 3:회송, 4:사망, 5:기타)
IN_PAT_CORS_TYPE 입원경로구분 문자 2 도착경로(1:타요양기관경유, 2:응급구조대 후송 3:기타) + 입원경로(1:응급실, 2:외래) (예)11, 21, 31, ...
OFFC_INJ_TYPE 공상구분 문자 1
0:정상건 1:공상건(공교공단분), 5:국고부담50%, 6:국고부담60%, 8:군인가족,예비역장군 등 대상(공교공단, 직장, 지역분), 9:군인, 공무원 대상(공교공단분)
DMD_TRAMT 청구요양급여비용총액 숫자 8 요양기관에서 수진자 진료에 사용한 건강보험 총요양급여비용
DMD_SBRDN_AMT 청구본인부담금 숫자 8 건강보험 총요양급여비용 중 본인이 부담해야할 금액 DMD_JBRDN_AMT 청구보험자부담금 숫자 8 수진자가 요양기관에서 진료받은 총요양급여비용 중
보험자가 부담해야할 금액
EDEC_DRG_NO 심결DRG번호 문자 10 포괄수 가제에 의한 분류번호 심결 DRG 번호 사용 DRGGROUPERV2.1
MACL_CD 의료급여종별코드 문자 1 의료보호대상자의 의료보호 종별구분 코드 (1종～8종.)
DMD_TYPE 청구구분 문자 1
0:일반청구, 1:보완청구, 2:추가청구, 3:분리청구, 4:상한제일반청구, 5:상한제보완청구, 6:상한제 추가청구, 7:상한제분리청구(4-7:2004.7.1부터 사용) EDEC_SBRDN_AMT 심결본인부담금 숫자 8 요양급여 비용명세서 심사결정 후 본인이 부담해야 할 금액 EDEC_AMT 심사결정액 숫자 8 요양기관에서 청구한 요양급여비용에 대하여 실제
지급결정된 금액 EDEC_SBSTPO_AMT 심결대불금 숫자 8 심결대불금 SURPS_PRSC_RPAY_AMT 과잉처방환수금 숫자 8 과잉처방 환수금
DMD_INP_OPAT_DEXPNS 청구원내외래약재비 숫자 8 청구원내외래약재비(병원급이상 30%적용을 위해필요) EDEC_INP_OPAT_DEXPNS 심결원내외래약재비 숫자 8 심결원내외래약재비(병원급이상 30%적용을 위해필요)
KAPG_CD KOPG코드 문자 6 외래환자분류코드
age 연령 숫자 3 수진자연령
20table은 중심에 있는 데이터로 일반적으로 기준변수가 되는 환자구분, 연
령, 성별, 상병별, 지역별, 종별, 진료과목별, 총 급여비 등의 변수가 포함되어
있어 20table에서 필요한 변수에 대한 데이터만 추출하여 추가 변수가 필요할
경우 수술내역은 30table을 처방전내역은 53table 등을 각 table에 포함된 keycode 를 기준으로 결합하여 사용한다. 여기에서 데이터추출에 필요한 안내 변수
(instructions variable)는 ykiho(요양기호), form_cd(서식코드), dsbjt_cd(진료과목코 드), insurer_cd(보험자코드)등이 있으며 이들 변수는 각 자리의 숫자마자 특정한 의미를 가지고 있으며 여기에 추가로 DRG 번호와 외래환자 분류코드에 대해 설명한다.
<표-8> 요양기호(ykiho) 변수 세부 내용
요양기호(YKIHO) (1-4)
지역구분 (1-2)
종별 (3-4)
지역구분 종별구분
서울 11,12 종합병원 1-
병원
20-27 일반병원 (정신병원포함)
부산 21
28 요양병원(노인복지법에 의한 노인전문병원 포함) 인천, 경기 31,41
강원 32 의원 3-
치과병원 4-
충북 33 치과의원 5-
조산원 6-
대전, 충남 34
보건기관
70 보건소 71-72 보건지소
전북 35
73-74 보건진료소
광주, 전남 36 75-76 모자보건센터
77 보건의료원
대구, 경북 37 약국 8-
한방
91 한방종합병원
울산, 경남 38 92 한방병원
93-97 한의원
제주 39
98-99 한약방
<표-9> 서식코드(form_cd) 및 진료과목코드(dsbjt_cd) 세부내용 서식코드(form_cd)
01 청구서
02 의과입원
03 의과외래
04 치과입원
05 치과외래
06 조산원입원
07 보건기관입원
08 보건기간외래
09 정신과 낮 병동
10 정신과 입원
11 정신과 외래
12 한방입원
13 한방외래
20 직접조제
21 처방조제
99 조산원외래
ZZ ZZ
진료과목코드(dsbjt_cd)
00 일반의
01 내과
02 신경과
03 정신과
04 외과
05 정형외과
06 신경외과
07 흉부외과
08 성형외과
09 마취통증의학과
10 산부인과
11 소아청소년과
12 안과
13 이비인후과
14 피부과
15 비뇨기과
16 영상의학과
17 방사선종양학과
18 병리과
19 진단검사의학과
20 결핵과
21 재활의학과
22 핵의학과
23 가정의학과
24 응급의학과
25 산업의학과
26 예방의학과
27 치과
28 한방
ZZ ZZZZZZ
<표-10> 보험자코드(insurer_cd) 세부내용 보험자코드(insurer_cd)
1 건강보험
2 건강보험
3 건강보험
4 건강보험
5 의료급여 본인일부부담금만 국비지원
7 보훈국비환자 진료비(약제비)전액을 전액 국비지원 의료급여종별구분(macl_cd)
1 1종
2 2종
4 행려환자
5 성병
6 2종장애인 2차진료 8 2종장애인 1차진료
○ DRG 변수1)
입원환자들을 환자특성 및 진료특성에 의해 임상적인 진료내용과 자원의 소 비량이 유사하도록 분류한 질병군으로 간편하고 가장 널리 사용되는 입원환자 의 질병분류 체계로 이를 이용하여 입원환자의 진료비를 보상하는 제로로서 포괄수가제도가 있다. 이것은 입원기간 동안 제공된 검사, 수술, 투약 등의 의 료서비스의 종류나 양에 관계없이 어떤 질병의 진료를 위해 입원했었는가에 따라 미리 책정된 일정액의 진료비를 보상하는 제도이다.
○ DRG 분류과정
DRG의 일반적인 분류과정은 입원환자의 주상병(주진단)에서 시작한다. 우선
적으로 주상병에 따라 입원환자를 23개 MDCs(주진단범주) 중 하나로 분류한 후,
1) 2010 신포괄 KDRG분류집, 1-12p
[그림-14] DRG 분류 흐름도
환자의 수술여부(OR procedure)에 따라 외과계 질병군과 내과계 질병군으로 분류한다. 외과계 질병군은 그 환자가 받은 수술에 따라서 질병군이 결정되고, 내과계 질병군은 조기사망 환자를 제외하면 주상병(주진단명)에 따라서 질병군 이 결정된다. 이 단계까지의 분류를 ADRG(Adjacent DRG)라고 한다. 이후 연령 구분과 기타 진단명을 이용한 중증도 분류가 추가적으로 이루어져서 최종적인 DRG가 결정된다.
○ DRG 코드 표기 방법
DRG코드는 호주 AR-DRG의 코드체계를 수용하여 알파벳과 숫자를 혼용하
여 표기한다. 예를 들어 B02의 B는 ‘MDC 01(Nervous system)’을 지칭하며, 두 번째와 세 번째의 숫자는 ADRG대분류를 지칭한다. 즉 B02는 MDC 01의 두
번째 ADRG 대분류에 해당한다. ADRG대분류 코드는 외과계 ADRGs의 경우
01～49까지 순서대로 표기하고, 내과적 시술 ADRGs는 50～59, 내과계 ADRGs
는 60～99까지 순서대로 표기한다. 네 번째 숫자는 ADRG소분류를 지칭하는
것으로 1～9까지의 숫자를 사용한다. 다섯 번째 자리는 연령 구분을 지칭하는
것으로 1～3까지의 숫자를 사용하였다. 예를 들어 B0221과 B0222는 B02
ADRG대분류에서 두 번째 소분류이고 연령구분이 두 개로 분리되어있다는 표 기이다.
○ 외래환자분류코드(KOPG)2)
KOPG는 기본적으로 DRG 코드 표기와 맥락을 같이하며 KOPG의 분류단위
는 외래 청구건이다. KOPG는 청구건을 주요시술 및 치료를 받은 경우에는 주
요시술 KOPG로 분류하고, 주요시술 및 치료를 받지 않은 경우에는 내과적 치
료를 받았는지 여부를 따진다. 내과적 치료를 받았다면(내과적 방문 지표로 식 별), 주진단에 따라 내과계 KOPG를 분류한다. 내과적 치료를 받지 않았고, 보 조서비스만 받은 경우 보조 검사나 처치의 종류에 따라 보조서비스 KOPG로 분류된다. 보조서비스도 받지 않은 경우는 오류 KOPG(Error KOPG)로 분류된 다. 최종적인 KOPG는 필요에 따라 연령구분을 한다.
○ KOPG변수 표기 방법
본 책자에서 사용된 KOPG-OM 코드는 알파벳과 숫자를 혼용하여 6자리로 표기하였다. 첫번째 자리는 구분, 두 번째 자리는 범주, 세 번째와 네 번째 자리 는 중분류, 다섯 번째 자리는 소분류, 여섯 번째 자리는 연령구분을 나타낸다.
2) 2008 KOPG 분류집 1-6P