2 건강보험
3 건강보험
4 건강보험
5 의료급여 본인일부부담금만 국비지원
7 보훈국비환자 진료비(약제비)전액을 전액 국비지원 의료급여종별구분(macl_cd)
1 1종
2 2종
4 행려환자
5 성병
6 2종장애인 2차진료 8 2종장애인 1차진료
○ DRG 변수1)
입원환자들을 환자특성 및 진료특성에 의해 임상적인 진료내용과 자원의 소 비량이 유사하도록 분류한 질병군으로 간편하고 가장 널리 사용되는 입원환자 의 질병분류 체계로 이를 이용하여 입원환자의 진료비를 보상하는 제로로서 포괄수가제도가 있다. 이것은 입원기간 동안 제공된 검사, 수술, 투약 등의 의 료서비스의 종류나 양에 관계없이 어떤 질병의 진료를 위해 입원했었는가에 따라 미리 책정된 일정액의 진료비를 보상하는 제도이다.
○ DRG 분류과정
DRG의 일반적인 분류과정은 입원환자의 주상병(주진단)에서 시작한다. 우선
적으로 주상병에 따라 입원환자를 23개 MDCs(주진단범주) 중 하나로 분류한 후,
1) 2010 신포괄 KDRG분류집, 1-12p
[그림-14] DRG 분류 흐름도
환자의 수술여부(OR procedure)에 따라 외과계 질병군과 내과계 질병군으로 분류한다. 외과계 질병군은 그 환자가 받은 수술에 따라서 질병군이 결정되고, 내과계 질병군은 조기사망 환자를 제외하면 주상병(주진단명)에 따라서 질병군 이 결정된다. 이 단계까지의 분류를 ADRG(Adjacent DRG)라고 한다. 이후 연령 구분과 기타 진단명을 이용한 중증도 분류가 추가적으로 이루어져서 최종적인 DRG가 결정된다.
○ DRG 코드 표기 방법
DRG코드는 호주 AR-DRG의 코드체계를 수용하여 알파벳과 숫자를 혼용하
여 표기한다. 예를 들어 B02의 B는 ‘MDC 01(Nervous system)’을 지칭하며, 두 번째와 세 번째의 숫자는 ADRG대분류를 지칭한다. 즉 B02는 MDC 01의 두
번째 ADRG 대분류에 해당한다. ADRG대분류 코드는 외과계 ADRGs의 경우
01～49까지 순서대로 표기하고, 내과적 시술 ADRGs는 50～59, 내과계 ADRGs
는 60～99까지 순서대로 표기한다. 네 번째 숫자는 ADRG소분류를 지칭하는
것으로 1～9까지의 숫자를 사용한다. 다섯 번째 자리는 연령 구분을 지칭하는
것으로 1～3까지의 숫자를 사용하였다. 예를 들어 B0221과 B0222는 B02
ADRG대분류에서 두 번째 소분류이고 연령구분이 두 개로 분리되어있다는 표 기이다.
○ 외래환자분류코드(KOPG)2)
KOPG는 기본적으로 DRG 코드 표기와 맥락을 같이하며 KOPG의 분류단위
는 외래 청구건이다. KOPG는 청구건을 주요시술 및 치료를 받은 경우에는 주
요시술 KOPG로 분류하고, 주요시술 및 치료를 받지 않은 경우에는 내과적 치
료를 받았는지 여부를 따진다. 내과적 치료를 받았다면(내과적 방문 지표로 식 별), 주진단에 따라 내과계 KOPG를 분류한다. 내과적 치료를 받지 않았고, 보 조서비스만 받은 경우 보조 검사나 처치의 종류에 따라 보조서비스 KOPG로 분류된다. 보조서비스도 받지 않은 경우는 오류 KOPG(Error KOPG)로 분류된 다. 최종적인 KOPG는 필요에 따라 연령구분을 한다.
○ KOPG변수 표기 방법
본 책자에서 사용된 KOPG-OM 코드는 알파벳과 숫자를 혼용하여 6자리로 표기하였다. 첫번째 자리는 구분, 두 번째 자리는 범주, 세 번째와 네 번째 자리 는 중분류, 다섯 번째 자리는 소분류, 여섯 번째 자리는 연령구분을 나타낸다.
2) 2008 KOPG 분류집 1-6P
[그림-15] KOPG 분류 흐름도
첫 번째 자리의 구분은 한방 분류임을 나타내는 기호 'H'의 알파벳과 오류 그룹을 나타내는 숫자 ‘9’, ‘8’로 표기된다. 두 번째 자리의 범주는 상병 대분 류 그룹을 나타내는 A에서 L까지 알파벳과 오류그룹을 나타내는 숫자 ‘9’, ‘8’
로 표기된다. 세 번째와 네 번째 자리의 중분류는 상병 세 그룹을 숫자로 표 기하며 향후 세분화 가능성을 염두에 두어서 5단위씩 증가하여 번호 부여한다.
다섯 번째 자리의 소분류는 시술그룹을 숫자로 표기하며 시술이 없는 진찰 및 투약그룹은 ‘0’으로 표기한다. 여섯 번째 자리는 연령구분을 숫자로 표기한다.
<표-11> KOPG 변수 표기 방법
○ 20table에 존재하는 날짜 변수들
- 요양개시일(recu_fr_dt) : 요양개시일은 입원, 외래를 통틀어서 첫 번째로 수 진자가 진료를 받기 시작한 일자로서 조제투여일자, 최초내방일자 등이 여 기에 포함된다.
- 최초입원일(fst_in_pat_dt) : 최초 병원 입원시작일
- 내원일자(vist_dt) : 주로 월단위로 청구하는 병원급 이상의 외래진료에서 1 개월 동안 명세서 한 장내에서 재진으로 내원한 일자 (월단위로 한 장내에 서 입력된 날짜이므로 변수로 사용하기에는 부정확하다)
- 내원일수(vscn) : 총 입원일수
- 요양일수(recn) : 해당 질병군으로 진료를 받은 실 일수를 기재하되, 입원(또 는 내원)일수에 투약일수를 포함하여 산정한다.(입원, 외래의 투약일수를 포 함한 수진자를 진료한 총 일수)
- 총 처방일수(TOT_PRES_DD_CNT) : 입원환자 기준으로 처방전을 교부한 경우에 처방전에 기재된 처방약품별 처방일수 중 가장 긴 처방일수(외용제 또는 인슐린 등 분할투여 약제의 처방일수는 실투약일수를 반영)를 기재하 되, 처방일자별로 처방내역이 달라 각각 다른 약품을 조제하도록 처방된 경 우에는 각각의 처방일수를 합산하여 기재한다.
(예시)
ㆍ2009.1.27일부터 A정을 2일간, B정을 3일간, C정을 5일간 복용하도록 처방한 경우 ⟶ (처방일수는 5일로 기재)
ㆍ2009.1.27일부터 A정과 B정을 2일간 복용하고, 1.29일부터 C정과 D정을
2일간 복용하도록 처방한 경우 ⟶ (처방일수는 4일로 기재)
- 투약일수(MDC_DD_CNT) : 약국 또는 원외처방시 총 투약일수를 기재하되, 포장단위 용량을 1일 투여량에 반영하는 점안액 등의 경우에는 처방전의
‘조제시 참고사항’란의 실 투약일수를 반영하여 기재한다.
○ 심결가산율(EDEC_ADD_RT) : 요양개시일자 기준의 가산율, 공상가산율, 의료보호 가산율
<표-12> 가산율 구분
구분 건강보험 의료급여 공상, 산재 자동차보험
종합전문
요양기관 30% 22% 45% 45%
종합병원 25% 18% 37% 37%
병원 20% 15% 21% 21%
의원 15% 11% 15% 15%
○ 심결대불금(EDEC_SBSTPO_AMT) : 의료급여 대불금 제도는 2종 수급권자 의 입원 진료 후 의료수가기준 제1장 "의료수가의 기준 및 그 계산방법 에 의한 급여비용 중 본인일부부담금이 20만원을 초과하는 경우 의료급 여 법시행규칙 제27조제7항에 의거하여 그 초과하는 금액의 일부 또는 전 부를 수급권자 또는 그 부양의무자가 대불금을 신청에 의하여 의료급여 보장기관에서 대불해 주고 사후에 회수하는 제도 (외래 진료비는 포함 안됨)이다. 급여비용명세서 작성방법은 행위별수가 적용건의 경우 의과명 세서명세서 항목별 작성 방법 중 대불금란에 기재하며 청구액은 2종 수 급권자의 입원진료 후 대불금이 발생된 경우에는 급여비용총액에서 실제 본인이 납부한 본인 일부 부담금을 공제한 금액을 기재한다.
항코드
(CLAUSE_CD) 설명 목코드
(ITEM_CD) 설명
01 진찰료
01 초진
02 재진
03 응급 및 회송료 등
02
01 일반
02 내과, 정신과, 만8세미만의 소아
03 집중치료실
04 격리병실
99 기타입원료
3) 30table: 진료내역
<표-13> 30table 변수 정보
변수 속성명 유형 길이 속성정의
CLAUSE_CD 항코드 문자 2 요양급여비용명세서항(1～10)또는C,M,T 코드 ITEM_CD 목코드 문자 2 요양급여비용 명세서 항별 목코드
DIV_TYPE_CD 분류유형코드 문자 1 명세서의분류코드유형(1:수가3:약가4:수입,원료, 조제,제제7:협약8:일반재료)
DIV_CD 분류코드 문자 9 분류코드구분별 해당 분류코드 I_II_TYPE 1_2구분 문자 1 1:가산없슴, 2:가산있슴 UN_COST 단가 숫자 8 진료내역 분류별 단가 DD_MQTY_EXEC_F
REQ
일일투여량
또는실시횟수 숫자 8 1일투여량 또는 실시횟수 DD_MQTY_FREQ 1회투여량 숫자 8 1회 투약량
MDCN_EXEC_FRE Q
총투여일수
또는실시횟수 숫자 8 총투여일수 또는 실시횟수
AMT 금액 숫자 8 단가*(일일투여량또는실시횟수)*(총투여일수
또는실시횟수)=금액
PRES_TYPE 조제구분 문자 1 진료내역의 조제구분(1:대체, 2:수정, 3:변경) TRANS_YN 대체여부 문자 1 조제구분을 약가마스터와 비교하여 조제구분
사항을 CHECK
LN_NO 줄번호 문자 4 진료내역 줄번호
<표-14> 항별 목코드 내용
항코드
(CLAUSE_CD) 설명 목코드
(ITEM_CD) 설명
03 투약료
01 내복약
02 외용약
03 처방전
04 주사 01 주사
99 기타
05 마취료 01 마취
06 이학요법료 01 이학요법료
07 정신요법료 01 정신요법료
08 차치 및 수술료
01 처치 및 수술, (치과)보통처치외 처치항목 02 (치과)절개외 수술항목
03 캐스트
99 치과기타
09 검사료 01 자체검사
02 위탁검사
10 방사선진단 및 치료료 01 진단
02 치료
C CT진단료 01 CT진단
○ 분류유형코드(DIV_TYPE_CD) : 명세서의 분류코드의 유형으로 (1:수가 , 3:약가 ,43):수입,원료,조제,제제, 7:협약4), 8:일반재료) 3,4,7은 실거래가상한 제도로 바뀐 이후 일부 일반재료로 이동되어 더 이상 코드가 입력되지 않는다. 따라서 수가로 청구된 경우 수가마스터 파일과, 약가인 경우 약 가마스터 파일과, 일반재료인 경우 치료재료마스터파일과 연결하여 해당 분류코드에 따른 정보를 알 수 있다.
○ 분류코드(DIV_CD) : 모든 줄번호 (LN_NO)에 해당하는 모든 분류코드내 용으로 위에 분류유형코드(DIV_TYPE_CD)에 따라 분류되어 코드가 기재 되어있으며 20table의 한건의 청구서에 수백 줄이 발생할 수 있다.
3) 수입, 원료, 조제, 제제 : 요양기관에서 임의로 원료를 배합하여 조재, 제제한 경우 신고하기 위하여 코드부여 4) 협약 : 진료비 심사기관이 관련단체와 협약한 진료재료에 대한 코드를 협약하여 사용(마취약, 붕대 등)
○ 1,2구분(I_II_TYPE) : 1인 경우는 기본진료, 약제, 특정재료에 대한 비용이
며 2인 경우는 진료행위에 대한 비용이다. 따라서 20table의 한건에 명세
서에 1,2구분에서 1 혹은 2 가 각각 하나씩 존재하거나 두 개 모두 존재
할 수 있다.
○ 일일투여량 혹은 실시횟수(DD_MQTY_EXEC_FREQ) : 1일에 투여한 량
(소수점 이하 셋째자리에서 4사5입) 또는 실시횟수를 기재한다. 제 3항
및 제 4항(의ㆍ치과 요양기관), 제 1항(약국) 의약품의 경우는 1일 투약횟 수를 기재한다.
○ 단가(UN_COST) : 행위에 대한 비용의 산정시에는 “요양급여의 상대가치 점수”의 유형별 분류점수에 점수당 단가를 곱하여 10원미만은 4사5입한 금액을 기재하며 의약품 치료재료 등의 경우는 “약제 및 치료재료의 구 입금액에 대한 산정기준”에 의한 단가(원미만 4사5입)를 기재한다.
○ 금액(AMT) : 단가×1회 투약량×1일 투여량(투여(실시)횟수)×총 투여일수
(실시횟수)를 계산한 후 원 미만은 4사5입하여 기재. 단, 약제상한차액 추
가청구시에는 ‘0’으로 기재
○ 조제구분(PRES_TYPE) : 조제투약내역의 조제 구분란은 해당번호(대체:1, 수정:2, 변경:3, 저가대체:4, 성분처방:5, 저가대체 가산금:9)를 기재한다.
조제구분코드 “4”는 대체조제에 의한 사용 장려 비용이 발생되는 의약 품임 을 표시하는 구분자이며 “9”는 처방된 의약품 및 사용장려비용을 표시한 행임 을 표시하는 구분자임
예시) 90원(사용장려비용) = 300원(약가차액 = 1000원 - 700원)×30%