전남대학교병원 심장센터,

(1)

Original Articles Korean Circulation J 2001;;;;31((((1): ): ): ):39-44

긴 관상동맥 스텐트 시술 후 재협착 관여 인자

전남대학교병원 심장센터,

¹

광주기독병원 내과

²

김윤아

²

·정명호

¹

·조장현

¹

·박종철

¹

·이상현

¹

·강경태

¹

·류제영

¹

·김건형

¹

김남호

¹

·이승욱

¹

·안영근

¹

·조정관

¹

·박종춘

¹

·조상기

²

·김상형

¹

·강정채

¹

Predictive Factors for the Restenosis after Long Coronary Stent Implantation

Yun Ah Kim, MD

²

, Myung Ho Jeong, MD

¹

, Jang Hyung Cho, MD

¹

, Jong Cheol Park, MD

¹

, Sang Hyun Lee, MD

¹

, Kyung Tae Kang, MD

¹

, Jay Young Rhew, MD

¹

, Nam Ho Kim, MD

¹

, Kun Hyung Kim, MD

¹

, Seung Uk Lee, MD

¹

, Young Keun Ahn, MD

¹

, Jeong Gwan Cho, MD

¹

, Jong Chun Park, MD

¹

, Sang Ki Cho, MD

²

, Sang Hyung Kim, MD

¹

and Jung Chaee Kang, MD

¹

1

The Heart Center, Chonnam National University Hospital, Kwang Ju,

2

Kwang Ju Christian Hospital, Kwang Ju, Korea

ABSTRACT

Background and Objectives：Coronary in-stent restenosis remains one of major clinical problems in per- cutaneous coronary intervention. Long stent has been known to be associated with high restenosis rate. Predictive clinical and angiographic factors were analyzed after long coronary stenting. Methods：One hundred four patients (57.2±9.6 year-old, 105 male) who underwent long coronary stent implantation and follow-up coronary angiogram, out of 237 patients implanted long coronary stents between June 1996 and January 1999 at Chonnam National University Hospital. Results：Primary success rate was 100%. Lesion length was 18.5±9.2 mm and the length of stent was 27.3±6.1 mm. Mean duration of clinical follow-up and follow-up coronary angiogram was 20.1±6.8 months and 6.3±2.7 months respectively. Restenosis rate according to follow-up coronary angiogram was 42.5% (57/134). Clinical variables of age, sex, clinical diagnosis, risk factors, and angiogra- phic variables of target artery and lesion types, indications for stenting, stent types, reference diameter, lesion length, minimal luminal diameter, and acute gain were not related with late stent restenosis. Diameter stenosis before stenting was higher in the group with restenosis (81.9±16.9%) than in the group without restenosis (71.1±18.5%；p<0.05), and lower in the group with restenosis (-7.6±15.7%) and in the group without restenosis (5.6±22.4%；p<0.05) after stenting. Conclusions：Primary success rate was comparable. Severe luminal stenosis before stenting and overdilation after stenting are associated with restenosis after long coronary stenting. ((((Korean Circulation J 2001;31((((1)))):39-44))))

KEY WORDS：Coronary stent·Restenosis.

서 론

관상동맥 중재술 시술 방법 중 관상동맥 스텐트의 사

용이 증가하고 있으며, 최근에 긴 관상동맥 스텐트 도 입에 따라서 긴 관상동맥 병변을 치료할 수 있게 되었 고 스텐트 시술 시간 및 스텐트 사용 숫자를 줄일 수

논문접수일：2000년 7월 24일

심사완료일：2001년 1월 31일

교신저자：정명호, 501-757 광주광역시 동구 학1동 8 전남대학교병원 심장센터 전화：(062) 220-6243・전송：(062) 228-7174 E-mail：[email protected]

(2)

있게 되었다.

^1-3)

그러나, 관상동맥 중재술 시술 후 재협 착이 해결되어야 할 가장 중요한 합병증으로 남아 있으 며,

^4-6)

특히 긴 관상동맥 스텐트 시술 시에는 짧은 스 텐트 시술 시보다 재협착율이 높다고 알려져 있어서 이 에 대한 문제점 해결이 중요한 과제로 남아 있다.

^7-9)

국내에서도 긴 관상동맥 스텐트 시술에 관한 연구가 진행되고 있지만, 아직 많지 않은 편이다.

^10-12)

본 연구 에서는 긴 관상동맥 스텐트 시술 후 장기적 임상 관찰 을 통하여 재협착에 관여하는 인자들을 파악해 보았다.

대상 및 방법

대상환자의 분류

1996년 6월부터 1999년 1월까지 전남대학교병원 순 환기내과에서 관상동맥 질환의 진단 하에 입원하여 시 행하였던 관상동맥 조영술에서 50% 이상의 내경 협착 을 보여 20 mm이상의 긴 관상동맥 스텐트를 시술받은 환자 237예중 추적 관상동맥 조영술을 시행받은 134 예(남자 105예, 여자 29예, 연령 57.2±9.6세)를 대상 으로 하였다. 초기 시술 성공률은 100%이었고 추적 관상동맥 조영술까지의 기간은 평균 6.0±2.7개월이었 고 임상 추적관찰 기간은 20.1±6.8개월이었다. 재협 착은 134예중 57예에서 발생하여 42.5% 이었고 추적 관상동맥 조영술에서 재협착이 발생한 57예와 재협착 이 발생하지 않았던 군 77예로 양분하였다.

방 법

관상동맥 스텐트 시술전후 및 추적 관상동맥 조영술 시 정량적 관상동맥 조영술(quantitative coronary an- giography)를 이용하여 퍼센트 내경 협착, 최소 혈관 내경 및 참조 혈관의 최소 내경을 측정하고 스텐트 시 술 초기 이득과 후기 손실을 측정하였다. 스텐트 시술 시 조기성공의 정의는 관상동맥의 협착이 20%이상 감 소하고 잔여 협착이 대조 내경과 비교시 50%이하이며 병변 하부의 혈류가 TIMI Ⅱ 이상인 경우로 정의하였 다. 재협착의 정의는 추적 관상동맥 조영술에서 50% 이 상의 내경 협착을 보였던 예로 하였고, 추적 관상동맥 조영술의 적응증은 흉통, 호흡곤란 등 임상적으로 재협 착이 의심되는 경우에는 즉시 시행하였고 그렇지 않은 경우는 6개월 이후에 실시하였다. 관상동맥 스텐트의 종류는 무작위로 하였으며, Wallstent, Microstent, Fr-

eedom stent, CrossFlex stent, MAC stent, Palmaz- Schatz stent 등이었다. 추적 관상동맥 조영술에서 재 협착이 발생한 57예와 재협착이 발생하지 않았던 군 77예로 양분하여, 다양한 임상적 인자 및 관상동맥 조 영술 소견을 비교하였다.

통계 처리

모든 자료는 평균±표준편차로 표시하였으며 재협착군 과 비재협착군의 비교는 t test를 이용하여 검정하였고 p 값이 0.05미만인 경우에 통계학적 유의성을 두었다.

결 과

재협착군과 비재협착군의 임상적 특성

재협착군은 57예(평균 연령：56.7±9.4세, 남：여＝

59：12)이었고 비재협착군은 77예(평균 연령：57.8

±10.0세, 남：여＝59：18)이었다. 재협착군의 임상진 단명은 급성 심근경색증 22예, 불안정형 협심증 21예, 안정형 협심증 5예, 진구성 심근경색증 9예이었고 비 재협착군의 임상진단명은 급성 심근경색증 29예, 불안 정형 협심증 30예, 안정형 협심증 10예, 진구성 심근 경색증 9예로서 양군 사이에 유의한 차이가 없었다. 재 협착군의 동맥경화 위험인자는 흡연 37예, 고혈압 25 예, 당뇨병 24예, 고지혈증 21예이었으며, 비재협착군 은 흡연 38예, 고혈압 42예, 당뇨병 24예, 고지혈증 26예로서 양군간에 동맥경화 위험인자에 유의한 차이 는 없었다(Table 1).

재협착군과 비재협착군에서 관상동맥 병변의 비교

관상동맥 병변의 위치는 재협착군에서 좌전하행지 40 예, 좌회선지 4예, 우관상동맥 13예이었으며, 비재협착 군에서는 좌전하행지 49예, 좌회선지 7예, 우관상동맥 21예로서 양군 사이에 차이가 없었다. 병변의 형태에서 는 American College of Cardiology/American Heart Association 분류에서 재협착군에서 B

2

형 24예, C형 33예이었고 비재협착군에서 B

2

형 36예, C형 41예로서 양군 사이에 차이가 없었다(Table 2).

재협착군과 비재협착군에서 스텐트 시술 적응증과 형태

관상동맥 스텐트 적응증으로는 재협착군에서 계획적

인 시술 21예, 구제적 시술 3예, 재협착병변 4예, 최적

(3)

아 결과를 보인 병변 29예이었으며, 비재협착군에서는 계획적인 시술 28예, 구제적 시술 4예, 재협착병변 2 예, 최적아 결과를 보인 병변 33예로서 양 군간에 유의 한 차이가 없었다. 시술했던 스텐트의 종류는 재협착군 에서 MicroStent 20예, Freedom stent 12예, Wiktor stent 9예, 기타 16예 등이었고 비재협착군에서 Mi- croStent 18예, Freedom stent 20예, Wiktor stent 19예, 기타 20예 등으로서 양군 사이에 유의한 차이는 없었다(Table 3).

스텐트 시술 전후 및 추적 관상동맥 조영술 소견

관상동맥 조영술에서 재협착군에서 기준 혈관 내경은 2.89±0.6 mm, 병변의 길이는 24.8±3.9 mm, 스텐트 길이는 27.3±6.1 mm, 스텐트 시술전 최소혈관내경은 0.69±0.48 mm, 스텐트 시술 후 최소혈관내경은 2.9

±0.3 mm, 스텐트 시술전 내경협착율은 81.9±16.9%, 스텐트 시술후 내경협착율은 -7.6±15.7%, 조기이득 은 2.3±0.5 mm이었으며, 비재협착군에서 기준 혈관 내경은 3.05±0.5 mm, 병변의 길이는 21.6±4.4 mm, 스텐트 길이는 27.2±6.1 mm, 스텐트 시술전 최소혈 관내경은 0.93±0.50 mm, 스텐트 시술 후 최소혈관내 경은 2.9±1.0 mm, 스텐트 시술전 내경협착율은 71.1

±18.5%, 스텐트 시술후 내경협착율은 5.6±22.4%, 조 기이득은 1.9±0.9 mm이었다. 양군사이에 스텐트 시 술전후의 최소혈관내경이 유의한 차이를 보였다(각각 p<0.05, Table 4).

고 안

경피적 관상동맥 중재술은 약물요법에 반응하지 않 은 관상동맥 질환의 치료에 효과적인 방법의 하나로 임 상에서 많이 이용되고 있으며, 그 중에서도 관상동맥 스텐트 시술이 내막 박리에 의한 급성 혈관 폐쇄를 치 료할 수 있고 재협착율을 줄일 수 있어서 많이 시술되 고 있다. 최근에 티클로피딘 및 리오프로와 같은 효과 적인 항혈소판제의 도입으로 스텐트 혈전의 문제가 개 선되어, 관상동맥 스텐트 재협착이 해결되어야 중요한 Table 1. Baseline clinical characteristics in group with

restenosis and without restenosis Restenosis

(n＝57)

No restenosis (n＝77)

p value Age 56.7±9.4 57.8±10.0 NS Sex (M：F) 59：12 59：18 NS Clinical diagnosis

Acute myocardial

infarction 22 29 NS

Unstable angina 21 30 NS Stable angina 5 8 NS Old myocardial

infarction 9 10 NS Risk factors (n)

Smoking 37 38 NS

Hypertension 25 42 NS

Diabetes mellitus 24 24 NS

Hyperlipidemia 21 26 NS

Table 2. Location and lesion type of target coronary artery

Reste- nosis (n＝57)

No restenosis

(n＝77) p

value 95% C.I.

Target artery Left anterior

descending artery

40 49 NS 0.666-2.066 Left circumflex

artery 4 7 NS 0.924-1.079 Right coronary

artery 13 21 NS 0.574-1.421 Lesion type

A 0 0 NS 0.997-1.012 B1 0 0 NS 0.361-1.240 B2 24 36 NS 0.998-1.013 C 33 41 NS 0.961-1.003

Table 3. Indications for stenting and types of stent Reste-

nosis (n＝57)

No restenosis

(n＝77) p

value 95% C.I.

Indication for stent

Elective 21 28 NS 0.998-1.045 Bail-out 3 4 NS 0.997-1.543 Restenosis 4 2 NS 0.987-1.872 Suboptimal 29 33 NS 0.986-1.549 Type of stent

Micro stent 20 18 NS 0.983-2.148

Freedom 12 20 NS 0.925-1.621

Wiktor 9 19 NS 0.674-1.521

Others 16 20 NS 0.921-1.828

(4)

문제점으로 남아 있다. 관상동맥 스텐트 재협착을 해결 하기 위해서 국소 약물 요법, 방사선 치료법, 유전자 치 료법 등 다양한 시도를 하고 있으나, 아직도 완벽한 방 법은 없는 것 같다.

^13-20)

특히, 긴 관상동맥 병변에 대 한 긴 관상동맥 스텐트 시술시에 하나의 스텐트 시술로 긴 병변을 모두 해결할 수 있는 장점이 있지만, 재협착 율이 증가한다는 다양한 임상 보고가 있다.

^1-9)

긴 관상동맥 스텐트가 도입되어 사용되기 시작하여 좋 은 초기 효과가 보고되었지만,

²¹⁾

시술 시간을 단축할 수 있고 단일 스텐트의 사용으로 환자의 경제적인 부담을 줄일 수 있으나 장기간 임상적 관찰을 하였을 때 최근 에는 재협착율이 비교적 높아 중요한 문제점으로 부각 되기 시작하였다. 관상동맥 스텐트 재협착에 대한 기전 으로는 신생내막 증식, 세포외액 증식, 염증 반응, 혈관 의 재구성 등이 있으며, 그 중에서도 신생내막 증식이 가장 중요한 기전으로 알려져 있다.

^16-18)

긴 관상동맥 스텐트 시술 시에 높은 스텐트 재협착 발생에 대한 기전으로는 첫째, 긴 관상동맥 병변인 경 우에 근위부와 원위부의 혈관 크기의 차이로 인하여 근 위부는 저확장, 원위부는 과확장이 될 상황이 발생할 수 있다는 것이다. 원위부의 혈관이 2.5 mm이하인 경 우에 재협착율이 높다는 보고가 있다.

²⁾²²⁾

본 연구에서 도 작은 혈관 내경을 가진 경우에서 스텐트 시술 후 과 확장이 된 예에서 재협착율이 높았었다. 둘째, 긴 관상 동맥 병변을 보인 예에서는 고령, 당뇨병, 고혈압 등의 동반율이 많다는 것이다.

⁶⁾

그러나, 본 연구에서는 재협 착군과 비재협착군 사이에 연령 및 위험인자에 차이가 없었다. 그리고, 다변량분석을 시행하여 시술전후의 내 경협착율이 재협착의 중요한 독립적인 인자임을 확인 하였다.

긴 관상동맥 스텐트의 종류로는 Wallstent, Micro- stent 혹은 GFX stent, NIR stent, Freedom stent, Wiktor stent 등 다양한 스텐트가 개발되어 임상에서 사 용되어져 왔으나, 각 스텐트의 종류에 따른 재협착률에 유의한 차이는 보이지 않았다.

^23-26)

본 연구의 결과에 서도 스텐트의 종류에 따른 재협착률에 차이는 없었다.

본 연구의 결과 긴 관상동맥 스텐트 시술시 초기 성 공률은 높으나, 재협착률이 높음을 알 수 있었다. 재협 착률을 줄이기 위해서는 원위부 혈관의 내경이 2.5 mm 이상인 혈관을 선택하여야 하고 스텐트 시술 시에 원위 부 과확장 손상을 줄이기 위해 노력해야 함을 알 수 있 었다. 원위부 혈관이 작은 경우에는 짧은 관상동맥 스텐 트를 하나 더 시술하거나, 부득이 긴 관상동맥 스텐트 시술해야 하는 경우에는 새로운 약물 부착 스텐트 시술 하거나 방사선 요법 등을 병합 치료해 볼 수도 있을 것 이라 생각되었다.

본 연구의 제한점

본 연구는 긴 관상동맥 스텐트 시술 후 장기간 임상 적 관찰을 시행하였으나, 추적 관상동맥 조영술은 관찰 대상 기간 중 긴 관상동맥 스텐트를 시술하였던 237예 중 주로 증상이 있거나 부하 검사에서 양성 소견을 보 인 134예(58.5%)에서만 이루어 졌으므로, 선별된 환 자만은 대상으로 하였기 때문에 재협착율이 높았을 가 능성이 있다. 또한, 재협착에 영향을 미친 인자들에 관 해서도 긴 관상동맥 스텐트시술이 영향을 줄 수 있었을 것이다. 향후 더욱 많은 환자를 대상으로 전향적 관찰 을 시행하면 더욱 의의 있는 결과를 얻을 수 있으리라 생각된다.

Table 4. Angiographic findings in group with restenosis and without restenosis

Reste-nosis (n＝57) No restenosis (n＝77) p value 95% C.I.

Reference diameter (mm) 2.89± 0.6 3.05± 0.5 NS 0.984-2.012

Lesion length (mm) 24.8 ± 3.9 21.6 ± 4.4 NS 0.954-1.799

Stent length (mm) 27.3 ± 6.1 27.2 ± 6.1 NS 0.965-1.871

Minimal luminal diameter before stent (mm) 0.69± 0.48 0.93± 0.50 NS 0.12 -1.872

Minimal luminal diameter after stent (mm) 2.9 ± 0.3 2.9 ± 1.0 NS 0.892-1.634

Diameter stenosis before stent (%) 81.9 ± 16.9 71.1 ± 18.5 <0.05 1.110-3.201

Diameter stenosis after stent (%) -7.6 ± 15.7 5.6 ± 22.4 <0.05 1.380-2.982

Acute gain (mm) 2.3 ± 0.5 1.9 ± 0.9 NS 0.893-1.703

(5)

요 약

연구목적：

관상동맥 스텐트 재협착이 관상동맥 중재술에서 가 장 중요한 문제점으로 남아있으며, 특히 긴 관상동맥 병변의 경우에는 재협착의 빈도가 증가하는 것으로 알 려져 있다. 긴 관상동맥 스텐트 시술 후 재협착과 관련 된 예측인자들을 파악하고자 하였다.

대상 및 방법：

1996년 6월부터 1999년 1월까지 전남대학교병원 순환기내과에서 관상동맥 질환의 진단 하에 입원하여 시행하였던 관상동맥 조영술에서 50% 이상의 내경 협 착을 보여 20 mm이상의 긴 관상동맥 스텐트를 시술받 은 환자 237예 중 추적 관상동맥 조영술을 시행받은 134예(남자 105예, 여자 29예, 연령 57.2±9.6세)를 대상으로 하여, 추적 관상동맥 조영술에서 재협착이 발 생한 57예와 재협착이 발생하지 않았던 군 77예로 양 분하여 다양한 임상적 인자 및 관상동맥 조영술 소견 등을 비교하였다.

결 과：

1) 초기 시술 성공률은 100%이었고 추적 관상동맥 조영술 까지의 기간은 평균 6.0±2.7개월이었고 임상 추적관찰 기간은 20.1±6.8개월이었고 재협착은 134예 중 57예에서 진단되어 재협착율은 42.5%이었다. 재협 착군 57예(평균 연령：56.7±9.4세, 남：여＝59 ： 12)와 비재협착군 77예(평균 연령：57.8±10.0세, 남：여＝59：18)이었다.

2) 재협착군의 임상진단명과 동맥경화 위험인자는 양 군간에 유의한 차이는 없었다.

3) 관상동맥 병변의 위치와 병변의 형태는 양군 사 이에 차이가 없었다.

4) 관상동맥 스텐트 적응증과 시술했던 스텐트의 종 류는 양군간에 차이가 없었다.

5) 관상동맥 조영술에서 재협착군에서 기준 혈관 내 경, 병변의 길이, 스텐트 길이, 스텐트 시술전 최소혈관 내경, 스텐트 시술 후 최소혈관내경, 조기이득 등은 양 군 사이에 차이가 없었다. 재협착군에서 스텐트 시술전 내경협착율은 81.9±16.9%, 스텐트 시술후 내경협착율 은 -7.6±15.7%, 비재협착군에서 스텐트 시술전 내경 협착율은 71.1±18.5%, 스텐트 시술후 내경협착율은

5.6±22.4% 로서, 양군사이에 스텐트 시술전과 후의 최소혈관내경이 유의한 차이를 보였다(각각 p<0.05).

결 론：

긴 관상동맥 병변에 대한 긴 스텐트 시술은 대부분 성공적으로 삽입할 수 있었으며, 시술전후 내경협착율 이 재협착에 대한 중요한 예측인자이었다.

중심 단어

：관상동맥 스텐트・재협착.

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