미만성 긴 관동맥 병변에서 약물 용출성 스텐트의 중첩시술은 효과적인가?

8 Original Article

Korean Circulation J 2006;36:8-10

ISSN 1738-5520

ⓒ 2006, The Korean Society of Circulation EDITORIAL

미만성 긴 관동맥 병변에서 약물 용출성 스텐트의 중첩시술은 효과적인가?

가천의과학대학교 길병원 심장센터 심장내과학교실

강 웅 철·신 익 균

Treatment of Diffuse Long Coronary Artery Disease with Overlapping Drug-Eluting Stents is Effective?

Woong Chol Kang, MD and Eak Kyun Shin, MD

Division of Cardiology, Heart Center, Gil Medical Center, Gachon University of Medicine and Science, Incheon, Korea

관동맥 중재술 분야에서 많은 기술적인 발전이 있었음에 도 불구하고 미만성 긴 관동맥 병변에 대한 효과적인 치료 방법은 아직까지 만족할 만한 결과를 얻지 못하고 있다. 관 동맥 중재술시 관동맥 병변의 길이는 시술 후 장, 단기 성 적에 중요한 영향을 미치게 되는데, 초기 풍선 도자를 이용 한 관동맥 중재술 후에는 병변의 길이가 혈관 박리나 혈전 형성 등 초기 합병증을 예측하는 중요한 인자였고, 또한 병 변의 길이가 길수록 재협착 발생률이 높은 것으로 알려져 있다.¹⁾ 관동맥 중재술 분야에서 금속 스텐트의 도입은 풍선 도자를 이용한 관동맥 중재술의 초기 합병증 예방에는 효 과적이었으나 재협착율은 여전히 높게 보고 되고 왔고 특히 스텐트 길이가 길수록 재협착률이 높아져 미만성 긴 관동 맥 병변에서는 금속 스텐트를 이용한 관동맥 중재술도 효

과적인 치료가 되지는 못했다.²⁾ 이러한 병변에서 관동맥 우 회술이 대체 치료가 될 수 있으나 대부분 환자들이 고령이 거나 과거에 중재시술을 받았을 경우가 많고 또한 당뇨나 고지혈증 등 다른 내과적 질환이 동반 되어 수술에 어려움 이 있거나 수술을 시행하더라도 재관류술과 조직관류가 완 벽하게 이루어지지 않는 경우가 많아 이 또한 효과적인 치 료가 될 수는 없다.

스텐트 길이에 따른 재협착률의 관계에 대해서는 초기에

여러 연구에서 상반된 결과들이 보고되어 이에 대한 논란 이 있었으나 현재는 스텐트 길이가 길수록, 여러 개를 중첩 하여 시술할수록 재협착률이 높은 것으로 알려져 있다.²⁾³⁾ 상대적으로 긴 스텐트가 없었던 초기 연구들에 의하면 단 독 스텐트 시술 보다는 여러 개의 스텐트를 중첩하여 시술 한 경우 재협착률이 높은 것으로 보고 하였는데 이는 스텐 트가 중첩되는 부위에 금속의 밀도가 증가하면서 더욱 많 은 혈관 손상을 유도하고 염증반응을 증폭시키면서 신생내 막 증식이 더욱 활발하게 발생하기 때문으로 설명되고 있 다. 이후 긴 스텐트가 개발되면서 미만성 병변에서의 스텐 트 길이에 따른 재협착의 발생률과 관련된 여러 연구들이 있었는데 이들을 종합해보면 스텐트 길이가 길수록 재협착 률이 높아져 스텐트 길이가 스텐트 시술 후 재협착 발생에 대한 독립적인 인자로 인정되고 있다. 이러한 결과에 대해 서는 여러 가지 요소로 설명하고 있는데 우선 스텐트 길이 가 길어질수록 혈관과 접하는 면이 많아지고 이는 스텐트 로 인한 혈관 손상 및 염증 반응 부위를 증가시켜 재협착 의 가능성이 높아지게 되고, 또 다른 요소는 혈관은 길이가 길면 근위부보다는 원위부가 좁아지는 구조를 가지게 되는 데 원위부 혈관은 혈관 크기가 작고 시술 후 스텐트 내 최 소 혈관 내경이 작은데 이러한 요소들이 높은 재협착률과 밀접한 관계가 있고 또 긴 병변의 치료를 위해 여러 개의 스텐트나 긴 스텐트 사용에 따른 시술 시간이 길어지고 스 텐트 조작이 증가하면서 혈관 손상을 증가시켜 결과적으로 재협착률이 증가하게 된다.

약물 용출성 스텐트는 일반 금속 스텐트의 이러한 단점을 극복하고자 개발되어 여러 대규모 임상 연구와 실제 임상 에서 재협착률과 목표 혈관 재관류술를 획기적으로 감소시 교신저자：신익균, 405-760 인천광역시 남동구 구월동 1198번지

가천의과학대학교 길병원 심장센터 심장내과학교실 전화：(032) 460-3803

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p17-23 참조

Woong Chol Kang, et al：Overlapping Drug-Eluting Stents is Effective?·9

켰고 또한 최근에는 여러 가지 복잡 병변에서도 좋은 결과 들을 보이고 있다.⁴⁾⁵⁾ 스텐트 길이가 재협착을 예측하는 주 요인자이기 때문에 일반 금속 스텐트를 이용한 중재술시에 는 되도록 짧은 스텐트를 이용한 목표 지점 스텐트 시술 (spot stenting)을 선호하였으나 약물 용출성 스텐트는 길 이에 따른 재협착률의 증가를 현저히 감소시켰다. 따라서 약 물 용출성 스텐트를 이용한 중재술시에는 병변 전체를 치 료하기 위해 되도록 긴 스텐트를 선택하는 경향이 있고 하 나의 스텐트로 충분하지 않을 경우 여러 개의 스텐트를 사 용하게 되는데 이때 스텐트 사이의 잔여 틈(residual gap) 을 남기게 되면 신생내막 증식이 주로 이 잔여 틈에서 발 생하게 되므로 이를 없애기 위해 스텐트를 중첩하여 사용 하게 된다. 대규모 연구의 하위 분석(sub-group analysis) 에서 약물 용출성 스텐트의 중첩 시술은 비교적 효과적이 고 안전한 것으로 보고되고 있으나⁴⁾⁵⁾ 두 개의 약물 용출성 스텐트가 중첩되는 경우 스텐트가 중첩되어 있는 부분은 약 물 방출이 두 배로 늘어나게 되는데 이에 따른 부작용이나 신생내막 증식에 미치는 영향 등 임상적으로 어떤 영향을 주는지에 대한 관심이 많았다. Finn 등⁶⁾은 토끼의 대퇴동 맥을 이용한 실험에서 약물 용출성 스텐트가 중첩되는 부 분이 그렇지 않은 부분에 비해 혈관 치유 과정이 늦고 염 증 세포가 증가한다고 보고하여 실제 임상에서 약물 용출 성 스텐트를 중첩하여 사용할 경우 좀더 세심한 주의가 필 요하다고 하였다. 김 등⁷⁾은 미만성 긴 관동맥 병변에 일반 스텐트 및 약물 용출성 스텐트를 중첩 시술한 결과를 비교 분석하였는데 미만성 긴 병변의 시술에 중요한 정보를 제 공해 주리라 생각된다. 실제 임상에서 미만성 병변에서 약 물 용출성 스텐트 중첩시술과 관련된 연구는 김 등⁷⁾의 연구 저자들이 밝혔듯이 많지 않다. Degertekin 등⁸⁾은 미만성 병 변에서 2개 이상의 Cypher 스텐트를 중첩(평균 스텐트 길이 가 61 mm로 김 등⁷⁾의 연구와 비슷) 하여 시술한 연구에서 11.9%의 재협착률과 8.3%의 심장 주요 사고율을 보고하였 는데 이는 김 등⁷⁾의 연구 결과와 비슷하였다. Tsagalou 등⁹⁾ 은 60여명의 환자를 대상으로 60 mm 이상 되는 좌전행동 맥에 Cypher 또는 Taxus를 중첩 시술한 연구에서 19.6%의 재협착률과 15%의 재관류률을 보고 하였고 MACE 없는 생 존률이 71.21%로 김 등⁷⁾의 연구에 비해 결과가 좋지 않았 는데 이는 재협착률이 높은 좌전행동맥을 대상으로 했다는 점과 병변의 평균길이가 80 mm로 훨씬 길었기 때문으로 사료된다. 김 등⁷⁾의 연구에서 약물 방출형 스텐트 군에서 총 5예의 재협착이 발생하였는데 이 재협착이 스텐트 중첩 부위와 연관이 있는지에 대한 분석과 미만성 병변을 치료하 다 보면 필연적으로 분지혈관에 영향을 주게 되는데 분지 혈관의 손상 및 치료, 이에 따른 시술 후 비 Q 파 심근경 색의 발생여부에 대한 분석이 필요할 것으로 보이고 이들 이 MACE에 어떤 영향을 주었는지에 대한 분석이 필요할

것으로 보인다. 아울러 스텐트 중첩 분절과 단일 분절에서 의 후기 손실(late loss)에 대한 비교 분석이 필요할 것으로 보인다. 또한 일반 스텐트 군에서 재협착률과 MACE 발생 율이 기존의 보고된 연구에 비해 훨씬 높은데 이는 전체적 인 환자수와 추적 관동맥 촬영을 시행한 환자수가 적은 것 으로 사료되며 이에 대한 분석도 아울러 있어야 할 것으로 보인다. 약물 용출성 스텐트 중첩 시술과 관련된 또 다른 관심사는 스텐트 내 혈전형성과 다른 종류의 스텐트 중첩 시술 성적이다. 스텐트 내 혈전 형성은 본 연구에서 1예에 서 발생하여 다른 연구와 비슷하게 발생하였으나 이에 대해 서는 좀 더 장기적인 추적 관찰이 필요할 것으로 보이고 특히 동물 실험에서 증명됐듯이 약물 스텐트의 중첩이 스 텐트 내 혈전 형성에 어떤 영향을 주는지에 대한 연구가 필요할 것으로 보인다. 종류가 다른 약물 용출성 스텐트 시 술에 대한 연구는 강 등¹⁰⁾이 보고한 바가 있는데 같은 종류 의 스텐트 중첩과 비교하여 신생 내막 억제 효과는 비슷하 면서 부작용은 발생하지 않았다. 김 등⁷⁾의 연구를 포함하 여 기존의 연구들이 비교적 적은 수의 환자를 대상으로 짧 은 기간 진행된 연구들이고 그 연구수가 많지 않기 때문에 미만성 긴 관동맥 병변에서 약물 용출성 스텐트의 중첩 시 술에 대한 효과와 부작용에 대한 결과는 좀더 장기적인 연 구 결과를 기다려 보는 것이 좋겠다. 하지만 현재까지의 연 구들은 종합해보면 미만성 긴 관동맥 병변에서의 약물 용 출성 스텐트의 중첩시술은 안전하고 효과적인 치료 방법으 로 사료된다.

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