삼차신경통은 인간에게 발생하는 가장 극심한 통증으로 수백 년간 악마에 씌었거나 정신 장애로 인한 것으로 생각 되어 왔으나 최근에야 신경병성 통증임이 인식되었다. Tic douloureux라 불리우는 전형적 삼차신경통(classic trigeminal neuralgia)은 해마다 십만 명당 약 4.5명 정도 발생한다[1]. 임 상적으로는 자발적이거나 가벼운 접촉, 찬바람, 식사, 식음, 세 수, 면도, 화장 같은 일상적인 자극에도 발통부위에 수초에서 2분에 이르는 편측성의 격렬하고 날카로운 찌르는듯한, 전기 가 통하는 것 같은 발작적인 통증을 특징으로 한다[2]. 삼차신 경은 다섯 번째 뇌신경으로 저작근의 운동을 지시하고 얼굴 의 피부, 비강 및 구강의 점막, 치아들에 분포하여 지각을 조절
하며, 크게 안신경ㆍ상악신경ㆍ하악신경의 세 개의 분지를 낸다. 삼차신경통은 상악분지나 하악분지에 주로 이환되는데 50대 중년에서 호발하며, 남성보다는 여성에서 흔하게 나타 나고 젊은 연령층에서 나타나는 경우 다발성 경화증이나 뇌 종양과 관련이 있을 수 있다. 삼차신경통과 같은 신경병성 통 증은 때로 비치성 기원의 치통을 유발하므로 정확히 진단하 기가 어렵다. 과거에는 편측의 명백한 삼차신경통을 검사하 기 위해서 정중선까지의 편측 치아를 몇 개 혹은 전부 발거하 는 것이 이상한 일이 아닌 적도 있었다. 그리고 오진으로 인해 불필요한 치료를 받거나, 이비인후과, 한의원 등을 내원하여 시간적, 경제적 손실을 입기도 해왔다[3,4]. 일반적으로 치과 의사는 초진 시 증상이 명확하지 않는 삼차신경통 환자를 측 두하악관절장애와 같은 근골격계 장애나 치통으로 믿고 치료 하나 성공하지 못하고 전형적인 삼차신경통의 증상이 나타낼 때에야 비로소 정확한 진단과 치료를 하게 된다. 특히 삼차신 경통의 증상이 전형적이지 않고 측두하악관절장애의 증상과 유사한 경우 그리고 전삼차신경통(pretrigeminal neuralgia)인
삼차신경통과 측두하악관절장애: 증례보고
박미선ㆍ김준호ㆍ유지원ㆍ안종모*
조선대학교 치의학전문대학원 구강내과학교실
Trigeminal neuralgia and tempromandibular disorder: Case report
Mi-Sun Park, Jun-Ho Kim, Ji-Won Ryu, Jong-Mo Ahn*
Department of Oral Medicine, School of Dentistry, Chosun University, Gwangju, Korea
ABSTRACT
Trigeminal neuralgia is a severe, short-lasting, unilateral facial pain. Diagnosis of trigeminal neuralgia is based on clinical signs, symptoms, radiographic imaging, history, and examination. However, atypical trigeminal neuralgia is difficult to diagnose. As the chief complaint of trigeminal neuralgia is associated with jaw use, including eating and talking, misdiagnosis can occur by confusing symptoms associated with temporomandibular disorder. As a result, patient is subjected to unnecessary medical and dental treatments. Here, we present three trigeminal neuralgia cases that were mistaken as temporomandibular disorder. We also present a thorough history and diagnostic medications.
Key Words: Misdiagnosis, Temporomandibular disorder, Trigeminal neuralgia
Received Aug 7, 2013; Revised version received Sep 5, 2013 Accepted Sep 7, 2013
Corresponding author: Jong-Mo Ahn
Department of Oral Medicine, School of Dentistry, Chosun University, 309 Pilmun-daero, Dong-gu, Gwangju 510-759, Korea Tel: 82-62-220-3896, Fax: 82-62-234-2119
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경우 정확한 진단과 치료가 어렵다[5]. 따라서 측두하악관절 장애로 오인된 삼차신경통 환자의 증례를 통해 측두하악관절 장애와 삼차신경통의 진단과 치료에 도움이 되고자 한다.
증례보고
증례 1
61세 남자가 2주 전부터 오른쪽 턱이 아프다는 주소로 내원 하였다. 상악에 고정성 보철치료가 되어 있었으며, 15년 전부 터 당뇨병으로 약물을 복용하고 있었고 다른 전신병력은 없 었다. 2주 전 갑자기 오른쪽 턱관절부위가 불편했으며 처음 보다는 괜찮아졌으나 가끔 바늘로 찌르는 듯한 느낌이 온다 고 하였다. 치과방사선사진검사(Figs. 1, 2) 및 턱관절기능분 석검사 결과 특이할만한 소견은 발견되지 않았으며, 내원 일 주일 전 이비인후과에서 검사결과 이상이 없다는 말을 듣고 본원에 내원하였다. 오른쪽 턱관절부위의 관절통과 저작근 장애 그리고 오른쪽 상악분지의 삼차신경통으로 잠정진단하 였다. 주의사항을 설명하고 근이완요법을 포함한 물리치료
와 삼차신경통을 확진하기 위해 약물치료로 Carbamazepine (Tegretol®; Novartis, Basel, Swiss) 300 mg을 3일 복용하도 록 하였다. 3일 후 다시 내원하였을 때 통증은 많이 줄었으 나 가만히 있어도 간헐적인 통증은 조금 남아있다고 하였 다. 턱관절가동범위는 50 mm로 통증은 없었고 촉진검사에 도 압통은 나타나지 않았다. 삼차신경통에 대한 약물치료 를 더하면서 반응을 보기로 하였다. 이에 물리치료를 시행하 고 Carbamazepine 300 mg, Ibuprofen (Brufen Suppositories®; Samil, Seoul, Korea) 600 mg을 5일 더 복용하도록 하였다. 5일 후 내원하였을 때 통증은 완전히 사라졌으며, 다른 불편감은 없다고 하였다. 이후 Carbamazepine 300 mg으로 약물치료만 한달 시행 후 통증이 발생되지 않아 치료를 종결하였다.
증례 2
63세 남자가 1년 전부터 왼쪽 턱이 너무 아프다는 주소로 내원하였다. 특이할 만한 전신 병력이나 질환은 없었다. 약 2 년 전 오른쪽 턱관절이 아파 본원에서 치료 받은 후 증상이 약 간 호전되어 더 내원하지 않았다. 그 이후 주로 왼쪽으로 저작
Fig. 2. Transcranial view of 61 years old male patient.
Fig. 1. Panoramic radiography of 61 years old male patient. Fig. 3. Panoramic radiography of 63 years old male patient.
Fig. 4. Transcranial view of 63 years old male patient.
하였으며 약 1년 전부터는 왼쪽 관자놀이 부위가 아프기 시작 한 후 현재는 저작 시 왼쪽 턱관절 부위에서 강한 통증을 느껴 신경외과, 정형외과, 이비인후과에 내원하였으나 특이사항은 발견되지 않았다고 하였다. 저작 시 왼쪽 턱관절 부위에 순간 적으로 찌릿한 통증을 느낀다고 하였고, 치과방사선사진검사 (Figs. 3, 4)와 턱관절기능분석검사에서 특이할 만한 소견은 나 타나지 않았다. 왼쪽 턱관절부위의 관절통과 왼쪽 상악분지 의 삼차신경통으로 잠정진단하였다. 환자에게는 측두하악관 절장애와 삼차신경통의 가능성을 설명하고 약 복용 후 정확 히 판단키로 하였다. 이에 턱관절 주의사항과 운동요법을 설 명하고 물리치료를 시행하였다. 삼차신경통을 위한 약물치료 로 Carbamazepine (Tegretol®) 300 mg을 3일간 복용하도록 하 였다. 3일 후 내원하였을 때 통증은 거의 없어졌으며, 최대 개 구 시 오른쪽 턱부위만 약간 뻐근하다고 하였다. 턱관절부위 의 기능적 범위 내 이상소견은 관찰되지 않았다. 따라서 삼차 신경통으로 진단 후 약물치료 Carbamazepine 400 mg만 일주 간 투여하였다. 일주일 후 통증이 완전히 소실되어 4주간 약물 치료를 지속하였고, 통증이 발생되지 않아 용량을 반으로 감
량하여 일주일간 투여 후 치료를 종결하였다.
증례 3
64세 남자가 10년 전부터 오른쪽 턱에서 소리가 나고 일주 일 전부터는 아프다는 주소로 내원하였다. 일주일 전부터 특 별한 계기 없이 입을 벌리거나 씹을 때 오른쪽 턱에서 통증이 있었다고 하였다. 저작 시에는 간혹 깜짝 놀랄 정도로 큰 통증 을 느낄 때가 있었으며 내원 당일에는 일주일 전과 증세가 비 슷하다고 하였다. 크게 개구 시나 하악측방운동 시 오른쪽 턱 관절에 통증을 호소하고 개구 시 오른쪽 턱관절에서 거대관절 음이 관찰되었다. 하악운동경로 검사 시 오른쪽으로 편위가 관찰되었다. 턱관절기능분석검사 및 치과방사선검사(Figs. 5, 6) 결과 특이할 만한 소견은 관찰되지 않았다. 오른쪽 턱관절 의 정복성 관절원판전위로 진단하였다. 이에 따라 턱관절 주 의사항을 설명 후 물리치료를 시행하였고 Ibuprofen (Brufen Suppositories®) 300 mg을 복용하도록 한 후 다음 내원 시 재평 가하기로 하였다. 3일 후 내원하였을 때 통증은 전혀 사라지 지 않았고 초진 시와 증상은 똑같다고 하였다. 이에 삼차신경 통으로 재진단 후 Carbamazepine (Tegretol®) 300 mg을 3일 복 용하도록 하였다. Carbamazepine 복용 후 통증이 70% 정도 줄 어들었으며 별다른 불편감은 없다고 하였다. 개구 시 관절음 은 변화가 없었고 턱관절가동범위는 45 mm로 통증은 없었으 며, 양측 턱관절 및 저작근 촉진검사에도 압통은 없었다. 이에 따라 삼차신경통에 대해 설명하고 전기침자극치료를 시행 후 Carbamazepine 400 mg을 일주일간 처방하였다. 일주일 후 다 시 내원하였을 때 이틀 전부터는 통증이 완전히 없어졌다고 하였다. 한달 후 통증이 발생되지 않아 약물용량을 반으로 줄 여 일주일간 투약 후 치료를 종결하였다.
고 찰
두개 외 구조물과 관련되어 나타나는 구강안면통증 중 치아 나 치주, 상악동, 타액선 부위의 질환은 일반적인 치료원칙에 의해 치료될 수 있다. 하지만 측두하악관절장애, 두경부 근육 장애, 신경병변성 장애 그리고 심인성 통증장애는 항상 진단 과 치료 시 주의를 요한다. 특히 안면부위에서 몇몇 임상적인 증상이 유사하게 나타나는 측두하악관절장애와 신경병변성 장애인 삼차신경통은 관심의 대상이 된다.
일반적인 측두하악장애 환자들은 턱의 통증, 귀의 통증, 두 통 및 안면통을 호소하며, 하악운동제한과 관절잡음을 나타 낸다.
삼차신경통은 주로 삼차신경의 상악분지나 하악분지에 주 로 이환되어 나타나는데 환자의 50% 정도는 안면부에 발통점
Fig. 6. Transcranial view of 64 years old male patient.
Fig. 5. Panoramic radiography of 64 years old male patient.
(trigger zone)을 가지고 있어서 약간만 건드려도 특징적인 증 상이 나타난다[6]. 삼차신경통은 비교적 흔하지 않은 안면통 증질환이므로 오진하기 쉬운데, 특히 측두하악관절장애나 비 가역적 치수염으로 오진하는 것이 흔하다. 이를 방지하기 위 한 삼차신경통의 진단기준은 다음과 같다[7].
1. 삼차신경의 하나나 그 이상의 분지에 영향을 주면서 수초 에서 2분에 이어지는 발작성의 통증이 나타난다. 통증은 대부분 편측으로 일어나고 정중선을 넘지 않는다. 양측 성으로 일어나는 경우는 드물고 이럴 경우 다발성 경화증 같은 질병을 가리킨다. 통증의 발작 사이에는 대부분 통 증이 없으며, 완화기는 수일에서 수년에 걸쳐 일어나기도 한다.
2. 극심한 날카로운 찌르는 양상의 통증이나 많은 경우 ‘전 기가 통하는 것’ 같다는 통증을 나타낸다.
3. 대부분 발통점을 가지고 있으며 가벼운 자극에도 통증을 일으킨다.
4. 임상적으로 신경학적 결함의 증거가 없다.
5. 임상검사 및 방사선검사에서 구강안면부위에 특정한 질 환이 발견되지 않는다.
삼차신경통은 저작근장애와 동일한 부위에서 저작과 연
하하는 동안에 증상이 나타날 수 있기 때문에 심부체성통증 (deep somatic pain)의 임상적인 양상을 나타내기도 한다[8].
저작근장애는 하악운동에 의해 통증이 야기되고 강도가 심하 지만 삼차신경통에서처럼 가벼운 표면접촉이나 움직임으로 는 야기되지 않는다. 삼차신경통과 측두하악관절장애를 감별 하기 위해서는 면밀한 병력조사와 임상검사가 필요하며, 항 경련제와 같은 진단학적 약물처방이나 진단마취검사도 유용 하게 사용되고 있다. 삼차신경통과 측두하악관절장애를 감별 진단하기 위한 임상적인 특징을 비교하면 Table 1과 같다[9].
한편 삼차신경통의 변종으로 삼차신경통이 발생되기 전에 나타나는 전삼차신경통은 극심한 발작성 통증이 나타나지 않 는 것이 특징인데, 치통이나 상악동염처럼 통증이 나타나더 라도 전형적 삼차신경통과 같은 약물치료로 감별진단 및 치 료가 될 수 있다[10].
삼차신경통의 치료에는 비외과적 치료방법과 외과적 치 료방법이 있는데, 비외과적 치료방법으로는 약물치료, 신경 전달마취, 전자침자극요법 등이 주로 사용되고 있다. 일반적 으로 삼차신경통의 일차적인 치료는 항경련제의 투여이며, 가장 유효한 것으로 알려진 약물은 Carbamazepine이다[11].
Carbamazepine은 1961년 처음 합성되어 Blom [12]에 의해 삼
Table 1. Comparison of Clinical Features of Trigeminal Neuralgia and Temporomandiblar Disorder
Variable Trigeminal neuralgia Temporomandibular disorder
Site
Character
Duration Severity Triggers
Radiation
Relieving factors
Associated factors
Local to widespread Neuroanatomical Burning Tingling Aching Throbbing Continuous Mild to severe Light touch Spontaneous
Regional
Medication Local anaesthetic
Allodynia Trauma History Sensory change
Masticatory muscles Temporomandibular joints Dull
Aching Throbbing Sharp
Continuous or intermittent Mild to moderate
Prolonged chewing
Opening wide such as yawning Stress
Ears Head Neck Medication Warm Compresses
Avoidance of triggering factors Clicking, crepitus
Limitation in mouth opening Deviation of mandible on opening Ear pain, fullness
Tinnitus
Depression
Anxiety
차신경통의 치료에 소개되었다. Carbamazepine은 삼차신경 통에 항경련제 중에서도 효과가 높아 투여 후 증상이 사라지 면 임상적으로 삼차신경통으로 진단하며, 일반적으로 통증이 조절될 경우 6주정도의 약물치료를 시행한다[13]. 이에 따라 3 증례에서도 확진을 위해 턱관절기능분석검사, 치과방사선사 진검사와 더불어 Carbamazepine을 처방하였다.
세 증례에서처럼 삼차신경통의 임상증상이 명확하지 않고 턱의 기능 시에 턱관절부위에 통증이 발생되는 경우에는 초 진 시 삼차신경통이라고 생각하기가 어렵다. 증례 1, 2는 턱관 절기능분석검사 및 치과방사선사진검사에서 턱관절기능에 특이할 만한 소견은 없었으나. 아픈 부위가 턱관절부위이고 삼차신경통의 임상증상이 명확하지 않아 초진 시 측두하악관 절장애와 삼차신경통으로 진단되었으나 약물치료를 통해 삼 차신경통으로 진단되었다. 증례 3은 관절잡음의 병력이 오래 되었고 턱관절 기능 시 통증이 발현되어 측두하악관절장애로 진단하였으나 치료에 통증이 조절이 되지 않아 약물투여 후 삼차신경통으로 진단된 경우이다. 그리고 삼차신경통은 여성 에서 호발하나 세 증례 모두 남성으로서 통증에 대한 역치가 여성보다 높아서 삼차신경통에 대한 통증의 표현이 다소 약 하게 표현되어 초진 시 진단이 명확하지 않았을 것으로도 생 각된다.
삼차신경통이 비교적 흔하지 않는 안면통증질환이지만 증 상이 명확하지 않고 측두하악관절장애의 증상과 유사할 경우 환자가 내원하였을 때 오진되어 잘못된 치료를 할 가능성이 높다. 따라서 본 증례를 통해 삼차신경통과 측두하악관절장 애의 진단과 치료에 도움이 되기를 기대한다.
감사의 글
이 논문은 2012학년도 조선대학교 학술연구비의 지원을 받 아 연구되었음.
참고문헌
