The Role of Gamma Knife Radiosurgery for Essential and Secondary Trigeminal Neuralgia - vs Microsurgery -

특발성 및 이차성 삼차 신경통에 대한 감마나이프 방사선수술의 역할

^*

- 수술적 치료와의 비교 -

경희대학교 의과대학 신경외과학교실

김상현·임영진·임 언·이봉암·고준석·김태성·김국기

= Abstract =

The Role of Gamma Knife Radiosurgery for Essential and Secondary Trigeminal Neuralgia

- - -

- vs Microsurgery - - - -

Sang Hyun Keem, M.D., Young Jin Lim, M.D., Won Leem, M.D., Bong Arm Rhee, M.D., Jun Seok Koh, M.D.,

Tae Sung Kim, M.D., Gook Ki Kim, M.D.

Department of Neurosurgery, School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea

bjective：To evaluate the role of Gamma Knife radiosurgery in essential and tumor-related(secondary) trige- minal neuralgia, outcomes of radiosurgery and microsurgery were compared each other.

Methods：Five patients with essential trigeminal neuralgia underwent stereotactic radiosurgical treatment with Leksell Gamma Knife and twenty five patients were treated with microsurgery during the same period(1994. 1-1997.

6). A 4-mm collimator was used and REZ or proximal portion of trigeminal nerve was targeted with maximal dose of 60–72Gy. The mean follow-up after radiosurgery was 39.4 months and that after microsurgery was 47.9 months.

Results：At the last follow-up, four patients(80%) had excellent(pain free) or good(50-90% pain relief) outcomes, one(20%) had poor control after radiosurgical treatment. Twenty-three patients(92%) had excellent or good outcomes and two(8%) had poor results after microsurgery. Postoperative complications occurred in ten(40%) with microsurgery, but there were no complications in patients with Gamma Knife radiosurgery. Six patients with secon- dary trigeminal neuralgia received radiosurgical treatment directed at their tumors, and three patients were surgically treated. Three of six(50%) patients treated with Gamma Knife had pain relief while two of three patients with surgical treatment showed immediate pain relief. Post-treatment complications were developed in two of six radiosurgical patients and in one of three surgical patients.

Conclusion：Gamma Knife stereotactic radiosurgery may be considered as a useful and alternative option for the treatment of essential and secondary trigeminal neuralgia owing to of its safety and less complications. The pre- liminary results obtained in our series appear encouraging, although the outcome is not so good as that of surgery.

KEY WORDS：Essential trigeminal neuralgia・Secondary trigeminal neuralgia・Gamma Knife radiosurgery・Micro- surgery.

서 론

삼차신경통의 치료는 내과적치료, 수술적치료로 대별되며

수술적치료는 내과적치료에 반응이 없는 경우 시행되고 있 다. 내과적치료로는 carbamazepine, baclofen, phenytoin 등이 사용되나 결국 환자의 약 75%정도에서는 증상이 재 발하거나 약물의 부작용으로 인해 수술적치료의 대상이 된 다

. 수술적치료로는 미세혈관감압술, 신경근 절제술, 글리

OOOO

*본 논문의 요지는 1998년 10월 23일 대한신경외과학회 추계학술대 회에서 구연으로 발표됨.

세롤 혹은 고주파를 이용한 경피적 신경파괴술, 경피적 풍 선 압박술 등이 시행되고 있다.

미세혈관감압술 혹은 신경근절제술의 경우 약 18~50%

의 환자에서는 증상이 재발된다고 보고되어 있으며

, 청력소실, 안면마비, 제4뇌신경손상에 의한 복시 및 뇌수술 에 따른 창상감염, 혈종, 뇌척수액루 등의 합병증이 발생할 수 있다

. 글리세롤 혹은 고주파를 이용한 경피적 신 경파괴술, 경피적 풍선 압박술의 경우도 약 20~50%에서 증상이 재발되며 10~15%의 환자에서는 수술후 안면부 이 상감각 등의 합병증이 나타나는 것으로 알려져 있다

.

종양에 의한 이차성 삼차신경통의 경우는 수술적 종양제 거술이 가장 좋은 치료방법이나 수술에 따른 합병증의 발생 위험 및 종양을 부분절제할 경우 통증이 지속될 수 있는 문 제점이 있다.

삼차신경통환자중 많은 수가 고령이며 동반된 내과적 질 환으로 수술을 시행할 수 없는 경우가 많으며 드물게 수술 을 거부하는 경우도 있다. 따라서 수술에 따른 이환율이 적 으며 합병증발생이 적고 재발가능성이 적은 다른 대체치료 요법이 요구되고 있는 실정이다.

본 연구는 Gamma Knife를 이용해 방사선수술을 시행받 은 특발성 삼차신경통 및 종양에 의한 이차성 삼차신경통 환자의 추적조사를 통해 삼차신경통에 대한 대체치료법으로 서의 효용성을 분석하고자 시행하였다.

대상 및 방법

1994년 1월부터 1997년 6월까지 Leksell Gamma Knife (Elekta Instruments AB, Inc., Stockholm, Sweden)를 이 용해 방사선수술을 시행받은 특발성 삼차신경통환자 5례 및 이차성 삼차신경통환자 6례를 대상으로 하였고, 같은 기 간동안 미세혈관감압술 혹은 신경근절제술을 시행한 25례

및 이차성 삼차신경통에 대해 종양절제술을 시행한 3례를 조사하여 치료결과를 비교 분석하였다. 추적검사는 의무기 록 및 외래에서 직접 interview를 통해 시행하였다.

각 환자에서 성별, 시술당시 연령, 시술전 증상의 지속기 간, 약물치료의 유무 및 치료기간, 이전에 시행받은 수술적 치료의 유무 및 종류, 선량계획을 조사하였다. 그리고, 추적 검사시의 통증의 호전정도, 호전될 때까지의 기간, 합병증유 무와 재발유무를 조사하였다. 치료결과는 excellent, good, poor or failure의 세 등급으로 분류하였으며, excellent는 마지막 추적검사시 통증이 전혀 없는 경우, good은 시술전 에 비해 50~90%의 통증의 호전을 보인 경우, poor 혹은 failure는 50%이하의 호전을 보인 경우나 증상의 변화가 없는 경우 혹은 악화된 경우로 정의하였다. 재발은 통증의 완전한 소실이 나타난 후 다시 통증이 발생된 경우로 정의 하였다.

1. Imaging techniques

특발성 삼차신경통의 방사선수술시 삼차신경근진입부위를 영상화하기 위해 여러 가지 자기공명영상기법을 이용하였다.

첫째로는 short TR contrast-enhanced images(512×256 mm matrix)로 sagittal scout sequence를 얻은 다음 mid- pons level에서 1mm 두께로 잘라 axial images를 얻으면 뇌교의 외측에서 Meckel’s cave내로 진입하는 뇌조내 삼 차신경의 전체주행을 볼 수 있으며 coronal images로도 이 를 확인할 수 있다(Fig. 1).

두 번째 영상기법은 oblique sagittal imaging technique 으로 dorsal brainstem line에서 105° 의 각도로 axial im- ages를 얻은 후 정중선에서 10~15° 의 각도로 oblique sa- gittal T1-weighted images를 얻게 되면 뇌교에서부터 추 체의 상방을 가로질러 주행하고 있는 삼차신경을 볼 수 있 다(Fig. 2).

Fig. 1. Short TR contrast-enhanced images. A：Axial image, B：

Coronal image. The arrow indicates the root entry zone of the trigeminal nerve.

A A A A

B

B B

B

또 다른 기법으로 CISS(Constructive interference in st- eady state) imaging technique를 이용하였다. Repeat time 12.3msec, echo time 5.9msec, flip angle 70° , 192×512 matrix로 0.8mm두께로 뇌교의 중앙부위에서 axial view를 얻게 되면 뇌조내의 뇌척수액의 고신호강도로 인해 삼차신 경근진입부를 자세히 볼 수 있다.

이차성 삼차신경통의 경우는 선량계획시 종양을 target으로 정하였기 때문에 일반적인 자기공명영상기법을 이용하였다.

결 과

1. 각 환자군에서의 임상특징

특발성 삼차신경통의 경우 방사선수술군에서 평균 연령이 더 높았으며 시술전 증상의 평균지속기간은 수술군에서 67.4 개월, 방사선수술군이 35.8개월이었다. 두 군 모두에서 오 랜 기간동안 carbamazepine을 복용한 것으로 조사되었으 며 방사선수술군에서는 2례가 이전에 수술적치료를 받은 후 재발된 경우였다. 수술군에서 미세혈관감압술만 시행한

경우는 12례, 신경근 절제술을 시행한 경우가 5례, 두 술식 을 모두 시행한 경우는 8례였다. 평균 추적검사기간은 방사 선수술군이 39.4개월, 수술군이 47.9개월이었다(Table 1).

이차성 삼차신경통에서 종양의 종류는 방사선수술군이 삼 차신경종 3례, 해면 정맥동 수막종 1례, 전이성 종양이 2례 였으며, 수술군에서는 표피종 2례, 전이성 종양이 1례였다.

평균 추적검사기간은 방사선수술군이 34.6개월, 수술군이 42.0개월이었다(Table 2).

2. 방사선수술군에서의 선량계획

특발성 삼차신경통의 방사선수술군 5례 모두 신경근진입 부를 target으로 정하였으며 isodose는 4례에서 60%, 1례 에서는 50%로 하였다. isocenter는 5례 모두 4-mm coll- imator를 사용하였으며 maximal dose는 각 1례에서 60Gy 와 72Gy를, 3례에서는 70Gy를 조사하였다.

이차성 삼차신경통의 방사선수술군에서는 6례 모두 종양을 target으로 하였으며, 평균 종양체적은 6,712.4mm

(1,000

~25,270mm

)였다. Isodose는 3례에서 50%, 나머지 각

Fig. 2. Oblique sagittal imaging technique. A & B：Axial image is obtained through pons at an angle of 105°from dorsal brainstem line in midsagittal scout view. C：In this oblique sagittal view, the trigeminal nerve(arrow) can be seen at 10-15°from the midline in the ventrolateral direction in axial view.

C C C C

B B B B

A

A

A

A

1례에서는 40%, 55%, 60%로 하였으며, marginal dose는 12~24Gy로 평균 15.7Gy를 조사하였다.

3. 치료결과

특발성 삼차신경통에서 방사선수술을 시행한 전례에서 20 일이내(시술직후-시술후 20일째)에 통증의 호전을 관찰할 수 있었으며, 5례중 4례(80%)에서 excellent 혹은 good out- come을, 1례(20%)에서 poor result를 보였다. 1례(pati- ent No. 4)에서는 방사선수술후 121일째 excellent outcome 을 보였으나 148일째 다시 통증이 재발하여 마지막 추적검 사시에는 good result를 보였다. 통증이 완전히 소실될 때 까지의 기간은 약 17~33주 사이였다.

이차성 삼차신경통에서 방사선수술을 시행한 6례 모두 증 상의 호전을 보였으나 excellent 혹은 good outcome을 보

인 경우는 6례중 3례(50%)였다. 통증의 호전 및 통증소실 까지의 기간은 특발성 삼차신경통에서의 방사선수술군에 비 해 더 길었다. 1례(patient No. 1)는 첫 번째 방사선수술후 58일만에 증세가 호전되었으나 poor outcome을 보여 방사 선수술을 재시행하였으며 82일만에 증세의 호전을 보였으 나 역시 poor result를 보였다(Table 3).

특발성 삼차신경통에서 수술적 치료를 시행한 25례중 23 례(92%)가 excellent 혹은 good result였고, 재발은 3례(12%) 에서 관찰되었다. 이차성 삼차신경통으로 종양제거수술을 시행받은 표피종 환자 2례 모두는 excellent outcome을 보였으나 전이성종양으로 수술을 받은 환자는 poor re- sult를 나타냈으며 추적검사시 통증의 재발은 없었다(Ta- ble 4).

Table 1. Clinical characteristics of patients with essential trigeminal neuralgia

GK group MS group

No. of patients 5 25

Male：female 2：3 12：13

Age(mean) 29-69(57.0) yr 27-73(51.4) yr

Symptomatic periods before treatment 35.8 mo 67.4 mo

Prior treatments(No. of patients)

Carbamazepine(mean duration) 4(44.0 mo) 14(56.1 mo)

Glycerol rhizotomy 1 2

Open rhizotomy 1 0

MVD 1 0

Yype of microsurgery

Open rhizotomy 5

MVD 12

Both 8

Follow-up period(mean) 25-64(39.4) mo 32-65(47.9) mo

GK：Gamma Knife, MS：microsurgery, MVD：microvascular decompression, mo：months, yr：years Table 2. Clinical characteristics of patients with secondary trigeminal neuralgia

GK group MS group

No. of patients 6 3

Male：female 2：4 1：2

Age(mean) 35-58(48.8) yr 32-57(42.7) yr

Symptomatic periods before treatment 17.5 mo 47.3 mo

Tumor types

Epidermoid - 2

Trigeminal neuroma 3 -

Cavernous sinus meningioma 1 -

Metastasis 2 1

Prior treatments(No. of patients)

Mass removal 2 -

Carbamazepine(mean duration) 3(12.7 mo) 3(47.3 mo)

Follow-up period(mean) 14-61(34.6) mo 27-63(42.0) mo

GK：Gamma Knife, MS：microsurgery, mo：months, yr：years

4. 특발성 삼차신경통환자에서 수술적치료의 병력유무와 치료결과와의 관계

방사선수술군에서 이전에 수술적 치료를 받았던 2례는 각각 미세혈관감압술, 신경근절제술 및 glycerol을 이용한 경피적 신경파괴술을 2차례 시행했던 경우로 good result 와 poor result를 보였다. 반면 이전에 수술적 치료를 받지 않 았던 3례중 2례가 excellent outcome을 1례가 good out- come을 보여 모두 좋은 결과를 나타냈다.

수술군에서는 이전에 다른 수술적 치료를 시행받았던 2례 가 각각 excellent와 poor outcome을 보였다. 이중 poor outcome을 보였던 예는 2차례의 경피적 glycerol 신경파 괴술을 시행받은 후 통증이 지속되어 신경근 절제술을 시행 하였고 추적검사시 계속 증상이 남아 있어 이후 Gamma Knife를 이용한 방사선수술을 시행받았다. Excellent result 를 보였던 1례는 경피적 glycerol 신경파괴술후 증상이 재 발되어 신경근 절제술을 시행받고 통증이 완전히 소실되었 다. 반면 이전에 수술적 치료를 전혀 받지 않았던 23례중 22례(95.6%)가 excellent(19례) 혹은 good outcome(3 례)을 보였고 나머지 1례는 증상의 호전이 없었다.

5. 특발성 삼차신경통의 방사선수술군에서 최대선량과 치 료결과와의 관계

72Gy를 조사한 1례는 상당한 통증의 호전을 보였으며, 70

Gy를 조사한 3례중 2례는 통증이 완전히 소실되어 exce- llent outcome을, 1례는 good outcome을 나타냈다. 반면 60Gy를 조사한 1례는 마지막 추적검사시에도 심한 통증을 호소하였다.

6. 이차성 삼차신경통의 방사선수술군에서 종양크기의 변화 와 치료결과와의 관계

이차성 삼차신경통의 방사선수술군에서 추적검사시 종양 의 크기가 줄어든 4례중 3례(75%)가 excellent 혹은 good outcome을 보였으며, 크기의 변화가 없었던 2례는 모두 결 과가 좋지 않았다(Table 5).

7. 합병증

특발성 삼차신경통의 방사선수술군에서는 합병증이 없었으 며 수술군에서는 10례에서 12가지의 합병증이 발생하였으나 이중 감각장애와 청력장애 각 1례가 영구적 장애로 남았다.

이차성 삼차신경통의 방사선수술군에서는 herpes zoster 가 1례에서 발생했고 시술후 안구운동장애가 더 심해진 1 례가 있었으며 수술군에서는 수술에 따른 뇌수막염이 발생 한 1례가 있었다(Table 6).

고 찰

1953년 Leksell

이 처음으로 2례의 특발성 삼차신경통

Table 3. Outcomes of Gamma Knife radiosurgery in patients with essential and secondary trigeminal neuralgia Patient No. Outcomes Interval to improvement(days) Interval to pain free(days) Recurrences Essential TN

1 Excellent Post-GK 127 no

2 Good 17 - no

3 Excellent 2 230 no

4 Good 1 121 148 days

5 Poor 20 - no

Secondary TN

1 Poor 58(1st), 82(2nd)* - no

2 Poor 153 - no

3 Excellent 14 754 no

4 Good 130 - no

5 Poor 35 - no

6 Excellent 35 30 No

GK：Gamma Knife TN：trigeminal neuralgia

*In this case, some improvement of trigeminal neuralgia occurred at day 58 after first Gamma Knife, but the patient con- tinuously complained of the pain. After second Gamma Knife procedure the neuralgic pain was improved at day 82, but the pain was successively troublesome for him.

Table 4. Outcomes in patients with microsurgery for essential and secondary trigeminal neuralgia TN Types of

Outcomes Recurrence Excellent Good Poor

Essential TN 20 (80%) 3 (12%) 2 (8%) 3 (12%)

Secondary TN 2 (66.7%) - 1 (33.3%) -

TN：trigeminal neuralgia

환자에 대해 골구조물로 targeting을 시행한 다음 삼차신경 절에 orthovoltage X-ray를 조사하여 1971년에 그 결과 를 보고하였고, 1991년 Lindquist 등

이 제1세대 Gamma Knife를 이용하여 46명의 환자를 치료한 후 특발성 삼차신 경통에서 치료방법으로서의 가능성을 보고하였다. 그후 자기 공명영상장치의 개발로 정확한 선량계획이 가능해져 특발성 삼차신경통 및 종양에 의한 이차성 삼차신경통에 대해 좋은 치료결과를 얻을 수 있다고 보고되어 있다

.

특발성 삼차신경통에 대한 Gamma Knife 방사선수술의 선량계획시 radiosurgical target, isocenter 및 maximal dose를 고려해야 한다. Lindquist 등

은 삼차신경절보다는 신경근진입부를 target으로 했을 때 더 좋은 치료결과를 보 였다고 하였으며, Rand 등

은 신경근진입부를 primary target으로 할 것을 주장하였다. Kondziolka 등

에 의하면 central myelin을 싸고 있는 희돌기교세포가 방사선에 훨씬 더 민감하며, 신경근진입부를 조사하는 것이 최소한의 방사 선량을 조사할 수 있고, 현재의 자기공명영상기법으로 뇌조 내를 주행하는 신경근진입부가 삼차신경절보다 더 쉽게 영 상화될 수 있어 신경근진입부를 target으로 하는 것이 좋다 고 하였다.

Isocenter는 뇌간표면에 20% isodose이하의 선량이 조 사되도록 삼차신경과 뇌간의 연결부위에서 원위부 2~4mm 지점에 위치시켜야 하며 4-mm collimator를 사용하는 것

이 뇌간에 대한 방사선조사량을 줄일 수 있다. Kondziolka 등

은 최대방사선량이 70Gy이상일 때 치료결과가 더 좋 았다고 보고하였으며 이 보다 더 높은 방사선조사량은 치료 결과에 영향을 미치지 못했다고 하였다. 본 연구에서는 특 발성 삼차신경통환자의 방사선수술시 전례에서 신경근진입 부를 target으로 정하였고, 4-mm collimator를 사용하였으 며, 70Gy이상을 조사한 4례는 excellent 혹은 good res- ults를, 60Gy를 조사한 1례에서는 poor outcome을 보였다.

Rgis 등

은 종양에 의한 이차성 삼차신경통의 경우 삼차 신경의 신경근진입부 혹은 종양자체를 radiosurgical target 으로 정하여 통증의 조절 또는 이와 동시에 종양의 크기도 조절할 수 있다고 하였다. 또한 신경근진입부가 영상화되기 어려운 경우에는 신경근진입부위가 위치하고 있다고 생각되 는 종양의 일부분에만 방사선을 조사함으로써 통증의 호전 을 가져올 수 있다고 보고하였다. 저자들은 이차성 삼차신 경통 6례 모두에서 종양자체를 target으로 정하였으며 선량 계획도 종양의 체적 및 위치에 따라 결정하였다.

방사선수술은 영상기술을 기초로 하여 목표지점을 정하며 주위 신경혈관구조물에 대한 방사선조사량을 최소화하는 것 이 중요하다. 과거에는 골구조물, 정위적 뇌조조영술 혹은 CT을 이용하였으나 목표물에 정확하게 방사선조사를 하는 것이 어려웠다. 이후 MRI를 이용한 영상기술이 개발되면서 뇌신경에 대한 해상도가 증가되고 CT에 비해 여러 가지 단

Table 5. Relationships between change of tumor size and outcome of secondary trigeminal neuralgia treated with Gamma Knife

Outcome (%) Change of tumor size

Excellent Good Poor Total

Decreased 2 (50) 1 ( 25) 1 ( 25) 4

No change - - 2 (100) 2

Increased - - - -

Total 2 (33.3) 1 (16.7) 3 ( 50) 6

Table 6. Complications in radiosurgery and microsurgery for essential and secondary trigeminal neuralgia

Essential TN Secondary TN

GK group(N＝5) MS group(N＝25) GK group(N＝6) MS group(N＝3)

No Transient facial palsy 3 Herpes zoster 1 Meningitis 1

Sensory dysfunction* 2 EOM dysfunction↑ 1

Vestibulopathy 1

Deafness* 1

Herpes zoster 1

Wound infection 2

SAH, IVH 1

EDH 1

TN：trigeminal neuralgia IVH：intraventricular hemorrhage GK：Gamma Knife EDH：epidural hemorrhage

MS：microsurgery EOM：extraocular movement SAH：subarachnoid hemorrhage

면을 얻을 수 있다는 장점으로 방사선수술시 사용되고 있다.

저자들은 1.5T의 MRI장비를 이용해 1mm두께의 영상을 얻어 axial 및 coronal plane에서 삼차신경의 전 주행경로 를 직접 확인하거나 oblique sagittal imaging technique, CISS imaging technique 등으로 좀 더 향상된 영상을 얻을 수 있었다.

특발성 삼차신경통에 대한 Gamma Knife 방사선수술후 excellent 혹은 good result를 보였던 경우는 75~94%라 고 보고되어 있다

. 미세혈관감압술 혹은 신경근 절제술을 시행한 경우 90%이상에서 즉각적인 통증의 소실 을 보였으나

, 추적검사시 재발율은 18~50%로, 1년에 약 5%의 빈도로 재발한다고 보고되어 있다

. 본 연구 에서 특발성 삼차신경통에 대한 방사선수술시 5례 모두에 서 시술전에 비해서 통증의 호전을 보였으며, 2례는 통증이 완전히 소실되어 약물치료가 필요없었으며 2례는 외래에서 의 검사시 시술전 복용하였던 약물의 용량보다 훨씬 저용량 에서도 통증이 잘 조절되어 치료결과에 만족함으로써 80%

가 좋은 결과를 보였다. 나머지 1례는 시술후 증세가 약간 호전되기는 했지만 여전히 약물치료에 의존하고 있었다. 이 환자의 경우는 60Gy의 방사선량을 조사하였는데 이 점이 치료결과와 상관이 있다고 생각되어 진다. 한편 수술군에서 는 25례중 23례(92%)에서 즉각적인 통증의 소실 혹은 상 당한 호전을 보였으나, 평균 47.9개월의 추적검사기간중 3 례(12%)에서 재발을 하였다.

종양에 의한 이차성 삼차신경통에 대한 Gamma Knife 방사선수술후의 치료결과에 대해서는 보고된 문헌이 많지 않지만 저자에 따라 88~100%에서 상당한 통증의 호전을 보고하고 있다

. Barker 등

은 이차성 삼차신경통의 경 우 종양제거술후 85%에서 좋은 결과를 얻을 수 있었다고 하였다. 본 연구에서 이차성 삼차신경통에 대한 방사선수술 을 시행한 6례중 3례(50%)가 excellent 혹은 good out- come을 보였으며, poor result를 보였던 3례 모두는 시술 후 종양의 크기에 변화가 없었던 경우이거나 오히려 증가되 었던 경우였다. 그리고 종양제거술을 시행한 3례중 전이성 종양이었던 1례를 제외한 2례(66.7%)가 통증의 완전한 소 실을 보였다.

특발성 삼차신경통에 대한 Gamma Knife 방사선수술시 통증의 호전은 1~8주 사이에 나타난다고 하며, 이렇게 시 술후 비교적 초기에 통증의 완화를 보이는 경우는 ephaptic transmission이 차단되기 때문으로 설명되고 있으며, 지속 적인 통증소실의 기전은 신경의 탈수초화 혹은 신경주위의 미세혈관에 대한 손상으로 설명되고 있다

. 본 연구에서 특

발성 삼차신경통에 대한 수술군은 대부분에서 수술직후 통 증의 호전의 보였지만 방사선수술군에서는 poor outcome을 보였던 1례를 제외하고는 4례에서 통증의 호전시기가 17일 이내로 비교적 짧았다. 3례에서는 약 17~33주 사이에 통증 의 완전한 소실을 보였으나 이중 1례는 재발하였다. 재발된 1례는 방사선수술후 121일째 통증이 완전히 소실되었으나 148일째 다시 통증이 발생되었다. 이 경우 targeting이 잘 못되었거나 조사된 최대방사선량이 적은 경우의 2가지 경 우를 예측할 수 있겠으나, 이 경우는 70Gy를 조사했으므로 아마도 시술시의 목표점 선정의 오류(mistargeting)에 인 한 것이라고 생각된다.

종양에 의한 삼차신경통에 대한 방사선수술시 통증의 호 전 및 소실까지의 기간이 긴 것은 특발성 삼차신경통에서와 는 다른 기전이 작용한다고 추측되어지며, 이는 radiosur- gical target이 종양자체에 대해 이루어지므로 tumor con- trol rate와 연관이 있을 것으로 알려져 있다

. 추적검사시 종양의 크기가 줄어든 4례중 3례(75%)가 excellent 혹은 good result을 보였고, 크기의 변화가 없는 2례 모두는 poor outcome을 보였다.

특발성 삼차신경통에 대한 방사선수술군에서 이전에 수술 적 치료를 받았던 환자는 그렇지 않은 환자에 비해 치료결과 가 좋지 않았으며, 이는 수술에 의해 삼차신경의 해부학적 구조에 변형이 발생하기 때문인 것으로 추측된다. Kondzi- olka 등

은 미세혈관감압술을 시행한 환자의 경우 Teflon 이 마치 종양처럼 보일 수 있으므로 선량계획시 주의해야 한다고 하였다.

특발성 삼차신경통에 대한 방사선수술후 6~10%의 환자 에서 안면부 이상감각 혹은 감각저하 등의 합병증 발생이 보고되어 있다

. 미세혈관감압술 혹은 신경근절제술후 에는 15~33%에서 안면부감각저하 및 감각이상, 안면마비, 청력소실, 뇌간경색 등과 수술에 따른 심각한 합병증이 보 고되어 있다

. Lunsford 등

은 glycerol를 이용한 경피적 신경파괴술시 37.5%의 환자에서 합병증이 나타났 다고 하였다. 본 연구에서 방사선수술군은 전혀 합병증이 나타나지 않았으며 수술을 시행한 25례중 10례(40%)에서 합병증이 발생되어 증례가 적어 단순비교는 어렵지만, 방사 선수술이 보다 안전하면서도 합병증발생율이 적은 술식이었 다. 또한 종양에 의한 삼차신경통환자에서는 방사선수술과 수술적 제거술을 시행받은 군사이에 비슷한 합병증 발생빈 도를 보였다.

Kondziolka 등

은 특발성 삼차신경통의 경우 수술적

치료후 재발된 환자에서는 대체적인 치료방법으로서, 고령

의 환자나 내과적 문제로 수술을 받을 수 없는 환자의 경 우는 1차적인 치료방법으로서 방사선수술을 시행할 수 있다고 하였다. 본 연구에서는 비록 환자수는 적지만 특 발성 삼차신경통환자에서의 방사선수술시 비교적 빠른 시 간내에 통증의 호전을 보였으며, 합병증의 발생도 전혀 없었다.

Rgis

, Young 등

은 종양에 의한 이차성 삼차신경통 의 경우 수술적 제거술이 가장 좋은 치료방법이나 역시 고령의 환자나 내과적 문제로 수술을 받을 수 없는 경우 에 있어서는 수술을 대체할 수 있는 치료방법이라고 주장 하였다. 본 연구에서 수술적 제거술을 시행한 이차성 삼 차신경통환자에서 통증의 즉각적인 소실과 함께 더 좋은 치료결과를 나타내었지만, 방사선수술을 시행한 환자에서 도 50%에서 만족할 만한 치료성과가 나타나 수술적 제 거술이외에 이차적인 수술적 치료방법의 하나로 고려할 수 있다고 생각된다.

결 론

특발성 삼차신경통환자에서의 Gamma Knife 방사선수술 은 수술적 치료에 비해 그 결과는 다소 떨어졌지만, 최소침 습적인 방법이기 때문에 시술에 따른 합병증의 발생이 적어 안전하면서도 치료결과도 비교적 좋아 수술적 치료후 재발 된 환자의 경우에서는 대체적인 치료방법으로서, 고령이거 나 수술을 받을 수 없는 환자에서는 1차적인 치료방법으로 사용될 수 있다고 생각된다.

이차성 삼차신경통환자에서 Gamma Knife 방사선수술의 역할은 수술적 제거술 이외에 이차적인 치료방법으로 고려 될 수 있으며, 종양자체뿐만 아니라 삼차신경근부위에도 방 사선조사를 함으로써 치료결과를 향상시킬 수 있다고 생각 된다.

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