위 임 장

[피위임인]

1. 성명

2. 주민등록번호 3.성별 □ 남 □ 여

4. 현주소

5. 연락처(전화번호)

[위임내용(상세히 기입)]

위 임 장

[위임인]

1. 성명

2. 주민등록번호 3.성별 □ 남 □ 여

4. 에티오피아 내 현주소

5. 연락처(전화번호)

6. 여권번호 7. 피위임인와의 관계

상기 기재 내용이 사실과 틀림이 없음을 서명합니다.

년 월 일 위임인: (인)

주에티오피아대한민국대사관