Journal of Korean Society of Health-System Pharmacists

평균수명이 증가하면서 우리나라도 2018년에는 고 령사회로 진입할 것으로 예상되는 등 고령 및 만성질 환 환자수는 점점 증가하고 있다. 고령환자는 노화로 인하여 약동학 및 약력학적인 변화가 발생하게 되고 약물 부작용의 발현가능성이 증가하며, 다약제 복용으 로 인한 약물 상호작용이 증가된다.

이로 인해 고령환 자의 약제비 및 의료비용은 점점 증가하는 추세이다.

분당서울대학교병원 노인의료센터 팀의료 및 노인포 괄평가

분당서울대학교병원은 개원 초기인 2004년부터 노 인의료센터를 운영하고 있으며, 노인의료센터는 의사, 약사, 간호사, 영양사, 사회복지사가 포함된 노인의료 전문팀을 구성하여 다학제간 팀의료를 수행하고 있다.

노인의료전문팀은 노인포괄평가

(Comprehensive Geriatric Assessment, CGA)를 개발하여 환자 평가 도구로써 활용하고 있다. 노인포괄평가는 노인환자의 전반에 대해 평가하는 검사로, 의사가 처방하며 노인

전문간호사, 약사, 영양사가 약 1시간에 걸쳐서 진행을 한다. 보통 신환 초진 후에 실시하고 필요시 추가 검사 도 하게 되며, 결과는 전자의무기록 검사결과 조회로 의료진이 조회 가능하다. 노인포괄평가의 수가는 수가 산정이 가능한 일상생활 동작검사, 간이정신진단검사, 노인우울검사만으로만 산정되었으며, 보험단가 24,860원 (2014.11 기준)으로 급여적용 받을 수 있다.

노인포괄평가의 항목은 기본적인 인구학적 정보, 기저 질환력, 현재의 문제점, 약물평가, 기능평가, 인지기능 및 정서장애 평가, 영양평가 등으로 구성되어 있고, 이 중 약물평가를 노인의료센터 전담약사가 평가하게 된 다. 약물평가는 처방 및 비처방 복용약물 내역 조사, 다약제 복용 여부, 노인부적절약물 처방 유무, 복약순 응도, 약물 유해반응 여부, 약물 알러지 여부로 구성되 어 있으며 (Fig. 1), 약사는 파악된 복용약물 내역을 바 탕으로 의료진에게 처방중재 활동을 하고 있다. 처방 중재는 용량∙용법, 신기능에 따른 용량 조절, 노인부 적절약물, 약물부작용, 약물상호작용, 중복처방, 불필 요한 처방 및 필요한 처방에 대한 내용을 포함하며, 임

노인 약물사용평가 및 경제적 효과 분석

서예원

분당서울대학교병원 약제부

특집

상약동학 자문업무와 고영양수액 자문업무까지 포함하 고 있다. 이러한 처방중재의 결과는 노인포괄평가의 recommendation란에 기록함으로써 의료진과 공유하 고 있다 (Fig. 2).

노인포괄평가를 통한 약사의 임상적 중재 활동으로 복용약물 개수가 감소하고, 노인부적절약물 복용 환자 수가 감소하는 등의 약물사용 개선 연구,

는 수행되 어 왔으나 이로 인한 약제 업무의 상대적 가치에 대한 연구는 수행된 바가 없어 2012년 이후에 약제 업무의 경제적 효과 분석에 대한 연구를 수행하게 되었다.

입원환자에서의 경제적 효과 분석 사례

Fig. 1 Medication assessment in Comprehensive

Geriatric Assessment

1) 다약제복용(Polypharmacy)

진료과 � 0 1개의 진료과를 방문하여 처방 받고 있음

� 1 2개 이상의 진료과를 방문하여 처방 받고 있음

처방약물수 총 종

� 0 1-3가지의 약물을 복용 중임

� 1 4가지 이상의 약물을 복용 중임

� 2 10가지 이상의 약물을 복용 중임

2) 병원처방외 약물복용

� 0 복용하지 않음

� 1 자주 복용하는 편임 3) 건강식품복용

� 0 복용하지 않음

� 1 자주 복용하는 편임

4) 노인 환자에게 부적절한 약물 복용 총 종

� 0 없음

� 1 있음

5) 복약순응도 � 상

� 중

� 하 6) 약물 유해반응 경험

� 없음

� 있음

7) 약물 알러지

� 0 없음

� 1 있음

Fig. 2 Clinical intervention

1) 내원 전 보호자(아들, 며느리)의 도움을 받아 약을 직접 챙겨 드셨으며, 복약 순응도 양호한 것으로 보입니다. 현재 복용 중 인 약물 및 이전 복용약물과 관련한 복용법, 주의사항에 대해 자세히 설명드렸습니다.

2) 의약품 부작용 이력

- Palpitation : Sertraline( > 1%), Quetiapine(4%)

→ 2014/8/28 SNUBH NP 처방약을 복용하신 후 가슴떨림이 심하게 나타나 이틀만에 자의로 약물을 중단한 이력 있습니다.

3) Drug interaction

- Escitalopram & Trazodone (Moderate Severity, Rapid Onset) : hypotension, bradycardia의 위험성 있으므로 모 니터링이 필요합니다.

4) 노인부적절약물

- Etizolam : 노인에서 cognitive impairment, fall, fracture 발생 위험성 높이므로 추천되지 않습니다.

5) CrCl= 30.7ml/min(CG기준, Scr=1.0으로 보정)으로 신기능 저하되어 있습니다. 약 처방 시 약물 선택 및 용량 결정에 주의 가 필요합니다.

6) 섬망 유발 가능 약제

- Escitalopram : confusion, delirium, halucination (reported)

- Etizolam : hallucination, confusion (reported) - Trazodone : delirum(1-10%)

- Propranolol : confusion, hallucination (reported), psychotic disorder

노인의료센터 입원환자를 대상으로 약물평가에 따른 회피비용 산출을 통해 경제적 효과를 분석하였다.

2012년 3월 1일부터 2012년 8월 31일까지 분당서울 대학교병원 노인의료센터 입원환자 중 단기간 내 재입 원하거나 입원 기간 중 사망한 환자를 제외한 89명의 환자를 대상으로 하였다. 약물평가 전 환자의 약물 복 용 현황은 환자나 보호자 인터뷰를 통해 수집하였으며 약물평가 후 변경된 처방은 퇴원처방을 기준으로 하였 다. 약사의 임상적 중재내역을 수집하여 임상적 중재 세부 항목과 중재의 심각성에 따라 분류하였으며 1명 의 전공약사가 1차 분류하고 2명의 노인의료센터 담당 약사가 제 2, 3차 검토를 수행하였다. 임상적 중재의 세부 내역은 국, 내외에서 수행되었던 연구를 바탕으로 원내 상황에 맞게 수정하여 다음의 항목으로 분류되었 다.

1) 약물 TDM (Therapeutic drug monitoring) 및 ACS (Anticoagulation service) 관련 중재 2) 약물 알러지

3) 약물 적응증 4) 약물 중복 투여

5) 대안적 치료법 (Alternative therapy) 6) 복용량의 표준화

7) 약물 투여 금기 8) 약물 용량 설정

9) 부적절한 용량 (과용량, 저용량) 10) 부적절한 투여기간

11) 부적절한 투여경로 12) 부적절한 약물 스케줄 13) 약물의 배합금기 14) 약물 상호작용

15) 약물-영양성분간의 상호작용 16) 비정상적인 lab 수치 결과 17) Lab test 추가 또는 변경 18) 약물 치료 누락

19) 약물 이상반응 가능성

20) TPN (Total parenteral nutrition) 자문관련 문의 21) 노인 부적절약물

22) 보험삭감 가능성 23) 약물치료 정보제공

임상적 중재 심각성은 다음의 항목으로 분류되었으 며, 각 분류별로 각각 [1, 0.6, 0.4, 0.1, 0]의 factor로 수치화하여 비용 계산에 중재의 심각성을 고려하도록 하였다.

1) 잠재적으로 치명적 결과 초래 (생명에 치명적인 부 작용 초래 가능성이 높은 경우) : factor 1

2) 잠재적으로 심각한 결과 초래 (심각한 독성 유발, 고용량의 약물 투약 등의 심각한 투약 오류, 약물 과 관련하여 환자의 상태가 악화되는 경우) : fac- tor 0.6

3) 잠재적으로 중요한 결과 초래 (약물상호작용, 기타 의 투약오류, 처방 용량의 오류, 처방 누락 등) : factor 0.4

4) 잠재적으로 미미한 결과 초래 (병원 표준지침에 따 라 처방을 변경하거나 약품 정보를 제공하는 경우) : factor 0.1

5) 중요하지 않음 : factor 0

회피비용 분석은 약사의 중재행위로 인해 노인의료 센터 입원환자의 치료 결과에 긍정적인 영향을 미쳤다 고 판단되는 경우에 계산되었으며, 중재행위를 하지 않 았을 때 연장되었을 입원 일수는 국내 참고 기준이 없 는 실정으로 연장되었을 입원 일수를 1일로 가정하여 계산하였다. 또한 입원 비용 산출은 노인의료센터 평균 1일 입원 비용을 대입하여 계산하였다.

▶ 입원 환자의 회피비용

= 중재행위가 없었다면 일어났을 잠재적 위험성 factor×중재행위가 없었 다면 연장되었을 입원 일수×평균 1일 입원 비용

약물평가 전후 처방약물 개선 효과는 다음과 같다

(Table 1). 평균 처방 약물 수가 약물평가 전 9.4±4.4

종에서 약물평가 후 6.3±3.2 종으로 감소하였고, 4종

이상 다약제 복용 환자수가 82명 (92.1%)에서 75명

(84.3%)로 감소하였으며, 10종 이상 다약제 복용 환자

수는 41명 (46.1%)에서 11명 (12.4%)으로 통계적으로

유의하게 감소하였다 (p<0.001). 노인부적절약물이 처

방된 환자 수는 약물평가 전 52명 (58.4%)에서 28명

(31.4%)으로 감소하였고, 약물중복처방 환자수도 19명

(21.3%)에서 1명 (1.1%)으로 통계적으로 유의하게 감소 하였다(p<0.001).

임상적 중재는 총 336건이었으며, 항목별로는 약물 이상반응 가능성이 63건 (18.6%)으로 가장 많았고 약 물상호작용이 62건 (18.2%), 신기능에 따른 약물용량

설정이 46건 (13.7%), 노인부적절약물이 45건 (13.4%) 이었다. 심각한 결과 초래로 분류되는 경우는 약물 TDM/ACS 관련 중재가 11건으로 가장 많았다 (Table 2).

중재행위가 이루어지지 않았을 경우 발생할 잠재적

특성 약물평가 전 환자 수(%) 약물평가 후 환자 수(%) P 값

Table 1. Comparison of prescription status before and after medication assessment

평균 처방 약물 (종) 9.4 ± 4.4 6.3 ± 3.2 해당없음

다약제복용 (4종 이상) 82 (92.1) 75 (84.3) 0.162

다약제복용 (10종 이상) 41 (46.1) 11 (12.4) <0.001

노인부적절약물 처방 52 (58.4) 28 (31.4) <0.001

약물중복처방 19 (21.3) 1 (1.1) <0.001

임상적중재

건 미비한 결과초래

(factor 0.1)

중요한 결과초래 (factor 0.4)

심각한 결과초래 (factor 0.6)

건

(합계) %

Table 2. Classification of clinical interventions (N= 336)

약물이상반응가능성 약물상호작용 약물용량설정 (신기능) 노인부적절약물 TPN 자문관련문의 약물 TDM/ACS 관련 중재 약물중복투여

부적절한 약용량 약물치료누락 대안적 치료법 부적절한 투여경로 부적절한 투여기간 약물 적응증 부적절한 투여스케줄 약물치료정보제공 보험삭감가능성 약물알러지 약물 부작용 약물투여금기 합계

1

2

3

63 61 46 45 22 11 16 9 13 6 3 5 4 3 3

1 1 312

11 1 4

1

1 1

2

21

63 61 46 45 22 22 17 13 13 6 5 5 5 4 3 2 2 1 1 336

18.6 18.2 13.7 13.4 6.5 6.5 5.1 3.9 3.9 1.8 1.5 1.5 1.5 1.2 0.9 0.6 0.6 0.3 0.3 100

심각성 잠재적 위험성 환산 Factor 건 % 회피비용 (원) Table 3. Classification of clinical interventions according to probability of harm

1 치명적 결과초래 1 0 0.0 0

2 심각한 결과초래 0.6 21 6.3 4,777,995.6

3 중요한 결과초래 0.4 312 92.8 47,324,908.8

4 미비한 결과초래 0.1 3 0.9 113,761.8

5 중요하지 않음 0 0 0.0 0

합계 - - 336 100.0 52,216,666.2

특성 약물평가 전 환자 수(%) 약물평가 후 환자 수(%) P 값

Table 4. Comparison of prescription status before and after medication assessment

평균 처방 약물 (종) 6.7 ± 3.3 4.6 ± 2.6 <0.001

다약제복용 (10종이상) 16 (22.5) 3 (4.2) <0.001

평균 노인부적절약물 (종) 0.9 ± 0.9 0.3 ± 0.6 <0.001

노인부적절약물 처방 40 (56.3) 19 (26.8) <0.001

합계 (원) 처방일수 (일)

1일 투약횟수 (회) 1회 투약량 (정)

약가 (원/정)

Table 5. Medication cost before and after medication assessment

약물평가 전 처방 약물

Cilnidipine 10 mg 367 1 1 365 133,955

Atorvastatin 10 mg 663 1 1 365 241,995

Alprazolam 0.25 mg 86 0.5 3 365 47,085

Perphenazine 4 mg 22 0.5 3 365 12,045

Trimebutine 100 mg 56 1 3 365 61,320

Simethicone 300 mg 외 4종 93 1 3 365 101,835

Amitriptyline 10 mg 20 0.5 1 365 3,650

Total 601,885

약물평가 후 처방 약물

Nebivolol 5 mg 225 1 1 365 82,125

Atorvastatin 10 mg 663 1 1 365 241,995

Total 324,120

절감된 약제비용 601,885 - 324,120 = 277,765(원)

위험성에 따른 임상적 중재의 분류는 다음과 같다 (Table 3). 잠재적으로 중요한 결과를 초래할 수 있다고 판단되는 경우가 312건 (92.8%)로 가장 많았으며, 잠재 적으로 심각한 결과를 초래할 수 있는 경우가 21건 (6.3%), 잠재적으로 미미한 결과를 초래할 수 있는 경 우가 3건 (0.9%)이었다. 회피비용 계산식에 따라 중재 행위가 없었을 경우 연장되었을 입원 일수를 1일로 가 정하고, 노인의료센터 평균 1일 입원비용 379,206원을 대입하였을 때 예상되는 회피비용은 총 52,216,666.2 원이었다.

외래환자에서의 경제적 효과 분석 사례

노인의료센터 외래환자를 대상으로 약물평가에 따른 약제비 절감비용 산출을 통해 경제적 효과를 분석하였 다.

2013년 3월 1일부터 8월 31일까지 노인포괄평가를 시행한 외래환자 총 71명을 대상으로 수행되었으며 항 암치료 전 평가를 시행한 암센터 환자는 제외하였다.

노인포괄평가 시행 환자의 내원 전 약물처방은 직접 환 자와의 면담을 통해 정보를 수집하였고 처방을 받은 병 원이나 약국에 전화하여 처방약물을 재확인하였다. 노 인포괄평가 이후의 처방은 노인포괄평가를 시행하고 첫 번째 진료 후의 전자의무기록을 통해 확인하였다.

처방약물의 약가는 각 약물 처방시점의 급여상한가 로 분석하였으며 약제비용은 각 약물별 1일 약가에 복 용일수를 곱한 값으로 산출하였다.

약물 복용일수는 만성질환으로 지속 복용해야 하는 약제는 365일을 기 준으로, 단기간 증상치료를 위한 약제는 실제 복용기간 을 기준으로 하였다.

노인포괄평가를 통해 절감된 약 제비용은 기존처방에 따른 약제비용에서 변경된 처방 에 따른 약제비용의 차이로 산출하였다.

1) 약가 : 각 약물 처방시점의 급여상한가 2) 약제비용 = 각 약물별 1일 약가×복용일수 3) 약물 복용일수

(1) 만성질환으로 지속 복용약제 : 365일 (2) 단기간 증상 치료 목적 약제 : 실제 복용기간 4) 노인포괄평가를 통한 약제비용 절감액

= 기존처방 약제비용-변경처방 약제비용

약물평가 전후 처방약물 개선 효과는 다음과 같다 (Table 4). 평균 처방 약물 수가 약물평가 전 6.7±3.3 종에서 약물평가 후 4.6±2.6종으로 감소하였고, 10종 이상 다약제 복용 환자수는 16명 (22.5%)에서 3명 (4.2%)으로 통계적으로 유의하게 감소하였다 (p<0.001).

노인부적절약물 수를 분석한 결과 환자 1인당 평균 노 인부적절약물 수는 0.9±0.9종에서 0.3±0.6종으로, 노인부적절약물 복용 환자 수는 40명 (56.3%)에서 19 명 (26.8%)으로 감소하였다 (p<0.001).

약제비용 절감액을 계산한 예시 Table 5를 보면, 84세 여성 환자의 경우 평가 전 복용약제 비용이 601,885 원이며 평가 후 복용약제의 비용은 324,120원으로 나 타나 약물평가를 통해 절감된 약제비용은 277,765원 으로 나타났다. 같은 방법으로 전체 환자 71명을 대상 으로 하여 약물평가를 통한 총 약제비 절감비용은 10,966,206원 이었다.

결론

위의 연구는 노인포괄평가 검사비용, 수행시간 및 인 건비와 폐기비용에 대한 고려가 배제되어 절감 비용 또 는 폐기절감비용까지는 분석하지 못하였고, 단순 회피 비용이나 약제비 절감비용만을 분석하였다는 한계가 있다. 또한 객관적이고 표준화된 지표 부족으로 회피비 용 계산시에 연장입원일수를 모두 1일로 가정하고, 질 병별이 아닌 진료과의 평균입원비용을 사용하였다.

Mutnick 등의 연구

에서는 약사의 중재행위에 의해 예방될 수 있는 환자의 질병을 병원 고유의 diagno- sis-related-group (DRG)에 따라 분류하고 해당 DRG의 전년도 평균 입원 일수를 중재가 없었을 경우 연장되었을 입원 일수에 대입하여 회피비용을 계산하 였다. 우리나라도 향후 약사의 처방 중재 등 약제 업무 에 대한 상대적 가치를 평가할 수 있는 개량화되고 표 준화된 지표를 마련해야 할 것이며, 이를 통해 약사의 처방중재에 대한 경제적 평가 연구가 보다 활발히 이루 어진다면 약제 업무의 경제적 가치를 실현할 수 있을 것으로 사료된다.

참고문헌

1) McLean A.J. and Le Couteur D.G. : Aging biology and geriatric clinical pharmacology.

Pharmacol Rev, 56(2), 163-84 (2004) 2) Rubenstein L.Z. : Joseph T. Freeman award

lecture, comprehensive geriatric assess- ment:from miracle to reality. J Gerontology : Medical Sciences, 59(5), 473-477 (2004) 3) Lee S.: Medication assessment and impact

of pharmacist interventions in elderly patients. M.S., Seoul national university (2006)

4) Ryu J., Suh Y., Lee B., Kim K. and Lee E.:

Rational intervention of pharmacists dur- ing the prescription alteration by compre- hensive geriatric assessment. J. Kor. Soc.

Health-Syst. Pharm., 25(2), 121-132 (2008) 5) Suh Y. : Drug use review as part of a com-

prehensive geriatric assessment in geriatric center. M.S., Seoul national university (2011)

6) Lee J., Roh J., Suh Y., Lee J., Lee E., Lee B., Kim K.: Assessment of Medications for Geriatric Inpatients based on Revised Inappropriate Medication Criteria and Cost Avoidance by Intervention of Pharmacists.

J. Kor. Soc. Health-Syst. Pharm., 31(1), 629 -637 (2014)

7) Mutnick A.H., Sterba K.J., Peroutka J.A., Sloan N.E., Beltz E.A., Sorenson M.K. : Cost savings and avoidance from clinical interventions. AJHP, 54(4), 392-396 (1997) 8) Chung J., Kang Y., Moon M., Moon S.,

Park H., Yang S., Yoon S., Lee Y., Lee E., Lee H., Cho S., Kim J. and Song Y. : Preliminary study for Economic evaluation of clinical pharmacist intervention. J. Kor.

Soc. Health-Syst. Pharm., 28(4), 327-336 (2011)

9) Lee A.J., Boro M.S., Knapp K.K., Meier J.L., Korman N.E. : Clinical and economic

outcomes of pharmacist recommendations in a veterans affairs medical center. AJHP, 59, 2070-2077 (2002)

10) Baek A., Roh J., Suh Y., Lee J., Lee E., Kim K, Kim C.: Drug Use Evaluation and Cost Saving Analysis by Comprehensive Geriatric Assessment for Outpatients based on 2012 SNUBH Inappropriate Medication for Elderly Criteria. J. Kor.

Soc. Health-Syst. Pharm., 31(3), 785-794

(2014)