한국보건의료기술평가학회 > 학회지 > 국민건강보험 요양급여 사후관리 체계 현황과 개선방향

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서 론

건강보험 진료비가 증가하면서 건강보험재정의 지속가능 성에 대한 사회적 관심도 높아지고 있다. 국민건강보험 요양 급여 사후관리 체계는 지속가능한 건강보험재정을 위한 장 치 중 하나로 필요성이 높지만 우리나라 건강보험제도 중 민 원이 많이 발생하는 분야이기도 하다. 요양급여 사후관리 체 계와 관련하여 빈번하게 제기되고 있는 문제점은 해마다 쌓 이는 이의신청과 심판청구 건수이다.

¹⁾

정상적인 처리능력을 벗어난 신청 건수와 계속되는 처리기간 지연은 환자치료를 제한하고, 환자와 요양기관 간 진료비 부담문제 등을 야기하 고 있어 신속한 권리구제 본연의 기능 회복이 필요한 시점 이다. 또한 국민건강보험공단(이하 공단), 건강보험심사평가

원(이하 심평원), 보건복지부(이하 복지부)에서 실시하는 현 지조사 간 차이가 불명확하여 중복 조사제도와 규제 위주의 운영방식에 대한 비판도 있다.

²⁾

특히, 한 개원의 원장이 현지 조사에 대한 부담감을 느끼며 스스로 목숨을 끊은 사건으로 운영방식에 대한 개선이 요구되고 있다.

이와 같은 배경하에 본 논문에서는 현행 국민건강보험법상 요양급여 사후관리 체계의 현황을 파악하고, 문제점을 검토 하여 합리적인 개선방향을 제시하고자 한다.

요양급여 사후관리 체계의 범위

우리나라는 국민건강보험 요양급여의 지급과 심사 전 과정 에서 부적절한 청구를 확인하기 위한 제도적 장치를 갖추고

Current Status and Future Directions

of the Post-Management System for Reimbursed Services in the National Health Insurance

Dun-Sol Go

¹

and Seok-Jun Yoon

²

1

Department of Public Health, Graduate School, Korea University, Seoul, Korea

2

Department of Preventive Medicine, College of Medicine, Korea University, Seoul, Korea

국민건강보험 요양급여 사후관리 체계 현황과 개선방향

고려대학교 일반대학원 보건학협동과정¹, 고려대학교 의과대학 예방의학교실²

고 든 솔

¹

·윤 석 준

²

Received April 13, 2017 Revised April 24, 2017 Accepted May 1, 2017 Address for Correspondence:

Seok-Jun Yoon

Department of Preventive Medicine, College of Medicine,

Korea University, 73 Inchon-ro, Seongbuk-gu, Seoul 02841, Korea Tel: +82-2-2286-1412

Fax: +82-2-927-7220 E-mail: yoonsj02@korea.ac.kr

To prevent and detect inappropriate payments for health insurance claims, the government imple- ment policies at all levels of the national health insurance system, which occur despite reviews con- ducted by Health Insurance Review and Assessment Service and payments made by the National Health Insurance Service. The Ministry of Health and Welfare can investigate a health care provider for suspected fraudulent claims and impose administrative measures and penalties such as mone- tary fines and suspension in case there is proof of indiscretion. Payers also identify potentially false claims by reviewing whether more services than necessary were provided. However, the system has also been criticized for being restriction oriented and not performing ordinary functions because of the occurrence of numerous untreated cases. We identified current state by reviewing policies and laws that attempted to combat healthcare fraud and abuse in national health insurance system and suggested new directions.

Key Words Inappropriate payment · Health insurance claim · Fraud · Abuse · National Health Insurance.

J Health Tech Assess 2017;5(1):7-12 ISSN 2288-5811

Review Article

JoHTA

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있다. 현행 국민건강보험법상 요양기관이 청구한 요양급여 비용은 심평원의 심사결과에 따라 공단이 지급하는 구조이 다(그림 1).

³⁾

따라서 심평원은 심사과정에서 청구의 적절성 을 검토하고 있고, 심사결과 통보 이후에도 항목별 재점검, 수진자별 중복점검, 요양기관 간 연계점검 등으로 심사 사후 관리를 하고 있다.

⁴⁾

공단은 진료내역통보, 수진자 조회제도, 지급내역 점검 등을 통해 요양급여비용 사후관리 체계를 구 축하고 있다.

⁵⁾

복지부는 심평원과 공단의 요양급여비용 심 사・지급 과정에서 제기된 부당청구 의심 요양기관을 대상 으로 현지조사를 실시한다.

⁶⁾

보험자와 심사기관이 운영하고 있는 제도뿐만 아니라 가입 자와 요양기관의 권리구제를 위한 방안으로서 처분청인 심 평원과 공단의 처분에 불복하는 경우 이의신청과 심판청구 를 할 수 있도록 법적 근거가 마련되어 있어 권리구제를 통 한 사후관리 체계도 존재한다. 본 연구에서는 요양급여 사후 관리 체계 제도 중 이의신청과 심판청구, 현지조사를 중심으 로 다루고자 한다.

요양급여 사후관리 체계 절차 및 현황

이의신청과 심판청구

공단의 건강보험 자격, 보험급여, 보험료에 대한 처분과 심평 원의 요양급여비용 및 요양급여의 적정성에 관한 처분에 이 의가 있는 자는 해당 기관에 이의신청을 할 수 있다.

⁷⁾

이의신청 은 처분이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 해당 양식에 따 라 문서로 하며,

⁸⁾

각 기관의 이의신청위원회는 이의신청을

받은 날로부터 60일 이내에 결정 후 통보한다.

⁹⁾

이의신청 결정에 불복이 있는 자는 복지부에 설치된 건강보험분쟁조 정위원회에 심판청구를 할 수 있다.

¹⁰⁾

심판청구 역시 이의신 청 결정이 있음을 안 날로부터 90일 이내에 해당 양식에 따라 문서로 하며, 건강보험분쟁조정위원회는 60일 이내에 결정 후 통보하여야 한다.

¹¹⁾

이처럼 이의신청과 심판청구는 처분청의 결정으로 권리가 침해되거나 이익이 훼손될 경우 신속한 권 리구제를 도모할 수 있도록 마련한 제도로 일종의 행정심판 제도로서의 성격을 갖는다.

¹²⁾

심평원에 2014년 접수된 이의신청 56457건 중 통보 완료한 처리 건수는 5336건(9.8%)이었으며, 2014년 통보 대상 55394 건 중 기한 내 통보 건은 28494건(51.4%)이었다.

¹⁾

2015년 공 단 이의신청 결정 건수는 총 3778건으로 전년도 대비 2.3%

증가하였다. 유형별로는 보험료 부과 관련 불만 이의신청이 1667건(44.1%)으로 가장 많았으며, 급여사후(21.2%), 자격 (15.5%), 보험료 징수(13.2%) 등의 순이었다.

¹³⁾

심판 청구의 경우(표 1), 2015년 31156건이 건강보험분쟁 조정위원회에 접수되었고, 위원회 심리재결 15798건, 처분청 직권 인정 및 자진취하 2079건 등 총 17877건(57.4%)을 처리 하였다.

¹⁴⁾

2014년에는 39719의 접수건 중 12515건(31.5%)을 처리하였으며, 2013년에는 22583건 중 9989건(44.2%), 2012 년에는 24306건 중 12061건(49.6%)으로 처리율이 접수건 대 비 50%에 그쳤다.

¹⁴⁾

제한적 성격의 급여체계와 청구인의 권리의식 신장 등으로 이의신청과 심판청구 건수는 매년 증가하고 있지만, 정상적 인 처리 능력을 벗어난 과다한 신청 건수와 이에 따른 처리

Fig. 1. The post-management sys- tem for reimbursed services in the National Health Insurance.

Ministry of Health and Welfare

Health care institution Health Insurance Review

& Assessment Service

National Health Insurance Service National Health Insurance Operafion

Post management

④ Payment

⑤ Objection

③ Notify review results

② Submit claims

① Co-payment

③ Notify review results

⑤ On-site investigation

⑥ Adjudication requests

The insured

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기간의 지연으로 결국 미처리 물량이 누적되면서, 이에 환자 의 치료과정이 제한되고, 반복적인 심판청구, 환자와 요양기 관 간 진료비 부담 문제를 야기하는 등 신속한 권리구제를 위한 제도 본연의 기능을 발휘하지 못하고 있는 실정이다.

현지조사

현지조사는 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 현지에 출장하여 세부 진료내역을 근거로 사실관계와 적법 여부를 확인한다.

⁶⁾

복지부는 건강보험 가입자의 수급권과 의료 공급자를 보호하고, 건전한 요양급여비용 청구 풍토를 조성하여 적정진료를 유도하며 불필요한 재정 누수를 방지 하고자 국민건강보험법 제97조에 의해 요양기관에 대한 현 지조사를 실시하고 있다.

¹⁴⁾

세부적으로는 요양기관에서 청구 한 행위와 약제사용과 일치하는지, 진료내역이 실제 존재하 는지, 관계규정 준수여부, 본인부담금 적법징수 여부 등을 확인한다.

조사 대상은 심평원의 심사평가 과정, 공단의 진료내역통보 과정에서의 부당청구 의심 기관과 대외기관으로부터 의뢰받 은 기관, 신고제도로 인지한 기관 중 적정 수의 기관을 선정하 는데,

⁶⁾

해마다 전체 요양기관의 약 1% 내외를 조사하고 있 다.

¹⁴⁾

심평원은 주로 중복청구건, 의사・약사 본인 진료 조제 건, 폐업일 후 진료 조제건, 업무정지처분 및 폐업기관이 발 행한 처방전의 약제비 등을 점검하는 과정에서 요청 대상을 선정하며,

⁴⁾

공단은 동일처방전 중복조제, 입원 중 타 요양기 관 진료비 청구건, 건강검진 후 진찰료 청구건 등을 점검하 는 중 현지조사를 요청한다. 그러나 조사대상인 요양기관의

입장에서는 복지부의 현지조사가 심평원의 심사평가 과정 과 공단의 진료내역 통보 과정에서 이루어지는 방문확인과 의 구분이 어려워 중복규제 및 이중부담에 대한 비판이 제기 되고 있다.

현지조사는 조사 대상 및 목적에 따라 정기조사, 기획조사, 긴급조사, 이행실태 조사로 구분할 수 있다.

⁶⁾

정기조사는 복 지부, 심평원, 공단, 외부 의뢰로 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 요양기관을 대상으로 실시하는 통상적 현지조사 이다. 현지조사 실시 기관 중 약 90%에 이르는 기관에서 부당 사실이 확인되고 있으며, 조사결과에 따라 부당이득을 환수 하거나 업무정지 또는 과징금의 행정처분을 부과한다.

¹⁴⁾

2013년 조사기관 786개소 중 부당사실이 확인된 기관은 658 개소(83.7%)로 업무정지 233개소, 과징금 134개소, 부당이득 금 환수조치 236개소로 부당금액은 129억 원이었다(표 2).

¹⁴⁾

기획조사는 건강보험제도 운영상이나 사회적 문제가 제기 된 분야의 제도개선과 올바른 청구 문화 정착을 도모하기 위 해 실시하는 조사로 대표적 항목으로는 2005년 비급여 진료 후 이중청구 의심기관, 2010년 수시 개・폐업기관 청구실태, 2015년 진료비 이중청구 등이 있다.

긴급조사는 거짓・부당 청구 개연성이 높은 요양기관 중 증 거 인멸 또는 폐업이 우려되는 기관이나 사회적으로 문제가 제기되어 긴급한 조사가 필요한 기관을 대상으로 실시하며, 이행실태 조사는 건강보험 업무정지처분의 사후 이행여부 를 점검하기 위한 조사이다.

조사 과정에서 필요한 서류 제출을 거부하거나 거짓 서류 를 보고하는 등 조사를 거부・방해・기피한 때에는 업무정지 Table 1. Received and processed adjudication requests by year (2015.12.31., unit: case)

Year Received

Processed Total

Decision Withdrawal

Subtotal Approval Partial

approval Rejection Dismissal Subtotal Accept Voluntary

2010 13283 17173 9430 70 661 8659 40 7743 7513 230

2011 17006 10382 6349 40 432 5830 47 4033 3913 120

2012 24306 12061 7273 45 660 6519 49 4788 4504 284

2013 22583 9989 6581 87 379 6067 48 3408 3233 175

2014 39719 12515 9140 22 417 8644 57 3375 2950 425

2015 31156 17877 15798 90 712 14915 81 2079 1947 132

Table 2. On-site investigation status by year (2015.12.31., unit: place, 100 million won)

Year Investigated Confirmed to overcharge

Amount of overcharge

Total Suspension Fine Clawback Processing

Total 2198 1963 332 203 335 1093 613

2013 786 658 233 134 236 55 129

2014 684 627 90 68 96 373 179

2015 728 678 9 1 3 665 305

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1년의 행정처분과 별도의 벌금을 부과하고 있다.

¹⁵⁾

또한, 부 당청구 정도가 심한 요양기관에는 1년 이내의 업무정지처분 또는 과징금을 처분한다.

¹⁵⁾

국가별 요양급여 사후관리 체계 현황

일 본

일본은 직장건강보험과 지역건강보험으로 구성된 이원체 제의 사회보험으로 직장건강보험의 심사 및 지급은 사회보험 진료보수지불기금에서, 지역건강보험의 심사 및 지급은 47개 도도부현(광역지자체)별 국민건강보험단체연합회에서 담당 한다.

¹⁶⁾

사회보험진료보수지불기금은 명세서 작성의 착오를 방지 하고 적정 진료비의 명세서 제출을 유도하고자 보험의료기 관을 대상으로 문서 통보, 전화 상담 또는 방문 상담을 실시 하고 있다. 국민건강보험단체연합회는 후생노동대신 또는 도 도부현 지사의 지도와 감독하에 부당청구 의심 기관을 대상 으로 지도제도를 제공한다.

¹⁷⁾

지도제도는 보험의료기관 관리 자를 소집하여 강의형식으로 진행하는 집단지도와 기관을 직접 방문하여 현황과 기록 등을 확인하는 현장지도로 구분 된다. 지도과정 이후에도 개선의 여지가 없는 보험의료기관 과 보험의가 감사 대상이 되며, 감사 결과에 따라 지정취소, 경고, 주의의 행정조치를 받게 된다. 인력기준 위반의 경우 급여의 반환, 자격자 채용 등의 권고가 주로 이루어진다.

대 만

대만의 진료비 심사는 보험자인 중앙건강보험서의 의심급 약재조부에서 주관하며, 심사과정은 전산심사(프로파일 분 석)와 동료심사를 포함한 전문가심사로 진행된다.

¹⁸⁾

전산심 사는 청구서 제출 시 자격확인 또는 서식 점검으로 동일 방문, 특정 항목이 청구될 수 없는 진료과, 입원과 함께 청구될 수 없는 항목 등에 대해 확인한다. 프로파일 분석은 의료기관, 진료과별, 의사별, 보험대상, 질병군별 의료자원이용, 의료 및 약제 이용 등의 지표를 생성하여 전문가심사 시에 참고 정 보로 활용하고 있다. 전문가심사는 청구건 중 무작위 표본추 출하여 동료 의사로 구성된 의료서비스심사위원회가 심사한 다. 심사결과, 불법적 급여 청구가 확인된 의료기관에는 해당 청구비의 최대 20배 벌금을 부과하고, 위반기관에 대해 일정 기간 계약을 중지하거나 영구 제명하는 등의 제재를 강화하 고 있다. 대만은 2004년 중증질환의 정보관리를 위해 IC카 드를 도입한 이래로 2014년, 개인 의료 데이터베이스를 구축 하여 건강보험 환자의 모든 진료기록이 전산화되었다. 이에 전 자청구와 심사평가 영역에도 적극 활용하고 있어 전문가심사

의 효율성이 높아지고 있다.

또한 대만의 경우, 전민건강보험 계약 의료기관에서 허위청 구가 의심되면 비용청구 자료를 분석하고 실제 방문조사를 실시하는 등 허위청구 방지활동을 실천하고 있다. 방문조사 는 보험자가 직접 현지 출장하여 의료서비스에 대한 설명을 듣고 진료기록을 열람한다. 허위청구가 확인되면 지급된 비 용을 회수하고 2배 이내의 벌금, 보험계약정지, 보험계약 해 지와 같은 행정처분을 받게 된다.

¹⁷⁾

독 일

독일은 보험자 심사기관인 질병금고(건강보험조합)와 보험 의사 자체 심사기관인 연방보험의사협회에 ‘부정방지위원 회’를 두고 건강보험재정이 부정 혹은 위법적으로 남용되는 경우를 조사하고 있다.

¹⁹⁾

부정방지위원회는 객관적 감사기구 로 심사 결과 부당청구에 대한 혐의가 인정되는 경우, 검찰 에 고발할 의무가 있다. 2007년 기준, 약 1000건이 접수되었 는데, 가입자로부터의 민원제보와 이에 따른 환수금액이 상 당 부분을 차지하는 우리나라와 달리 가입자로부터의 제보 가 극히 드물다.

¹⁷⁾

독일의 진료비 심사는 보험의사협회에 의해 이루어지는 진 료비 정산심사와 질병금고와 연방보험의사협회가 공동으로 시행하는 경제성 심사로 구분된다.

²⁰⁾

진료비 정산심사는 개별 보험의사의 진료내용과 청구할 진료비를 바탕으로 수가규 정에 따라 제공되었는지 심사하며, 경제성 심사는 분기별 최 소 2% 의사들을 무작위 선정하거나 특정 의사의 진료보수가 동일한 진료과목의 기준과 다른 경우 등을 대상으로 한다.

즉 허위청구 및 과잉청구는 진료비 정산심사에서 파악하고, 과다청구는 경제성 심사에서 확인한다. 기본적으로 개별적 사례가 아닌 종합적인 진료 상황이 심사 대상이 된다. 심사 결 과, 부당청구가 확인된 경우에는 비용상환 혹은 경고, 과징 금, 2년 이내의 업무정지명령 등의 징계를 받는다. 최후 처분 수단으로서 요양기관 지정취소는 급여 대상이 아닌 항목에 대해 비용을 청구하거나 규정을 중대하게 위반한 경우, 부정 청구를 확인한 다음 분기에 동일한 위반이 확인되는 경우가 해당된다.

¹⁷⁾

요양급여 사후관리 체계의 개선방향

국가별 제도의 시사점

일본의 사후관리 체계는 감사의 목적을 행정처분으로 인한

결과론적 환수 금액이 아닌 사전 지도와 감독으로 인한 예방

의 역할을 우선시하고 있다. 2008년 기준 보험의료기관 69개

소와 보험의 200인 감사 결과, 33개소의 기관과 41인의 보험

(5)

인이 지정취소처분을 받았다.

¹⁷⁾

이는 우리나라의 경우 90%에 가까운 현지조사 대상에서 부당사실이 확인된 것과 확연한 차이가 있다. 또한 보험의료기관의 지정 또는 보험의 등록 취소 처분을 받은 경우, 1년 이내의 업무정지 또는 과징금을 처분

²¹⁾

하는 우리나라와 달리 5년 이내의 재지정 및 등록을 거부할 수 있게 되어 감사에 대한 별도의 사후관리가 사실 상 필요치 않은 체계로 평가된다. 대만은 총액계약제로 인해 급여 사후관리를 보험자나 국가차원이 아닌 공급자 자체적으 로 심사하고 모니터링하고 있다. 또한 독일은 허위청구, 부당 청구, 과잉청구의 심사과정을 별도로 두고 있어 심사결과에 따른 사후관리와 처벌도 구분하여 시행하고 있다. 특히 청구 건, 혹은 진료내역 건에 대한 개별심사가 이루어지지 않기 때문에 심사 밀도가 낮다고 볼 수 있지만, 이를 부분적으로 는 진료의 자유권으로 인정하고 있고, 심사 기준도 세분화하 여 운영하고 있다. 우리나라의 경우, 현지조사를 통한 심사 밀도는 강한 반면 심사 대상은 전체 요양기관 중 1%에 해당 한다. 심사대상을 확대하면서 심사의 밀도를 효율적으로 조 정할 수 있는 방법이 필요하다.

우리나라 정부의 제도 개선방향

정부에서도 사후관리 체계를 효과적으로 운영하여 건전한 요양급여비용 청구 풍토를 조성하고 불필요한 재정 누수를 방지하고자 여러 방안을 추진하였다. 심판청구와 관련하여 국민건강보험법을 개정해 분쟁조정위원회 위원 수를 두 배 가까이 확대하였고 위원회를 실무적으로 지원하기 위한 별 도의 사무국 신설의 법적 근거를 마련함으로써 건강보험 권 리구제 처리기간을 단축하고 심리 내실화를 제고하였다.

¹⁴⁾

또한 청구빈도가 높은 상급종합병원을 중심으로 요양기관 별 권리구제 청구 동향분석 결과를 제공하고, 간담회를 통해 요양기관과의 건의사항을 수렴하는 등의 노력을 지속적으로 기울이고 있다.

그간 건강보험 부당청구기관 근절을 위해 업무정지, 면허자 격정지 등 강도 높은 사후관리와 행정제재에도 불구하고 부 당 청구기관이 근절되지 않고 있어 기존의 현지조사와 사후 관리방식의 개선이 필요하다는 의견이 대두되었다. 이에 조 사의 질을 향상시키고자 조사대상 기관 선정단계에서부터 거짓・부당 개연성이 높은 기관이 선정될 수 있도록 정보시 스템의 활용도를 높일 계획이다. 특히, 누적 미처리 물량에 대비하여 조사자가 효율적으로 업무를 수행할 수 있도록 제 도적인 측면을 보완하고, 조사여건을 개선하여 부당 적발률 제고에 기여할 것으로 기대하고 있다.

한편, 요양기관 스스로 부적정한 진료 및 청구를 개선할 수 있도록 조사결과 확인된 요양기관의 거짓・부당 사례를

요양기관에 적극적으로 알리고, 규제개선 등을 위해 의약계 와 소통을 활성화하는 등 사전예방활동 및 규제개혁도 한층 강화하고 있다.

국내 요양급여 사후관리 체계의 현황과 국외 주요국의 요 양급여 사후관리 체계의 사례로 향후 우리나라 제도의 개선방 향을 제시하면 다음과 같다. 우선 허위청구, 부당청구, 과잉 청구의 개념과 이에 따른 처분을 명확히 구분할 필요가 있다.

현재 요양기관을 대상으로 허위・부당청구를 감독하는 제도 상에는 세 경우의 개념이 명확히 구분되지 않아 요양기관의 혼란을 가중시킨다. 특히 제도의 목적과 대상 간의 명확한 구 분은 심평원, 공단, 복지부에서 실시하는 현지조사 간의 중복 조사와 이중조사에 대한 불만을 해소시켜줄 수 있을 것이다.

또한, 허위청구와 부당청구의 경우 처분 강도를 강화할 필요 가 있다. 일례로 1년 이내의 업무정지 또는 과징금을 처분하 는 우리나라와는 달리 5년 이내에 재지정 및 등록을 거부할 수 있는 일본은 장기간 요양기관에서 제외된다. 이로써 제도 의 실효성과 효과성을 제고할 수 있을 것이다. 더불어 사후 적 발과 처벌 위주로 운용되고 있는 우리나라 요양급여 사후관 리 체계를 사전 예방적 장치로서 활용함으로써 조사 대상인 요양기관뿐만 아니라 조사를 행하는 기관의 부담을 경감할 필요가 있겠다.

결 론

우리나라에서 요양기관이 현지조사 대상 기관으로 조사를 받게 되면 그 선정과정에 대한 논란을 제기하는 경우가 많 다. 또한 우리나라 이의신청 건수는 다른 나라와 비교하였을 때 현저히 높다. 이러한 현상은 다분히 우리나라 정책 환경과 밀접하게 관련이 있다. 현재 한국의 사회는 제도 운영자나 참 여자가 공유하는 가치의 정도가 상이하고, 공권력에 대한 불 신이 주요 선진 국가보다 크기 때문으로 사료된다.

이와 같은 환경에서 요양급여 사후관리 체계의 운영자인 정

부, 심평원과 공단은 요양기관과 가입자인 국민의 관점에서

균형 있게 문제 해결의 방향을 정리하고, 요양기관은 관련

제도를 선제적으로 이해하고 적용하려는 쌍방향의 노력이 필

요하다. 건강보험 요양급여 사후관리 체계가 가입자와 요양

기관의 신속한 권리구제 역할뿐만 아니라 불필요한 재정 누

수를 방지하는 제 기능을 효과적으로 발휘하기 위해서는 운

영 전 과정에서의 기준은 물론 그 적용과 관리과정에서도 합

리적이고 투명한 절차에 따라 이루어져 신뢰를 확보해야 할

것이다.

(6)

REFERENCES

1) Ministry of Health and Welfare. Audit result report on the Heath In- surance Review and Assessment Service. Sejong: Ministry of Health and Welfare;2015.

2) Kim KH, Kim HN. A Legal Study on the administrative investigation of medical institution. Leg Res Inst Korea University 2012;(65):69- 100.

3) National Health Insurance Act, Article 47, Law No. 14183 (May 29, 2016).

4) Health Insurance Review and Assessment Service. About HIRA [cit- ed 2016 Dec 12]. Available from: http://blog.naver.com/ok_hira/

220397325187.

5) National Health Insurance Service. NHI program [cited 2016 Dec 12].

Available from: http://minwon.nhis.or.kr/wbm/ja/retrieveObjtnAply- IndexView.xx.

6) Ministry of Health and Welfare. Guidelines for on-site Investigation into the medical institutions. Sejong: Ministry of Health and Welfare;

2016.

7) National Health Insurance Act, Article 87, Paragraph 1, 2, Law No.

14183 (May 29, 2016).

8) National Health Insurance Act, Article 87, Paragraph 3, Law No. 14183 (May 29, 2016).

9) Enforcement Decree of the National Health Insurance Act, Article 58, Presidential Decree No. 27616 (Nov 29 2016).

10) National Health Insurance Act, Article 88, Paragraph 1, 2, Law No.

14183 (May 29, 2016).

11) Enforcement Decree of the National Health Insurance Act, Article 60, Presidential Decree No. 27616 (Nov 29 2016).

12) Kang YK. Health Insurance Policy. Paju: Soomoonsa;2015.

13) National Health Insurance Service. Adjudication requests status [cited 2016 Dec 12]. Available from: http://www.nhis.or.kr/menu/retrive- MenuSet.xx?menuId=F3110.

14) Ministry of Health and Welfare. White paper on health and welfare 2015. Sejong: Ministry of Health and Welfare;2016.

15) National Health Insurance Act, Article 116, Law No. 14183 (May 29, 2016).

16) Kim DH, Kwon JH, You AJ, Moon YP. Health insurance system-Japan.

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18) National Health Insurance Administration. National Health Insurance in Taiwan 2015-2016 Annual Report. Taipei: Ministry of Health and Welfare;2016.