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－부비동 내시경 수술에서 중비갑개의 외측 편위 및 중비도 유착 방지
순천향대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
이 재 용
Prevention of the Lateral Synechia Formation after Endoscopic Sinus Surgery
Jae Yong Lee, MD
Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Soonchunhyang University College of Medicine, Bucheon, Korea
ABSTRACT
The aims of endoscopic sinus surgery (ESS) are to remove pathologic mucosa and to restore sinus ventilation. Lateralization of the middle turbinate with scarring and obstruction of the middle meatus is the most common complication after ESS. Later- alization of the middle turbinate and synechia with the lateral nasal wall may cause obstruction of the outflow from the ethmoid, maxillary, and frontal sinuses after ESS. As a consequence, the probability of recurrence increases, necessitating further surgery.
Therefore, various techniques for the prevention of synechia and the medialization of the middle turbinate have been described.
This review will present several methods for prevention of lateral synechia, along with their advantages and disadvantages, with a review of the literature.
KEY WORDS
： Endoscopic sinus surgery·Complication·Synechia·Prevention·Middle turbinate·Lateral nasal wall.
서 론
중비갑개와 비강 측벽 사이의 유착 형성은 부비동 내시경 수술의 가장 흔한 합병증 중 하나이며, 문헌에 따라 술 후 43%까지 중비갑개의 외측 편위 및 유착 발생 빈도를 보고 하고 있다.1-4) 불안정한 중비갑개는 부비동 내시경 수술 중 드물지 않게 발생하며 술 후 가피 제거와 분비물의 흡입 등 외래에서의 처치를 어렵게 만들 수 있다. 이로 인하여 부비 동의 치유 과정을 지연시키며 중비갑개의 외측 편위로 인한 유착 발생의 확률을 증가시켜 결과적으로 부비동염의 재발을 유발할 가능성이 높다.3)4)
중비갑개의 불안정성은 중비갑개의 기저판(basal lamella) 을 과다하게 절제하거나 후방 3분의 1의 골부위를 제거함 으로써 발생할 수 있으며, 접형사골함요부(sphenoethmoidal recess)나 접형동의 자연공에 접근하기 위하여 중비갑개와 상비갑개를 외측 골절시킴으로써도 유발될 수 있다. 또한 중 비갑개와 상비도 주변에 심한 비용이 존재하여 회전식 흡입
기를 이용한 광범위한 제거와 정리가 필요한 경우, 중비갑개 의 뼈가 선천적으로 얇거나 내부에 함기화(concha bullosa) 가 심하여 부분적인 제거가 필요한 경우 또는 역설적 중비갑 개(paradoxical middle turbinate) 등 해부학적 변형이 존재 하는 경우에도 불안정성의 확률을 증가시킬 수 있다.
중비갑개의 불안정성이 없더라도 치유 과정 중 중비갑개 의 외측면과 비강 측벽 사이에 가피가 형성되면서 유착을 유 발할 수 있으며, 특히 비강의 상부가 매우 좁은 성인이나 소 아에서 유착이 발생할 가능성이 높다.
이에 현재까지 발표된 문헌들을 중심으로 중비도 협착 방 지를 위한 다양한 방법들에 대하여 알아보고 그 장단점에 대 하여 비교하여 보고자 한다.
본 론
회전식 흡입기를 이용한 유착 형성(Controlled synechia formation using microdebrider)
2000년 Friedman 등5)은 중비갑개 내측면의 미단부와 그 와 상응하는 비중격에 회전식 흡입기를 이용하여 약 3×3 mm 정도의 점막 손상을 만들고 두 구조물 사이의 유착을 유 발함으로써 중비갑개의 외측 편위를 방지하는 방법을 소개 논문접수일：2010년 4월 13일
교신저자：이재용, 420-767 경기도 부천시 원미구 중동 1174 순천향대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
전화：(032) 621-5448 ·전송：(032) 621-5016 E-mail：[email protected]
하였다(Fig. 1).
이러한 술식을 시행하는 데에는 단지 1분 이내의 시간만이 소요되며 약 2일 간의 패킹으로 유착이 형성되도록 하는 방 법이다. 저자들은 500명의 환자들을 대상으로 술식을 시행한 결과 88%의 성공률을 얻었다고 보고하고 있다. 실패한 12%
의 환자들에 대한 분석을 살펴보면 서로 다른 위치에 점막 손상을 만든 경우, 술자의 실수로 중비갑개와 비중격 사이에 패킹이 위치했던 경우, 그리고 유착이 너무 후방에 만들어져 전방의 중비갑개가 외측으로 휘어진 경우들을 들고 있다.
Friedman의 방법은 시행이 간단하고 비교적 높은 성공률 을 보이고 있지만 유착이 너무 광범위하게 형성된 경우에는 후열(olfactory cleft)로의 기류의 흐름을 방해함으로써 후각 의 저하를 유발할 수 있다는 단점을 가지고 있다. 이미 1999 년에 동일 저자들이 50명의 환자들을 대상으로 같은 술식을 시행하여 후각의 저하를 호소하였던 환자들은 없었다고 보 고한 바 있으나6) 후각 저하의 위험성을 완전히 배제하기는 어려운 방법이라 할 수 있다.
중비갑개의 안정화 술식(Middle turbinate stabilization technique)
1996년에 Thornton7)이 소개한 방법으로 4~0 Vicryl과
P-3 needle을 이용하여 일측 중비갑개와 비중격, 그리고 반 대편 중비갑개를 관통시킨 다음 다시 관통상(through-and- through)으로 반대편으로 통과시켜 처음 needle을 통과시 킨 쪽에서 봉합하는 방법이다(Fig. 2). 술식을 시행할 때에는 좁은 비강을 고려하여 needle holder 보다는 작은 hemostat 를 사용하는 것이 수월하며 needle을 바르게 펴서 사용하여 야 한다. 31명의 환자에서 이러한 방법을 사용한 결과 한 명 의 환자를 제외하고는 97%의 성공률을 보였다고 보고하고 있고, 실패한 한 명의 환자는 첫 번째 외래 방문 시 봉합이 풀린 경우였다고 한다.
Thorton의 방법은 매우 높은 성공률을 보이고 있기는 하 지만 좁은 비강 내에서 시행하기에 어려움이 따르며 중비갑 개와 비중격의 뼈를 P-3 needle만으로 통과시키기에는 무리 가 있는 것이 사실이다.
중비갑개의 뼈는 비교적 얇아 통과시키기가 수월할 수는 있지만 비중격 성형술을 동시에 시행하지 않은 환자에서 사 골판을 통과시키기란 쉬운 일이 아니다. 또한 부분 마취하에 서 수술을 시행할 경우 과도한 비강내 조작으로 환자가 심한 통증을 호소할 수도 있어 신중하게 고려한 후에 진행하는 것이 바람직하다고 하겠다.
Fig. 1. Mucosa of the medial surface of the middle turbinate, just posterior to the turbinate caudal edge, and the opposing septal mucosa are abraded with the microdebrider (A). Postopera- tive synechia formation between the middle turbinate and the septum is not- ed (B)(quoted from Middle turbinate medialization and preservation in en- doscopic sinus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:76-80).
A B
Fig. 2. Stabilization suture enters the middle meatus with a needle in verti- cal orientation, then is rotated horizon- tally as it is driven through the turbinate and septum (A). Stabilization suture in place securing the middle turbinate medially (B)(quoted from Middle tur- binate stabilization technique in endos- copic sinus surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122:869-872).
A B
반전성 U자형 실라스틱의 삽입(Insertion of inverted U- shaped silastic sheet)
실라스틱을 반전성 U자 형으로 디자인하여 사골동에 삽입 하는 방법은 중비도의 유착을 방지하는데 있어 가장 흔하게 시행하고 있는 방법 중 하나라 할 수 있다. 과거부터, 그리고 흔하게 사용되는 방법이기는 하지만 문헌 고찰에서는 언제, 누구에 의해서 고안되었는지에 대해서는 언급되어 있지 않다.
이 술식은 대부분의 이비인후과 의사가 알고 있는 것처럼 0.03 또는 0.04 인치 두께의 실라스틱을 반전성 U자 형으로 만들어 중비갑개와 사골동의 천정부, 그리고 지판에 밀착시 킴으로써 중비갑개가 외측 편위되는 것을 실라스틱의 탄성에 의해 방지해 주는 방법이다(Fig. 3). 비교적 시행하기가 용 이하며 부분 마취하에서도 부담없이 삽입할 수 있는 장점 이 있다. 하지만, 외래 추적 관찰 시에 원위치에서 쉽게 탈출 (extrusion)되거나 편위(displacement)될 수 있고, 이물 반응 을 유발하여 실라스틱 주위에 육아 조직이 형성될 수도 있으 며, 실라스틱에 의해서 가려질 수 있는 사골동 후방 부위나 전두와 부위에 대한 술 후 처치가 어려울 수 있다는 단점을 안고 있다. 또한 중비갑개가 매우 불안정하여 두꺼운 실라스 틱을 사용하는 경우에는 실라스틱의 압박에 의하여 환자가 통증을 호소할 수도 있다. 실라스틱이 너무 작게 디자인 된 경우에는 중비갑개의 안정화가 불충분하여 중비도의 협착을 유발하거나 반대로 크게 디자인 된 경우에는 쉽게 탈출할 수 도 있고 상악동의 자연공을 막아 협착이나 폐쇄를 일으키는 경우도 발생할 수 있다.
따라서, 적절한 두께와 크기로 디자인된 실라스틱을 적절 한 기간 유치시키는 것이 중비도 협착과 실라스틱으로 인한 문제점을 방지할 수 있는 관건이라 할 수 있겠다.
중비갑개의 부분 또는 전절제술(Partial or total resection of middle turbinate)
중비갑개의 부분 또는 전절제술 역시 1990년대 초반부
터 중비도 유착 방지를 위해 사용되어진 방법이다.8) 이러한 방법은 현재까지도 흔하게 시행되고 있으며, 특히 중비갑개 의 함기화나 역설적 중비갑개가 존재하는 경우에 사용되는 경우가 많다. 중비갑개의 부분 절제술은 중비도 협착의 가능 성을 상당히 줄여 줄 수 있으나 중비갑개의 상방 부위는 보 통 보존을 하기 때문에 유착 가능성을 완전히 배제할 수 없 으며 이로 인해 전두동의 배액 장애가 발생할 수 있다.9)
전절제술은 유착의 위험성은 없앨 수 있으나 정상적인 비 강 생리에 장애를 초래할 수 있고 추후 재수술을 시행할 경 우 중요한 수술 지표의 소실로 인하여 수술의 위험성을 증가 시킬 수 있다.4)8)
중비갑개가 존재하지 않더라도 비강의 기능을 유지할 수는 있으나 대부분의 이비인후과 의사들은 부비동 내시경 수술 중 가능한 한 중비갑개를 보존하는 것에 동의하고 있다. 비 록 하비갑개의 역할이 크기는 하지만 중비갑개 역시 비강내 기류의 흐름에 영향을 주는 것으로 알려져 있으며, 흡입된 공 기를 데워주고 가습시켜 주는데 일조를 하고, 점액섬모수송 기능에 의해 외부에서 유입되는 이물에 대하여 인체 방어 작 용을 한다고 보고되고 있다. 또한, 중비갑개 전체를 절제하 는 경우 위축성 비염이 발생할 가능성이 있으며, 비강이 마르 고 가피가 자주 생기는 등의 불편감을 초래할 수 있다.10-12)
따라서, 중비갑개의 부분 또는 전절제술은 환자의 상태와 술 중 상황에 따라서 신중하게 결정하여야 할 것이다.
Sodium hyaluronate-carboxymethyl cellulose 또는 au- tologous fibrin tissue adhesive와 같은 예방 물질의 사 용(Preventive material such as sodium hyaluronate- carboxymethyl cellulose or autologous fibrin tissue adhesive)
최근에는 유착 방지에 효과가 있다고 알려진 GUARDIX- SL®과 같은 sodium hyaluronate(HA)와 sodium carboxy- methyl cellulose(CMC)의 혼합 용액이나 자가 섬유소 조직
Fig. 3. Schematic representation of en- donasal reconstruction of the medial orbital wall. The shape of the medial orbital wall is fixed by a U-shaped Si- lastic sheet and Merocel packing. The size of the Silastic sheet is tailored to avoid disturbing the ostial drainage.
Merocel Silastic sheet Ostium
접착제가 사용되기도 하나 그 효용성은 아직 확립되어 있지 않은 상태이다(Fig. 4).13-15)
흡수성 유착방지제는 수술 부위에 물리적 장벽(physical barrier)을 형성하여 유착을 방지하고 일정 기간의 상처 치 유가 끝난 다음에는 분해 혹은 흡수가 일어나 소멸되며 재료 자체 및 분해 산물은 비강 점막에 손상을 주거나 인체에 흡 수 시 유해하지 않는 성질을 보여 수술 후 이를 제거할 필요 가 없으므로 임상적으로 비과 영역에서 사용하기에 적절하 다 하겠다.16)17) HA는 재료의 특성상 높은 점성과 탄력성을 보이는데 이러한 특징으로 수술 시 노출된 조직표면을 덮어 섬유소의 형성을 억제함으로써 유착을 방지하는 물질로 알 려져 있다. 한편 CMC는 식물의 cellulose를 원료로 화학적 개조(reformation)를 통해 만들어진 분자량이 비교적 적은 수용성 고분자로 인체에는 분해 효소가 없어 쉽게 분해되 지 않으며 생체 내 흡수가 느려 잔류 시간이 길어져 물리적 장벽으로서 효과적으로 작용할 수 있는 특징을 지니고 있다.
이처럼 HA와 CMC는 유착방지에 좋은 효과를 보이며, 백서 에 대해 여러 흡수성 유착방지제를 사용한 연구에 의하면 HA와 CMC가 장유착 억제에 우수한 효과를 보인다고 하였 다.17) 그러나 HA와 CMC 또는 자가 섬유소 조직 접착제가 부 비동 수술 후 유착방지에 어떠한 효과를 보이는가에 대해 서는 아직 연구가 미미한 실정이며 그 효과에 대해서도 확실 하지 않다.
중비갑개와 외측벽사이에 흡수성 스텐트의 삽입(Insertion of a self-absorbing stent between the middle tur- binate and lateral nasal wall)
중비갑개와 외측벽 사이에 자연 흡수되는 물질을 삽입하 여 스텐트로서의 역할을 함으로서 유착을 방지하는 방법이 소개되고 있다.18) Gelfilm®과 MeroGel®이 대표적인 물질이 다. Gelfilm®과 MeroGel®은 쉽게 삽입할 수 있으며 스스로 흡수가 되기 때문에 제거할 필요가 없다. Gelfilm®은 변성된 돼지 콜라겐을 합성하여 만든 물질로서 생물학적으로 잘 맞 으며 유착의 형성을 방지하여 신경외과, 흉부외과, 안과와
관련된 수술에서 사용되고 있다. MeroGel®은 에스테르화된 hyaluronic acid로 알려진 독특한 물질로부터 만들어진다.
이과영역의 수술에 이용될 수 있으며 상처의 치유와 생체적 합성에 대해 많은 연구가 되어 있는 상태이다. Catalano 등 은 MeroGel®과 Gelfilm®을 비교한 연구에서 MeroGel®이 유 착방지에 더 효율적이며 두 물질 모두에서 상처치유의 지연은 없었다고 보고한 바 있다.18)
최근에는 biodegradable synthetic polyurethane foam (Nasopore®)이 소개되고 있다. 위에서 소개했던 두 제품과 같이 사골동이나 비강 내 공간에 삽입하여, 물리적 장벽과 여러 가지 유기체의 흡수체 역할을 하여 점액표면 사이의 유 착을 방지하는 역할을 한다. 양쪽 비강에서 수술 후 각각 비 흡수성 비강충전제와 Nasopore®를 비강 내에 위치시킨 다음 일주일 후 제거하였던 연구에서는 두 군 간의 출혈, 통증, 점막의 회복 정도 등에서 큰 차이를 보이지 않아, Naso- pore® 단독 사용이 술 후 출혈을 유발시키지 않는다고 보 고하였다.19) 기존의 창상피복제들은 술 후 빠른 시일 내에 제거해야 하고 제거 시 출혈과 통증을 유발시켰던 반면, Nasopore®의 경우 분해성을 가진 폴리우레탄으로 구성되어 있어, 비강 안에 삽입 후 수일이 지나면 분해되어 제거 할 필 요가 없으며 일정기간 spacer로써 역할을 하여 유착방지에 효용성이 있다.
하지만, 이러한 재료들 역시 그 효용성에 대해서는 근거가 부족한 실정이며, 위에서 소개한 방법들에 비하여 환자에게 추가적인 경제적 부담을 줄 수 있어 가격과 그 효과를 신중 히 고려한 후에 사용을 결정하여야 할 것이다.
중비갑개와 외측벽사이에 실라스틱의 삽입(Insertion of a silastic sheet between the middle turbinate and la - teral nasal wall)
본 방법은 저자가 2004년경부터 시행해 온 방법으로 중비 도 협착을 예방하는데 하나의 유용한 방법이 될 수 있으리라 생각되어 소개하고자 한다.20)
이 술식은 중비갑개의 불안정성이 초래되었을 때 실라스
Fig. 4. A：Anti-adhesive agent (GUAR- DIX-SL®) contained in Luer lock syringe (below) and injection tip (above). B：
After the completion of ethmoidec- tomy, Merocel® is packed into the mid- dle meatus and GUARDIX-SL® is applied to Merocel®. C：Shown here is the pho- to of swollen Merocel® after the appli- cation of GUARDIX-SL® (quoted from Anti-adhesive effect of GUARDIX-SL® after endoscopic sinus surgery. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2005;
48:1478-1483).
A B C
틱을 디자인한 후 중비도, 즉 중비갑개와 비강 측벽 사이에 삽입하여 중비갑개의 안정성을 증가시키고 장벽(barrier)의 역할을 수행하도록 함으로써 중비도 유착 발생을 방지하고 자 하는데 목적이 있다.
불안정한 중비갑개가 초래된 경우 부드러운 0.03 인치 두 께의 실라스틱을 부채꼴 모양(fan-shape)으로 디자인하여
(Fig. 5) 불안정한 중비갑개가 쪽의 비강에 위치시켰으며 중 비갑개와 비강 측벽 사이에 삽입하였다. 실라스틱을 디자인 할 때 그 크기가 매우 중요하므로 중비갑개의 미부(caudal margin)에서 후방으로 2 cm 정도를 가릴 만한 크기로 디자인 하였다. 실라스틱이 너무 크게 디자인되면 상방으로는 중비갑 개의 기시부나 중비도 천장부에 점막 자극이나 손상을 줄 수 있으며, 후방으로는 남아있는 중비갑개나 사골동 입구부 등에 점막 손상이나 출혈을 초래할 수 있다. 반대로 너무 작게 디 자인된 실라스틱은 패킹 제거나 비강내 처치 시에 중비도에 서 이탈되어 불안정한 중비갑개를 보호하고 안정화시킬 수 없게 된다. 따라서, 적절한 크기의 실라스틱 디자인이 중요한 관건이라 할 수 있으며 개개인에 따라 비강 면적이나 중비도 의 높이와 넓이에 차이가 많으므로 내시경 하에서 실라스틱 크기의 적절성을 확인하였다(Fig. 6). 삽입된 실라스틱은 비중 격의 미부에 4~0 chromic으로 관통상 봉합을 시행하여 고 정하였으며 이러한 과정을 통하여 실라스틱을 비중격에 밀착 시킴으로써 호흡에 필요한 공간을 확보할 수 있다(Fig. 7). 술 후 2주 정도에 점막의 재생과 치유 상태를 고려하여 실라스틱 을 제거하였으며 이때는 가위나 메스로 봉합사를 자른 후에
Fig. 6. Endoscopic view of the design- ed silastic sheet in a patient who had received operation 10 days ago. Mu- cosal injury on the surface of lateral nasal wall and root area of middle tur- binate that is thinned and weakened are noted. A：The superior margin of the silastic sheet does not contact with the mucosal surface of middle turbi- nate dome. B：The posterior portion of the silastic sheet does not contact with anterior margin of horizontal por- tion of middle turbinate and ehmoid cavity. LNW：lateral nasal wall, MT：
middle turbinate (quoted from Preven- tion of Lateral Synechia Formation with Silastic Sheet in Endoscopic Sinus Sur- gery. Korean J Otolaryngol-Head Neck
Surg 2007;50:48-52). A B
Fig. 7. Endoscopic view of nasal cavity after fixation of the silastic sheet to sep- tum, providing sufficient space for com- fortable nasal breathing. This patient developed bilateral instable and flop- py middle turbinates. A：Right nasal cavity. B：Left nasal cavity. IT：inferior turbinate, S：Silastic sheet covering the nasal septum (quoted from Preven- tion of Lateral Synechia Formation with Silastic Sheet in Endoscopic Sinus Sur- gery. Korean J Otolaryngol-Head Neck
Surg 2007;50:48-52). A B
Fig. 5. Design of the silastic sheet in a fan-shaped fashion. Wide side is used to cover the caudal portion of middle turbinate and narrow side is placed near the nostril for suture fixation. The size of the silastic sheet can be variable according to the volume of nasal cavity, size of middle turbinate, and height and depth of middle meatus (quoted from Prevention of Lateral Synechia Formation with Silastic Sheet in Endoscopic Sinus Surgery. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2007;50:48-52).
겸자를 이용하여 외래에서 쉽게 제거가 가능하였다.
중비갑개의 불안정성이 초래되어 외측 편위 및 유착 발생 의 가능성이 높아 중비도에 실라스틱을 삽입하였던 28명(양 측성 3명 포함 31측)을 대상으로 이러한 술식을 시행한 결과 31측 중 3측(9.7%)에서 추적관찰 기간 중에 유착이 발생하 였으며 전체적으로 90.3%의 성공률을 보였다(Fig. 8). 3측 모두 중비도 전체가 유착으로 인하여 폐쇄되었던 경우는 없 었고 중비갑개의 상부 3분의 1에서 2분의 1 정도가 비강 측 벽과 유착을 형성하였다. 남아 있는 공간을 통하여 수술 부 위 처치에는 큰 문제는 없었으며, 4측에서는 실라스틱 제거 후 중비갑개와 비중격 사이에 유착이 발견되었으나 모두 부 분적인 유착이었고 이로 인해 후각 기능의 저하나 장애를 호 소하였던 환자는 없었다.
이 술식은 Thornton의 방법에 비하여 비교적 시행이 용이 하며 반전된 U자형 실라스틱 삽입과 비교하여 술 후 부비동 에 대한 처치에 어려움이 없다는 장점이 있다. 중비갑개 내 측과 비중격의 동일 부위 점막에 손상을 받지 않는다면 두 구조물 사이에 유착이 발생할 확률은 매우 적으며 이로 인하 여 후각에 장애를 초래할 위험성도 희박하다고 할 수 있다.
실라스틱이 비중격과 중비갑개 일부를 보호해 주는 효과도 있어 술 후 외래에서 처치 시 이 부위에 대한 자극과 통증을 경감시켜 줄 수 있으며, 또한 유착 방지제와 같은 추가적인 재료의 사용으로 인한 환자의 경제적인 부담을 감소시켜 줄 수 있다.
이러한 방법이 불안정한 중비갑개의 외측 편위와 중비도의 유착 형성을 방지하는데 있어 유용한 술식이 될 수 있으리라 생각되어 소개하는 바이다.
결 론
이상에서 살펴 본 바와 같이 중비갑개의 외측 편위와 중비
도의 유착방지를 위한 다양한 방법들이 제시되고 또한 시도 되고 있으나 중비도 유착은 현재까지도 부비동 내시경 수술 후 발생하는 가장 흔한 합병증 중의 하나이다. 아직까지 기 준이 되는 방법은 제시된 바 없으므로 환자에 따라 적절한 방법을 선택해야 할 것이고 또한 세심한 시행이 필요할 것이 다. 하지만 무엇보다도 불안정한 중비갑개가 발생하지 않도 록 수술 시 최대한의 노력을 하여야 하며 주의 깊은 술기와 유착 방지를 위한 철저한 술 후 처치가 가장 중요하다는 사 실을 명심하여야 하겠다.
중심 단어：부비동 내시경수술·합병증·유착·방지·중비 갑개·외측벽.
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