흉통이나 흉부불쾌감은 매우 흔한 증상이지만 원인 질환의 임상적 중요도가 경우에 따라 매우 다를 수 있으므로 세심한 감별진단을 요하는 증상이다. 많은 흉통 환자들이 심한 자각증상이나 징후로 인해 서 곧 응급실을 방문하며, 외래에서 접하는 흉통 환자들은 경미한 질환을 동반하거나 특별한 원인이 없는 경우가 많다. 그러나, 외래에도 당장 응급조치를 요하거나 오진하는 경우 심각한 결과를 초래할 수 있는 환자들이 종종 멀쩡한 모습으로 걸어서 오고 있다는 사실을 잊어서는 안 된다. 그러므로 흉통 환자에서 가장 중요한 것은 긴급한 조치가 필요하고 그 치료가 환자의 예후를 좌우하는 심각한 질환 을 빠른 시간 내에 감별해 내는 것이다. 필자는 매일 흉통 환자의 확진과 치료를 위해서, 때로는 적절 한 진료를 하였다는 기록을 남기기 위하여, 많은 검사들을 하고 있다. 그러나 환자를 보면 볼수록 값 비싼 많은 검사들 보다는 세심한 문진과 신체검사가 흉통의 감별진단에 더 중요하다는 생각이 든다.
이제 흉통의 감별진단하기 위해서 반드시 알아야 할 일들에 대해서 협심증을 중심으로 기술하고자 하 며, 신속하고 정확한 진단에 도움이 되기를 바란다.
흉통을 유발 할 수 있는 질환과 그 빈도 및 중요성을 인지해야 한다.
Fruergaard 등1)에 의하면 흉통의 원인은 소화기 질환이 42%로 가장 많았고, 허혈성 심혈관 질환 31%, 근골격계증후군(chest wall syndrome) 28%, 심낭염 4%, 폐렴 및 늑막염이 2%, 폐암 2%, 대동맥박리, 대동 맥판 협착증, 대상포진이 각각 1%였다. 91% 환자가 단일 질환이었고 드물게는 2∼3개 질환으로 진단 되었다. 소화기 질환은 역류성 식도염이 30%, 식도 경련 및 운동장애가 13%, 소화성궤양 10%, 담석 5% 이었다(Table 1).
세심한 문진과 신체검사는 진단 및 치료 전략을 결정하는 열쇠이다.
환자의 연령, 외관, 과거 병력, 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 흡연 등의 관동맥질환의 위험인자, 심혈관 계 질환의 가족력 등은 감별진단에 매우 도움이 된다.
당뇨병이 있는 환자가 흉통을 호소할 때는 심근 허혈이 없다고 명확하게 확인 될 때까지는 허혈성 심장병의 가능성이 있다고 생각해야 하며, 평소 매우 건강하던 젊고 마른 환자가 갑작스러운 호흡곤란 과 흉통을 호소하면 기흉을 제일 먼저 의심하게 된다. 또한 간혹 대상포진을 놓치는 경우가 있으므로
흉 통
탁 승 제
아주대학교 의과대학 순환기내과학교실
문진 및 신체검사 시 유의하여야 한다.
흉통의 성격 또한 매우 중요한데, 통증의 위치, 양상, 기간, 유발 및 완화인자, 동반되는 증상, 발생 시간 및 빈도 등이 감별진단에 매우 중요하다.
흉통을 매우 예리한 통증, 쥐어짜는 듯한 둔통 혹은 압박감, 타는 듯한 통증으로 나누어서 발생시간, 유발인자, 전이형태, 완화인자 등을 고려하여 체계적인 문진을 할 경우 감별진단에 큰 도움을 받을 수 있다(Fig. 1).2)
흉통의 위치와 방사부위
심근 허혈에 의한 증상의 신체상 위치는 대개 흉골하 가슴의 중앙부분, 혹은 흉곽의 양쪽 부위를 모 Table 1. 흉통의 원인질환
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심장질환 허혈성 심장질환, 대동맥판막질환(협착증, 폐쇄부전증), 급성 심낭염, 급성 심근염, 승모판탈출증, 심근병증, 심내막염
대동맥질환 대동맥 박리, 대동맥류
식도질환 역류성 식도염, 식도경련,
Mallory-Weiss tear
폐질환 폐동맥색전증, 폐동맥고혈압, 기관지염, 폐렴, 폐암 늑막질환 늑막염, 기흉흉곽질환 늑골골절, 연골 및 관절질환, 근육손상, 대상포진, 경부수핵탈출증, 견부 혹은 척추 관절염, 척추 (근, 골격, 신경) 경막외 혈종, 종격동질환
소화기질환 과민성대장증후군, 담도질환, 췌장염, 위궤양 신경증 심장신경증, 과호흡증후군
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Figure 1.
문진에 의한 흉통의 감별진단.두 걸쳐 나타나는 것이 일반적이다. 심근 허혈에 의한 증상은 대개 정확한 위치를 지적하기가 어려운 경향이 있다. 아픈 부위가 손가락으로 지적할 수 있을 정도로 작은 부위이면 대개 심근허혈에 의한 흉 통이 아니다. 불편함 혹은 통증이 표피 조직에 한정되고 압박을 가해서 흉통이 유발된다면 대개 흉곽 벽에서 기인하는 흉통이다. 가끔 환자들이 왼쪽 젖꼭지 밑에 날카로운 통증이 있으면서 오른쪽 상하 흉부로 방사되는 경우는 대부분 기능성 흉통이거나 늑연골염에 의한 것이다.
심근 허혈에 의한 통증은 대개 팔 특히 좌완 척골부에 방사되고 그리고 손목, 명치(epigastrum), 왼쪽 어깨, 목이나 턱 등으로 방사될 수가 있다. 이러한 방사통들은 심낭염이나 식도염, 경추질환인 경우에 도 나타난다. 흉통이 있으면서 목이나 턱으로 방사되는 것은 심근경색의 특징적인 소견 중의 하나이다.
대동맥 박리나 대동맥류가 확장되는 경우에는 통증이 흉부뿐 아니라 등쪽으로 방사되는 경향이 있다.
흉통의 지속기간
증상이 지속되는 시간은 증상의 원인을 아는데 매우 중요하다. 협심증인 경우는 대개 흉통이 2∼10 분 정도 지속된다. 증상이 매우 짧은 경우는(수초∼15초 미만) 대부분 협심증은 아니며, 만약 전형적인 흉통이 10분 이상 지속되거나 휴식 시에도 나타난다면 불안정형 협심증을 의심해야 하며, 흉통이 30분 이상 지속이 되는 경우는 급성심근경색 이외에도 심낭염, 대동맥박리, 근골격 질환, 대상포진, 정신성 (psychogenic) 흉통을 감별해야 한다.
악화 및 유발요인
협심증은 특징적으로 운동에 의해서 유발된다. 서둘러 걷거나 언덕을 올라갈 때 잘 나타난다. 추운 날씨에 식사를 많이 하고 언덕이나 계단을 오를 때 나타나는 통증은 전형적인 안정형 협심증의 증상 이다. 식후, 추운 날씨, 흡연, 과음, 과로, 정신적 스트레스, 갑상선 항진증, 감염, 빈혈 등에 의해서 유 발되거나 악화될 수 있다. 협심증의 역치(threshold)는 같은 환자에서도 다를 수 있다. 식후, 추운 날씨, 감정적으로 흥분한 경우에는 역치가 낮아지며, 낮보다는 아침에 역치가 낮은 편이다.
통증의 해소
협심증은 휴식을 취하거나 nitroglycerin을 설하투여 하면 1∼5분내로 사라진다. 만약 10분 이상 걸리 게 되면 협심증보다는 불안정 협심증, 급성 심근경색, 혹은 다른 원인에 의한 흉통을 의심해야만 한다.
Nitroglycerin은 식도경련, 식도염의 통증도 완화시킬 수가 있음을 명심해야 한다. 급성 심낭염에 의한 흉통은 특징적으로 몸을 앞으로 구부림으로서 완화되고, 소화성 궤양에 의한 통증은 음식을 먹거나 제 산제 복용으로 좋아지는 것이 특징이다. 또한 늑막염에 의한 흉통은 숨을 깊게 내쉬고 참으면 통증이 사라지는 특징이 있다. 그리고 소화기 계통 혹은 정신적 스트레스에 의한 흉통은 트림을 함으로서 해 소될 수 있다.
동반 증상
흉통과 심한 식은땀을 흘리는 경우는 환자가 매우 심각한 상태를 의미하며, 급성 심근경색, 폐색전 증, 대동맥박리 등을 우선 의심해야 한다. 오심, 구토는 하벽 심근경색에서 더 많이 나타난다. 심근경 색, 기흉, 폐색전증은 대부분 호흡곤란이 동반된다. 객혈이 동반되는 경우는 폐색전증, 폐암 등을 의심 할 수 있겠고, 열이 나는 경우는 폐렴, 늑막염, 심낭염 등을 의심할 수 있겠다.
허혈성 심장질환
환자들은 협심증의 증상을 여러 가지의 불편한 느낌으로 표현한다. 협심증의 특징은 찌르는 듯한 날 카로운 통증이 아니며 대체로 둔한 통증 혹은 불편한 느낌이다. 가슴이 아프다, 쥐여 짜는 것 같다, 고 춧가루를 뿌린 것 같이 따갑다, 짓누르는 듯하다, 숨이 막힌다 등의 증상이 가장 흔하며 때로는 죽을 것 같은 공포감을 동반한다. 그러나 허혈성 심장질환 환자의 약 20%에서는 전형적 증상이 없는 무통 성 협심증 혹은 애매한 증상으로 나타나며, 특히 당뇨병 및 나이 많은 환자에서 그 빈도가 높으므로 주의해야 한다. 노인들은 갑작스러운 호흡곤란과 함께 폐부종이 발생하는 것으로 발현 될 수 있고, 갑 작스러운 의식소실, 혼동 상태, 심한 무력감, 부정맥, 말초 색전증, 갑작스러운 혈압의 저하 등으로 나 타날 수 있다. 이처럼 심근허혈의 증상은 흉통 뿐 아니라 마치 다른 장기의 이상처럼 나타날 수도 있 다는 점을 명심해야 하며, 환자에게 관동맥질환 위험인자와 가족력이 많을수록 심장에 의한 증상일 가 능성이 높아진다.
협심증은 점진적으로 심해져서 지속되다가 점진적으로 호전되는 것이 특징이다. 대부분의 협심증은 2∼10분 정도 지속되며, 30분 이상 지속되면 심근경색이나 다른 질환을 의심해야 한다. 호흡곤란, 오 심, 구토, 무력감, 현기증, 발한, 졸도 등을 동반할 수 있으며 이러한 경우는 좀 더 광범위한 심근허혈 이 있다고 생각해야 한다.
통증의 위치는 흔히 가슴 한복판에 오지만 때로는 좌측 액와 및 팔의 안쪽(ulnar side)으로 방사한다.
통증이 목, 턱, 혀, 이, 팔, 유양돌기(mastoid process), 명치에서 더 심할 수는 있으나 대부분 경우 가슴의 통증 혹은 불쾌감을 동반한다. 하악골 이상이나 배꼽 이하에서 심근허혈에 의한 증상이 생기는 경우는 거의 없다.
안정형 협심증 환자는 대부분 심한 관동맥협착 협착이 있으며, 심근 산소요구량이 공급량보다 많을 때 발생한다.3) 운동에 의하여 유발되고 식후, 추운 날씨, 정신적 스트레스, 갑상선 항진증, 감염성 질 환, 빈혈 등에 의해서 악화될 수 있고, 휴식 및 니트로글리세린 설하정 투여에 의해 완화된다. 불안정 형 협심증은 관동맥 죽상반 파열과 관동맥내 혈전형성에 따른 관동맥 부분 폐쇄와 혈류장애에 의한 심근허혈이 그 기전으로, 안정 시에 협심증이 발생할 때, 최근에 발생한 협심증, 협심증의 빈도, 강도, 기간 등이 증가하는 경우에 진단할 수 있다. 변이형 협심증은 관동맥 경련이 기전이며, 통증은 주로 새벽에 발생하며, 흔히 과도한 흡연, 과로, 과음, 추운 날씨 등에 의해서 유발되거나 악화된다.
급성 관동맥 증후군(acute coronary syndrome)
불안정형 협심증과 급성 심근경색증을 급성 관동맥 증후군이라 부른다. 관동맥 죽상반 파열과 관동 맥내 혈전형성에 따른 관동맥 부분 폐쇄 혹은 완전폐쇄에 의한 혈류장애를 공통적인 병태생리이고, 심 각한 심근허혈 및 괴사로 인한 치명적 합병증을 동반할 수 있는 상태이다. 신속하고 적극적인 약물치 료와 필요에 따라 재관류 치료를 시행하여야 하므로 빠르고 세심한 감별진단이 필요하다.
Figure 2.
급성 관동맥증후군의 분류(Modified from Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/AHA guide- lines for the management of patients with unstable angina: A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients with Unstable Angi- na). J Am Coll Cardiol 2000;36:970-1062).
급성 심근경색증은 오전에 호발하며, 이는 아침에 교감신경이 항진되어 있고 혈전 생성의 경향이 높 기 때문인 것으로 알려져 있다.4) 대개의 환자들은 자신이 일생 동안 경험하여 온 그 어떤 통증보다도 더 심하고 지속적인 흉통을 호소하며 nitroghlycerin 설하정이나 안정에 의해서 호전되지 않는다. 종종 무력감, 오심, 구토, 발한, 죽을 것 같은 느낌을 같이 호소한다. 교감신경의 항진과 좌심실 수축기능 감 소로 인해 많은 양의 식은 땀을 흘리고 안색이 창백하며 팔다리가 차고 축축하다. 발한을 동반하는 흉 통이 30분 이상 지속되면 급성 심근경색증의 가능성이 매우 높다. 빈맥, 서맥, 저혈압, 부정맥 등이 나타 날 수 있다. 흉부 청진상 좌심실기능 부전이 동반된 경우 수포음, 제 3심음을 잘 들을 수 있다. 승모판과 부속기의 일시적인 허혈성 기능부전으로 인한 승모판역류에 의해 수축기 중기 혹은 말기 잡음이 심첨부 에서 청진되기도 한다. 유두근 파열이 일어나면 전수축기성 잡음이 심첨부에서 이상 진음(thrill)과 함께
청진된다. 심실중격 결손 시에도 전수축기 잡음이 들리며 좌측 흉골연에서 가장 잘 들리는 것이 승모판 역류와의 차이점이다. 심근경색증에서 심낭막 마찰음(pericardial friction rub)이 일시적으로 들릴 수 있다.
협심증과 급성 심근경색의 진단
심전도는 심근 허혈과 경색을 진단하는데 매우 예민한 검사법이나, 서로를 구별하기에는 불충분하 다. 가장 중요한 것은, 시간 경과에 따라 심전도를 연속적으로 찍어서 심전도 소견과 변화를 보는 것 이며, 허혈과 경색을 진단하는 중요하고 믿을 수 있는 방법이다. 심근허혈의 초기에는 QRS widening, tall T wave, ST-T flattening 등이, 그 후에는 T wave inversion, ST depression 혹은 elevation, LBBB 소견이 나타날 수 있다. 급성 심근경색의 심전도 진단은 전형적인 흉통과 아래 3가지 심전도 중 하나가 있으 면 가능하다. 1) 새로운 Q파가 유도 II, III, aVF 또는 V1-V6 또는 I, aVL 중 2 유도 이상에서 존재, 2) 새 로운 ST 분절의 상승 또는 하강이 연속되는 2 유도 이상에서 존재, 3) 완전 좌각전도장애. 급성 심근경색 의 진단은 허혈성 흉통, 심전도의 순차적인 변화, 혈청 심근 효소치의 증가 중, 두 가지 이상을 만족하여 야 한다. 심전도는 약 50%에서 진단적이지 못하며,5) 흉통은 전형적이지 않거나 없는 경우도 있으므로, 심근경색증 진단에서 혈청 심근효소 측정이 차지하는 비중이 크다. Creatine kinase isoenzyme (CK-MB) 및 troponin T 혹은 I가 많이 사용되며, troponin이 더욱 예민하고 미세한 심근손상도 진단할 수 있다.
Table 2.
급성 심근경색증의 진단 기준(Modified from Alpert J, Thygesen K, et al. Towards a new definition of myo- cardial infarction for the 21st century. J Am Coll Cardiol 2000)
생물학적 표지자들의 증가와 다음 소견 중 하나 또는 하나 이상
급성 심근 경색증의 병리학적 소견
전형적인 증상과 다음
소견 중 하나 시술과 관련된 심근 손상
심근 허혈의 전형적인 증상 심전도상 Q파
심전도상 ST절 상승 혹은 하강
다른 소견 필요 없음 심전도상 ST절 상승 심장 생물학적 표지자들의 증가
심장 생물학적 표지자들의 일정 수준 이상 증가; 증상이나 심전 도상의 변화 유무에 상관없음
급성심근경색에서 심초음파 검사는 bed-side에서 쉽게 할 수 있는 검사로 진단 및 치료 방침의 결정 에 매우 유용하다. 비록 심초음파로 진구성 심근경색과 급성 심근경색을 구분할 수는 없지만 대부분의 심근경색증 환자에서 국소 벽운동 장애를 관찰할 수 있고, 벽운동 장애는 ST절 상승이 아직 확연하지 않은 환자에서도 나타날 수 있으므로, 선별 검사로 선호되고 있다. 응급실에서 벽운동 이상 유무를 확 인하는 것은 재관류 치료를 시행할 것인지 여부를 결정하는데 큰 도움이 되며, 좌우심실 기능, 판막기 능, 기계적 합병증(심실류, 심낭액 저류, 좌심실내 혈전)을 평가하여 정확한 진단은 물론 환자의 예후 를 예측하고 치료의 지표로 사용할 수 있다.
심장 이외의 다른 장기에 의한 흉부 통증
1. 대동맥 질환
대동맥 박리의 흉통은 갑자기 시작하여 지속되는 매우 격렬한 통증이 흉부에 발생하며 등으로 방사
하고 혹은 허리까지 퍼지는 경향이 있다. 대개 고혈압의 과거력이 있다. 흉부 대동맥류가 확장되어 척 추를 침범하는 경우 심한 통증이 밤에 나타나는 것이 특징이다.6) 흉통 환자에서 흉부 x-선 촬영에 종 격동이나 대혈관의 확장이 있으면 반드시 흉부 CT scan을 시행하여야 하며, 대동맥 근위부를 침범한 경우에는 일상적인 경흉부 심초음파 검사에서도 의심하거나 진단할 수 있다.
2. 폐색전증
통증은 대개 휴식 시에 갑자기 나타나며 대개 색전증이 생길 수 있는 위험 인자를 가지고 있는 경 우가 많다. 특징은 호흡곤란과 함께 동반되는 매우 날카로운 흉곽의 한쪽 벽에서 나타나며 기침이나 심호흡을 함으로써 악화되는 늑막성 흉통이다. 의심이 되면 동맥혈 가스분석을 반드시 시행하여야 하 며, lung perfusion/ventilation scan, CT scan 등으로 확진해야 한다.
3. 폐기흉
대개 늑막성 흉통이 갑자기 나타나며 급성 호흡곤란을 일으키게 되고 위치는 대개 가슴의 정 중앙 보다는 측면에 많이 나타난다. 발생부위의 호흡음이 감소하며, 심전도상 low voltage 소견을 보일 수 있 고, 반드시 완전 배기(expiration) 상태에서 흉부 x-선 촬영을 시행하여야 한다.
4. 식도 및 위장질환
식도경련이나 식도염에 의한 통증은 음식을 삼키는 경우에 흉골하부 및 명치에 불편함을 느끼게 되 며 종종 위산의 역류를 동반하게 된다. 통증의 특징은 대개 타는 듯한 통증이며 음식을 먹거나 먹고 나서 바로 누운 경우 잘 유발되고, 제산제에 의해서 완화되는 것이 특징이다. 때로는 식도질환에 의한 흉부 통증과 협심증은 감별하기가 매우 어렵다. 신물이 올라오는 경우, 음식을 삼키기 어렵거나, 먹고 나서 바로 눕거나 몸을 앞으로 구부릴 때 악화되는 것이 식도염의 특징이다. 식도질환과 협심증이 동 시에 존재하는 경우 식도염은 협심증을 유발시키며, 식도의 경련은 협심증과 마찬가지로 nitroglycerin에 의해서 완화되고, ergonovine (이형협심증 진단에 사용되는 약물)에 의해서 유발되는 유사한 점이 있다.
소화성 궤양의 불편함은 오목 가슴 가운데에서 위치하는 것이 보통이다. 이러한 질환들이 가끔 협심증 과 유사한 증상을 나타내기도 하기도 하는데 감별점은 음식과 관련이 있고 제산제에서 완화된다는 점 이 특징적인 소견이다.
5. 급성 심낭염
대개 협심증보다는 좀더 날카롭고 위치가 흉부 중심보다는 왼쪽으로 치우친 것이 특징이다. 협심증 과 유사하게 방사할 수 있으며 통증은 대개 수 시간이상 지속이 된다. 주로 기침, 심호흡, 몸통을 비틀 거나, 음식을 먹는 경우에 심해진다. 특징적으로 똑바로 앉아서 몸을 앞으로 구부리면 통증이 완화된 다.7) 감기와 비슷한 전구증상을 동반하는 것이 보통이며, 심전도상 전반적인 ST절 상승을 보이고, 심초 음파상 심낭삼출을 관찰할 수 있다.
6. 흉곽벽의 통증
늑골연골염이나 근육통에 의해서 생기는 것으로서 특히 심장병에 대한 염려가 많은 사람들에서 심 장병과 감별하는데 의미가 있다. 특징적으로 국소적인 압통이 있으며 몸을 움직이거나 기침을 함으로
서 악화되는 경향이 있다. 대상포진은 매우 심한 통증이 나타나 심근 경색과 매우 유사하지만, 수시간 이상 지속적으로 나타나며 흉곽 신경의 분포에 따라서 흉곽 벽에 통증을 호소하며 특징적인 수포가 동반된다.8)
7. 급성 췌장염
마치 급성 심근경색과 유사한 소견을 나타낼 수 있다. 술을 많이 마셨다던지 간담도 질환의 과거력 등이 감별점이 되겠고, 통증은 명치에 있으며 압통을 동반하며 대부분 등으로 방사되며 특히 몸을 앞 으로 구부릴 때 심해진다는 것이 특징이다.
8. 기능성 혹은 정신성 흉통(functional or psychogenic chest pain)
불안 혹은 공황장애 등에서 나타나는 신체증상의 하나이다. 이는 1차 진료기관의 외래 흉통 환자의 대부분을 차지할 정도로 흔하여 협심증과의 감별에서 중요한 위치를 차지하며 비교적 특징적인 증상 을 호소하므로 쉽게 협심증과의 감별이 가능하다. 대개 통증의 위치는 심장의 첨부에 국한되어 있으며 대개 수 시간이상 지속되거나 1∼2초 동안 아주 날카로운 통증이 반복적 발작적으로 나타난다. 대개 정신적으로 스트레스 상황이거나 피곤한 상태에서 많이 나타나며 운동과는 거의 관련이 없으며 심장 부위에 압통을 호소하는 경우도 있다. 발작이 나타날 때는 대개 심계항진, 호흡곤란, 사지가 저리거나 마비되는 느낌, 한숨, 어지러움증, 피곤 등을 동반하며 졸도하는 경우도 있다. 환자는 감정적으로 매우 불안정하며 어떠한 약물에 의해서도 완전히 호소되지 않는 경향이 있다. 휴식을 취하거나 운동을 하거 나 신경안정제를 사용해서 통증이 완화되는 수도 있다. 사람마다 매우 다양하게 치료에 반응한다는 것 도 특징이며, 대개 40대 이하의 젊은 사람에서 흔하다.
참고문헌
