Journal of Korean Society of Health-System Pharmacists

서론

응급실은 환자 방문을 조절할 수 없는 특성으로 특정 시간대에는 의료 인력에 비해서 상대적으로 환자가 많 으며, 처방과 투여가 빠르게 진행되고, 시급을 요하는 응급 의약품 투여가 이루어지는 등 시스템상 약물관련 안전의 위험도가 높은 곳이다. 1999년 미국 의학원 (Institute of Medicine) 보고서는 응급실이 병원에서 예방 가능한 약물이상사례가 가장 많이 발생하는 영역 이고, 임상약료서비스의 이점이 기대되는 곳이라 발표 하였다.

병원약사의 응급실 약료서비스는 미국에서 2000년대 들어 가장 빠르게 성장한 분야 중 하나이다.

한국의 병원약사들은 제도적 재정적 지원이 부족한 상 황임에도 다양한 영역에서 전문약사로서의 활동과 임 상약료서비스를 제공하고 있으나 아직까지 국내 응급 실 약료서비스는 널리 시행되고 있지 않으며, 새롭게 개척해야 할 병원약사의 임상활동 영역이라 할 것이 다. 따라서 본 글에서는 응급실 약료서비스의 발전과 다양한 응급실 약사 활동을 소개하고, 그 임상적 의의 를 살펴보고자 한다.

응급실 약료서비스의 성장과 발전

응급실 약료서비스는 1970년대부터 시작되었지만, 2000년대 초반까지 심정지시 약물 공급이나, 약물부 작용 감시, 응급실에서 약물관련문제 확인에 집중되어 있었다. 그러나 2004년 Fairbanks가 한 대학병원에 서 응급실 약사의 외상을 포함한 구조활동, 뇌졸증이

나 심근경색과 같이 시급을 요하는 치료에 직접 참여, 의료진에 대한 교육, 프로토콜 개발이나 응급실 사용 약 목록(formulary) 개정에도 참여하는 등의 다양한 활동들을 소개한 것을 계기로 확대 발전하기 시작하였 다.

응급실 약료 담당 약사는 2000년대 중반 이후 증가 하기 시작했다. 2001년 조사연구에서는 응급실을 운 영하고 있는 조사에 응답한 119개의 병원 중 4기관만 (응답자의 3.4%)이 응급실 약국의 전담약사가 있었고, 13개의 병원에는 전담은 아니지만, 응급실 업무에 일 차 책임이 있는 약사가 있다고 응답하였다.

그러나 미 국병원약사회의 2006년, 2008년, 2013년 조사를 통 해서는 각각 응급실이 있는 미국 병원의 3.4%, 6.8%, 16.4%가 응급실 전담약사가 있는 것으로 확인되었

다.

이러한 응급실 약료서비스의 성장은‘약물투여

전 약사의 처방검토가 이루어지는 장소’ 가 응급실이라 는 답변이 2002년 4.0%에서 2014년 20.2%로 증가한 것에서도 확인할 수 있다.

2015년 응급실 약료서비스에 직간접적으로 참여하 고 있는 응급실 약사 및 연구자를 대상으로 한 대규모 조사에서 응급실 약료서비스를 제공하고 있는 167개 의 병원 중 135개 병원(80.8%)에 응급실 약국이 별도 로 존재한다고 응답하였다. 응급실에서 일하는 약사 수의 중앙값은 2명(사분위, 2-4명)이고, 응급실 전담 약사 수의 중앙값도 2명(사분위, 1-2.5명)이었다. 약사 의 응급실에서 활동 시간은 응답기관의 약 68%가 주 중에는 8시간을 초과하였고, 약사가 응급실에 물리적 으로 활동하는 시간은 오후 1시부터 자정까지가 가장

응급실 약료서비스 소개:

환자의 안전과 건강을 위한 병원약사의 새로운 임상활동 영역

황성희, 이주연 한양대학교 약학대학

특집

많았다(주중 68.2%, 주말 81.4%).

이러한 응급실 약료서비스의 성장의 배경에는 의료 기관 인증기관인 미국 의료기관 평가기구(The Joint Commission)의 인증기준 변화와 제도적 지원의 노력 도 있었지만, 미국병원약사회의 노력이 있기에 가능했 다. 미국병원약사회는 응급실 약료서비스에 관한 다양 한 네트워크를 형성하여 응급실 약료서비스를 지원하 고, 2008년에는 권고안을 2010년에는 응급실 약료서 비스에 관한 가이드라인을 제시하였다. 또한 미국병원 약사회는 약대생 및 약대 졸업 후 레지던트 교육에 응 급실 약료서비스 교육을 제공하고 있다. 2015년 6월에 는 응급실 전문약사 인증시험 제도도 도입되었다.

응급실 약사의 역할

응급실 약료 담당 약사의 역할은 크게 응급실 팀의료 의 일원으로서 회진에 참여하는 것을 포함한 직접적인 환자 치료에서의 역할, 환자의 안전과 치료 질 향상을 위한 관리자적 역할, 환자, 보호자, 의료진, 다른 응급 실 스텝에 대한 교육활동, 연구 및 학술활동으로 나눌 수 있다.

본 글에서는 직접적인 환자치료에서 응급 실 약사의 역할을 중심으로 살펴보고자 한다.

환자회진에의 참여

의약품 사용과정에서 의약품사용과오는 주로 처방과 투여과정에서 이루어지기 때문에 약물치료가 결정되고 처방되는 회진에 약사가 참여하는 것이 중요하다. 여기 서 회진은 넓게 정의될 수 있는데, 환자 곁에서 가시적 으로 응급실 팀의료의 일원으로서 환자치료에 참여하 는 것으로 가능하다면 전통적인 회진에 참여하는 것이 다. 이 때 응급실 약사는 응급실 팀원들과 협력하여 약 물요법과 치료결과를 최적화하는 직접적인 환자치료를 제공해야 한다. 응급실 약사는 응급실 환자수와 응급실 전담약사 수에 따라 환자군을 분류하여 중환자, 응급환 자, 고위험 환자 또는 의약품사용과오의 위험이 높은 특정 약물 사용 환자군 치료에 집중해야 한다.

처방검토

미국 의료기관인증기관 기준에 따르면 응급상황, 투 여지연으로 환자가 위험할 때나 의약품의 처방, 준비, 투여를 감시하는 자격을 갖춘 독립적인 전문가가 있는 경우를 제외하면 모든 의약품 투여 전 약사의 처방검토 가 선행되어야 한다고 규정하고 있다. 응급실 전담 약 사의 경우 응급실의 모든 처방을 검토하는 업무에 집중 하기 보다는 약사의 사전 처방검토의 예외 경우이긴 하 나, 응급실 현장에 있기에 가능한 고위험약물, 고위험 환자군, 응급상황에서의 처방검토에 집중해야 한다. 따 라서 중앙전산시스템을 활용하여 중앙약국의 다른 약 사가 응급실 처방을 검토하는 체계가 함께 마련되어야 한다. 처방검토는 환자 특이적 요소(연령, 체중, 약물 알레르기, 질환과 현재 상태)에 따라 약물과 용량의 적 절성, 잠재적 약물상호작용을 중심으로 이루어져야 한 다.

의약품 정보제공

대다수의 의약품사용과오는 약물치료에 관한 정보 부족에서 기인한다. 의약품 정보제공은 응급실 약사뿐 만 아니라 모든 약사의 핵심적인 역할이다. 2001년에 시행한 응급실 약료서비스 조사에 따르면, 응답병원의 50.4%만이 응급실에서 의약품 정보제공 서비스를 하 고 있는 것으로 나타났다.

그러나 응급실 약사에 대해 응급실 의사나 간호사를 대상으로 시행한 조사에서 응 답자의 93%가 약국보다는 응급실 약사를 통해 정보를 제공받는 것을 선호하는 것으로 나타났다.

이러한 조 사 결과는 의약품 정보제공에 있어 응급실 약사의 역할 이 중요함을 나타낸다. 의약품 정보제공은 약물선택, 용량, 투여경로나 방법, 약물 부작용 및 약물상호작용 에 대한 질의와 의약품식별 등 넓은 범위를 포함한다.

약물사용이력 조사와 의약품사용조정(medication rec- onciliation)

많은 연구들에서 약사가 가장 정확하게 약물사용이

력을 조사한다고 알려졌지만, 응급실 약사가 응급실 환

자의 약물사용이력 조사를 전담하기보다는 환자의 약

물사용이력 조사 방법과 의약품사용조정 필요 여부 판

단 기준을 만드는데 참여하는 것이 환자약물사용이력

관리에 더 효과적이다. 가장 최근 조사에서 실제로 응 급실 약사의 82.9%가 약물사용이력 조사와 의약품사 용조정(medication reconciliation) 서비스를 수행하 고 있었는데, 주로 미리 정한 특정 환자군과 중환자들 을 대상으로 약사의 이러한 활동이 이루어지고 있었 다.

긴급 의약품의 공급 및 준비

응급실 환자는 시급한 치료가 필요하기 때문에 여러 긴급 의약품들이 즉시 준비될 필요가 있어, 응급실 의 약품의 공급 및 준비는 약사의 중요한 역할 중 하나이 다. 응급실 약사는 응급실에서 사용되는 의약품의 공급 및 준비과정의 일원으로서 약제부에 이에 대한 제언 등 을 할 수 있어야 한다. 멸균조제설비를 갖춘 응급실 약 국은 이러한 의약품 조달과 준비에 있어 효율적이겠지 만, 모든 응급실에서 가능한 것은 아니기 때문에 중앙 약국은 빠르게 의약품이 조제되고 전달될 수 있는 체계 를 갖출 필요가 있다.

약물치료 모니터링

응급실에서 투여되는 몇몇 의약품들은 즉각적인 치 료효과를 나타내고, 따라서 투여 후 즉시 모니터링 하 는 것이 필요하다. 이러한 모니터링에는 환자가 응급실 에 도착하기 전에 응급구조나 환자 자신에 의해서 행해 진 약물치료도 포함된다. 응급실 약사는 모니터링 결과 와 치료목표를 기준으로 약물치료요법의 수정을 제안 해야 한다. 추가적으로 응급실 약사는 응급실에서 사용 되는 치료 프로토콜 개발에 약물치료 모니터링 지표들 을 포함시키거나 응급실 의료제공자들에게 적절한 약 물치료 모니터링에 관한 교육을 제공할 수도 있다.

고위험 의약품 사용 환자치료에의 참여

응급실 약사는 고위험 의약품 사용을 포함하는 환자 치료를 보조하기 위해 환자 가까이 있어야 한다. 적절 한 약물선택과 용량, 약물의 준비와 환자 모니터링을 도와야 한다. 응급실 약사는 또한 고위험 의약품이 사 용되는 절차의 안정성을 향상시키는 노력에 참여해야

한다. 고위험 의약품이 사용되는 현재 과정을 평가하고 현재의 활동을 개선하고 잠재적 위해와 의약품사용과 오를 예방하기 위한 절차와 시스템 개발을 도와야 한 다.

응급구조활동(resuscitation)

응급실 약사는 심폐소생술(cardiopulmonary resuscitation, CPR), 외상환자 구조, 심근경색이나 뇌졸증 환자의 치료, 약물중독환자의 치료 등 다양한 응급구조활동에 참여한다.

응급실 현장의 상황과 병원 시스템에 따라 응급실 약사가 이 활동에 참여하는 방식은 다양하지만, 공통적으로 응급투여 약물의 준비 에서부터 약물선택과 용량과 투여경로가 적절한지 확 인하거나 이를 조정하는 것, 약물정보에 대한 질문에 대답하고, 약물사용에 기인한 증상일 가능성 등의 정보 를 제공한다. 특히 약물중독환자의 치료는 응급실 약사 가 30년 이상 가장 오랫동안 참여해왔고, 약사의 참여 가 빛을 발하는 영역이다. 약사가 이러한 응급구조팀의 일원으로서 참여하기 위해선 현장에 적용할 수 있는 별 도의 교육훈련을 받고 그에 대한 자격을 갖추어야 한 다.

대기 환자의 케어(care of boarded patients)

응급실의 인력과 상황에 따라 다르겠지만, 응급실 약 사는 대기 환자의 치료에 참여하고 있다. 응급실 약사 는 최소한 중환자의 고위험 약물 사용을 중심으로 약물 사용이력, 적절한 용량, 약물의 보급에 관여하고 약물 의 중복 사용이 없는지 모니터링 하는 것이 필요하다.

직접 약물투여와 예방접종

2015년 미국 조사연구에 따르면, 응급실 약사의 약

25%(n=41)가 대부분‘응급상황에서’직접적인 약물투

여를 한다고 응답했다. 진정제 투여가 가장 많았지만

(n=11), 비응급처방(n=7)도 있었다.

또한 예방접종률

을 높여야 한다는 미국의 예방접종자문위원회(The

Advisory Committee on Immunization Practices,

ACIP)의 권고에 따라 응급실에서 예방접종을 독려하

고 접종을 시행하는 활동이 늘고 있다. 미국내과의사협 회가 예방접종률을 늘리는데 약사가 참여해야 한다고 지원하면서, 미국약사회는 약사의 예방접종에 관한 가 이드라인과 예방접종 자격자 교육과 인증제도를 제공 하고 있다. 2011년 기준으로 15만 약사들이 이 교육인 증을 받았다. 응급실 약사는 예방접종을 독려하는 조력 자로서 환자교육과 모니터링을 담당하는 경우가 많지 만, 직접적인 예방접종도 시행하고 있다.

응급실 약료서비스의 임상적 효과

응급실 약료서비스의 임상적 효과에 관한 연구는 아 직까지 극히 제한적인 수준이다. 응급실 약료서비스의 임상적 효과에 관한 체계적 문헌고찰은 아직 없고, 응 급실에서 약사의 활동과 그 활동에 따른 약사중재유형 들에 관한 체계적 문헌 연구에서는 응급실에서 약사의 다양한 활동을 50가지로 구별하여 소개하고 있다.

응급실 약사의 임상적 효과는 환자의 안전에 필수적 인 의약품사용과오를 예방하는 역할에서 두드러지게 드러난다. 미국의 4개 병원에서 진행된 전향적 연구에 서, 약사가 물리적으로 응급실에 있는 1,000시간 동안 (각 병원당 250시간) 16,446명의 환자가 응급실을 방 문하였고, 약물치료요법에 변화를 이끌만한 의약품사 용과오에 대한 약사의 중재(medication error inter- ception’ )가 총 364건이었다. 또한 약사의 중재가 처

방검토단계(n=127; 34.9%)가 아니라, 환자와 가까운 공간에서 의사, 간호사, 환자와의 상담(n=187; 51.4%) 을 통해 더 많이 이루어지고 있다는 것이 드러나면서 물리적으로 약사가 응급실에서 활동하는 것이 중요함 을 보여주었다.

한편 가장 최근의 연구로 총 6개월간 응급실 약사의 중재를 분석했을 때, 환자에게 미칠 위 해 수준이 높은 의약품사용과오일수록 의약품사용과오 를 차단하는 약사의 중재 또한 높게 나타남을 보였다.

임상약료서비스 다음으로 응급실 약사가 가장 많이 참여하고 있는 시급을 요하는 응급구조활동의 약사의 참여 효과에 관한 연구를 살펴보면, 중증의 폐혈증 환 자에게 적절한 항균제를 사용하고, 항균제 투여까지 걸 리는 시간을 줄일 수 있고,

외상 구조 치료에서 진통 제의 시기 적절한 사용을 가능하게 하고,

응급실에 온 급성 허혈성 뇌졸증 환자의 전신용해술 치료까지의 시간을 단축시키고,

급성 심근경색(STEMI) 환자의 심도자술(cardiac catheterization) 시행까지의 시간 을 줄이는

등 응급실 약사의 활동은 시급을 요하는 응 급실 치료를 개선하고 있다.

응급실 약료서비스의 경제적 효과

응급실 약료의 경제적 효과에 대한 연구는 주로 응급 실 약사중재로 인한 회피 비용을 산출하는 방식으로 시 행되었다. 4편의 응급실 약료서비스의 경제적 효과에

Aldridge, V.E., 2009

전향적 연구, 6개월

24시간 응급실 약국 운영을 시행하면서, 9개월 간 응급실 약사의 중재를 기록하여, 초반 6개월 의 약사중재로 인한 회피비용 분석

845,592 USD/6개월 ≒ 9억 6,947만원

* 연간 회피비용

= 1,691,184 USD ≒ 19억 3,894만원

Lada, P, 2007

전향적 연구, 4개월

응급실에서 일하는 모든 약사들이 4개월간 의사나 간호사가 받아들인 약사중재 내용을 기록하여, 약사중재로 인한 회피비용 분석

1,029,776 USD/4개월 ≒ 11억 8,063만원

* 연간 회피비용

= 3,089,328 USD ≒ 35억 4,191만원

Ling, J.M., 2005

후향적 연구, 5개월

약사중재를 기록할 수 있는 PDA 시스템을 개발하여, 총 5개월간 약사중재로 인한 회피 비용 분석

192,923 USD/5개월 ≒ 2억 2,118만원

* 연간 회피비용

= 385,846 USD ≒ 4억 4,237만원

Fairbanks, R.J., 2004

후향적 연구, 2주

무작위 추출된 14일의 약사중재로 인한 회피 비용 분석

589 USD/하루 ≒ 67만원

* 연간 회피비용

= 214,985 USD ≒ 2억 4,648만원

참고문헌 연구설계와 기간 분석방법 결과

관한 연구결과를 연간으로 환산하여 계산하면, 연간 회 피 비용의 평균은 약 1,345,336 미국달러로, 한화로 환 산하면 약 15억 4,200만원(2억 4,648만원~35억 4,191만원)이었다. 이는 응급실 전담약사를 두는 비용 을 상회하는 것이었다.

나가며

응급실 약료서비스가 발전하는 출발점은 법제도적 뒷받침 없이도 개척자적 실천이 있었기에 가능했다. 또 한 이러한 선도적인 실천을 지원하는 약사사회의 노력 이 없었다면 이러한 성장은 불가능했을 것이다. 환자의 안전과 건강을 위한 약사들의 노력은 다양한 형태의 의 료기관 내부구성원들의 높은 만족도와 응급실 약료서 비스의 필요성으로 나타나고,

이는 응급실 약료 서비스를 구축하는 사회적 지지기반이 되고 있다. 국내 에서는 많지 않은 병원에서 응급실 약료서비스를 시행 하고 있으나 아직 이의 업무에 관한 내용이 발표된 바 는 없다. 응급실 방문 환자의 안전한 의약품사용을 위 해서는 국내에서도 응급실 약료서비스를 빠른 시일 내 에 널리 도입해야 할 것으로 사료된다.

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