서 론
서
양에서 전립선암은 남성암 중 가장 흔한 암이며 암으로 인한 사망원인 중 두번째로 흔한 암이다.전립선암은 그 특성이 다른 종양과는 달리 천천히 성장하 는 특성을 가지고 있으며, 남은 여명이 10년 이상이고 전 립선에 국한된 암은 완치가 가능하기 때문에 조기에 발견 하는 것이 중요하다.
상용되고 있는 종양 표지자들은 대부분 환자의 혈청에 서 분리 가능하며 일정한 역할을 담당하고 있다. 완벽한 종양 표지자는 암세포에서만 분비되고, 혈청에서 분리 가 능하며, 재연성이 있으면서, 치료 전 암의 병기나 종양의 용적과 상관관계가 있고, 치료 후 암의 상태를 정확하게 반영할 수 있어야 한다. 아직까지 완벽한 종양 표지자는 존재하지 않으며 전립선암의 대표적 종양 표지자인 전립 선특이항원(prostate－specific antigen, PSA)도 예외 일 수는 없다.
그러나 비록 PSA가 완벽한 종양 표지자는 아니지만 모 든 종양 표지자 중 가장 유용하고 널리 사용된다는 것은 부인할 수 없는 사실이다. 저자는 본 특집에서 전립선암의 조기진단을 위한 PSA의 가치에 대해 기술하고자 한다.
The Diagnostic Value of Prostate － －specific Antigen and the Necessity of Routine Laboratory Examination for Early Detection
이 상 은
서울의대 분당서울대병원 비뇨기과 경기 성남시 분당구 구미동 300 Sang Eun Lee, M.D.
Department of Urology
Seoul National University College of Medicine Bundang Hospital
E－mail : selee@snubh.org
C
urrent urologic literatures were evaluated to summarize current status of serum prostate specific antigen (PSA) in the early diagnosis of prostate cancer. Serum PSA is now a routine part of the investigation of men with suspected pro- state cancer. While it still has its problems, in particular its lack of specificity, it is a very useful test. Since PSA may overlap in men with and without prostate cancer, other derivatives of PSA were developed to enhance the ability for detecting early stage prostate cancer. This review describes the current sta- tus and problems with PSA testing in prostate cancer diagno- sis and highlights potential ways in which these may be re- duced.Keywords : Prostate－－specific antigen;
Keywords :Prostate; Biopsy; Diagnosis 핵 심 용 어 : 전립선특이항원; 전립선; 생검; 진단
Abstract
Special Issue ・전립선암
전립선특이항원이란?
전립선특이항원(prostate－specific antigen, PSA)은 1971년 정장액과 1979년 전립선 조직에서 발견된 후 80 년대 후반부터 현재까지 직장수지검사(digital rectal examination, DRE)와 더불어 전립선암의 조기발견을 위한 선별검사의 하나로서 널리 사용되고 있으며, 국소적 전립선암의 진단율을 향상시켰다. 일반적으로 전립선암 의 선별검사는 남은 여명이 10년 이상인 위험인자가 없 는 남성에서 50세부터 1년 간격으로 혈청 전립선특이항 원과 직장수지검사를 하도록 권장된다(1).
전립선특이항원의 상한치
PSA의 수치는 생검에서 전립선암이 발견될 수 있는 확률을 반영할 수 있다. 일반적으로 PSA가 2.5~4.0 ng/
ml, 4.0~10.0 ng/ml, 10.0 ng/ml 이상인 경우 생검에 서 전립선암이 발견될 확률은 각각 12~23%, 25%, 50% 이상이다(2). PSA가 2.6~4.0 ng/ml, 4.1~5.0 ng/
ml, 5.1~10.0 ng/ml, 10.0 ng/ml 이상인 경우 전립선 에 국한된 암의 빈도는 각각 81%, 70%, 71%, 53%이다 (3). 그러므로 최근에는 전립선특이항원의 상한치를 2.5 ng/ml까지 낮추어야 한다는 의견이 제기되고 있다.
일반적으로 전립선암 환자에서 PSA가 4.0 ng/ml 미 만인 경우 70~80%의 환자는 전립선에 국한된 암이고, 10.0 ng/ml를 초과하면 50% 이상의 환자는 피막 침범 이 있다고 예측할 수 있으며 50.0 ng/ml를 초과하는 경 우 골반 림프절 전이가 있다고 예측할 수 있다. 또한 골 전이에 의한 증상이 없고 PSA가 10.0 ng/ml 이하이면 골주사검사를 생략할 수도 있다. 그러나 임상적 국소암 환자의 60%는 PSA가 4.0~50.0 ng/ml이므로 PSA 단
독으로 병리학적 병기를 예측하는 것은 비특이적이며 제 한적이다. 그러므로 정확한 병기를 예측하기 위해서는 종양의 분화도, 용적, 임상적 병기 등과 병용하여 사용하 여야 한다.
전립선특이항원의 문제점
PSA는 임상적으로 전립선암에 사용되는 가장 유용한 종양 표지자이지만 전립선암에 특이적이지 못하므로 전 립선비대증, 급성 요폐, 급성 전립선염, 전립선허혈, 전립 선경색 등의 양성 질환에서도 증가되고(4), 일부 전립선 암에서는 증가되지 않으며, 전립선비대증과 중첩되는 부 분이 많다. 특히 동양인의 경우 전립선의 크기가 작고 전 립선암의 유병률이 낮으며 정상 전립선특이항원치가 서 양인보다 낮아 이를 한국인에 적용하면 전립선암을 놓칠 위험이 있다. 전립선특이항원의 가양성률을 감소시키기 위해 전립선특이항원밀도(PSA density, PSAD), 전립 선특이항원속도(PSA velocity, PSAV), 전립선특이항원 연령별 참고치(age－specific PSA reference ranges), 분자학적 형태(molecular forms)의 전립선특이항원 등 여러 방법이 제안된 바 있다.
전립선특이항원의 파생물들
1. 전립선특이항원 밀도
PSA가 전립선암과 전립선비대증에서 중첩되는 문제 를 해결하기 위해 PSA를 전립선 용적으로 나눈 PSAD가 제안되었다(5). PSAD는 단위용적당 생산되는 PSA의 양은 전립선비대증인 경우 1그램당 0.3 ng/ml 증가하지 만 전립선암인 경우 3.5 ng/ml 증가하므로 전립선비대증 으로 인한 PSA의 수치를 비대된 전립선 용적으로 보정
한 것이다.
그러나 PSA는 상피세포에서 분비되는데 상피세포와 기질세포의 비율은 개인차가 10배까지 생길 수 있기 때 문에 같은 크기의 전립선도 상피세포의 비율에 따라 PSA 분비량에 차이가 있을 수 있으며 상피세포는 연령 이 증가함에 따라 PSA 분비력이 감소하게 된다. 전립선 용적은 10%의 오차를 보이고, 전립선의 모양은 개인편 차가 있으며, 연령이 증가함에 따라 PSAD의 변이가 생 기기도 한다.
2. 전립선특이항원 속도
시간의 변화에 의한 PSA의 변화 정도가 전립선비대증 과 전립선암을 감별할 수 있는 도구라는 PSAV의 개념이 제안되었다(6). PSAV는 국소성 전립선암을 발견하는 데 예측력을 높힐 수 있는 유용한 개념이며 반복 측정으로 암종의 성장에 대한 더욱 정확한 정보를 얻을 수 있는 장 점이 있다. PSA가 1년에 0.75 ng/ml 이상 증가하는 경 우 전립선암을 의심하여 생검을 시행하여야 한다.
그러나 PSAV의 문제점은 반복검사시 동일 환자 내에 서 PSA의 변이가 있을 수 있다. 또한 PSA는 염증, 사정 혹은 다른 조작에 의해 변이가 발생할 수 있으므로 유사 한 상황에서 측정해야 하는데, 일반적인 상황에서도 PSA는 생물학적 변동을 보일 수 있으며 일간 변화도 30%까지 발생할 수 있기 때문에 이러한 점은 PSAV의 제한점이 될 수 있다. 또한 정확한 PSAV를 측정하기 위
해서는 18개월간 3회의 측정이 필요하기 때문에 임상에 서 이를 적용하는 것은 쉽지 않다.
3. 전립선특이항원 연령별 참고치
전립선암의 유병률은 젊은 연령이 낮고 고령은 진행된 암의 빈도가 높기 때문에 전립선암의 조기 진단의 유용성 이 모든 연령에서 동일하게 적용될 수는 없다. 그러므로 PSA의 상한치를 전 연령에서 4.0 ng/ml로 적용할 경우 젊은 연령은 민감도가, 고령은 특이도가 떨어진다.
미국 내 백인에서의 연령별 참고치는 40대 0~2.5 ng/ml, 50대 0~3.5 ng/ml, 60대 0~4.5 ng/ml, 70대 0~6.5 ng/ml로 제시되었다(7). 또한 PSA는 연령 뿐 아 니라 인종간에도 차이가 있어 흑인과 동양인에서 각각 다 른 연령별 참고치가 제안되었다(표 1)(7~9). 그러나 실 질적으로 연령과 전립선 용적은 PSA에 독립적으로 영향 을 주기 때문에 연령별 참고치의 임상적 의의에 대해서는 많은 논란이 있다.
저자가 조사한 한국인에서 연령에 따른 PSA의 분포는 서양인과 다른 특징이 있었다(10, 11). 첫째, PSA의 증 가가 50세 이전까지는 없다가 50세 이후부터 점차적으로 증가한다는 것이고(그림 1), 둘째, 연령과 PSA의 상관관 계가 서양인보다 약할 뿐만 아니라 50세 이후에만 상관 관계가 관찰된다는 점이며(그림 2), 셋째, 50세 이전에는 다른 인종보다 PSA가 높지만 50세 이후에는 낮다는 점 이다.
60`~`69 4.50 4.50 4.00
70`~`79 6.50 5.50 5.00
Special Issue ・전립선암
그러므로 PSA의 인종간 정상치가 다르다는 점을 고려 할 때 한국인에 적용할 수 있는 정상 연령별 참고치의 정 립이 필요하다고 생각한다.
4. 분자학적 형태의 전립선특이항원
PSA는 free PSA와 alpha－1－antichymotrypsin과 결합한 complex 형태로 존재한다. %free PSA의 이론적 배경은 전립선암 환자는 전립선비대증 환자보다 alpha－
1－antichymotrypsin에 결합한 형태의 PSA가 더 많다 는 것이다. %free PSAdml 상한치는 10~27%로 보고자 마다 다르게 정의하고 있지만, PSA가 2.5~10.0 ng/ml 인 회색지대에서 %free PSA는 민감도의 감소 없이 특이 도를 증가시킬 수 있다.
결 론
한국인에서 전립선암의 유병률은 증가 추세에 있지만 한국인의 전립선암의 위험도는 서양인에 비해 낮다고 생 각된다. 그러나 식이 등 환경적 요인이 전립선암의 발생
에 중요한 역할을 한다는 것을 고려할 때 한국인에서 전 립선암의 유병률은 점점 증가할 것으로 예측된다. 그러므 로 아직까지 한국인에서 전립선암의 유병률은 상대적으 로 낮지만 전립선암의 선별검사가 보편적으로 시행되고 있기 때문에 PSA의 임상적 의의는 더욱 증가할 것으로 생각한다.`
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관계 그림 1. 정상 한국인에서 연령에 따른 혈중 전립선특이항원의
분포 14 12 10 8 6 4 2 0
1
0
-1
-2
Serum PSA(ng/mL) Serum PSA(ng/mL)
20 30 40 50 60 70 80 Age(year)
20 30 40 50 60 70 80 Age(year)
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