대한소화기학회지 2005;46:247-250
□ EDITORIAL □
상부위장관 내시경시술이 증가함에 따라 십이지장 유두부 종양의 발견율이 높아지고 있으나 아직도 유두부 종양은 비 교적 드문 질환이다. 가족 선종증(familial adenomatous poly- posis) 환자의 50-100%에서 십이지장과 유두부 주변에 선종 이 발견되고,1 산발적으로 발생되는 유두부 선종의 유병률 은 0.04-0.12% 정도이다.2 그러나 십이지장 주유두에서 발생 하는 선종은 십이지장의 다른 부분에서 발생되는 선종과 비 교하여 선암으로 이행될 가능성이 높으며,3 일반 내시경 조 직생검으로는 종양 내에 국소 존재하는 중등도 이상 형성이 상, 또는 국소 선암 등과 같은 병변을 간과할 수 있으므로 주유두부에 발생되는 선종은 완전 절제를 하는 것이 원칙이 다. 일반 내시경 생검은 많게는 30%까지 위음성이 나타나 므로 6곳 이상에서 생검조직을 얻어야 하며, 일부에서는 유 두괄약근 절개술 후 절개된 유두 깊은 곳에서 조직생검을 할 것을 권하고 있다.4 현재까지 유두부 종양을 가장 확실하 게 제거할 수 있는 방법은 췌십이지장 절제술이다. 최근 수 술 전후 처치가 향상되어 수술 사망률이 1-2%이나 아직까 지도 췌장문합부 유출 등 중증 합병증 빈도가 높고, 소화불 량 등의 장기 후유증이 많아 양성 종양이 확실한 경우에는 여전히 환자에게 부담스러운 치료방법이다. 십이지장을 국 소 절제하여 팽대부를 절제하는 팽대부 절제술 (transduodenal ampullectomy)은 술기가 표준화되어 있지 않 으며, 수술 후 합병증이 높고, 팽대부가 완전히 절제되지 않 는 경우가 많아 재발률이 높아서 아직까지 표준 치료방법은
아니다.5,6 1988년 Lambert 등7이 유두부 종양에서 레이저를 이용하여 내시경 치료를 시도하였으며, Binmoeller 등8이 25 명의 유두부 종양의 내시경 절제술 성적을 보고한 이후, 후 향 코호트 연구가 발표되어 현재 조직학적으로 양성 종양이 고, 크기가 크지 않으며(＜2 cm), 담관과 췌관의 침범이 없 는 경우에 내시경으로 종양을 제거하는 내시경 유두절제술 을 시도하는 경우가 증가하고 있다.
유두부는 췌관과 담관이 십이지장으로 개구하는 복잡한 해부 구조를 가지고 있으며 종양이 췌담도 점막을 따라 담 관이나 췌관 내로 확산된 경우를 적지 않게 볼 수 있다. 해 부학적으로 팽대부 종양 또는 유두부 종양은 팽대부내형 (intra-ampullary), 팽대부 주위형(periampullary), 혼합형(mixed) 으로 분류할 수 있으며,9 유두부는 십이지장으로 노출되어 있는 부분을 지칭하며 팽대부란 sphincter of Oddi의 근위연 까지이다. 그러나 흔히 유두부 종양과 팽대부 종양을 혼용 하여 사용하는 경우가 많다. 해부 구조 때문에 내시경으로 팽대부를 완전히 절제할 수 없으므로 내시경으로 유두부 종 양을 절제하는 경우에는 팽대부 절제(ampullectomy)라고 표 현하는 것보다 유두부 절제(papillectomy)라 하는 것이 타당 하다(Fig. 1). 앞서 언급한 바와 같이 종양이 담관 혹은 췌관 내로 침범한 경우는 내시경 유두절제술로는 불완전 절제가 될 가능성이 높다. 일부 연구에서 관내로 침범이 1 cm 미만 으로 있었던 24명의 환자를 대상으로 유두괄약근 절개술과 내시경 유두절제술을 시도하여 대상 환자의 42%에서 완전
십이지장 주유두 종양의 내시경 유두절제술은 안전한가?
한양대학교 의과대학 내과학교실
전대원․최호순
Is the Endoscopic Papillectomy Safe Procedure in Periampullary Tumors?
Dae Won Jun, M.D., and Ho Soon Choi, M.D.
Department of Internal Midicine, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea
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연락처: 최호순, 133-791, 서울시 성동구 행당동 17 한양대학교 의과대학 내과학교실
Tel: (02) 2290-8379, Fax: (02) 2290-8344 E-mail: [email protected]
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Department of Internal Midicine, Hanyang University College of Medicine, 17 Haengdang-dong, Seongdong-gu, Seoul 133-791, Korea Tel: (02) 2290-8379, Fax: (02) 2290-8344
E-mail: [email protected]
248 대한소화기학회지: 제46권 제3호, 2005
절제에 실패하거나 재발로 인하여 결국 수술을 받았다.10 아직까지 잘 계획된 전향 연구결과는 없으나 보고된 연구 결과를 종합하면 유두부 종양의 내시경 유두절제술의 성공 률은 약 80-90% 정도이고, 재발률은 7.7-25%이다. 출혈, 췌 장염, 천공, 협착 등의 합병증의 비율은 대략 7-20%이고, 대 부분 보존 치료로 회복되어 비교적 안전한 치료방법으로 인 정받고 있다. 그러나 무엇보다도 아직까지 표준화된 유두절 제술 방법과 환자 선택기준이 없으므로, 시술에 따른 합병 증을 줄이고 적절한 환자를 선택하여 불필요한 시술을 줄일 수 있는 기준이 필요하다. 점막하 에피네프린 주입 후 올가 미를 이용하여 종양의 내시경 유두절제를 시도할 수 있다.11 완전 절제를 위하여 유두괄약근 절개술을 시행하고 절제술 후에 췌관 스텐트를 삽입하면 합병증의 빈도를 7% 까지 낮 출 수 있다. 그러나 대상 환자수가 많지 않고 후향 연구이기 때문에 이를 보편화하는 데는 다소 어려움이 있으며 앞서 언급된 방법들에 대하여 충분한 검토가 필요하다. 현재까지 내시경 유두절제술과 관련되어 제기되는 쟁점들로는 유두 절제술 후에 예방 췌관 스텐트 삽입이 반드시 필요한가? 올 가미를 이용한 절제술 후 온열 제거술을 추가로 시행하는 것은 선암의 재발을 낮출 수 있는가? 유두절제술을 시행하 기 전에 유두괄약근 절개를 시행하는 역할은 무엇인가? 재 발 고위험 군을 어떻게 구분할 수 있는가? 유두절제술 후에 추적관찰의 기간과 주기는 어떻게 할 것인가? 등이다.
이 중에 가장 큰 쟁점은 절제 후에 췌관 스텐트 삽입이 반드시 필요한가이다. 대부분 연구에서 시술자는 유두부 종 양 절제 후에 가능하면 췌관 스텐트를 2-7일간 단기간 삽입 하는 것을 선호한다. 췌관 스텐트를 삽입한 경우 췌장염 발 생률은 3.3%, 삽입하지 않은 경우 17%로 췌관 스텐트를 삽
입하는 경우 췌장염의 발생률이 감소하지만 유의한 차이는 없었다.12 또한 Norton 등13은 26명의 환자를 후향 조사하여 췌관 스텐트 삽입에 따른 췌장염의 발생빈도 차이가 없으 며, 췌관 스텐트 삽입 유무에 상관없이 췌장염 발생빈도는 약 14%로 차이가 없어14 유두부 절제 후에 반드시 췌관 스 텐트를 삽입하여야 하는지에 대해서는 보다 많은 연구가 필 요하다. 한 등15의 이번 논문에서도 약 50%에서(대상 환자 22명 가운데 11명) 췌관 스텐트를 삽입하지 않았으나 췌장 염이 발생하지 않아 비슷한 결과를 보여주었다. 일부 연구 에서 올가미를 이용한 유두절제술 후 온열 제거술을 병합하 는 경우에 재발을 줄일 수 있다고 하나 용종 절제술 후 추 가 온열제거 시술이 선종 재발을 의미 있게 감소시킨다는 연구결과는 없으며, 다만 종양이 불충분하게 절제되었거나 출혈이 있을 때 선택적으로 사용할 수 있다. 이번 한 등15의 결과에서도 절제술 후에 내시경 소견에서 잔여조직이 보이 는 경우에만 온열제거 병합요법을 선택 실시하였으나 재발 은 단 1예서만 관찰되었다. 또한 절제를 위하여 반드시 생 리식염수나 희석된 에피네프린을 병변 아래나 주위 점막하 층에 주입할 필요는 없으며, 이러한 방식이 절제술의 출혈 이나 천공 위험성을 감소시켜 준다는 명확한 근거는 부족하 다. 종양절제술 전에 유두괄약근 절개를 시행하여 췌장염 발생의 빈도와 담췌관 협착 빈도를 줄일 수 있으나, 일반적 으로 유두부 종양은 출혈 경향이 많으며 기술적으로 선택 삽관이 어려운 경우가 많아 유두절제술 전에 유두괄약근 절 개를 위하여 카테터를 삽입하고 유도철선을 삽입하는 과정 에서 출혈을 조장하거나 과도한 조작으로 인하여 십이지장 천공을 유발할 수도 있다. 또한 괄약근 절개 시 조직의 손상 으로 종양의 절제 후 정확한 조직 진단에 어려움을 줄 수 있는 가능성이 높아 현재까지는 표준 방법이라고 할 수는 없다.16
유두부 종양의 내시경 유두절제술에 대한 경험과 지식이 축적되면서 유두부 양성종양에서는 내시경 유두절제술을 비교적 안전하게 시행할 수 있다. 그러나 아직까지 크기가 큰 경우에는 분할절제에 따른 잔여조직이 남아 있을 수 있 고, 치료 후 조직생검에서 선암이 발견되거나 췌담관 내로 의 침범이 광범위한 경우에는 외과 수술을 추가로 시행하여 야 하므로 환자를 선택할 때 신중을 기해야 된다. 유두부 종 양의 내시경 유두절제술의 적응증에 대하여 합의된 바는 없 다. 그러나 Binmoeller 등8이 제시한 바에 따르면 (1) 크기는 4 cm 이내, (2) 내시경 검사에서 악성의 증거가 없어야 하 며, (3) 조직검사에서 악성의 증거가 없어야 하며, (4) 췌담 관 내로의 침범이 없는 경우 등이 있다. 나이가 적을수록, 종양 크기가 25 mm 이하인 경우, 남자인 경우, 산발적으로 발생한 종양의 경우에 성공률이 높았다.12 그러나 7 cm 이상 의 선종을 분할절제를 하여 재발 없이 안전하게 제거한 경 Fig. 1. Adenomatous lesion of the ampulla of Vater. (a) Adenoma of
the papilla. (b) Adenoma of the ampulla. (c) Intraductal ampullary adenoma. Resection line for ampullectomy.
전대원 외 1인. 십이지장 주유두 종양의 내시경 유두절제술은 안전한가? 249
우도 있으며, 수술이 불가능한 경우에 조기 암을 올가미 절 제술과 온열제거 요법을 병행하여 치료한 예도 있어 절대 기준이라고 할 수는 없다. 한 등15의 이번 연구에서도 절제 성공을 예측할 수 있는 인자는 발견하지 못했다. 결론적으 로 유두부 종양의 치료방법에 대하여 많은 논란의 여지가 남아 있으나 최근 연구결과를 종합하면 내시경 유두절제술 은 비교적 안전한 검사이다. 아직 절제술의 표준화와 장기 효과에 대한 연구결과가 부족하나 유두부 종양의 경우에 조 직검사에서 양성이고 점막에만 국한된 것으로 판단되는 경 우에 수술 치료보다는 내시경 유두절제술을 우선 고려할 수 있다.
마지막으로 유두부 선종을 내시경 유두절제술로 치료한 경우에는 재발 가능성 때문에 십이지장경 검사 및 생검을 포함한 추적관찰이 필요하다. 심한 형성이상을 동반하지 않 은 작은 선종을 가진 가족 용종증은 선종을 완전히 제거한 후에 1-3년마다 추적관찰을 권고하고 있으나, 산발적으로 발생된 유두부 종양에 대한 추적관찰의 주기와 기간에 대한 합의는 아직 없다. 그러나 일반적으로 내시경 추적관찰은 선종을 완전히 제거한 후에 1, 6, 12개월에 실시하고, 이후 에는 매년 시행하거나 6개월 주기로 2년 동안 추적관찰하 며, 그 이후에는 증상에 따라 관찰한다.12 이러한 근거는 유 두절제술 후에 선종은 대부분 1년 이내에 재발하였다는 연 구결과에 기초를 한 것이다. 만일 종양이 불완전하게 절제 되었거나, 크기가 크거나, 조직학적으로 심한 형성이상 등 의 병변을 포함하고 있는 경우에는 2-3개월 간격으로 반복 하여 내시경 추적관찰을 하며, 이후 2회 연속 유두부 조직 생검에서 재발의 증거가 없는 경우에는 완전절제된 것으로 생각하고 산발적인 유두부 종양과 같이 추적관찰을 한다.
결론적으로 한 등15은 국내에서는 처음으로 단일기관에서 비교적 많은 환자를 대상으로 유두부 종양에 대한 내시경 유두절제술의 효과와 안정성을 보여주었으며, 최근 내시경 유두절제술의 기술적인 측면, 효과, 안전성에 관한 여러 연 구결과는 외과 영역으로만 생각되었던 유두부 종양의 치료 에 새로운 패러다임을 바꾸어 가는 데 중요한 기초가 된다.
그러나 무엇보다도 유두부 종양 절제의 최종 목표는 장기 재발 억제와 선종에서 선암으로의 이행을 방지하는 것이다.
일부 연구에서는 내시경 유두절제술 후에 평균 66개월 동안 66.6%에서 재발이 없었으며, 81개월을 추적 관찰하여 단 한 명에서도 선암이 발생되지 않았다.17 그러나 대부분 후향 연 구결과의 한계로 평균 추적관찰 기간이 짧아 아직까지는 장 기 예후에 대한 결과가 부족하고, 향후 유두부 종양의 내시 경 유두절제술이 증가함에 따라 이에 대한 장기 추적관찰의 연구결과가 기대된다.
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