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21 ~ ií\ 6 號pp. 858-863, 1985J
ournal of Korean Radiological Society, Vo1.21, N 0.6, 1985- Abstract -
라미나리아률 이용한 경동맥해면동루의 색전술
고려대학교 의과대학 방사선과학교실 차순주·전혜정·김정혁·차인호·서원혁
고려대학교 의과내학 신경외과학교싣 주 정 화·이 기 찬·임 창 수
Embolization of Internal Carotid Artery for Carotid-Ca\'ernous Fistula with Laminaria.
5.). Cha, M.D., H.). )eon, M.D., ).H. Kim, M.D., I.H. Cha, M.D., W.H. 5uh, M.D.
Department of Radiologκ Col!ege of Medicine. Korea University
).H. Chu, M.D., K. C. Lee, M.D., C.5. lim, M.D.
Department of Neurosurgery. Col!ege of Medicine. Korea University
The advanced method. for treatment of carotid-cavernous fistula. is selective occlusion of fistula by detachable balloon catheter, with maintaining blood flow in ipsilateral internal carotid artery. But sOll1e disadvantages are in this method, such a5 high cost for ballon catheter, and difficulty in the technique
Laminaria, root 01 sea plant, has a character, which is expanded in humidity, about .l--l times than in dry condition
Lim et al suggested that lall1inaria ll1ade thrombus in a artery without adversed reaction in anill1al study Laminaria. as embolus, has some advantages, which are low cost, easy modelling, and it’s specilic character 50 authors made it small club shape for occlusion of internal carotid iHtery at fist비 a level, just likely trapp- ing method in surgery
Tail portion of the club was inserted into the tip of guiding catheter (7F ll1ultipurpose, Cordis). and advanc ed to cavernous portion 01 internal carotid artery via catheler inlroducing sheath from lemoral artery or from common carotid artery. And then at the portion of fistula, embolus 、vas detached with guide wire
For 10 months, we have tried the ell1bolization at -l cases of traumatic CCF. 3 cases were succeeded‘ and one was lailed and in death. He had very tortuous vessels, so that laminaria could not be reached at the fistula level, only petrous portion
And now w,? suggest a new method and a embolic material for treatment of carotid-cavernous fistula,
which has low cost and simple technique
이 논문은 1985 년 10월 30 일애 정수하여 1985 년 11월 29 일에 채택되었음.
- 858-
-차순주외 : 라미나리아를 。1용한 경통액해연통루의 색전솔-
I.
서 토;경 동맥 하| 면동루 (Carotid- Cavernous Fistula)의 치 료 는 수술적인 방법이 성공플이 낮고 위험도가 높아서， 비 수술적 방엽이 많은 학자에 의해 연구되어 왔다 최근에 와서는 라텍스 분리 풍선을 이용하여 환측부의 내경동맥 의 혈류를 차단시키지 않고 누공을 선택적으로 막는 방 법이 개발되어 이상적인 치료 방법으로 평가되고 있다.
하지만 이 방볍은 라텍스 분리 풍선이 고가이어서 환자 의 경제적 부담이 크고， 기술적인 어려움이 있다.
해초의 뿌리인 라미나리아는 수분을 섭취하면 건조시 보다 3-4배정도로 늘어냐는 성질을 가지고 있으며，가 격이 매우 저렴하고， 가공이 용이한 장점을 가지고 있 다
이에 저자등은 지난 10개윌간 고려대학교 부속병원 에 내원한， 외상성 경동맥해면동루 환자 4례를 대 상무 로 하여 내정동맥해연동부의 색전술을 라미나리아를 。l 용하여 시행한 결과 경동맥포획수술법과 같은 효과를얻 었기에 그 임상적 의의를 높이 평가하여 문헌고찰과 아 울러 보고하는 바이냐
11.
대상 및 방법며， 꼬리부분의 직경은 유도카터1 타(guiding catheter) 의 내경과 같게 하여 카테타의 끝에 꼬리부분을 끼운뒤 유 도철사〔밍ide wire)를 밀어 넣어 분리가 될 정도로 정 교하게 가공을 하고 방사선 추적 자 (radiographic tracer) 로서 은침 (silver clip) 을 머리부운에 끼워넣었다.
사용한 유도카테 타의 multipurpose 7 F (Cordis) 로 카테타 인트로듀서 쉬츠를 통해 대퇴동맥 대동맥을 거 쳐 유도철사의 도움없이 내경동맥을 선택하여 그주핑경 호를 숙지하고 수차폐 디시 선택을 하여 실지 혈관색적
( embolization) 시의 해부학적 오리엔테이션 (ori entation) 가졌다. 하지만 동맥경화가 심한 등의 이유로 경동맥의 선택이 어려울 애는 경동맥직접천자 (direct carotid pu-
ncture)를 하였다
가스소독으로 우균화한 라미나리아를 카테타끝에 부작 하여 내경동맥을 선택하여 해면동까지 밀어 올리고 유 도철사로 라미나라아를 분리시킨 후 혈관초영을 하고 디 시 필요에 따라 그 직하부에 제 2, 제 3, 제 4의 라미나 라아플 밀어 올려， 내경동액의 완전한 색전을확인한뒤 건측부의 경동맥조영술을 시행하여 환즉부에의 혈류정 도와 누공의 소실을 확인한 후 신경학적 이상의 여부플 관찰하고 시술을 마쳤다.
III .
성 X내 --.1984 년 7월부터 1985 년 5 월까지 10 개월간 고려 총 4 영중 남자가 3 병， 여자가 1명이며， 연령은 24 대학교부속병원에 내원하여 경동맥해연동루로 확진된 4 26, 45, 52 세이었으며， 전폐에서 뚜렷한 두부외상 (he- 례를 대상으로 하였다 각 환자는 시술전에 직집정동맥 ad trauma) 기왕력이 있었다.
혈 관조영 술 (direct carotid angiogram) 흑은 경 대 퇴 4 혈관동맥조영솔(transfemoral 4 vessel angiogram) 을 시행하여 경동맥해연동루의 여부와 정확한 위치 선정을 하였으며， 건측부의 겸동맥혈관조영을 시행하여 전교통 동맥 및 후교통동맥을 통한 환측부 대뇌 반구의 순환과 누공으로의 혈류 여부를 확인 하였다. 또한 환측부의 경동맥의 압박후 신경학적 이싱이 없음을 확인후 혈관색 전술을 시행하였다.
색전물질 ( embolus) 은 라미 나라아 (L삐inaria)를 조그 만 곤봉형으로 하여 길이는 전장이 lcm로 머리부분이
4- 5mrn, 꼬리부분이 5-6mm로 하였으며 직경은 머 리부분은 7F 카테타( catheter) 의 외경보다 같거나 약 간 커 서 카테 타 인프로듀서 쉬 츠 (catheter introducer
sheath) 의 내경보다는 작게 하여 드냐들기 쉽게 하였으
1. case
1
24세 여자 환자로 내원 2 달전 교통사고로 우측 두 정부와 기저부의 골질이 있다가 내원 수일전부터 우측 안구돌출과 장음( bruit)을 주소로 내윈한 환자로， 경동 맥조영상 우측 내경동맥의 해띤동부에 동맥류 (aneurysm) 를 동반한 경동맥해면동루가 말견되어 대퇴혈관을 통하 여 라미나리아플 누공부 및 직하부까지 3 개를 넣어 색 전 후혈 관조영 (postembolization angiogram)에 서 누공은 보이 지 않았￡며 , 건측부의 경 옹맥 을 통하여 환측부의 혈액공급의 원만함을 보였무며， 시술후 즉시 장음이 챙 진상 청취되지 않았고， 수십분 후 안구돌출이 현격히 줄 어 들었다 환자는 이학적 검사상 정상이었으며， 수일후 퇴원하여 외래진찰로 추적중이다
大렘 }t<~‘t없醫웰會픔、 第 21卷 第 6號 1985 -
A
C
Fig. 1. ιase 1
A. Right carotid arteriogram shows, dilated ophtalmic vein, ancl early visualization of cavernous sinus and jugular vein in arterial phase
B. Blood supplying ipsilateral hemisphere via anterior comm. artery in contralateral angiogram
c.
After angiogram, no visualization of intracranial branches of internal carotid artery. Silver clips in placed at cavernous portion of internal carotid arteryD. Post-embolization contralateral vertebral angiogram shows ipsilateral middle cerebral artery.
-차순주 외 : 라미나리아를 。1 용한 경동액해연동루의 색전술
2. case II
26 세 남자 환자로 1 달전 교통사고후 좌측 안구돌출 및 삼출액이 지속적 으로 나왔으며 심각한 두통과 시력 저하가 있어 본원에 내원하여. 경옹맥조영상 좌측에 심 각한 경동액해면동루가 발견되었으며， 좌측안에 심한 염 증 증상이 있었다 case 1과 같은 방법우로 4 개의 라 미나리아을 넣어 누공을 막는데 성공을 하였으며， 색전 후 장음이 청취되지 않고 환측부의 혈류에 이상이 없었 으며， 뚜렷한 이학적 이상이 발견되지는 않았으나 안구 의 염증을 치료하기 위해 안과치료를 받고 있으나 시력 이 회복되지는 않았다.
3. case ill
45 세 남자 환자로 내원 두달전 교통사고로 좌측 측 두골에 골절과 혈종이 있어 수술을 받았으며 그후 혼미 한 정신 상태가 계속 되었으며 2-3 주전부터 좌측 안 구돌출과 심한 장.음이 청취되어 본원으로 전원되 경동맥 조영을 시행하여 심각한 경동맥해면동루를 보였다. 이환 자는 동맥경화증( arterioscl erosis) 이 심하여 대퇴혈관
A
Fig. 2. Case II.
을 통한 정동맥의 선택이 어려워 경동맥직접천자를 시 행하였다 라미나리아를 부착한 카테타릎 해면동부까지 접근시킬 수 없어 직하부에서 유도철사로 분리시킨 후 유도철사로 누공부까지 도달시키려 하였 a나 실패하였 다. 제 2, 제 3 의 라미나리아을 밀어 올려 내경동맥의 완전한 색전 후 건측부의 경동맥조영상 누공으로의 뚜렷 한 혈류는 관찰되지는 않았￡나 청진상 미약한 장음이 청취되었다. 환자의 증상은 호전되지 않았으며 수일 후 사망하였다 그 원인은 건측부의 혈류가 누공을 몽하여 많은 양이 유출되어 전체 대뇌혈류 부족으로 추정된다.
4. case N
52 세 된 남자 환자로 교통사고로 좌측두정 부에 경 막외 혈종이 있어 수술후 상태가 양호하여 퇴원하였다가 2 달 전부터 좌측 안구돌출과 시 력 강퇴 안구운동아비 및 두통 이 발생하여 경동맥조영술을 시행하여 경동맥 해변동루 를 확인한후 역시 라미냐리아를 이용한 색전술을 시행 하였다.
처음에는 대퇴동맥을 통한 색전자의 유도를 시행하였 지만 유도카테타가 누공 위치까지 도달이 되지않아 전려l
B
A. Post-embolization arteriogram shows 3 laminarias in placed at cavernous portion and one at petrous portion B. In contralateral carotid angiogram, ipsilateral anterior cerebral artery and midclle cerebral artery are seen
- 大韓放射緣홉學홈誌 : 第 21 卷 第6號 1985
A B
Fig. 3. Case III
A. Visualization of cavernous, transverse & signmoicl sinus, early clraingage to jugulart vein in left side B. post-embolization film
(case lll)의 경 험도 있어， 디시 직 접경동맥천자플 시행
하여 유도카터1 타을 해면동부까지 을띨수가 있어서 누공 부위에서 라마나리아를 분리시켰다. 분리된 라미니리아 는 위치 벤동을 히지 않았￡며 이어서 제 2, 제 3, 제 4
의 라미나리이를 집어 넣어 완전한 색전 후 뚜렷한 신
경학적 변화가 없음을 확인하고 검사를 마쳤다- 환지는 검사후 특별한 증상이 발견되지 않았다.
이상과 같이 경동맥해며동루 4 례를 대상무로 하여 러미나리아를 이용한 내경동맥 색전은 3해1 에서는 기대 했던 내경동액포획수술파 같은 결과플 얻었고 례에서 는 내경동맥결찰의 효파만으로 만족할만한 성과를 얻지 못했다
IV.
고 찰되어왔다 하지만 해면정맥동내의 해부학적인 난이성 등 의 이유로 누공의 수술적 방법에 의한 교정은 그성공율 이 낮을뿐더러 위험성이 높아 비관헐적인 방법이 일찌기 시작되었다
비관헐적인 방법으로는 1930 년 Brooks 1) 에 의해 근 육편을 경동맥내로 삽엽하는 색선술이 시작된 이래 최 근에는 분리풍션을 이용한 선택적인 치료가 각광을 받 고있다 2 ，3 ， 4 ， 5) 분리풍션을 이용한 치료는 환측부의 내경동맥의 혈류을 차단시키지 않는 커다란 장점이 있지 만， 내경동맥의 혈류를 보전하고 치유된 보고는 59% 로 아주 높지는 않디2)
라미 나리 아는 원영 이 Stifites laminaria 로 수분을 흡 수하면 점진적으로 불어 냐는 성질 때문에 오래전부터 산부인과영역에서 자궁경부를 확장하는데 이용되어 왔 다.
경동맥허|면동루의 원인은 대부분 외상에 의해 생기며 1979 년 임등6) 은 라미나리아가 전혈 (whole blood) 자연발생적인 경우도 있다. 동정맥루기 발생히면 많은 속에서 직경 1-2mm 가 한시간 내에 평균 3.5배로 그 양의 동맥혈이 정맥동내로의 유입으로 정맥압의 상승으 직경이 늘어난(실험결과와， 또한 동물실험상 리미나라 로 인한 안구돌출， 시럭상실 및 심한 두통과 장음등 여 아로 혈관색전을 하였을 때 색전후 2 주까지는 혈관벽 러 신경학적인 이싱이 발생하므로 이의 치료는 중요시 및 주위조직의 현미경학적 소견상 염증반응과 이물반응
862 -
-차순주외 : 라며냐리아를 이용한 경동액해연동루의 색전술-
및 혈전 일부의 조직화가 관찰되었으나， 3 주후 부터는 이울반응이 현저히 감소한 반면 혈전의 조직화가 완전 히 되 어 있음을 관찰하여 보고하였 다.
라미나라아 색전자의 크기의 설정은 환자 개개인의 혈관의 내경， 굴곡성 및 탄력도가 툴리으로 일정한 기 준을 세울 수가 없었으나， 길이가 약 1 cm 정도이고 두 께는
7F
카테타의 외경과 같은 정도에서 무난하리라기대했으며 크기에 의해 발생된 어려움은 없었다. 하지 만 길이가 너무 짧으면 정맥동부 이상으로 경동맥의 복 장한 굴곡성을 넘어 올라갈 기회가 생길 확율이 높으며，
또한 너무 길면 카터1 타의 사용상 경동액의 선택의 어려 움과 경동맥의 굴곡성을 지나 해연동부까지 도랄하지 못할 우려가 기대된다.
단일의 라미나리아로는 해변동부의 완전한 경색은 힘 들므로 보조적무로 제 2, 제 3 의 라미나라아를 올려야 할 펼요는 있었다.
저자 등은 4 례 모두에서 처음에는 경대퇴 생딩거방법 을 이용하여 색전술을 시행하였지만 2 례에서만 성공하 였고 나머지는 내경동맥의 선택의 실패와 해면동부까지 의 유도카테타를 올렬 수 없어 경동맥직접천자를 다시 하여 시술하여 더욱 효파적이며， 시술시간을 단축할 수 있었지만， 시술후 건측부의 내경동맥조영을 위해 다시 경대퇴정동맥조영술을 시행하는 번거러움이 있었고， 환 자의 고통이 심하며， 시술후 혈종이 생기는 등의 단점 이 있었다
또한 case 山와 같이 구불구불한 혈관S로 인해 유도 카테타가 해연동부까지 올라가지 못할 경우， 가장 이상 적 인 것은 COaxl외 system을 이용하여 유도철사의 도움 으로 유도카터1 타를 원하는 위치에 정확히 올려서 라미나 라 아를 분리시키는 방법이지만， 이는 현재 제품화된 카 테 타로는 불가능하며 혹 만든다 하더 라도 5F정 도의 유 도카테타와 라미나리아가 통과될 정도의 카테티는 외정 이 너무 커서 아주 심각한 혈관손상이 우려된다. 그러므 로 가능한 가늘고 탄력도가 높은 유도카테 타플 사용하 여 해연동부까지 도달시키는 방법이 최선책이라 생각되 며， 이것으로도 도달되지 않을 때는 누공부 이하에서 라미나리아를 분리하면 빠른 혈류를 따라 누공부까지 도달되거나， 유도철사를 이용하여 누공부에 접근시킬 수도 있지만 이는 높은 위험성이 수반되므로 시숲을 중 단 해야 할 것으로 사료된다.
v .
결 론저자등은 지난 10 개월간 4 례의 경동맥해변동루를 대 상으로 가격이 저렴하며 비교적 시술이 간편한 라미나리 아를 이용하여 내경동맥의 경동맥해변동루의 선택적인 혈관색전￡로 다음과 같은 결론을 얻었다
1. 시행한 4 례중 3 례에서 성공하였다.
2. 라미냐리아로 색전솔을 받은 환자중 성공한 3 례 전원에서 추적조사중 특기할만한 이상소견이 없이 정상 생활을 하고 있으며 동물실험상 뚜렷한 조직손상의 증거 가 없기에 라미나리아의 인체내의 투여는 비록 확실한 인체에의 무해가 밝혀지지 않았으나 그 임상적 효과가 크므로 라미냐리아를 색전자로 이용하는 것은 가능하 다
3. 라미나리아를 이용한 내경동맥색전술은가격이 저 렴하여 환자에게 경제적부담을 줄여 주며， 조작이 비교 적 간편하여 경동맥조영을 할 수 있는 기술 이상을 요 하지는 않는다
4. 동맥경화 등의 이유로 혈관선택이 어려울 경우 경 동맥직접천자가 경대퇴방볍보다 손렵고 효과적으로 나 타났다.
REFERENCES
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Carotid-carvernous fistulas: intraarterial treatment. AJNR 7:449-457, 7980 5. Debrun G. Lacour P. CaronJP
, et al: detachable bal/oonand calibrated-Ieak bal/oon techniques in the treatment of cerebral vascular lesion. J Neurosurg 49:635-649, 7978 6 이기잔， 입장수， 주정화 : 경동맥-해면동루의 치료
이l 대한 실험적 띤구. 대한신경외과학회지 9:73 - 82. 1980
