서 론
전립선암은 미국에서 가장 유병률이 높은 남성 암으로, 폐암에 이어 두 번째로 흔한 사망원인으로 보고되고 있 다.1,2우리나라의 전립선암 발생률은 미국에 비해서는 낮게 보고되고 있으나 노령화와 함께 급증하는 추세를 보이고 있다.3
전립선암의 선별검사로서 혈청 전립선특이항원 (prostate- specific antigen; PSA) 및 직장수지검사가 이용되고 있으며, 이들 검사에서 이상소견이 관찰되는 경우 전립선 생검을 시행한다. 경직장초음파 유도하 전립선 생검법 (transrectal ultrasound-guided prostate biopsy)은 1989년 Hodge 등4이 처
음으로 발표한 후 표준 검사방법이 되었으며, 혈청 PSA 측 정이 보편화되면서 그 시행빈도가 늘고 있다. 그리고 전립 선 생검의 대상이 되는 환자의 연령 또한 낮아지는 추세이 며, 최근 생활수준의 향상으로 삶의 질에 대한 관심이 고조 되면서 전립선 생검이 삶의 질에 어떠한 영향을 주는지에 대해 관심을 가지게 되었다. 발기부전의 유병률은 점차 증 가하는 추세로 국내에서는 Son 등5이 40세 이상의 남성에서 84.3%의 유병률을 보인다고 보고하였으며, 미국의 경우 40-70세 사이의 남자에서 52%의 유병률을 보고하여 전 세 계적으로 발기부전을 가진 환자수는 1억명 이상일 것으로 예측된다. 이러한 발기부전은 많은 연구에서 삶의 질에 큰 영향을 주는 것으로 밝혀져 있다.6-10하지만, 전립선 생검과 연관된 합병증, 특히 발기부전에 대해서는 널리 연구되지
The Effect of Transrectal Ultrasound Guided Prostate Biopsies on Erectile Function
Yonug Jin Sim, Heung Jae Park
From the Department of Urology, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea
Purpose: The aim of this study was to assess the effects of prostate biopsies on erectile dysfunction.
Materials and Methods: Thirty nine patients who underwent transrectal ultrasonography (TRUS)-guided prostate biopsy between March 2006 and September 2006 were prospectively studied. Erectile dysfunction (ED) was assessed by using the self-administered International Index of Erectile Function (IIEF)-5 at the day of biopsy, and at 1 and 3 months later. The concomitant ED-related systemic disease and medications were recorded.
The severity of ED was classified into 5 categories.
Results: The patients' mean age was 57.6 years (range: 32-74). The median IIEF-5 scores at biopsy and at 1 month and 3 months after biopsy were 15.6, 14.9 and 15.1, respectively (p＞0.05). At the day of the biopsies, ED was reported by 28 patients (71.79%). Concomitant ED-related systemic disease and/or the use of medications were recorded for 18 patients (46.0%). One month and 3 months after biopsies, ED was reported for 31 (79.48%) and 30 (76.92%) patients, respectively. At 1 and 3 months later, 3 previously potent (7.69%) patients and 2 previously potent (5.13%) pa- tients reported erectile dysfunction, respectively.
Conclusions: TRUS-guided prostate biopsy did not statistically affect erectile dysfunction. Even so, a prospective analysis with more patients is needed and the risk of acute erectile dysfunction should be discussed with the patients undergoing TRUS. (Korean J Urol 2007;48:416-421) Key Words: Prostate, Biopsy, Erectile dysfunction
대한비뇨기과학회지 제 48 권 제 4 호 2007
성균관대학교 의과대학 비뇨기과학교실
심영진 박흥재
접수일자：2007년 1월 19일 채택일자：2007년 3월 19일
교신저자: 박흥재
성균관대학교 의과대학 강북삼성병원 비뇨기과 서울시 종로구 평동 108번지
110-746
TEL: 02-2001-2240 FAX: 02-2001-2247 E-mail: tigerhj@dreamwiz.
com
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않은 실정이다.
이에 저자들은 경직장초음파 유도하 전립선 생검을 시행 받은 환자에서 발기능의 변화를 국제발기능지수 (Interna- tional Index of Erectile Function; IIEF)를 통하여 알아보고자 하였다.
대상 및 방법
2006년 3월부터 2006년 9월까지 본원 비뇨기과에서 경직 장초음파 유도하 전립선 생검을 시행받은 환자 39명을 대 상으로 하였다. 전립선 생검은 혈청 PSA 수치가 4.0ng/ml 이상인 경우이거나 직장수지검사에서 경결이 만져지는 경 우, 경직장초음파검사에서 악성을 의심할 만한 국소병변이 발견된 경우 등 임상적으로 전립선암이 의심되는 환자를 대상으로 시행하였으며 환자의 평균 연령은 57.6세 (32-74) 였다. 그리고 전립선 생검이 발기능에 주는 영향을 순수하 게 알아보기 위해 발기능에 영향을 줄 수 있는 약제를 전립 선 생검 전후로 추가 혹은 제거한 경우는 대상에서 제외하 였다. 생검 전 문진을 통하여 심혈관 질환, 고혈압, 당뇨병, 고지혈증 등 성기능장애와 연관된 질환을 가진 경우와 발 기장애를 초래할수 있는 약물 (항고혈압제, 항우울제 등)을 투약하는 경우를 기록하였다. 여러 논문에서 재생검 (repeat biopsy) 여부가 합병증 발생에 영향을 주지 않는다고 보고 하고 있어 이 연구에서는 재생검 여부를 고려하지 않았다.11 경직장초음파검사는 1인의 비뇨기과 전문의가 2102 Hawk 모델 (B&K Medical, Denmark)로 시행하였고 7.5MHz 탐촉 자를 이용하여 전립선의 횡단면과 시상면의 영상을 얻은 후 prolate ellipsoid formula (전립선 크기=π/6x횡길이x전후 길이x종길이)로 용적을 측정하였다.
대상 환자들은 조직검사 시행 24시간 전부터 시행 48시 간 후까지 3일간 fluoroquinolone 계열의 경구용 항생제를 투여 받았으며, 모든 환자에서 생검 직전 Soap-saline 관장을 실시하였다.
전립선 생검은 환자를 측와위로 취한 상태에서 경직장 유도하에 18 gause 생검침을 이용하여 시행하였다. 대상 환 자에서 기존의 6등분 생검 부위 외에 양 외측면의 첨부, 중 간부, 기저부에서 각각 1부위씩 총 12부위 생검을 실시하였 으며, 초음파에서 저반향부위나 직장수지검사에서 만져지 는 결절이 12부위 생검에 포함되지 않은 경우 이들 부위에 대해 생검을 추가하였다.
모든 환자에게 생검 전, 생검 1개월 후 그리고 생검 3개월 후 각각 IIEF-5를 자가 기입식으로 작성하도록 한 후 그 변 화 여부를 비교분석하였다. 발기부전의 정도는 IIEF-5 점수 에 따라 중증 (5-7), 중등도 (8-11), 경중등도 (12-16), 경도
(17-21), 정상 (22-25)로 총 5단계로 나누었으며,12-14 생검 전 후 기간별 평균 IIEF-5값을 Student’s t-test (paired)를 통해 비교하였고, 기간별 발기부전 환자수의 변화는 chi-square test를 통해 분석하여 p값이 0.05 미만일 때 통계적으로 유 의하다고 판정하였으며 통계 프로그램은 SPSS (Ver. 13.0) 를 사용하였다.
결 과
전체 환자는 39명으로 평균 PSA는 6.8ng/ml (4.2-13.5)였 다. 생검 전 경직장초음파검사상 평균 전립선 용적은 35.9ml (21.4-67.7), 평균 전환대 용적은 19.2ml (8.1-23.2)였으 며, 전립선 생검은 악성을 의심할 만한 국소병변을 포함하 여 14부위를 시행한 3례와 11부위를 시행한 1례를 제외하 고는 모두 12부위 생검을 시행하여 평균 전립선생검부위는 12.1군데 (11-14)였다. 조직검사상 전립선암으로 진단된 환 자는 8명 (21%)이었으며, 평균 Gleason score는 6.2 (4-9)였 다. 발기부전과 연관된 질환을 가졌거나 투약을 하는 환자 는 18명 (46%)이었다 (Table 1).
평균 IIEF-5 score는 전립선 생검 전이 15.6 (5-25)이었고, 생검 1개월 후, 3개월 후는 각각 14.9 (5-25), 15.1 (5-23)이었 다. 생검 전, 생검 1개월 후, 생검 3개월 후 발기부전을 나타 낸 환자는 각각 28명 (71.79%), 31명 (79.48%), 30명 (76.92%) 으로 평균 IIEF-5 score와 발기부전 환자수 모두 통계적으로 유의한 변화는 없었다 (p＞0.05). 비교적 성활동이 활발하다 고 생각되는 60세 미만 환자 21명만을 대상으로 하였을때 의 생검 전, 생검 1개월 후, 생검 3개월 후의 평균 IIEF-5 score는 각각 17.3 (7-25), 16.7 (5-24), 16.9 (6-25)였고, 발기부 전을 나타낸 환자는 각각 12명 (57.14%), 13명 (61.90%), 12 명 (57.14%)으로 전체를 대상으로 하였을 때와 마찬가지로 통계적으로 유의한 변화는 관찰되지 않았다 (Table 2).
Table 1. Characteristics of the patients
Parameter p-value
Age [median (range)] 57.6 (32-74)
No. concomitant ED-related disease (%) 18 (46) Serum PSA [(ng/ml); median (range)] 6.8 (4.21-13.5) Prostate volume [(ml); median (range)] 35.9 (21.4-67.7) Transition zone vol. [(ml); median (range)] 19.2 (8.1-23.2) No. of prostate cores sampled [median (range)] 12.1 (11-14)
No. of prostate cancer (%) 8 (21)
Mean Gleason score 6.2 (4-9)
ED: erectile dysfunction, PSA: prostate-specific antigen
생검 전 발기 부전 환자수는 총 28명 (71.79%)이었으며, 중증도에 따라서 중증 5명 (25.64%), 중등도 6명 (15.38%), 경중등도 7명 (17.94%), 경도 10명 (25.64%)이었다. 1개월 후 에는 총 31명이고, 중증도별로 각각 8명 (20.51%), 8명 (20.51%), 7명 (17.94%), 8명 (20.51%), 8명 (20.51%)으로 나 타났으며, 생검 3개월 후는 총 30명으로 중증도에 따라 각 각 6명 (15.38%), 7명 (17.94%), 8명 (20.51%), 9명 (23.08%), 9 명 (23.08%)이었다. 1개월 후 일시적으로 발기 부전 환자수 증가 및 중증도 악화 소견을 보이는 듯하였으나 통계적으 로 유의한 차이는 없었다 (Table 3). 증증도에 따른 분포 역 시 성생활이 더욱 활발할 것으로 기대되는 60세 미만만을 대상으로 분석해보았지만, 전체 환자수가 적어 통계적 유
의성을 평가할 수 없었다 (Table 4).
생검 전 발기능이 정상이었던 환자 중 생검 1개월 후 발 기부전을 보인 환자는 3명이었으며, 중증도는 2명이 경중 등도, 1명이 경도로 나타났다. 이중 발기부전과 연관된 질 환을 가진 환자는 1명 (당뇨)이었으며, 조직검사 결과상 전 립선암으로 진단된 환자가 1명이었다. 전립선암으로 진단 된 환자를 포함하여 2명의 경우 생검 3개월 후에도 발기 부 전을 호소하였으나, 당뇨 환자인 나머지 1명은 발기 부전을 보이지 않았다.
Table 4. Distribution of the ED grade according to the period for the patients under 60 years (n=21) Grading of ED
No. of patients (%)
Severe Moderate Mild to moderate Mild No ED
At biopsy 2 (9.52) 3 (14.28) 2 (9.52) 5 (23.80) 9 (42.85)
1 month 2 (9.52) 4 (19.04) 4 (19.04) 3 (14.28) 8 (38.09)
3 months 3 (14.28) 2 (9.52) 3 (14.28) 4 (19.04) 9 (42.85)
ED: erectile dysfunction
Table 2. Median IIEF-5 score and the number of patients with ED according to the period
All of patients, n=39 Patients under 60 years, n=21
Median IIEF-5 No. of patients Median IIEF-5 No. of patients
score with ED (%) score with ED (%)
At biopsy 15.6 (5-25) 28 (71.79) 17.3 (7-25) 12 (57.14)
1 month 14.9 (5-24) 31 (79.48) 16.7 (5-24) 13 (61.90)
p-value 0.051 0.429 0.149 0.753
3 months 15.1 (5-25) 30 (76.92) 16.9 (6-25) 12 (57.14)
p-value 0.328 0.784 0.442 1.000
IIEF-5: International Index of Erectile Function-5, ED: erectile dysfunction
Table 3. Distribution of the ED grade according to the period for all of the patients (n=39) Grading of ED
No. of patients (%)
Severe Moderate Mild to moderate Mild No ED
At biopsy 5 (25.64) 6 (15.38) 7 (17.94) 10 (25.64) 11 (28.20)
1 month 8 (20.51) 8 (20.51) 7 (17.94) 8 (20.51) 8 (20.51)
3 months 6 (15.38) 7 (17.94) 8 (20.51) 9 (23.08) 9 (23.08)
ED: erectile dysfunction
고 찰
Hodge 등4이 전립선 6부위 생검법을 제시한 후 전립선 생 검은 전립선암의 진단에 표준적인 방법으로 사용되어 왔 고, 최근 많은 연구에서 12부위로 생검수를 늘리는 것이 기 존의 6부위 생검과 비교하여 합병증 발생은 비슷하나 전립 선암 검출률은 향상시킨다고 보고하고 있어 본원의 경우 12부위 생검을 시행하고 있다. 이러한 전립선 생검으로 인 하여 발생할 수 있는 합병증에 대하여 보고한 많은 문헌을 볼 수 있다. Raaijmakers 등15과 Rietbergen 등16은 각각 전립 선 생검을 받은 5,802명, 1,687명을 대상으로 합병증 발생률 과 위험인자를 보고하였는데, 합병증을 혈뇨, 혈정액, 직장 출혈, 배뇨장애 등의 특별한 치료가 필요하지 않은 major와 통증, 발열, 입원치료, 급성요폐, 부고환염 등의 추가적 치 료가 필요한 minor로 구분하였으며, 각각의 발생률은 0.02%
에서 50.4%로 다양하게 보고하였다. 하지만, 전립선 생검 시행이 발기능에 어떠한 영향을 줄 수 있는지에 관해서는 Zisman 등17과 Chrisofos 등18이 보고한 바가 있지만 아직 그 에 대한 문헌 및 연구는 부족한 실정이다.
전립선 생검을 시행받는 환자들의 대부분은 무증상 환자 들이며, 그들은 생검 시행 전후로 같은 삶의 질 (quality of life; QoL)을 유지하기를 기대한다. 여러 가지 요인이 삶의 질에 영향을 주지만, 발기부전은 대표적으로 건강과 연관 된 삶의 질에 악영향을 주는 것으로 보고되고 있다.6-10,19최 근 수십 년간 발기부전의 진단기술은 비약적인 발전을 하 였으며, 이전의 시간 소모적이거나 침습적인 방법에서 IIEF 와 같은 간단하며 비침습적인 방법으로 변화되었고,13,20 IIEF-5는 여러 문헌을 통해 발기부전의 진단 및 정도를 결 정할 수 있는 대표적인 진단 방법으로 보고되고 있다.12-14,21 이에 저자들은 전립선 생검이 발기능에 미치는 영향을 IIEF-5 score를 이용하여 분석하고자 하였으며, 이는 전립선 생검과 삶의 질의 관계를 알아 보는 의미도 있었다. 발기능 의 평가는 생검 후 1개월 그리고 3개월에 평가하였으며, 이 는 검사 및 그 결과에 대한 불안감 등으로 유발된 심리적 발기부전을 배제하고, 생검 후 일정 기간 동안 환자가 성생 활을 회피할 수 있음을 고려했기 때문이었다.
최근 Zisman 등17은 전립선 생검을 시행 받은 환자들을 대상으로 통증, 불안감 그리고 발기부전에 관하여 연구하 였다. 전립선 생검을 시행받은 211명을 대상으로 시행한 연 구 결과 불안감으로 인한 발기 부전은 7%에서 보고되었으 며, 이전에 발기능이 정상인 환자에서 생검 후 7일, 30일에 발기 부전을 호소하는 환자는 15%로 나타났다. 흥미로운 점은 새로이 발기부전을 호소하는 환자가 발기능이 정상인
환자에 비하여 불안감 정도가 높다는 점으로 심리적인 불 안감이 발기 부전 발생의 한가지 중요한 원인이 될 수 있다 는 것이다. Chrisofos 등18은 전립선 생검을 시행 받은 46명 을 대상으로 발기 부전의 발생에 관하여 연구하여 이전에 발기능이 정상인 환자 중 8.69%에서 생검 후 새롭게 발기 부전이 발생하였다고 보고하였다. 본 연구의 경우 IIEF-5 score는 생검 후 1개월에 감소하였다가 3개월에 회복하는 양상을 보이는 듯하였으나 통계적으로 의미 있지는 않았으 며, 이는 Chrisofos 등18이 보고한 결과와 별 차이가 없었다.
60세 미만만을 대상으로 하였을 때는 연령이 낮음에 따라 평균 IIEF-5 score가 높고 ED 환자가 적게 나타났으며 이는 여러 문헌들에서 보고된 바와 같다.5,22-24그 외에는 전체를 대상으로 하였을 때와 의미있는 차이점은 발견되지 않았 다. 그리고, 전립선 생검을 시행 받은 39명 중 생검 전은 11 명 (28.20%)에서 발기능이 정상이었고 생검 1개월 후 새롭 게 발기 부전이 나타난 환자는 3명 (7.69%)이었다. 이중 1명 은 전립선암으로 진단된 환자였으며, 1명은 당뇨병으로 투 약 중이던 환자이고, 나머지 1명은 다른 위험인자가 없는 환자였다. 생검 3개월 후에도 발기 부전이 지속되었던 환자 는 2명 (5.13%)으로 이중 1명은 전립선암이 진단되어 암 진 단에 의한 심리적 영향을 고려하여 배제하더라도 1명 (2.56%)은 다른 위험인자 없는 전립선 생검으로 인한 발기 부전으로 생각된다. 조직 검사 결과에 따른 발기부전의 유 무와 중등도는 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았으 며, 이는 여러 문헌을 통해 보고된 전립선암 유무가 발기능 에 영향을 주지 않는다는 내용과 일치한다.
전립선 생검 후 발생하는 발기 부전의 원인은 아직 명확 하지 않은 상태이다. 일부 논문에서 전립선 생검 후 발생한 발기 부전에 관하여 보고하였으나, 그 원인은 명확히 밝히 지 못한 상태로, 본 연구에서도 대상 환자수는 적었지만 생 검 후 발기 부전을 호소하는 환자가 발생하여 그 원인에 대한 추가적 연구가 필요하리라 판단된다. 원인에 대하여 는 여러 가지 이견이 있지만 대표적으로 심리적 원인과 해 부학적 원인으로 구분할 수 있다. 심리적 원인으로 침습적 검사에 따른 불안감의 증가와 암이라는 중대한 질환에 대 한 두려움으로 인한 성적 욕망 감소를 생각할 수 있다.
Zisman 등17은 생검 1개월 후 발기부전을 보인 환자에서 발 기능이 정상인 환자보다 불안감 정도가 심하다고 보고하였 다. 생검 후 전립선 암을 진단 받은 환자 중 1명은 3개월까 지 수술예정으로 다른 치료를 받지 않는 상태임에도 불구 하고 발기부전을 호소하여 심리적 원인에 의한 것을 의심 해 볼 수 있었다.
해부학적 원인은 아직 명확히 규명되지 않았지만 직접적 인 neurovascular bundle 손상과 혈종과 부종에 의한 신경압
박에 따른 이차적 손상을 들 수 있다.17 이는 경과에 따라 회복 가능한 것으로 생검 후 1개월에 발기 부전을 보인 후 3개월에는 회복되었던 환자를 이러한 해부학적 원인에 의 한 것으로 생각해 볼 수 있을 것이다. 또한 통계적으로 의미 가 없었지만, 생검 1개월에 평균 IIEF-5 score가 감소하였다 가 생검 3개월에 상승하는 현상 또한 해부학적 원인에 의한 것이라는 가설을 세울 수 있을 것이다.
위에 언급한 바와 같이 연구자들은 대부분 12부위 생검 을 시행하고 있어 6부위 생검과의 차이를 직접적으로 비교 할 수는 없었으나 Chrisofos 등18이 6부위 생검 후 발생하는 발기부전에 대해 발표한 결과와 의미있는 차이는 보이지 않았다.
본 연구에서는 대상 환자수가 적고, 지금까지 보고된 전 립선 생검 후 발생하는 발기 부전에 대한 문헌이 적어 그 결과를 비교할 만한 자료가 부족하였지만, 전립선 생검 전 발기능에 대한 평가 및 생검 후 발생하는 발기 부전에 관하 여 환자에게 설명하고 상의한 후 검사를 진행하는 것이 필 요할 것으로 생각한다.
결 론
본 연구에서 직장초음파 유도하 전립선 생검은 통계적으 로 유의하게 발기 부전을 증가시키지 않았다. 하지만 전립 선 생검과 연관된 발기 부전의 가능성에 대한 세심한 주의 가 필요할 것으로 생각되며, 더 많은 환자를 대상으로 한 전립선 생검과 발기 부전의 연관성에 대한 조사, 연구는 전 립선 생검을 시행받는 환자들의 삶의 질 측면에 의미있을 것으로 생각한다.
REFERENCES
1. Greenlee RT, Murray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statis- tics, 2000. CA Cancer J Clin 2000;50:7-33
2. Chodak G. Prostate cancer: epidemiology, screening, and bio- markers. Rev Urol 2006;8(Suppl 2):S3-8
3. 2001 Annual report of the Korea central cancer registry (based on registered data from 134 hospitals). Korea central cancer registry, ministry of health and welfare republic of Korea, 2003
4. Hodge KK, McNeal JE, Terris MK, Stamey TA. Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate. J Urol 1989;142:71-4
5. Son HC, Byun SS, Park EC, Cho KS, Jo MK, Kim SW, et al. Prevalence of sexual dysfunction in men older than 40 li- ving in Seoul: epidemiologic survey using questionnaire. Korean J Urol 2002;43:52-61
6. Derouet H, Osterhage J, Sittinger H. Erectile dysfunction. Epi- demiology, physiology, etiology, diagnosis and therapy. Uro- loge A 2004;43:197-207
7. Penson DF, Latini DM, Lubeck DP, Wallace K, Henning JM, Lue T. Is quality of life different for men with erectile dysfunction and prostate cancer compared to men with erectile dysfunction due to other causes? Result from the ExCEED data base. J Urol 2003;169:1458-61
8. Meyer JP, Gillatt DA, Lockyer R, Macdonagh R. The effect of erectile dysfunction on the quality of life of men after radical prostatectomy. BJU Int 2003;92:929-31
9. Penson DF. The effect of erectile dysfunction on quality of life following treatment for localized prostate cancer. Rev Urol 2001;3:113-9
10. Cha JS, Park JK. Association between lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction. Korean J Urol 2005;46:
1023-7
11. Djavan B, Waldert M, Zlotta A, Dobronski P, Seitz C, Remzi M, et al. Safety and morbidity of first and repeat transrectal ultrasound guided prostate needle biopsies: results of a prospective European prostate cancer detection study. J Urol 2001;166:856-60
12. Rhoden EL, Teloken C, Sogari PR, Vargas Souto CA. The use of the simplified International Index of Erectile Function (IIEF-5) as a diagnostic tool to study the prevalence of erectile dysfunction. Int J Impot Res 2002;14:245-50
13. Ahn TY, Lee DS, Kang WC, Hong JH, Kim YS. Validation of an abridged Korean version of the International Index of Erectile Function (IIEF-5) as a diagnostic tool for erectile dys- function. Korean J Urol 2001;42:535-40
14. Rosen RC, Cappelleri JC, Smith MD, Lipsky J, Pena BM.
Development and evaluation of an abridged, 5-item version of the International Index of Erectile Function (IIEF-5) as a di- agnostic tool for erectile dysfunction. Int J Impot Res 1999;
11:319-26
15. Raaijmakers R, Kirkels WJ, Roobol MJ, Wildhagen MF, Schrder FH. Complication rates and risk factors of 5802 transrectal ultrasound-guided sextant biopsies of the prostate within a population-based screening program. Urology 2002;
60:826-30
16. Rietbergen JB, Kruger AE, Kranse R, Schroder FH. Com- plications of transrectal ultrasound-guided systematic sextant biopsies of the prostate: evaluation of complication rates and risk factors within a population-based screening program. Uro- logy 1997;49:875-80
17. Zisman A, Leibovici D, Kleinmann J, Cooper A, Siegel Y, Lindner A. The impact of prostate biopsy on patient well- being: a prospective study of voiding impairment. J Urol 2001;
166:2242-6
18. Chrisofos M, Papatsoris AG, Dellis A, Varkarakis IM, Skol- arikos A, Deliveliotis C. Can prostate biopsies affect erectile function? Andrologia 2006;38:79-83
19. Deliveliotis C, Liakouras C, Delis A, Skolarikos A, Varkarakis J, Protogerou V. Prostate operations: long-term effects on sex- ual and urinary function and quality of life. Comparison with an age-matched control population. Urol Res 2004;32:283-9 20. Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloch IH, Kirkpatrick J,
Mishra A. The International Index of Erectile Function (IIEF):
a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunc- tion. Urology 1997;49:822-30
21. Cappelleri JC, Rosen RC, Smith MD, Mishra A, Osterloh IH.
Diagnostic evaluation of the erectile function domain of the International Index of Erectile Function. Urology 1999;54:
346-51
22. Johannes CB, Araujo AB, Feldman HA, Derby CA, Kleinman KP, Mckinlay JB. Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: longitudinal results from the Massachusetts male aging study. J Urol 2000;163:460-3
23. Rosen RC, Wing R, Schneider S, Gendrano N 3rd. Epidemi- ology of erectile dysfunction: the role of medical comorbidities and lifestyle factors. Urol Clin North Am 2005;32:403-17 24. Aytac IA, Araujo AB, Johannes CB, Kleinman KP, McKinlay
JB. Socioeconomic factors and incidence of erectile dysfunc- tion: findings of the longitudinal Massachussetts Male Aging Study. Soc Sci Med 2000;51:771-8
