□ 증례보고 □
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신낭종 내 발생한 외상성 출혈
Renal Intracystic Massive Hemorrhage after Blunt Trauma
Pil Moon Kang, Won Ik Seo, Ik Joon Choi, Sung Hwan Jung, Ho Sup Kwak, Auh Whan Park1, Soo Jin Jung2, Dong Il Kang From the Departments of Urology, 1Radiology and 2Pathology, Inje University College of Medicine, Busan, Korea
Spontaneous and post-traumatic renal intracystic hemorrhages are extre- mely rare, but are a potential danger to patients with cystic kidney disease.
We report two cases of post-traumatic intracystic massive hemorrhage in renal cysts. One patient was a 27-year-old male who presented with left flank pain and gross hematuria after slipping on the stairs 2 days previously. The other patient was a 58-year-old male who presented with back pain due to an accident. The circulatory states of the two patients were deteriorated and renal intracystic hemorrhages were detected on computed tomography. One patient underwent a simple nephrectomy and the other patient was treated with arterial embolization. We present two cases of renal intracystic hemorrhage, emphasizing early diagnosis and the treatment of choice. (Korean J Urol 2008;49:953-956)
Key Words: Trauma, Kidney, Cysts, Hemorrhage
대한비뇨기과학회지 제 49 권 제 10 호 2008
인제대학교 의과대학
비뇨기과학교실, 1영상의학교실,
2병리학교실
강필문ㆍ서원익ㆍ최익준ㆍ정성환
곽호섭ㆍ박오환1ㆍ정수진2ㆍ강동일
접수일자：2008년 6월 20일 채택일자：2008년 9월 2일
교신저자: 강동일
인제대학교 의과대학 부산백병원 비뇨기과 부산광역시 부산진구 개금동 633-165
614-735
TEL: 051-890-6383 FAX: 051-892-9887 E-mail: [email protected]
Fig. 1. Abdominal computed tomography shows a large left retrop- eritoneal mass with a large hematoma and thinning of the left lower pole of the parenchyma (arrow).
단순 신낭종은 비교적 흔한 질환이나 외상성 혹은 자연 파열로 인한 낭종 내 출혈로 인해 생명을 위협할 정도의 치명적인 대량 출혈이 발생하는 경우는 극히 드문 현상이 다. 대개의 경우 낭종 내 출혈은 보존적인 치료만으로도 자 연치유가 되는 것이 일반적이나, 보존적인 치료에도 출혈 이 조절되지 않을 경우에는 신동맥 색전술 및 신절제술이 고려된다. 저자들은 보존적인 치료로 조절되지 않는 외상 후 발생한 치명적 신낭종 내 출혈을 신절제술 및 신동맥 색전술로 치료한 2례를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보 고하고자 한다.
증 례
증례 1
27세 남자환자로 내원 2일 전 계단에서 넘어진 후 발생한 좌측 측복부 통증과 내원당일 발생한 육안적 혈뇨를 주소 로 응급실 내원하였다. 신체검사에서 혈압 100/70mmHg, 맥 박 96회/min, 체온 36.5oC, 호흡수 20회/min이었으며, 좌측 상복부 및 좌측 늑골척추각에 심한 압통이 관찰되었으며 육안적 외상 흔적은 관찰되지 않았다. 검사실 소견으로 혈 액 검사에서 혈색소 11.1mg/dl, 적혈구 용적 32.9%, 백혈구
18,770mg/dl였으며, 육안적 혈뇨가 지속되었으며 혈괴로 인 한 배뇨장애가 발생하여 도뇨관을 삽입하였다. 방사선 검 사 소견으로 복부전산화단층촬영에서 좌신 하극 부위에 일 부 조영증가가 있는 얇은 막으로 둘러싸인 다량의 혈종소 견이 보였으며 정상적인 신 실질은 관찰되지 않았다 (Fig.
1). 응급실 내원 2시간 후 환자의 활력징후는 불안정해져
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Fig. 2. The kidney measures 21x17x13cm and weighs 2,130g. It is dilated cystically and filled with blood and blood clots. (A) The renal parenchyma is thinned markedly, measuring ＜0.1cm in thickness. (B) The cysts are lined by urothelial cells and several immature tubules are present in the remaining renal parenchyma (H&E, x100).
Fig. 3. (A) and (B) show active con- trast extravasation in the left renal cyst (white arrow) and intracystic hematoma formation (initial). (C) and (D) show persistent active con- trast extravasation in the left renal cyst and increasing intracystic and retroperitoneal hematoma formation (thin arrow; 6cm (B) to 12cm (D)) (12 hours later).
혈압 80/40mmHg으로 낮아졌으며 2시간 간격으로 측정한 혈색소는 8.1mg/dl에서 7.3mg/dl까지 감소되었다. 좌측신의 낭종 내 출혈을 의심하여 전신 마취 하에 좌측 늑골하 후복 막 피부절개로 수술을 시행하였으며 후복막강 내 좌측 신
장이 20cm 정도로 커져 있었으며, 표면은 울퉁불퉁하고 얇 은 피막으로 둘러싸인 낭종성 종물이 관찰되어 신동맥을 결찰하여 신적출술을 시행하였다. 육안 소견에서 적출된 신장은 크기가 21x17x13cm, 무게는 2,130g이었다. 절단면에
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Fig. 4. (A) Angiography reveals active extravasation from the segmental branch of the left renal artery (white arrow). (B) There is no extravasation after selective embolization using gelfoam and coils (black arrow). (C) No evidence of contrast extravasation and more absorbing state of previously noted intracystic hematoma on the follow-up CT scan (3 weeks later).
서 신 실질은 다수의 낭으로 대치되어 있으며 대량의 혈액 및 혈괴로 채워져 있었으며, 정상 신 실질은 위축되어 주변 부에서 얇게 관찰되었다 (Fig. 2A). 현미경 소견에서 낭벽은 요로상피로 둘러싸여져 있었으며, 일부 남아있는 신 실질 에는 섬유화되어 있으면서 세뇨관들로 이루어진 결절이 관 찰되었다 (Fig. 2B). 다발성 이형성 신에 이차적으로 수신증 과 외상성 출혈이 동반된 것으로 진단되었다. 술 후 경과는 양호하였으며 술 후 7일째 퇴원하였다.
증례 2
58세 남자환자로 내원 1시간 전 3층 높이 건물에서 낙상 후 발생한 허리 통증을 주소로 응급실 내원하였다. 신체검 사에서 혈압 100/60mmHg, 맥박 110회/min, 체온 36.7oC, 호 흡수 22회/min이었으며, 육안적 외상 흔적은 관찰되지 않았 다. 검사실 소견으로 혈액 검사에서 혈색소 11.2mg/dl, 적혈 구 용적 34.1%, 백혈구 25,980mg/dl였으며, 육안적 혈뇨는 관찰되지 않았으나 소변검사에서 현미경적 혈뇨가 있었다.
방사선검사 소견으로 복부단순촬영에서 골반골 골절 및 요 추골 2번의 압박골절 소견이 관찰되었으며 복부전산화단 층촬영에서 좌신 상극에 위치한 낭종 내 혈종 및 낭종 내 혈관 손상으로 생각되는 조영제 누출 소견이 있었으며 그 외 요추골 압박골절 및 골반골 골절 및 골반 내로 일부 혈 종이 관찰되었다 (Fig. 3A, B). 이후 혈압은 안정한 상태로 유지되었으나 빈맥이 지속되었으며 내원 후 2시간 간격으 로 측정한 혈액 검사에서 혈색소 수치는 10.5mg/dl에서 6.6mg/dl까지 감소되어 즉시 수혈 및 수액 공급을 하였다.
12시간 뒤 경과관찰을 위해 시행한 복부전산화단층촬영에 서 타 장기의 손상으로 인한 출혈 소견은 관찰되지 않았으 며 낭종 내 혈종이 증가한 소견을 보이며 낭종 내 조영제 누출 소견은 지속되었다 (Fig. 3C, D). 좌측신의 낭종 내 혈
관 손상으로 인한 지속적 출혈을 의심하여 좌측 신 혈관 조영술 및 선택적 신동맥 색전술을 계획하였다. 좌측 신 혈 관 조영술에서 좌측 신장의 뒤구역동맥의 상부 (upper portion of posterior segmental artery)에서 조영제 누출이 발 견되었으며 (Fig. 4A) 혈관 손상으로 생각되어 gelfoam 및 coils 이용하여 선택적 색전술을 시행하였다 (Fig. 4B). 시술 후 더 이상의 혈색소 수치의 감소는 관찰되지 않았으며 생 체 징후도 안정 상태를 유지하였다. 3주 후 복부전산화단층 촬영을 시행하였고 낭종 내 혈종이 감소되었으며 조영제 누출도 관찰되지 않았다 (Fig. 4C).
고 찰
신낭종은 비교적 흔한 질환이며 일반적으로 임상적으로 유의한 증상을 동반하지 않으나 때때로 신낭종으로 인한 요로 폐색, 감염, 통증 및 혈뇨 등의 임상 증상을 나타낼 수 있으며 드물게 자연파열로 인한 출혈성 신낭종이나 외상으 로 인한 낭종 내 출혈이 치명적인 대량 출혈을 유발할 수도 있다.
출혈성 신낭종의 발생 기전에 대해 정확한 원인은 알려 져 있지 않으나, 요로감염과 같은 염증성 변화가 낭종 벽을 약하게 만든다든지 요관 결석, 종양, 신경인성 방광이나 방 광출구폐색과 같은 요관 내 압력증가가 자연파열의 원인이 될 수 있다.1 외상성 낭종 파열은 외상에 의한 급격한 낭종 내압의 증가로 인해 파열될 수 있으며, 낭종액의 역학 변화 즉, 외상성 충격으로 인한 우리 몸의 종축에 반하는 신장의 움직임으로 낭종이 팽창될 수 있으며, 이러한 기전으로 인 해 낭종 내압이 증가되어 낭종 파열 및 낭종 내의 출혈을 유발할 수 있다.2,3 일반적으로 신우신배계 내압보다 신낭종 내의 압력이 높은 것으로 알려져 있으며,4 이로 인해 신낭종
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은 주위 신장 실질 및 신 피막, 신장주위 지방조직 등에 의 해 압박되며 낭종막 자체의 탄력성 및 낭종액으로 인해 피 막의 파열을 동반하지 않은 낭종 내 출혈일 경우 대부분 적절한 압박에 의해 출혈이 억제되거나 멈추는 것으로 되 어 있다. 그러나, 응고인자의 결핍, 고혈압을 동반된 환자, 항응고 약제를 복용하는 환자 등에서 신낭종 내 외상성 혹 은 자연 출혈의 발생위험도가 높은 것으로 알려져 있다.5 낭종 벽에 혈관 발달, 특히 동맥성 혈관일 경우, 낭종 내 과 다 출혈의 위험 요소가 될 수 있다.6 신낭종 내 출혈은 외부 요인에 의해 또는 자연적으로 발생 가능하며, 피막 파열 시 신우신배계 내, 후복막강 내, 복강 내, 신주위, 신피막하 공 간으로 확장된다.1,6 그러나, 본 증례처럼 예전에 낭종의 크 기를 모르는 환자에서 신낭종 내 출혈이 혈중 적혈구 수치 를 낮추고 생명 징후에 영향을 미쳐 응급수술을 필요로 하 는 경우는 매우 드물다.
일반적인 증상으로 혈뇨, 복통, 측복부 통증 등을 호소할 수 있으며, 신배 내로 파열하였을 경우 육안적 혈뇨 증상이 발생할 수 있으나, 신배 내로의 파열이 없을 경우 육안적 혈뇨는 발생하지 않을 수 있다. 낭종 내 출혈 진단법으로 신초음파, 경정맥 신우조영술, 역행성 신우조영술, 신동맥 조영술을 이용할 수 있으나 파열된 낭종, 신배게실, 수신배 간의 감별은 매우 어려우며 파열된 낭종의 공간 및 정도에 따라 음영의 충만 및 결손 등의 다양한 방사선학 소견이 있을 수 있으므로, 현재 가장 선호되는 방사선학적 검사는 전산화단층촬영이다.7 드물지만 자연파열된 낭종의 경우 악성의 가능성에 대한 요관 내시경, 요세포검사 등 추가적 인 검사도 고려하여야 한다.
대개의 경우 신낭종 내 출혈 및 낭종 파열이 있어도 보존 적인 치료만으로 자연치유가 되는 것이 일반적이나, 타 장 기 손상 없이 생명 징후의 불안정 및 혈색소 수치 감소 등 의 지속적인 출혈소견이 있는 경우 또는 초기 진단 당시 낭종 주위 및 낭종 내로의 조영제 누출 등의 혈관 손상이
있는 경우 경과 관찰을 위한 추가적 전산화단층촬영이 필 요하다. 이런 경우 보존적인 치료에도 출혈이 조절되지 않 을 경우에는 신동맥 색전술 및 신절제술이 고려된다.5,6,8 저자들이 경험한 증례에서도 조기 진단된 환자의 경우에 는 선택적 신동맥 색전술만으로도 효과적인 치료를 할 수 있었으며 필요에 따라서는 신낭종 내 출혈을 조절하기 위 해서 수술적 요법으로 확인하여야 한다. 낭종 내 출혈은 드 물지만 출혈로 인한 치명적 위험 발생이 가능하며 필요에 따라서 적극적인 감시 및 적절한 치료가 필요하다.
REFERENCES
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