서 론
1. 연구의 필요성
위암은 우리나라 발병률 2위의 암으로 질병의 조기발견과 치료법 의 발전으로 5년 생존율은 과거 1996~2000년 평균 46.6%에서 최근 평균 2008~2011년 71.5%로 향상되었다.1) 그러나 위암환자의 생존율 의 향상에도 불구하고 새로운 치료법의 도입으로 과거에 비해 암
혹은 치료 관련 새로운 증상을 경험하거나 집중치료에 의해 더 심 각한 수준의 증상을 경험하는 것으로 보고되고 있다.2) 위암으로 인 해 위절제술을 받은 환자는 1차적으로 설사, 오심과 구토 및 조기포 만의 증상이 나타나고 이들 증상은 다시 지방흡수장애, 덤핑증상 및 위저류로 구분되며, 결국 체중감소가 초래된다.3) 위암으로 인한 위절제술 후 30일 이내 재입원의 가장 흔한 원인은 영양섭취의 어려 움으로,4) 위절제술 후 증상과 체중감소와 같은 영양관련 합병증 (postgastretomy nutritiona-related complication)은 위절제술 후 초기 환자의 삶의 질에 매우 영향력이 크다.5) 따라서, 위절제술 후 초기부 터 위절제술 후 영영관련 합병증을 최소화할 수 있는 영양관리가 적극적 이루어져야 할 것이다.
위암환자의 위절제술 후 영양관련 이슈는 수술 후 1개월부터 신 체적, 정서적 측면의 완만한 감소나 회복을 경험하기 시작하며,6) 대 부분 증상은 3개월 이후에 호전되었다.7) Yu 등8)에 의하면 대부분의 영양섭취 수준은 퇴원 1개월 후부터 수술 전 수준으로 빠르게 회복 되어 3개월 후에 한국인 영양섭취 기준에 근접해졌고, Oh 등9)에서
근치적 위절제술 후 초기 영양상태에 영향을 미치는 요인
김보경1·최자윤2
1화순전남대학교병원, 2전남대학교 간호대학·전남대학교 간호과학연구소
Factors Associated with Early Nutritional Status after Radical Gastrectomy in Patients with Gastric Cancer
Kim, Bokyoung1 · Choi, Ja Yun2
1Department of Nursing, Chonnam National University Hwasun Hospital, Hwasun; 2College of Nursing, Chonnam National University·CRINS, Gwangju, Korea
Purpose: The aims of this study was to identify factors associated with nutritional status after radical gastrectomy in patients with
gastric cancer at the post 1 month and the post 3-6 months independently. Methods: Participants consisted of 107 patients at the post 1 month and 131 patients at the post 3-6 months after radical gastrectomy. Data were collected from October 1, 2013 to May 14, 2014 using a Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA), the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) and the Connor-Davidson Resilience Scale (CD-RISC). Results: Stepwise multiple regression showed that factors associated with nutri- tional status at 1 month after radical gastrectomy were age (β =.55, p<.001), anxiety (β=.25, p=.007), and depression (β=.23,p=.017), which explained the 42.6% of total variance of nutritional status. However, factors associated with nutritional status at 3-6
months after radical gastrectomy were depression (β=.41, p=.017), return to work (β=.20, p<.001), and age (β=.29, p=.024), which explained 27.1% of the total variance of nutritional status. Conclusion: In conclusion, oncology nurses should be sensitive to the risk group of aged, depressed, anxious and delayed return to work patients for nutritional status during the early recovery period after radical gastrectomy.Key Words: Stomach Neoplasms, Gastrectomy, Nutritional Status
주요어: 위암, 근치적위절제술, 영양상태
* 이 논문은 전남대학교 간호학과 석사학위 논문의 축약본임.
* This article is a condensed form of the first author’s master’s thesis from Chonnam National University.
Address reprint requests to: Choi, Ja Yun
College of Nursing, Chonnam National University, 5 Hak-dong, Dong-gu, Gwangju 61469, Korea
Tel : +82-62-530-4943 Fax : +82-62-225-3307 E-mail: [email protected] Received: September 25, 2015 Revised: December 4, 2015 Accepted: December 23, 2015 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
는 위절제술을 시행 받은 직후에는 전반적으로 영양상태 지표는 저하되지만 6개월 후에는 회복하는 추세였다. 따라서, 수술 후 1개 월까지는 위절제술 후 영양상태가 좋지 못하거나 영양관련 합병증 증상이 심각하다가 3~6개월 사이 회복이 이루지는 것으로 생각된 다. 따라서, 수술 후 1개월과 3~6개월은 영양상태 관리에 있어 의미 있는 시기로 이들 수술 초기 의미 있는 시기별 영양상태 확인과 관 리를 위해 영향을 미치는 요인이 확인될 필요가 있다.
국내에서 위암으로 인한 위절제술 후 영양관련 연구로는 위암환 자에서 위절제 후 체중변화,10) 위암환자의 위절제 범위에 따른 수술 후 영양상태의 비교,11) 위전절제술을 시행한 조기위암환자의 식사 섭취량과 영양상태에 관한 연구,12) 위암환자의 병기별 영양상태평 가,13) 위암환자에서 수술전후의 영양지표의 변화와 수술 후 단기간 합병증과의 연관성,9) 위암환자의 위절제술 후 영양상태 및 섭취량 변화,14) 위절제 환자의 혈액의 생화학적 지표, 체중 및 영양소 섭취 변화에 관한 추적연구8) 등이 있다. 이들 연구의 결과를 살펴보면 위 절제술 후 고령일수록 영양불량의 위험이 높고12) 위절제 범위에 따 라 위전절제술 후의 영양상태가 위아전절제술 후 보다 전반적으로 낮지만 시간이 경과하면서 차이가 적어졌으며11) 병기에 따라 영양 섭취가 통계적으로 유의한 차이가 있었다.13) 그러나 기존연구에서 위절제술 후 영양상태에 영향을 미치는 요인을 확인할 때 초기보다 는 장기간의 영향요인을 확인하였고, 영양상태 관련요인으로 개인 적 요인과 치료 혹은 임상적 요인에 치중해 있었고 수술 후 회복과 밀접한 관련성이 있는 심리사회적 요인에 대한 고려가 적었다.
위절제술을 받은 지 3년 이내의 환자에서 우울과 수술 후 증상경 험이나 증상횟수가 관련 있는 것으로 나타났으며,15) 위암에 의한 위 절제술 환자 중 상대적으로 환자의 영양상태가 좋지 않은 집단에서 불안할수록 삶의 질이 저하되는 것으로 나타나16) 수술 후 영양상태 에 심리사회적 요인이 영향을 미치는 것으로 보고되고 있다.17)
따라서, 기존 연구에서 위암으로 인한 위절제술 후 영양상태에 영향을 미치는 것으로 보고된 일반적, 임상적, 심리적 특성 변수를 선택하여 수술 후 초기 의미있는 시기별(1개월과 3~6개월) 영양상 태 요인을 확인하고자 한다.
2. 연구 목적
본 연구는 근치적 위절제술 후 1개월과 3~6개월 각각 외래 방문 환자를 대상으로 영양상태에 영향을 미치는 요인을 확인하고자 한다.
구체적인 연구 목적은 다음과 같다.
첫째, 근치적 위절제술 후 1개월 대상자과 3~6개월 대상자 각각 의 일반적 특성에 따른 영양상태를 확인한다.
둘째, 근치적 위절제술 후 1개월 대상자과 3~6개월 대상자 각각
의 임상적 특성에 따른 영양상태를 확인한다.
셋째, 근치적 위절제술 후 1개월 대상자과 3~6개월 대상자 각각 의 심리적 특성에 따른 영양상태를 확인한다.
넷째, 근치적 위절제술 후 1개월 대상자과 3~6개월 대상자 각각 의 영양상태에 영향을 미치는 요인을 확인한다.
연구 방법
1. 연구설계
본 연구는 근치적 위절제술 후 초기로 의미있는 시기인 1개월과 3~6개월 별 일반적, 임상적 및 심리적 특성에 따른 영양상태를 확인 하기 위한 횡단적 서술적 조사 연구이다.
2. 연구 대상
본 연구 대상자는 전라남도 화순군에 소재하는 C대학교 병원에 서 근치적 위절제술을 받고 연구 기간(2013년 10월 1일부터 2014년 5 월 14일)에 위암을 진단받고 수술 후 외래방문 환자 446명이었다. 이 중 근치적 위절제술 후 영양상태에 현저히 영향을 미치는 고식적 수술환자, Clavien-Dindo Classification II 이상의 합병증으로 입원기 간이 지연된 경우, 수술 후 재발환자, 압 병기 4기 대상자는 제외하 였다. 실제 연구 대상자는 위절제술 후 1개월 대상자 107명, 3~6개월 대상자 131명으로 하였다. 이는 G*Power 3.1.2 program을 이용하여 다중회귀분석을 위해 유의수준 .05, 효과크기(effect size) 중간크기 인 .30, 검정력 .90로 설정한 경우 최소 표본수가 104명으로 산출되 어 본 연구의 표본 수(1개월 107명, 3~6개월 131명)는 충분하였다.
3. 연구 도구
본 연구에서는 대상자의 일반적 특성 8문항, 임상적 특성 9문항, 영양상태 7문항, 심리적 특성 39문항(불안 7문항, 우울 7문항, 회복 탄력성 25문항)으로 이루어져 있으며, 총 63문항이다. 본 연구의 모 든 도구는 저자의 허락하에 사용되었다.
1) 영양상태
Ottery가 개발한 Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)로 Lee 등18)에 의해 국내 입원환자를 대상으로 도구의 타 당도가 검토된 도구를 이용하였다. 환자의 신체계측, 생화학적 검사 결과뿐 아니라, 질환, 환자의 연령 등을 반영하여 영양불량 초기 단 계부터 영양적 위험성을 평가하는 도구로 사용된다. 체중변화, 식이 형태, 식이섭취와 관련된 문제점, 활동과 기능, 진단 및 연령, 대사적 스트레스, 신체평가의 총 7개의 항목으로 평가하며 최소 점수는 0 점, 최대 점수는 53점으로 점수가 높을수록 영양상태가 불량함을
의미한다. 각 문항의 점수는 다음과 같다. 체중변화는 최소 0에서 최대 5점, 식이형태는 최소 0점에서 최대 4점, 식이섭취와 관련된 문 제점은 최소 0점에서 최대 23점, 활동과 기능은 최소 0점에서 최대 3 점, 진단 및 연령은 최소 0점에서 최대 6점, 대사적 스트레스는 최소 0점에서 최대 9점, 신체평가는 최소 0점에서 최대 3점이었다. PG- SGA도구 개발 후 신뢰도와 타당도를 검증한 Bauer 등19)의 연구에 서 타당도와 신뢰도가 확보된 도구이다. Bauer 등의 연구에서 Sub- jective Global Assessment (SGA)와 비교한 타당도 조사에서 98% 민 감도(sensitivity), 82% 특이도(specificity)를 보였으며, 표준화된 Chronbach’s Alpha 계수 .64였고, 본 연구에서는 표준화된 Chron- bach’s Alpha 계수 .60이었다.
2) 일반적 특성
성별, 나이, 교육정도, 동거형태, 수술 전 직업유무, 직업복귀 유무, 평균 수입, 암보험 유무를 조사하였다.
3) 임상적 특성
임상적 특성은 질병 관련 특성과 생화학검사 결과로 나뉘고, 질 병 관련 특성에는 수술 접근 방법, 수술 절제범위, 재건술식 방법, 동반절제 유무, 암의 병기, 항암치료 여부를 포함하였다.
(1) 질병관련특성
수술접근 방법, 절제범위, 문합 방법, 동반절제 유무, 암의 병기, 항암화학요법 유무에 대해 의무기록지를 통해 조사하였다. 암의 병 기는 The American Joint Committee on Cancer (AJCC) & the Union for International Cancer Control (UICC) 7판의 분류에 따랐다.
(2) 생화학검사
검사 결과는 전자 의무기록을 통해 조사하였으며, 검사항목으로 혈청 내 헤모글로빈(hemoglobin), 트랜스페린(transferrin), 프리알부민 (prealbumin)의 결과치를 사용하였다. 정상기준은 헤모글로빈은 남 자는 13 g/dL 이상, 여자는 12 g/dL 이상이고, 트랜스페린은 200 mg/dL 이상이며, 프리알부민은 20 mg/dL 이상으로 하였다.
4) 심리적 특성 (1) 불안과 우울
불안과 우울은 Zigmond 와 Snaith가 개발하고 Oh 등20)이 번안·
수정한 Hospital Anxiety and Depression scale (HADS)을 사용하였 다. 불안과 우울에 대한 각 7가지 항목으로 4점 척도로 이루어져 있 으며, 각 항목의 점수는 최저 0점에서 3점까지이다. 불안과 우울의 점수가 높을수록 불안과 우울이 심함을 의미한다.20) 개발 당시의
도구의 Chronbach’s Alpha 계수는 불안은 .80, 우울은 .81이었고20) 본 연구에서는 불안은 .78, 우울은 .71이었다.
(2) 회복탄력성
회복탄력성은 Connor와 Davidson이 개발하고 Baek 등21)이 번안·
수정한 도구를 사용하였다. 총 25문항의 5점 척도로 각 문항은 ‘전 혀 그렇지 않다’ 0점에서 ‘매우 그렇다’ 4점까지의 총 점수는 0~100점 의 범위이다. 점수가 높을수록 회복탄력성이 높은 것을 의미한다.
개발 당시의 도구의 Chronbach’s Alpha 계수는 .89였으며, Baek 등21) 의 연구에서는 .93이었고, 본 연구에서는 .87이었다.
4. 자료 수집 기간 및 방법
본 연구의 자료 수집 기간은 2013년 10월 1일부터 2014년 5월 14일 까지였다. C대학교병원 연구윤리심의위원회의 심의절차를 거친 후 승인(IRB No. 2013-91)을 받았으며 심의내용을 준수하여 연구를 진 행하였다. 근치적 위절제술 수술 후 1개월의 대상자와 수술 후 3~6 개월 후의 대상자를 대상병원의 외래 방문 일정에 따라 외래방문일 에 설문지를 작성하였다. 연구 보조원의 도움 하에 자가 기입식 구 조화된 설문지를 이용하여 일반적 특성과 심리적 특성은 환자가 직 접 설문지를 작성하였다. 임상적 특성은 전자 의무기록을 이용하여 작성하였다. 영양상태는 PG-SGA 도구에 대해 훈련된 연구 보조원 에 의해 이루어졌는데, 몸무게, 식이섭취, 식이섭취와 관련된 증상, 활동과 기능에 대한 문항은 인터뷰를 통해 조사하였고, 영양 요구 량에 영향을 줄 만한 동반 질환 유무(암, 외상, 창상, 65세 이상 등), 대사성 스트레스(고열 정도, 고열 기간, 스테로이드 사용) 및 신체계 측에 대한 문항은 조사하여 기록하였다.
5. 자료 분석 방법
수집된 자료는 SPSS 21.0 for 을 이용하여 Windows Program을 이 용하여 전산분석 하였다. 분석 방법은 다음과 같다.
첫째, 대상자의 일반적 특성은 실수, 백분율, 평균 및 표준편차의 기술통계 방법을 사용하였다.
둘째, 대상자의 일반적, 임상적 특성에 따른 영양상태의 차이는 t- test, 일원배치 분산분석(one way ANOVA), 사후검정은 Scheffé test를 이용하여 분석하였다.
셋째, 대상자의 영양상태, 우울, 불안, 회복탄력성의 상관관계는 Pearson’s correlation coefficient 를 이용하여 분석하였다.
넷째, 대상자의 영양상태에 미치는 요인은 단계적 다중회귀분석 (stepwise multiple regression)을 이용하여 분석하였다. 명목척도는 가 변수(dummy variables)로 전환하였다.
연구 결과
1. 근치적 위절제술 1개월과 3~6개월 후 영양상태, 불안, 우울, 회복탄력성 정도
근치적 위절제술 1개월 후 대상자의 영양상태는 평균 8.27±2.65점 이었고, 불안은 평균 2.43±2.53점, 우울은 평균 5.81±3.96점, 회복탄 력성은 평균 79.17±14.75점이었다. 근치적 위절제술 3~6개월 후 대상 자의 영양상태는 평균 4.13±2.52점, 불안은 평균 2.48±2.69점, 우울 평균 4.74±3.48점, 회복탄력성은 평균 78.21±15.56점이었다(Table 1).
2. 근치적 위절제술 후 대상자의 일반적 및 임상적 특성에 따른 영양상태
1) 근치적 위절제술 1개월과 3~6개월 후 대상자의 일반적 특성에 따른 영양상태
근치적 위절제술 1개월 후 대상자의 일반적 특성으로 남자가 67명 (62.6%)이었고, 나이는 32세에서 80세에 분포하였으며, 평균 나이는 62.6세로 70세 이상이 39명(36.4%)으로 가장 많았다. 교육정도는 초 등학교 졸업이하가 46명(43.0%)으로 가장 많았고, 동거형태는 배우 자 혹은 자녀와 함께 사는 경우가 59명(55.1%)으로 가장 많았다. 수술 전 직업이 있었던 경우가 75명(70.1%)이었으며, 그 중 17명(22.7%)이 수 술 후 직업복귀를 하였다. 월평균 수입은 100만원 미만이 61명(57.0%) 으로 가장 많았으며 암보험이 있는 경우가 51명(47.7%)이었다.
일반적 특성에 따른 근치적 위절제술 1개월 후 영양상태는 나이, 교육정도, 동거형태, 월평균 수입 및 암보험 유무에 따라 통계적으 로 유의한 차이가 있었다. 사후분석 결과, 70세 미만이 70세 이상보 다(F=12.54, p<.001), 대학교졸업 이상이 고등학교 졸업 이하보다 (F=5.26, p=.007), 월평균 수입이 500만원 이상이 500만원 미만보다 (F =5.00, p =.008), 암보험이 있는 경우가 없는 경우보다(t= -3.10, p =.002) 영양상태가 좋았다. 반면, 동거형태에서는 사후분석 결과, 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 2).
근치적 위절제술 3~6개월 후 대상자의 일반적 특성으로 남자가 79명(60.3%)이었고, 나이는 35세에서 80대까지 분포하였으며, 평균 나이는 61.4세로 60~69세가 39명(29.8%)으로 가장 많았다. 교육정도 로는 중학교 졸업과 고등학교 졸업자가 63명(48.1%)으로 가장 많았
고, 동거형태는 배우자 혹은 자녀와 함께 사는 경우가 71명(54.2%)으 로 가장 많았다. 수술 전 직업이 있었던 경우가 106명(80.9%)이었으 며, 그 중 58명(54.7%)이 수술 후 직업복귀를 하였다. 월평균 수입은 100만원 미만이 69명(52.7%)으로 가장 많았으며 암보험이 있는 경우 가 77명(58.8%)이었다.
일반적 특성에 따른 근치적 위절제술 3~6개월 후 영양상태는 나 이, 교육정도, 직업유무, 직업복귀, 암보험 유무에 따라 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 사후분석 결과, 70세 미만이 70세 이상보다 (F =5.40, p =.002), 대학교 졸업 이상이 고등학교 졸업 이하보다 (F= 6.33, p=.002), 수술 전 직업이 있었던 경우(t= -2.88, p=.005), 수술 후 직업복귀를 한 경우(t= -2.64, p =.045)와 암보험이 있는 경우(t=
-2.37, p=.019)가 그렇지 않은 경우보다 영양상태가 좋았다(Table 2).
2) 근치적 위절제술 1개월과 3~6개월 후 대상자의 임상적 특성에 따른 영양상태
(1) 질병관련 특성
근치적 위절제술 1개월 후 대상자의 질병관련 특성으로 수술접 근 방법은 복강경술이 74명(69.2%), 개복술이 33명(30.8%)이었고, 위 절제범위로는 원위부절제술 87명(80.3%), 전절제술 20명(18.7%)이었 으며, 문합 방법은 위-공장문합술(Billroth II)이 64명(60.0%)에서 가 장 많이 시행되었다. 동반절제를 한 경우는 4명(3.7%)이었고 대상자 의 병기는 The American Joint Committee on Cancer (AJCC) & the Union for International Cancer Control (UICC) 7판을 기준으로 1기 가 69명(64.5%)으로 가장 많았다. 근치적 위절제술 1개월의 외래방 문까지는 항암화학요법을 받은 환자는 없었다. 근치적 위절제술 1 개월 후 대상자의 질병관련특성에 따른 영양상태는 통계적으로 유 의한 차이가 없었다(Table 2).
근치적 위절제술 3~6개월 후 대상자의 질병관련 특성으로 수술 접근 방법은 복강경술이 101명(77.1%), 개복술이 30명(22.9%)이었고, 위절제범위로는 원위부절제술이 122명(93.1%)이었으며, 문합 방법 은 위-공장문합술(Billroth II)이 75명(57.3%)에서 가장 많이 시행되었 다. 동반절제를 한 경우는 2명(1.5%)이었고 대상자의 병기는 The American Joint Committee on Cancer (AJCC) & the International Union Against Cancer (UICC) 7판을 기준으로 1기가 99명(75.6%)으로 가장 많았다. 근치적 위절제술 3~6개월 후 대상자의 질병관련특성에 따 른 영양상태는 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Table 2).
(2) 생화학 검사
근치적 위절제술 1개월 후 대상자의 영양 관련 생화학 검사로 헤 모글로빈은 정상군이 58명(54.2%)이었으며, 프리알부민은 정상군이 44명(41.1%)이었고, 트랜스페린은 정상군이 96명(87.7%)이었다. 근치 Table 1. Continuous Variables after Radical Gastrectomy
Variables Post 1 month (n=107) Post 3~6 months (n=131)
M± SD Range M± SD Range
Nutritional status 8.27± 2.65 2~18 4.13± 2.52 2~18
Anxiety 2.43± 2.53 0~13 2.48± 2.69 0~16
Depression 5.81± 3.96 0~16 4.74± 3.48 0~16
Resilience 79.17± 14.75 28~100 78.21± 15.56 22~100
Table 2. Nutritional Status according to General and Clinical Characteristics of Participants at the 1 Month and 3~6 Months after Radical Gastrectomy Characteristics Categories
Post 1 month (n=107) Post 3~6 months (n=131)
n (%) or M±SD
(range) Nutritional status
(M±SD) t or F (p) n (%) or
M±SD (range)Nutritional status
(M±SD) t or F (p) General characteristics
Gender Male
Female 67 (62.6)
40 (37.4) 8.42± 2.83
8.03± 2.33 0.74 (.460) 79 (60.3)
52 (39.7) 3.80± 2.08
4.63± 3.02 - 1.88 (.062) Age (year)
30~49a 50~59a 60~69a
≥ 70b
62.6± 11.72 (32~80) 16 (15.0) 21 (19.6) 31 (29.0) 39 (36.4)
6.81± 1.87 7.29± 2.00 7.45± 2.29 10.1± 2.58
12.54 (< .001)
a< b 61.4± 10.47 (35~80) 18 (13.7) 38 (29.0) 39 (29.8) 36 (27.5)
3.22± 1.77 3.66± 2.17 3.77± 2.23 5.47± 3.00
5.40 (.002) a< b
Level of education ≤ Elementary schoola Middle~High schoola
≥ Collegeb
46 (43.0) 45 (42.0) 16 (15.0)
9.17± 2.72 7.71± 2.54 7.25± 1.98
5.26 (.007)
a> b 53 (40.5) 63 (48.1) 15 (11.5)
5.02± 2.89 3.63± 2.12 3.07± 1.62
6.33 (.002) a> b
Living arrangement Alone
Spouse or children Spouse and children Others
8 (7.5) 59 (55.1) 35 (32.7) 5 (4.7)
8.88± 1.36 8.92± 2.68 7.26± 2.62 6.67± 4.70
5.69 (.005) 18 (13.7) 71 (54.2) 37 (28.2) 5 (3.8)
4.39± 3.27 4.33± 2.25 3.89± 2.66 1.91± 0.93
1.22 (.304)
Occupation prior to opera-
tion Yes
No 75 (70.1)
32 (29.9) 7.96± 2.51
9.00± 2.85 1.88 (.063) 106 (80.9)
25 (19.1) 3.83± 2.26
5.40± 3.16 - 2.88 (.005)
Return-to-work* Yes
No 17 (22.7)
58 (77.3) 7.56± 2.30
8.05± 2.59 - 0.68 (.497) 58 (54.7)
48 (45.3) 3.43± 1.89
4.31± 2.57 - 2.03 (.045) Average monthly income
(10,000 won) < 100a 100~< 500a
≥ 500b
61 (57.0) 36 (33.6) 10 (9.4)
8.89± 2.68 7.72± 2.55 6.50± 1.51
5.00 (.008)
a> b 69 (52.7) 46 (35.1) 16 (12.2)
4.29± 2.47 4.33± 2.75 2.88± 1.63
2.31 (.103)
Private insurance for can-
cer Covered
Uncovered 51 (47.7)
56 (52.3) 7.47± 2.02
9.00± 2.94 - 3.10 (.002) 77 (58.8)
54 (41.2) 3.70± 2.22
4.74± 2.80 - 2.37 (.019) Clinical characteristics
Disease related factors Surgical approach Open
Laparoscopic
33 (30.8)
74 (69.2) 9.00± 2.57
7.95± 2.63 1.93 (.057) 30 (22.9)
101 (77.1) 4.63± 3.12
3.98± 2.31 1.25 (.214)
Type of gastrectomy Distal gastrectomy
Total gastrectomy 87 (80.3)
20 (18.7) 8.13± 2.68
8.90± 2.55 - 1.17 (.244) 122 (93.1)
8 (6.1) 4.07± 2.51
5.13± 2.70 - 1.14 (.256) Operation method Billroth I GD
Billroth II GD Roux-en-Y GD Roux-en-Y EJ
13 (12.0) 64 (60.0) 13 (12.1) 17 (15.9)
2.38± 0.66 2.74± 0.35 7.69± 1.38 9.06± 3.27
0.54 (.706) 40 (30.5) 75 (57.3) 8 (6.1) 8 (6.1)
4.03± 2.56 4.12± 2.55 3.75± 1.98 5.13± 2.70
0.50 (.687)
Combined organ resection None
Done 103 (96.3)
4 (3.7) 8.20± 2.64
10.00± 2.45 - 1.34 (.184) 129 (98.5)
2 (1.5) 4.10± 2.52
6.00± 1.41 - 1.06 (.292) Stage by 7th AJCC &
UICC 1st
2nd 3rd
69 (64.5) 13 (12.1) 25 (23.4)
7.87± 2.48 9.46± 3.18 8.76± 2.65
2.61 (.078) 99 (75.6) 15 (11.5) 17 (13.0)
3.92± 2.27 4.73± 3.49 4.82± 2.86
1.43 (.243)
Chemotherapy Yes
No 0 (0.0)
107 (100.0) 115 (87.8)
16 (12.2) 4.05± 2.47
4.68± 2.89 - 0.94 (.346) Laboratory results related with nutrition
Hemoglobin (g/dL)† Clinical F/U Normal Abnormal
58 (54.2)
47 (45.8) 7.70± 2.97
8.72± 2.29 - 1.64 (.104) 114 (87.0)
17 (13.0) 3.83± 2.13
6.11± 3.82 - 3.65 (< .001)
Prealbumin (mg/dL)‡ Clinical F/U Normal Abnormal
44 (41.1)
63 (57.9) 7.77± 2.58
8.60± 2.68 - 1.59 (.116) 97 (74.0)
24 (26.0) 3.86± 2.41
4.91± 2.69 - 2.13 (.035)
Transferin (mg/dL)§ Clinic F/U Normal Abnormal
96 (89.7)
11 (10.3) 8.20± 2.71
8.73± 2.20 - 0.62 (.535) 128 (97.7)
3 (2.3) 4.10± 2.53
5.33± 1.53 - 0.84 (.405)
*Participants who they’ve had an occupation before operation; †Normal level of Hemglobin=Male≥ 13mg/dL, Female≥ 12mg/dL; ‡Normal level of Prealbumin= ≥ 20mg/dL; §Normal level of Transferrin = ≥ 200mg/dL; AJCC =The American joint committee on cancer; UICC =The Union for international cancer control; GD =Gastroduodenostomy;
EJ=Esophagojejunostomy
적 위절제술 1개월 후 대상자의 영영 관련 생화학 검사 결과에 따른 영양상태는 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Table 2).
근치적 위절제술 3~6개월 후 대상자의 영양 관련 생화학 검사로 헤모글로빈은 정상군이 114명(87.0%)이었으며, 프리알부민은 정상 군이 116명(74.0%)이었고, 트랜스페린은 정상군이 128명(97.7%)이었 다. 근치적 위절제술 3~6개월 후 영양관련 생화학 검사 결과에 따른 영양상태는 수술 3~6개월 후(t= -3.65, p <.001) 헤모글로빈, 수술 3~6개월 후 프리알부민(t= -2.13, p =.035)에 따라 통계적으로 유의 한 차이가 있었다(Table 2).
3. 근치적 위절제술 후 심리적 특성과 영양상태와의 관계 근치적 위절제술 1개월 후 대상자의 영양상태, 불안, 우울 및 회복 탄력성과의 관계는 영양상태와 불안(r=.41, p<.001), 영양상태와 우 울(r=.25, p=.009)이 각각 유의한 양의 상관관계를 보였으나 회복탄 력성은 상관관계를 보이지 않았다(Table 3). 즉, 불안과 우울 정도가 높을수록 영양상태가 좋지 않았다.
근치적 위절제술 3~6개월 후 대상자의 영양상태, 불안, 우울 및 회복탄력성과의 관계는 영양상태와 불안(r=.43, p<.001), 영양상태 와 우울(r=.25, p =.004)이 각각 유의한 양의 상관관계를 보였으며, 영양상태와 회복탄력성(r= - .18, p =.039)은 유의한 음의 상관관계 를 보였다(Table 3). 즉, 불안과 우울이 높고 회복탄력성이 낮을수록 영양상태가 좋지 않았다.
4. 근치적 위절제술 후 영양상태에 영향을 미치는 요인 1) 근치적 위절제술 1개월 후 영양상태에 영향을 미치는 요인
근치적 위절제술 1개월 후 영양상태에 영향을 미치는 요인을 파 악하기 위하여 단변량 검정에서 유의한 변수인 일반적 특성의 나 이, 교육수준, 암보험 유무 및 월평균 수입, 심리적 특성의 불안과 우 울을 회귀분석식에 투입한 후 단계적 다중회귀분석(stepwise multi- ple linear regression)을 실시하였다(Table 4). 회귀분석의 가정을 검증 한 결과, 오차의 자기상관(독립성)검증에서 Durbin-Waston 통계량 이 2.143로 검정 통계량 보다 크기 때문에 자기 상관이 없었다. 다중 공선성 검증결과 공차한계(tolerance), 선형성(linearity), 정규성(nor- mality), 등분산성(homoscedasticity)은 .612~.909로 0.3 이상에서 1.0
이하이었으며, 분산팽창지수(VIF)도 1.10~1.63으로 10을 넘지 않았 다. 잔차의 가정을 충족하기 위한 선형성(linearity), 정규성(normal- ity), 등분산성(homoscedasticity)의 가정도 만족하였다. 특이값(sin- gular value)을 검토하기 위한 Cook’s distance 값은 1.0을 초과하는 값 이 없어 특이값이 없는 것으로 확인되었다.
근치적 위절제술 1개월 후 환자의 영양상태 영향요인의 회귀방정 식 [영양상태= 05.60 +3.02×(나이점수)+ 0.17×(우울점수)+ 0.24×
(불안점수)]은 유의한 것으로 나타났다(F=27.24, p<.001). 모형의 설 명력을 나타내는 수정된 결정계수(Adj R2)는 .426로 설명력은 42.6%
이었다. 영양상태에 영향을 주는 가장 주요한 요인은 70세 이상 나 이(β =.55, p<.001)이었고, 그 다음으로 불안(β=.25, p =.007), 우울(β
=.23, p=.017)인 것으로 나타났다.
2) 근치적 위절제술 3~6개월 후 영양상태에 영향을 미치는 요인 근치적 위절제술 3~6개월 후 영양상태에 영향을 미치는 요인을 파악하기 위하여 단변량 검정에서 유의한 변수인 일반적 특성의 나 이, 교육수준, 직업유무, 직업복귀 유무 및 암보험 유무, 영양 관련 생화학 검사 결과의 수술 전 헤모글로빈, 수술 3~6개월 후 헤모글로 빈과 프리알부민, 심리적 특성의 불안, 우울 및 회복탄력성을 회귀 분석식에 투입한 후 단계적 다중회귀분석(stepwise multiple linear regression)을 실시하였다(Table 5). 회귀분석의 가정을 검증한 결과, 오차의 자기상관(독립성)검증에서 Durbin-Waston 통계량이 1.889 로 검정 통계량 보다 크기 때문에 자기 상관이 없었다. 다중공선성 검증결과, 공차한계(tolerance)는 .922~.966로 0.3 이상에서 1.0 이하이 었으며, 분산팽창지수(VIF)도 1.04~1.09으로 10을 넘지 않았다. 잔차
Table 4. Factors Associated with Nutritional Status on 1 Month after Radical Gastrectomy (N =107)
Variables B SE ß t p
(Constant) 5.60 0.38 14.82 < .001
Age (≥ 70) 3.02 0.42 .55 7.15 < .001
Anxiety 0.17 0.06 .25 2.76 .007
Depression 0.24 0.10 .23 2.40 .017
R2=.442, Adj. R2=.426, F=27.24, p< .001 Note. Stepwise method including variables: Age, level of education, average monthly income, private insurance for cancer, anxiety, depression.
Table 3. Correlation between Psychological Variables and Nutritional Status at the 1 Month and 3~6 Months after Radical Gastrectomy Variables
Post 1 month (n=107) Post 3~6 months (n=131)
Nutritional status Anxiety Depression Resilience Nutritional status Anxiety Depression Resilience
r (p) r (p) r (p) r (p) r (p) r (p) r (p) r (p)
Anxiety .41 (< .001) 1 .43 (< .001) 1
Depression .25 (.009) .57 (< .001) 1 .25 (.004) .45 (< .001) 1
Resilience - .12 (.236) - .40 (< .001) - .32 (.001) 1 - .18 (.039) - .44 (< .001) - .31 (< .001) 1
의 가정을 충족하기 위한 선형성(linearity), 정규성(normality), 등분 산성(homoscedasticity)의 가정도 만족하였다. 특이값(singular value) 을 검토하기 위한 Cook’s distance 값은 1.0을 초과하는 값이 없어 특 이값이 없는 것으로 확인되었다.
근치적 위절제술 후 3~6개월 환자의 영양상태 영향요인의 회귀방 정식 [영양상태=1.80+ 0.30×(우울점수)+1.03×(복직유무)+1.17×
(나이)]은 유의한 것으로 나타났다(F=15.14, p<.001). 모형의 설명력 을 나타내는 수정된 결정계수(Adj R2)는 .271로 설명력은 27.1%였다.
영양상태에 영향을 주는 주요한 요인은 우울(β=.41, p<.001), 그 다 음으로 복직하지 않은 상태(β =.20, p =.016), 70세 이상 연령(β =.29, p=.024)인 것으로 나타났다.
논 의
본 연구에서 위절제술 후 영양상태에 영향을 미치는 주요 요인을 파악한 결과, 근치적 위절제술 1개월 후 대상자에서 영양상태는 70 세 이상 연령, 불안과 우울 정도가 높은 대상자에서 좋지 못했다. 반 면, 근치적 위절제술 3~6개월 후 대상자에서 영양상태는 우울 정도 가 높고, 직장에 복직하지 않은 경우와, 70세 이상 연령에서 좋지 못 했다. 근치적 절제술 후 영양상태는 추후 이루어지는 항암화학 및 방사선 치료 시 독성을 심화시키고 치료이행을 감소할 수 있기 때 문에 수술 후 초기부터 영양상태 개선을 위한 중재가 필요하다.22) 따라서, 본 연구는 근치적 위절제술 후 초기 의미있는 시기, 즉 수술 1개월 후와 3~6개월 후에 영양상태에 영향을 미치는 요인을 파악 하여, 영양상태 개선을 위한 중재를 개발을 위한 기초 연구로서 의 미가 있다고 생각된다.
본 연구에서 근치적 위절제술 1개월 후와 3~6개월 후에 공통적 인 영양 위험요인은 70세 이상의 연령이었다. 위암환자나 근치적 위 절제술 환자에 국한된 연구는 아니나, 10,000명이 넘는 대규모 노인 을 대상으로 실시한 영양상태 평가에서 외래방문 노인의 4%, 입원 노인의 20%가 영양실조로 나타났으며, 특히 70세 이상에서 영양불
량은 불충분한 음식섭취, 특히 단백질 섭취 부족으로 인해 더욱 빈 번하였다.23) 위암으로 인한 근치적 위절제술에 관한 기존연구에서 고령자의 기준은 매우 다양하였다. 그러나 최근 고령 근치적 위절제 술 후 이득과 합병증에 관한 연구에서 70세 이상과 70세 미만으로 구분하는 연구들이 이루어지고 있다.24,25) 최근에 근치적 위절제술 후 영양상태에 영향을 미치는 요인에 관한 연구가 거의 이루어지지 않아, 본 연구 결과로 고령이 근치적 절제술 후 초기 영양상태에 부 정적 영향력이 있음을 단정하기는 어렵다. 그러나 본 연구 결과, 70 세 이상의 노인에게서 근치적 위절제술 1개월 후 뿐만 아니라, 3~6 개월 후에도 지속적으로 영양상태에 영향을 미치는 요인임을 고려 할 때 근치적 위절제술 후 고령에 대한 기준의 근거를 명확히 하는 연구와 고령환자의 근치적 절제술 후 초기 영양상태에 대한 지속적 인 관심과 연구가 필요하다고 생각된다.
근치적 위절제술 1개월과 3~6개월 후 또 다른 공통적인 영양상태 위험요인은 우울이었다. 위암으로 인한 근치적 위절제술 환자는 아 니지만, 두경부암환자에서 10주간의 방사선치료 종료 4주 후 본 연 구와 같은 영양상태 평가도구를 사용하여 영양실조를 예측하는 연구를 실시하였는데, 암의 위치, 시간경과 및 우울이 영향요인이었 다.26) 또한 대장암으로 진단받고 외래 암 크리닉으로 의뢰된 252명 환자를 대상으로 본 연구와 같은 측정도구로 영양상태를 평가한 연구에서 우울이 영양상태 위험을 가장 잘 예측할 수 있는 요인이 었다.27) 우울한 대상자는 그렇지 않는 대상자에 비해 5.6배 영양상 태 상대위험도가 높았다. 비록 위암으로 인한 근치적 위절제술 후 우울과 영양상태와의 상관관계나 상호 영향력에 대한 연구는 부족 했지만, 암진단 후 치료초기 영양상태에 우울은 의미있는 변수라고 생각된다. 위암환자의 근치적 위절제술 후 수술 전, 수술 7일 후 및 수술 1개월 후의 체중, 우울, 불안 및 삶의 질 변화를 확인한 연구에 서 우울과 불안은 세 시기 별 변화가 없었다.6) 특히 우울은 평균 점 수가 우울의심군에 속했음에도 변화없이 수술 전 우울 수준을 수 술 1개월까지 유지하고 있었다. 따라서, 위암진단 시부터 우울을 선 별하여 위절제술 후 초기 영양상태를 포함한 환자결과를 개선할 수 있도록 적극적으로 중재할 필요가 있다고 생각된다.
본 연구에서 불안은 위절제술 1개월 후의 영양상태를 예측하는 요인이었으나 3~6개월의 영양상태는 우울과 달리 설명하지 못했다.
우울이 암환자의 영양상태를 예측하는 요인으로 보고된, 앞에서 언급했던 두 편의 연구에서 불안과 영양상태의 관계는 다른 결과 를 보여 주었다. Daudt 등의 연구에서는 불안은 영양상태를 예측하 는 상대위험도가 2.2배였던 반면, 10주간의 방사선 치료 종료 4주 후 두경부암환자에서 영양상태를 예측하는 변수로 불안은 작용하 지 않았다.27) Daudt 등의 연구에서는 대장암으로 새롭게 진단되어 외래 암크리닉으로 의뢰된 환자로 대장암에 대한 수술여부, 진단 Table 5. Factors Associated with Nutritional Status on 3~6 Month af-
ter Radical Gastrectomy (N =131)
Variables B SE ß t p
(Constant) 1.80 0.41 4.44 < .001
Depression 0.30 0.06 .41 5.05 < .001
Return to work 1.03 0.42 .20 2.46 .016
Age (≥ 70) 1.17 0.51 .19 2.30 .024
R2=.290, Adj. R2=.271, F=15.14, p< .001 Note. Stepwise method including variables: Age, level of education, occupation prior to op- eration, return-to-work, private insurance for cancer, pre-operation hemoglobin level, post- operation hemoglobin level, post-operation prealbumin level, anxiety, depression, resilience.
후 기간 등에 관한 정확한 정보는 없지만 치료를 계획하거나 치료 중인 초기 암환자로 생각된다. 반면, Britton 등26)의 연구에서는 두경 부암 진단 후 최소 10주의 방사선 치료기간과 4주의 치료종료 후 기 간이 경과되어 암 진단 후 3~4개월이 지난 대상자로 고려된다. 따라 서, 암환자의 초기 영양상태라도 진단 후 경과 시간에 따라 영향요 인이 다를 수 있음을 알게 되었고, 근치적 위절제술 후 초기 영양상 태에 대한 영향요인으로서 불안에 대한 추후 연구가 지속적으로 필요하다. 즉, 근치적 위절제술 후 초기라도 심리적 변수나 삶의 질 등 환자결과의 개선에 따라 불안이 영양상태에 미치는 영향에 있 어 차이가 있는지에 대한 실증적 근거를 축적하는 연구가 필요하다 고 생각된다.
마지막으로 본 연구에서 위절제술 3~6개월 후 영양상태에 영향 을 미친 요인은 직장복귀 유무였다. 조혈모이식 후 5년 이내 직장복 귀에 대한 예측요인을 확인한 연구에서 Short Form 36 Health Survey (SF-36)의 신체적(Physical Function, PCS) 기능이 직장복귀를 더 빨 리하는 예측요인이었다.28) 직장복귀는 근치적 위절제술 후 신체적 기능상태가 수술 전 상태로 회복되었을 때 가능하다. 따라서, 신체 적 기능의 회복이 이루어져 직장복귀가 이루어진 대상자의 경우 결 과적으로 영양상태의 회복이 이루어졌음을 짐작할 수 있다. 근치적 위절제술 1개월 후 위암환자의 제특성과 삶의 질의 관계를 확인한 연구에서 직업이 있는 군이 전체 검강/삶의 질 영역의 삶의 질과 사 회적 기능의 삶의 질이 높았다.29) 병전 혹은 위절제술 전 직업을 가 지고 있는 군이 위절제술 1개월 후 삶의 질이 높았기 때문에 직장이 있었던 경우에는 상대적으로 높은 삶의 질을 유지하거나 향상시키 기 위해 직장복귀를 조기에 할 수 있는 있도록 신체적 기능을 회복 시킬 필요가 있으며, 신체적 기능의 회복을 위해서는 초기부터 적 극적으로 영양관련 합병증을 중재할 필요가 있다.
본 연구에서 근치적 절제술 1개월 후와 3~6개월 후의 영양상태 에 영향을 미치는 변수에서 불안과 직장복귀에서 차이가 있었을 뿐 아니라, 설명력에서도 1개월 후에는 본 연구에서 선정한 변수가 42.6%의 영양상태를 설명하였으나 3~6개월에는 27.1% 밖에는 설명 하지 못했다. 이는 퇴원 후 시간의 경과에 따라 영양상태에 영향을 미칠 수 있는 변수가 더욱 다양해질 수 있음을 설명하고 있다고 생 각한다. 따라서, 추후 연구에서 근치적 절제술 후 중장기 기간 경과 가 영향상태에 어떤 영향력이 있는지 다층모형분석 연구가 이루어 졌으면 한다. 또한 본 연구에서 확인한 제 특성들과 영양상태는 위 절제술 후 초기 상황이기 때문에 추후 장기적으로 영양상태에 영 향을 주는 요인이면서 영양상태가 제 특성에 상호영향을 줄 수 있 다고 생각된다. 즉, 우울, 불안, 직장복귀는 영양상태 개선을 위해 중 재할 수 있는 요인인 동시에 영양상태의 개선을 통한 결과변수일 수 있다.29) 추후 연구에서는 이들 상호 방향성에 대한 연구가 지속
적으로 이루어져야 한다고 생각된다. 마지막으로, 본 연구는 근치적 위절제술 1개월과 3~6개월 후 각각의 대상자를 선정하여 단일측정 에 의한 횡단연구에 의해 이루어져 동일 대상자가 경험한 영양상태 변화나 제 특성이 아닌 점과 영양상태 도구의 신뢰도가 낮았다는 점이 이 연구의 제한점이다. 따라서, 추후 연구에서는 동일 환자를 대상으로 종단연구와 신뢰도가 높은 도구를 사용하여 영양상태 영향요인의 확인이 필요하다고 생각된다.
결 론
본 연구는 위암환자의 근치적 위절제술 후 일반적, 임상적, 심리 적 특성에 따른 1개월 후와 3~6개월 후의 초기 영양상태에 영향을 주는 요인을 파악하고자 실시된 횡단적 서술 조사 연구이다.
근치적 위절제술 후 영양상태의 영향요인은 수술 후 1개월에는 나이, 불안, 우울이었으며, 수술 후 3~6개월에는 나이, 우울, 직업복 귀 유무이었다. 근치적 위절제술 후 고령의 환자와 불안 및 우울의 위험도가 높은 환자에게 더욱 더 많은 관심을 가져야겠고, 수술 후 직업복귀의 지연이 영양장애를 더 악화시킬 수 있으므로 암환자의 사회적 관심 및 가족의 지지가 많이 필요할 것으로 생각된다. 종양 전문 간호사들은 수술 전 혹은 수술 후 초기부터 불안과 우울에 대 한 선별 검사를 통해 심리적 요인에 대한 적극적인 관리가 필요하 며, 위암환자가 사회적으로 소외되지 않도록 하기 위해서는 상황에 맞는 적합한 직업적 재탐색을 통해 근치적 위절제술 초기 영양상태 개선을 위한 다학제적 노력이 필요하다.
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