투고일: 2010년 12월 15일, 심사일: 2010년 12월 20일, 게재확정일: 2011년 1월 3일 책임저자：박영학, 서울시 영등포구 여의도동 62
(150-713) 가톨릭대학교 성모병원 이비인후과 Tel: 02) 3779-1054, Fax: 02) 786-1149 E-mail: [email protected]
Copyrights ⓒ The Korean Dysphagia Society, 2011.
연하장애의 임상적 평가
박영학ㆍ김현수
가톨릭대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
Clinical Evaluation of the Swallowing
Young-Hak Park, M.D., Ph.D., Hyun-Soo Kim, M.D.
Department of Otolaryngology-HNS, The Catholic University of Korea, College of Medicine, Seoul, Korea
Swallowing disorder is a common problem seen in patients undergoing treatment for cancer, stroke and neuro- degenerative illnesses. The evaluation of swallowing disorder currently uses a variety of methods. The most com- mon dichotomy is between instrumental and noninstrumental or clinical evaluation. The clinical swallowing evalua- tion often is considered as the first line of assessment. This type of evaluation may provide key information regard- ing the patient's eating behavior, language, cognition, and oromotor function. This article will provide information concerning the available methods of clinical swallowing assessment. (JKDS 2011;1:19-24)
Keywords: Swallowing disoder, Clinical swallowing evaluation
서론
연하는 상부 소화호흡기를 지배하는 여러 신경과 근육 들의 조화로운 조절에 의해 음식물을 하부 호흡기를 보호 하며 구강으로부터 인두를 거쳐 식도로 진행시키는 일련 의 생리적 과정이다. 이러한 연하기능에 장애가 발생하는 경우 정상 음식물 섭취가 불가능할 뿐 아니라 하부 호흡 기에 흡인(aspiration)을 초래하여 폐렴, 기관지염, 폐농 양, 패혈증 등의 합병증으로 위험에 빠질 수 있다1-3. 연하 장애의 원인이 되는 질환은 급성 또는 만성 신경질환으로 부터 외상, 종양, 윤상인두근 기능장애, 두경부 수술 후 기능 부전, 방사선 조사 등 다양하다. 또한 연하 과정은 삼키는 물질의 부피, 점도 등의 다양한 성상과 연하에 관 계되는 수의적인 조절에 따라 조직적으로 변화하게 되
며4-7 나이도 연하에 영향을 미치게 된다. 이비인후과 의사 는 상부 소화호흡기의 해부와 연하장애를 일으키는 원인, 조건, 신경생리를 잘 이해하여 이 부위를 정확히 검사하고 치료하는데 중추적인 역할을 해야 한다. 저자는 정상 연하 과정의 생리를 이해하고 연하장애를 임상적으로 평가(Cli- nical evaluation)하는 방법에 대해 언급하려 한다.
연하의 생리(Swallowing physiology)
연하 과정 중에는 보통 구순, 혀, 연구개와 설근부, 연 구개 인두, 후두, 상부식도괄약근에 의해 6개의 해부학적 밸브가 관여하며, 신경마비나 수술적 결손 혹은 종양에 의하여 해부학적 밸브에 기능장애가 오면 연하장애와 흡 인이 발생한다8.
구순은 구륜근에 의해 형성되는 가장 전방의 밸브로 구 강 내로 들어오는 음식물의 형태에 맞춰 형성된다. 구순 폐쇄에 의해 형성된 압력은 구강기 동안 계속 유지되고 구 강기에서 식괴를 밀어내는 힘이 된다. 혀는 두 번째 형성 되는 밸브로 볼 근육과 협력하여 저작 시 상하 치아 사이 에 음식물을 올려놓고, 침을 혼합하며, 저작한 음식물이 크 면 삼키기에 적당한 크기로 나누는 작용을 한다. 또한 혀 의 전 ․ 외 측면은 상악 치조릉(alveolar ridge)에 밀착하 여 저작한 음식물을 경구개를 따라서 앞에서 뒤쪽으로 밀 어 인두로 넘겨준다. 연구개인두부(velopharyneal port) 가 세 번째 밸브로써 인두기가 진행되는 동안 폐쇄되어 음 식물이 유입되는 것을 막는다. 이러한 작용은 구개인두근 과 구개범거근에 의한 연구개의 상승 및 수축이 후인두벽 에 형성되는 Passavant 융기와 협력하여 일어난다. 네 번 째 밸브인 후두 폐쇄는 성대, 가성대, 피열연골, 후두개가 함께 작용하여 일어나며 이때 후두는 설골과 함께 전상방 으로 이동한다. 다섯 번째 밸브인 설근부와 인두벽은 인두 연하 시 완전한 접촉을 통해 식괴를 아래로 밀어 줌으로 식괴가 깨끗이 인두를 통과할 수 있도록 한다. 여섯 번째 벨브인 윤상인두괄약근은 윤상인두근과 윤상연골로 구성 된 근골격 괄약근으로 휴지 시 수축하고 있다가 인두연하 시에 열리게 된다.
연하의 단계는 수의적 조절이 가능한 구강준비기(oral preparatory stage), 구강기(oral stage)와 불수의적 반사 에 의한 인두기(pharyngeal stage), 식도기(esophageal stage)로 분류된다9-11.
구강준비기는 연하를 위해 준비하는 단계로 구순의 폐 쇄, 구순 및 협부 근육의 수축, 하악 및 혀의 외회전 운 동, 연구개에 의한 구강후부 폐쇄가 조화를 이루어 일어 난다12. 특히 혀의 외회전 운동(lateral rolling motion)은 음식물의 저작 및 조절을 위해 구강준비기에서 가장 중요 한 기능이다. 구강기는 식괴를 구강에서 인두로 보내는 과정으로 혀의 움직임이 가장 중요한 역할을 담당한다.
수축의 방향은 설첨부에서 시작하여 후방으로 진행되며 혀의 측면부는 상악의 치조제(alveolar ridge)에 밀착되어 혀의 중앙부가 식괴를 밀어 넣을 수 있도록 지지하는 역 할을 한다. 정상인에서 구강기는 1-1.5초 걸리지만 나이 가 많거나 음식물의 점도가 높을 때 연장될 수 있다. 식 괴가 혀의 기저부를 지날 때 설인신경에 의해 인두연하반 사(pharyngeal swallow reflex)가 촉발되며 후두 입구부 의 상후두신경에 의해서도 촉발될 수 있다. 인두연하의 촉발이 늦어지게 되면 음식물이 기도로 흡인될 수 있다.
인두기는 연하 반사에 의하여 시작되는데 전구협궁
(anterior faucial arch)과 혀의 기저부에서 제9, 10번 뇌 신경의 자극에 의해 일어나며 이는 뇌간의 reticular for- mation을 통하여 여러 근육을 자극하여 인두 연하운동이 일어나게 된다. 인두기는 연구개인두 폐쇄(velopharyngeal closure), 설근부 수축(tongue base retraction), 인두수 축(pharyngeal contraction), 후두의 거상과 폐쇄(laryn- geal elevation and closure)와 상부식도괄약근의 개방 (upper esophageal sphinctier opening)의 과정으로 이 루어진다. 인두연하가 촉발되면 구개인두의 폐쇄와 전상 부로 후두의 거상이 먼저 일어나며, 후두구가 폐쇄되고 윤상인두근이 이완되어 경부식도가 열리게 되며 이러한 인두기는 1초 이내의 짧은 시간에 이루어진다. 후두구의 폐쇄는 3단계로 이루어지며 첫째 진성대, 둘째 가성대와 피열연골, 셋째 후두개와 피열후두개주름 순서로 폐쇄가 되며 성대의 폐쇄는 후두의 거상이 50% 정도 이루어진 후에 일어나게 된다. 윤상인두근은 상부식도괄약근으로 하인두과 식도를 분리하고 있는데 호흡 시 수축하여 공기 가 식도로 유입되는 것을 방지하고, 식도나 위 내용물이 역류되는 것을 방지하며 연하 시 이완되어 음식물이 통과 한다. 괄약근이 열리는 기전은 윤상인두근의 이완이 먼저 일어나고 약 0.1초 후 후두의 전상방으로의 상승이 일어 나 괄약근이 열리기 시작하며 식괴가 윤상인두근에 도달 하게 되면 식괴의 압력을 통해 넓혀지게 된다.
식도기는 식괴가 상부괄약근을 통과한 후 연동운동을 통하여 위식도 경계에 달하기까지이며 8-20초가 소요된 다. 식도의 연동운동은 상에서 하로 진행되며 보통 약 50 mmHg의 압력을 형성한다. 이러한 일차 연동운동 이외에 도 식도 내 국소적인 팽창에 반응하여 이차 연동운동에 의해 식괴의 완전한 이동이 이루어진다. 식도 연동운동은 식도상부에서 하부보다 빠르게 진행되는데 이는 상부에 있는횡문근의 운동력의 차이에 의한 것이다. 식도하부에 약 3 cm 길이로 평균 8 mmHg 정도 압력이 높아지는 생 리학적인 괄약근이 있어 하부괄약근으로 작용한다.
임상적 연하장애의 평가(Clinical evaluation of swallowing disoders)
구인두 연하장애에 대한 평가의 목적은 구강과 인두에 서 연하장애를 초래하는 해부학적 혹은 생리학적 이상을 규명하고, 시도된 치료법에 대한 효과를 검사하여 환자의 질환에 대한 올바른 치료 계획을 세우는 것이다. 먼저 평 가에 앞서 환자의 특성을 쉽고 빠르게 검토하여 실제 연 하 장애가 있는지 그리고 추가적인 검사가 필요한지 결정
Table 1. Checklist of Items for Dysphagia Screening.
Screening should be quick (less than 15 minutes), easy, and inexpensive check appropriate box for each item.
Yes No
⏕ ⏕ 1. History of recurrent pneumonia 2. Diagnosis of
⏕ ⏕ • Partial laryngectomy
⏕ ⏕ • Oral resection
⏕ ⏕ • Full course radiation to head or neck
⏕ ⏕ • Anoxia
⏕ ⏕ • Parkinson's disease
⏕ ⏕ • Motor neuron disease
⏕ ⏕ • Myasthenia gravis
⏕ ⏕ • Bulbar polio
⏕ ⏕ • Anterior cervical spinal fusion
⏕ ⏕ • Brainstem stroke
⏕ ⏕ • Guillain-barre
⏕ ⏕ • Laryngeal trauma
⏕ ⏕ 3. History of prolonged or trumatic intubation or emergency tracheotomy
⏕ ⏕ 4. Severe respiratory problems
⏕ ⏕ 5. Gurgly voice, cry
⏕ ⏕ 6. Coughing before, during, and/or after swallow- ing
⏕ ⏕ 7. Poor awareness and poor control of secretions
⏕ ⏕ 8. Infrequent swallowing (less than one saliva swal- low in 5 minutes)
⏕ ⏕ 9. Constant copious chest secretions
10. If patient is eating, observe eating. If patient is not eating, observe saliva swallowing.
Identify any of these, particularly if they change during or immediately after a meal:
⏕ ⏕ • Breathing difficulty
⏕ ⏕ • Increased secretion
⏕ ⏕ • Voice changes (gurgly sound)
⏕ ⏕ • Multiple swallowing per bolus
⏕ ⏕ • Reduced laryngeal lifting on swallow
⏕ ⏕ • Throat clearing
⏕ ⏕ • Coughing
⏕ ⏕ • Significant fatigue
Items 1 through 4 should be obtained from brief chart review.
Items 5 through 10 require brief patient observation.
해야 한다. 이러한 선별 과정을 위해 간단한 문진표를 사 용하는 것도 좋은 방법이라 생각된다8.(Table 1) 선별과정을 통해 연하장애가 의심되는 환자에게 임상 적 검사(clinical examination), 투시검사(fluoroscopy), 내시경검사(endoscopy), 압력계 검사(manometry), 초음 파 검사, 근전도 검사 등의 추가적인 검사를 시행하게 되
며 저자는 임상적 검사에 대해 언급하고자 한다. 임상적 검사는 선별과정 다음 단계로 시행되는 검사이며 얼굴, 구순, 인두, 후두, 호흡 등의 조절이 잘되는지 그리고 환 자가 의사의 지시에 잘 따를 수 있는지 등을 알 수 있으 며 검사가 끝나면 의사는 환자가 추가적인 검사 즉 투시 검사나 내시경 검사 등이 필요한지 결정할 수 있어야 한 다. 임상적 검사는 실제로 연하를 하지 않고 시행하는 준 비단계의 검사(Preparatory Examination)와 연하를 시행 하면서 시행하는 연하검사(swallowing examination)의 두 부분으로 나뉜다.
준비단계의 검사(Preparatory examination) 1. 병력 청취(History taking)
직접 환자를 만나기 전 의무기록을 통해 환자의 호흡기 능 상태를 가장 먼저 살펴야 한다. 정상적인 연하과정 자 체가 기도 폐쇄와 호흡의 중단이 필요하므로 호흡기능이 떨어진 환자에게 평가나 치료를 시행한다면 추가적인 부 담을 주게 되어 환자의 상태를 더욱 악화시킬 수 있기 때 문이다. 최근에 폐렴의 병력, 폐 기능, 인공호흡이나 기도 삽관의 병력 등을 확인하고 기관튜브의 사용유무, 기관튜 브의 크기와 종류, 사용 기간 등에 대해서도 알아봐야 한 다. 현재 영양 상태를 포함한 전신상태, 치료에 따를 수 있는 능력이나 의지, 연하장애를 일으킬 수 있는 의학적 문제, 발병 시점, 증상 등도 확인해야 한다.
가능한 환자에게 직접 병력을 청취하는 것이 좋으나 그 렇지 못할 경우에 보호자나 간병인에게라도 환자의 증상 에 대해 자세히 물어봐야 한다. 언제 연하장애가 시작되 었는지, 갑자기 나빠졌는지 혹은 서서히 나빠졌는지, 음식 의 종류에 따라서 증상이 달라지는지를 확인해야 한다.
특히 연하장애를 치료할 때 환자가 가장 편하게 먹을 수 있는 음식으로 시작하기 때문에 어떤 음식을 가장 편하게 삼킬 수 있는지 아는 것이 중요하다. 가령 혀의 움직임이 저하되어 있거나 조절 능력(oral control)이 저하된 경우 점도가 높은 음식은 인두 쪽으로 보내기가 힘들기 때문에 액체식이 편할 수 있으며 반대로 인두 연하반응이 지연된 환자에게는 점도가 높은 식이가 편할 것이다. 환자가 기 침하거나 사래가 드는지에 대해서 반드시 알아 보아야하 며 이러한 경우 흡인(aspiration)을 의심해봐야 한다. 연 하 과정중 음식물이 걸리는 느낌이 드는지 물어봐야 하며 환자가 만약 목구멍(throat)에 걸린 것 같다든지 설근부에 걸린 것 같다라고 표현한다면 음식 잔여물이 후두개곡 (vallecula)에 남아 있는 경우가 많으며 환자가 후두 아래
쪽 목부위를 가리킨다면 이상와(pyriform sinus)일 가능 성이 높다.
2. 구강의 해부학에 대한 검사(The examination of oral anatomy)
구순과 혀의 모양, 경구개의 높이와 넓이, 후인두벽과 연 구개나 구개수와의 거리 전구협궁(anterior faucial arch) 의 모양, 치아 발육 상태와 구강의 건조한 정도 등을 평가해 야 한다.
3. 구강운동 조절 능력 검사(Oral-motor control examination)
구강운동 조절 능력 검사는 말을 할 때나 연하 시 구 순, 혀, 연구개, 인두벽의 움직임의 정확성이나 범위 등을 평가하는 것을 말한다13. 먼저 입을 자발적으로 벌릴수 있 는지를 보게 되는데 두부외상이나 다른 신경학적 문제가 있는 일부 환자에게서 자발적으로 입을 벌리지 못하거나 그 속도가 3-5분 정도 길어져 있는 경우가 있다14. 이런 환자는 구강 마사지를 통해 개구능력을 높혀야 하는데 볼 을 회전하듯이 마사지를 하면서 턱을 아래로 지긋이 눌러 준다. 다양한 맛, 온도, 질감을 가진 물질을 다양한 조합 으로 사용하여 어떠한 조건에서 구강운동이나 구인두 연 하가 가장 잘 일어나는지 살펴봐야 한다. 비정상적인 구 강반사 즉 항진된 구역반사(hyperactive gag reflex), 깨 물기 반사(bite reflex) 등이 있는지 살펴보고 이러한 반 사를 자극하는 부위가 구강내에서 어디인지 파악하여 검 사나 치료 시 피할 수 있어야 한다.
4. 구순의 기능 평가(Lavbial function)
환자에게 ‘이’ 소리를 발음시키면서 최대한 입술을 벌려 보게 하며, ‘우’ 소리를 발음시키면서 최대한 입술을 둥글 게 만들어보게 한다. 그리고 이 두 모음을 최대한 빠르게 번갈아 발음시키면서 구순의 운동성을 관찰한다. 또 ‘파’
소리를 내게 하여 구순이 완벽하게 닫히는지, 양순 폐쇄음 (bilabial stop)이 포함된 문장을 - 가령 “Put the papers by the back door” - 을 읽어보게 하여 양구순이 완전히 닫히는지를 살펴본다. 실제 씹을 때도 구순이 잘 닫히는지 관찰하고 아래턱을 이리 저리 움직이면서 구순이 닫힌 상 태를 유지할 수 있는지 검사한다.
5. 혀의 기능 평가(Lingual function)
앞쪽 혀의 움직임을 평가하기 위해서 환자에게 혀를 최 대한 앞으로 내밀었다가 후퇴시키도록 지시해보며 혀로
양측 구각을 번갈아 닿게 시키면서 측면으로의 움직임을 관찰한다. 입을 최대한 벌린 상태에서 혀의 끝으로 상 ․ 하치조능을 번갈아 닿게 하며 ‘타’ 소리를 반복적으로 내 게하여 교호운동(diadochokinetic) 속도를 평가하며 치경 폐쇄음(alveolar stop consonants)이 포함된 문장을 - 가 령 “Take time to talk to Tom” - 반복시켜 보면서 혀끝 과 치조능의 접촉을 확인한다. 혀를 치조능에서부터 구개 와 접촉한 채로 뒤로 이동시켜 보게 한다. 뒤쪽 혀의 움 직임을 평가하기 위해 입을 열고 ‘크’ 소리를 내게 하여 설근부위 움직임을 관찰하여 수 초간 그 위치를 유지시켜 본다. ‘카’ 소리를 가능한 빠르게 반복시켜 교호운동속도 를 평가하며 연구개 파열음(velar stop)이 포함된 문장을 - 가령 “Can you keep the kitchen clean?” - 발음시켜 혀와 구개의 접촉여부를 관찰한다.
6. 저작 기능 평가(Chewing function)
4"×4" 거즈를 둥글게 말아서 한쪽 끝을 환자가 좋아하 는 맛의 액체에 담근후 환자의 혀의 중앙에 놓이고 적시 지 않은 거즈의 반대 끝은 입의 밖으로 나오게 둔다. 환 자에게 거즈를 치아 사이로 옮겨서 씹게 하도록 하여 움 직임을 관찰한다.
7. 연구개 기능 평가와 구강 반사(Soft palate function and oral reflexes)
연구개의 기능은 환자에게 수초 간 “아” 소리를 강하게 내게 하여 구개가 정상적으로 중앙에서 올라가는지를 살 펴봄으로써 연구개의 기능을 평가한다13. 구개반사와 구역 반사도 검사해야 하는데 구개 반사는 차가운 후두 반사경 으로 경구개와 연구개의 경계 부위 혹은 연구개와 구개수 의 아래 부위를 자극함으로서 유발한다. 이 반사는 설인 신경과 미주신경의 감각 및 운동 신경섬유들이 관여하여 감각-운동 반사궁(sensory-motor arc) 통해 일어나며 연 구개의 수축이나 구개수가 뒤로 퇴축하는 현상을 관찰할 수 있다. 구역반사는 설압자나 후두 반사경으로 설근부 혹은 후인두벽을 자극함으로써 유발되는데 강하고 대칭적 으로 인두벽과 연구개의 수축이 유발된다. 이 반사 역시 설인신경과 미주신경에 의해 이루어 진다.
8. 구강의 감각 평가(Oral sensitivity examination) 면봉으로 구강과 구인두의 다양한 부위를 가볍게 자극 하면서 감각이 가장 예민한 부위와 무뎌진 부위를 찾는 다. 이러한 정보는 연하장애에 대한 검사와 치료시 음식 물을 어느 부위에 위치시킬 것인가를 결정하게 해준다.
또 인두에서 감각이 떨어져 있다면 이는 연하후 음식 잔 류물이 인두부위에 남아있게 되었을 때 환자가 이를 알지 못한다는 것을 의미한다.
9. 후두 기능 평가(Laryngeal functional examination)
거친 쉰 목소리(gurgly voice)는 오연과 연관될 수 있 는 중요한 증상이며 목소리(hoarseness)를 가진 환자는 연하과정에서 후두폐쇄가 불완전할 가능성이 있으므로 후 두경을 통한 철저한 후두검사가 필요하다. 환자에게 가능 한 강하게 기침과 헛기침(throat clearing)을 시켜 흡인이 일어났을 때 흡입된 물질을 얼마나 잘 배출할 수 있는지 를 평가한다. 고음을 발성시켜 윤상인두근과 이를 지배하 는 상후두신경 기능을 평가한다. 상후두신경은 인두연하 를 촉진하는데 중요한 역할을 한다. ‘즈'나 스’ 소리를 가 능한 길게 발음시켜 보면서 전반적인 후두 조절 기능을 살펴보고 발성지속시간(phonation time)을 측정하여 간 접적으로 호흡기능도 평가해 볼 수 있다.
10. 폐 기능 평가(Pulmonary function test) 폐 기능 검사는 주로 내과 의사에 의해 시행하게 되는 데 환자가 어느 정도의 오연에 견딜 수 있는 상태인지를 알게 해준다. 얼마나 많은 양의 흡인이 흡입성 폐렴을 일 으키는지, 어느 정도의 흡인을 견딜 수 있다고 판단할 수 있는 폐 기능의 수준이 어떠한지는 정해진 바가 없으며 시행하는 의료진의 판단에 의해 결정된다.
11. 기관절개술을 받은 환자에서의 평가
연하장애를 가진 환자들에게서 기관절개술후 기관튜브 를 가지고 있는 경우를 흔히 볼 수 있다. 이러한 환자를 만나면 기낭(Cuff)을 가진 튜브인지, 기낭이 팽창(inflated) 되어 있는지 그렇지 않은지(deflated), 유창튜브(fenest- rated tube)인지, 크기가 어떤지, 기관절개술을 시행받은 후 얼마나 경과했는지 등을 확인해야 한단.
일반적으로 기낭이 팽창된 튜브는 인공호흡기 등을 사 용한 치료가 필요한 경우나 흡인을 막기 위해 사용하게 되지만 후두거상이 제한되고15 후두의 감각이 떨어지며16 튜브가 식도를 누르게 되어 정상 연하를 방해하게 되는 문제점이 있다. 따라서 평가시 의학적으로 가능한 경우 기낭의 공기를 빼는 것이 후두거상 등에 도움이 되므로 유리하며 만약에 하지 못하였다면 반드시 기록으로 남겨 야 한다. 또 기관절개술을 받은지 6개월이 경과한 경우 반흔 형성으로 후두 검상이 더욱 제한될 수 있으며 성문
하부로의 기류(airflow)가 감소하여 성대 아래에 존재하 는 감각수용체로의 자극이 떨어져 성대의 폐쇄가 잘 되지 않을 수 있음을 고려해야 한다17. 거즈나 손가락으로 기관 튜브의 끝을 가볍게 막고 연하검사를 시행하면 성문하압 을 정상으로 회복시켜 연하과정에서 성문폐쇄에 도움이 될 수 있으며18 실제로 흡인을 줄이는데 역할을 한다는 연 구 결과가 있으나19 크게 영향이 없다는 보고도 있다20. 연하검사(Swallowing examination)
병실이나 외래에서 실제로 환자에게 연하를 시켜볼 것 인가는 환자의 상태에 따라 달라진다. 만약 폐기능에 합 병증이 있으며 기침도 잘하지 못하고 의사의 지시에 잘 따르지 못하는 인두연하장애가 의심되는 고령의 환자라면 병실에서 임상적인 연하검사를 시행하기 보다는 투시검사 등으로 인두연하장애를 평가하는 것이 유리할 것이다. 반 대로 의사에 지시에 잘 따를 수 있고 기침도 잘하며 폐기 능도 좋은 환자라면 병실이나 외래에서 연하 검사를 시도 해 볼 수 있다.
연하검사를 시행하기 전 어떠한 자세가 환자에게 가장 도움이 되는지를 결정해야 한다. 예를 들면 혀에 의해 식 괴의 후방 전위가 되지 않는 경우에는 머리를 뒤로 젖인 후 식괴를 삼키게 한다. 구강 내 식괴를 중력을 이용하여 인두 내로 전위시키는 방법이다. 음식물이 인두에 도달하 였으나 인두 연하가 촉발되지 않는 경우에는 턱을 내리고 연하시키는데, 턱을 내리면 설근부가 후방으로 이동하며 후두개의 후방이동이 이루어져 기로 입구를 좁혀줄 뿐만 아니라 후두계곡을 넓혀 줌으로 오연을 방지하는 효과를 가져온다21. 일측성 인두 마비가 있는 경우 환측으로 고개 를 회전시켜 식괴의 궤적에서 환측을 차단시키고 식괴가 반대측 이상화를 통과하도록 한다22.
구강 감각 평가와 구강 기능 평가를 통해 가장 기능이 좋고 감각이 예민한 부위에 음식물을 위치 시킨후 연하를 시작하게 한다.
음식물의 종류도 병력 청취와 구강, 인두 및 후두의 조 절 기능 평가를 바탕으로 결정한다. 구강조절기능이 떨어 지는 환자에게는 액체식이 유리하며 인두연하반응이 지연 된 환자에게는 점도가 높은 식이를 섭취하는 것이 인두 연하전 흡인을 줄일 수 있는 선택이다.
준비단계의 검사에서 얻은 다양한 정보를 통해 연하검 사를 시행하기 전 환자에게 연하방법을 설명하고 숙지시 켜야 한다. 예를 들면 혀와 후두의 조절능력이 저하된 환 자의 경우 일단 고개를 숙인자세로 시작하여 음식물을 입
Fig. 1. The correct positioning of the fingers during the clin- ical or bedside swallowing examination.
안에 두고 연하를 시작하게 되면 고개를 뒤로 젖히면서 기도를 보호하기 위해 숨을 멈추는 과정이 필요하며 이를 환자가 잘 따를 수 있도록 충분히 교육한다.
환자가 연하를 하는 동안 의사는 환자의 턱 아래로 손 가락을 펼쳐서 가볍에 접촉하여 환자의 연하과정을 촉진 해보는 것이 좋다8.(Fig. 1.) 두 번째 손가락은 악하부위 (Submandibular area)에 세 번째 손가락은 설골부위에, 나머지 손가락을 각각 갑상연골의 상부와 하부에 두고 연 하과정에서 각각 혀의 움직임, 설골의 움직임. 후두의 움 직임 등을 평가해야 한다.
결론
연하 과정은 상부 소화호흡기의 여러 부위가 짧은 시간 내에 적절한 시간적 과정과 일련의 복잡한 과정을 거치면 서 진행한다. 이러한 연하 기능의 평가는 정상 연하 과정 의 단계별 과정에 기초를 둔 다양한 검사법을 적절히 활 용하여 그 원인을 밝혀낼 수 있다. 연하장애의 임상적 평 가 술기를 충분히 습득한다면 외래 혹은 병실에서 간단한 도구만으로 연하장애를 초래하는 해부학적 혹은 생리학적 이상을 규명하는데 많이 도움이 되리라 생각된다.
REFERENCES
1. Awe WC, Fletcher WS, Jacob SW. The pathophysiology
of aspiration pneumonitis. Surgery. 1966;60:232.
2. Bartlett JG, Gorbach SL. The triple threat of aspiration pneumonia. Chest. 1975;68:560-6.
3. Cameron JL, Zuidema GD. Aspiration pneumonia: magni- tude and frequency of the problem. JAMA. 1972;219:1194-6.
4. Bisch EM, Logemann JA. Pharyngeal effects of bolus vol- ume viscosity and temperature in patients with dyspha- gia resulting from neurologic impairment and in normal subjects. J Speech Hear Res. 1994;37:1041-9.
5. Dnatas RO, Kern MK. Effect of swallowed bolus varia- bles on oral and pharyngeal phases of swallowing. Am J Physiol. 1990;258:G675-81.
6. Reimers-Neils L, Logemann JA. Viscosity effects on EMG activity in normal swallow. Am J Physiol. 1992;262:G338-44.
7. Dodds WJ, Taylor AJ, Stewart ET, Kern KM, Logemann JA.
Tipper and Dipper types of oral swallows. AJR. 1989;153:
1197-9.
8. Logemann JA. Evaluation and treatment of swallowing disorders 2nd ed. Austin, TX: Pro-Ed., 1998.
9. Plant RL. Anatomy and physiology of swallowing in adults and geriatrics. Otolaryngol Clin North Am. 1998;31:477-88.
10. Perlman AL, Schulze-Delrieu K. Deglutition and its disorders.
SanDiego, California: Singular Publishing Group;1997.
11. Dodds WJ, Stewart ET, Logemann JA. Physiology and ra- diology of the normal oral and pharyngeal phases of swallowing. AJR Am J Roentgenol. 1990;154:953-63.
12. Kahrilas PJ, Lin S, Logemann JA. Deglutitive tongue ac- tion: volume accommodation and bolus propulsion.
Gastroenterol. 1993;104:152-62.
13. Dobie R. Rehabilitation of swallowing disorder. Am Family Physician. 1978;27:84-95.
14. Logemann JA. Swallowing disorders and rehabilitation. J Head Trauma Rehabil. 1989;4:1-104.
15. Bonanno P. Swallowing dysfunction after tracheostomy.
Annals of Surgery. 1971;174:29-33.
16. Feldman S, Deal C, Urquhart W. Disturbanceof swallow- ing after tracheostomy. Lancet. 1966;1:954-5.
17. Buckwalter JA, Sasaki CT. Effect of tracheostomy on lar- yngeal function. Otolaryngol Clin North Am. 1984;17:41-8.
18. Shin T, Maeyama T, Monkawa I, Umezaki T. Laryngeal reflux mechanism during deglutition-Obsering of sub- glottal pressure and afferent discharge. Otolaryngol-Head and Neck Surgery. 1988;99:465-71.
19. Muz J, Mathog R, Nelson R, Jones LA. Aspiration in pa- tients with head and neck cancer and tracheostomy. Am J Otolaryngology. 1989;10:282-6.
20. Leder SB, Tarro JM, Burrell MI. Effect of occlusion of a tracheostomy tube on aspiration. Dysphagia. 1996;11:254-8.
21. Shanahan TK, Logemann JA, Rademaker AW, Pauloski BR, Kahrilas PJ. Chin down posture effects on aspiration on dysphagic patients. Arch Phys Med Rehabil. 1988;99:
736-9.
22. Logemann JA, Kahrilas P. The benefit of head rotation on pharygoesophageal dysphagia. Arch Phys Med Rehabil.
1989;70:767-71.
