Analysis of the Proportion of Patients Who Were Admitted to the Emergency Department of the Tertiary Care Hospital for Primary Care

서 론

오늘날 세계 여러 나라는 급증하는 의료비 문제를 해결하면서 동 시에 보건의료시스템 전반의 효율성과 형평성을 제고하기 위해 다양 한 방법으로 개혁을 추진하고 있으나 그 핵심은 일차 의료의 강화와 개혁이며 이는

OECD

에서 우리나라에 권고한 바이기도 하다.¹⁾ 우리

나라에서는

1990

년대에 일차 의료 강화의 방안으로 주치의 제도를 논의한 적 있으며

1996

년 시범사업을 실시하려 했으나 준비 및 합의 의 부족으로 시행하지 못한 바 있다.²⁾ 현재 우리나라의 의료전달체 계는 의료기관 간의 기능적 역할분담이 제대로 이루어져 있지 않으 며 환자들은 의료정보를 자의적으로 얻어 의사 장보기(

doctor shopping

) 같은 관행을 저지르거나 무작정

3

차 병원으로 진료를 보러

Received August 22, 2019 Revised November 4, 2019 Accepted November 9, 2019

Corresponding author Sun Wook Hwang Tel: +82-2-2030-2567, Fax: +82-2-2030-2573 E-mail: [email protected]

ORCID: http://orcid.org/0000-0002-4143-4054

Copyright © 2019 The Korean Academy of Family Medicine

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons At- tribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Original Article

https://doi.org/10.21215/kjfp.2019.9.6.527 eISSN 2233-9116

Korean J Fam Pract. 2019;9(6):527-531

Korean Journal of Family Practice

KJFP

3차 병원 응급실에 내원한 환자 중 1차 진료에 적합한 환자 비율에 대한 분석

이보령, 황선욱*, 박상미, 김효준

가톨릭대학교 의과대학 가정의학교실

Analysis of the Proportion of Patients Who Were Admitted to the Emergency Department of the Tertiary Care Hospital for Primary Care

Bo Ryoung Lee, Sun Wook Hwang*, Sang Mi Park, Hyo Joon Kim

Department of Family Medicine, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea

Background: The medical service delivery system in Korea works inefficiently and patients tend to visit tertiary hospitals by means of the emergency department (ED). Overcrowding of the ED threatens the health and life of emergency patients as a result of the inability to effectively distribute emergency medical resources in the community. To solve this problem, improvement in the medical delivery system and dispersion of patients by strengthening primary care may be helpful. In order to make policy decisions for this, it is necessary to estimate the scale of patients who can be distributed to primary care.

Methods: From January 1 to December 31, 2016, we analyzed the National Emergency Department Information System (NEDIS) data of patients who visited a tertiary ED to examine the proportion of patients eligible for primary medical care. The inclusion and exclusion criteria for primary care were made through the consensus of three physicians.

Results: A total of 65,061 NEDIS records were analyzed. Among them, by inclusion criteria, 29,818 cases were Korean Triage and Acuity Scale level 4 and 5, and 11,791 patients visited the ED during the day. After considering the exclusion criteria, there were 6,468 cases who may be suitable for primary medical care.

Conclusion: Of the patients who visited the ED of tertiary hospitals, approximately 10% of them may be suitable for primary care. There should be a discussion and social consensus to reduce overcrowding in EDs and deliver better medical services.

Keywords: Mild Illness; Emergency Department; Korean Triage and Acuity Scale; Primary Care

Bo Ryoung Lee, et al. Analysis of the Proportion of Patients Suitable for Primary Care

Korean Journal of Family Practice

KJFP

가는 경우가 많다. 그리고 응급실은

3

차 병원의 이용수단으로 많이 이용되고 있다. 그 결과 현재 다수의

3

차 병원 응급실은 지역의

1

^차 혹은

2

차 의료기관에서 해결이 가능한 경증환자의 방문으로 인하여 수용능력 초과 및 과밀화 현상을 겪고 있으며 이에 따른 응급의료 자원의 효율적 분배가 이뤄지지 못하고 있는 상황이다.³⁾ 응급실의 과밀화는 의료사고의 위험을 높이며^4,5) 이는 환자의 안녕을 위협하 므로 반드시 해결해야 하는 문제이다. 의료전달체계 개선을 통한

3

차 병원 외 지역의료자원으로의 환자 분산은 응급실 과밀화 문제를 해결하는데 어느정도 역할을 할 수 있을 것이다. 정책을 결정하고 실 행하기 위해서는 그 정책이 실행되기 위해 필요한 자원의 양을 비교 적 정확히 파악하는 것이 필요하고 환자의 분산을 위해서는 그 분산 될 규모에 대한 비교적 정확한 파악이 있어야 그 정책에 필요한 자원 양을 효율적으로 분배할 수 있을 것이다. 하지만 현재까지의 의료전 달 체계에서는 일차 진료나 이차 진료, 삼차 진료에 적합한 환자에 대한 명확한 기준은 없는 상황이며 그에 따라 그 규모 또한 제대로 파악하기 어려운 실정이다.

본 연구에서는

3

차 병원 응급실을 이용하는 환자들 중

1

^{차 의료기} 관의 진료에 적합할 것으로 판단되는 환자에 대한 기준을 생각해보 며 그에 따라 일차 의료에 의해 우선 진료가 가능할 것으로 생각되는 환자의 비율을 파악하여 이를 통해 일차 의료의 강화가 응급의료자 원의 효율적 분배에 얼마나 영향을 줄 수 있는지 알아보고자 한다.

방 법

1. 연구 대상 및 자료의 수집

2016

년

1

월

1

일부터

2016

년

12

월

31

일까지

12

개월간 서울시 소재 한 대학병원 응급의료센터의 응급진료 정보망(

National Emergency Department Information System

^,

NEDIS

) 자료를 후향적으로 분석하 였다. 또한

2019

^년

1

^월

1

^일부터

4

^월

30

일까지 낮 시간에 동 병원 응 급실에 내원 후 진료를 보지 않은 환자들에 대해서 진료 취소에 대 한 기록을 후향적으로 분석하였다. 본 연구의 자료는 연구목적으로 모으지 않았으며 병원 자체적으로 진료환경 평가 및 개선을 위해 모 은 자료이다. 본 연구는 해당 병원의 윤리심사위원회의 연구승인 (

PC19RESE0060

^{)을 받았다.}

2. 중등도 분류도구

응급환자 중증도 분류를 위해 한국형 응급환자 분류도구(

Korean Triage and Acuity Scale

,

KTAS

)를 사용하였다.

KTAS

는 캐나다의

CTAS

를 우리나라 실정에 맞게 수정한 표준화된 응급실 응급환자 분류체계이며

2012

년 보건복지부 연구 사업으로 개발되었다.⁶⁾

3. 1차 진료에 적합한 환자군의 정의

본 연구에서는 가정의학과 의사

2

명 및 응급의학과 의사

1

^명이 상의하여

NEDIS

^{에 기록된}

KTAS

점수, 주호소 및 접수시간을 이용 하여 일차 진료에 적합한 환자군을 정하기로 하였다. 기본적으로 오전

9

시부터 오후

6

시까지 접수한 환자들 중

KTAS

점수

4

점 및

5

점 인 환자들을 일차 진료에 적합한 환자군으로 선정하였고 이중 주호 소에 적혀있는 내용을 기반으로 다음과 같은 경우 배제하기로 하였 다.

1

) 진단서, 의무기록사본 등의 서류업무,

2

) 수술적 치료가 필요 한 질병에 대한 검사나 수술이 필요한 경우,

3

) 암을 진단받거나 이 를 위한 검사나 치료가 필요한 경우,

4

) 골절 이상의 외상,

5

^{) 음주채} 혈 등의 행정업무 협조,

6

⁾

death on arrival

이나 장기기증 관련 방문,

7

) 수술환자의 합병증으로 인한 방문,

8

) 응급의학과 외 타과 진료가 필요한 경우,

9

) 약물중독 및 정신과적 응급상황,

10

^{) 화상,}

11

^{) 교통} 사고,

12

) 암환자의 합병증 관련 방문,

13

) 눈이나 인후두, 식도의 이 물질 제거가 필요한 경우나 존재여부 검사,

14

⁾

CRPS

^{의 통증조절} (

Table 1

^).

4. 자료분석

통계 분석 수집된 자료의 통계 분석은

SPSS Statistics for Windows

,

Version 17

^.

0

⁽

SPSS Inc

^.,

Chicago

^,

IL

^,

USA

)을 이용하여 대상자의 일반 적 특성 및 비율에 대한 빈도분석을 실시하였다.

Table 1. Suitable case for primary care defined in our study Inclusion criteria

KTAS level 4–5

Visiting time (between 9:00 to 18:00) Exclusion criteria

Medical certificate or a copy of medical records, etc.

Need for surgery or evaluation for that Diagnosed with malignancy or evaluation for that Trauma such as fractures

Check for DUI DOA

Visit related to organ donation Visit related to surgical complication Need for referral to specialist

Drug intoxication or psychiatric emergency Burn

Traffic accident

Visit for complications related to malignancy Foreign body evaluation or removal Acute pain control for CRPS

KTAS, Korean Triage and Acuity Scale; DUI, driving under influence; DOA, death on arrival; CRPS, complex regional pain syndrome.

이보령 외. 3차 응급실 환자에서 1차 진료 적합 비율에 대한 분석 Korean Journal of Family Practice

KJFP

결 과

1. 환자의 분류

2016

^년

1

^월

1

^일

00

^시부터

2016

^년

12

^월

31

^일

23

^시

59

^{분까지 해당 병} 원 응급실에는 총

65

^,

061

명의 환자가 내원하였고 이들에 대해

Table 1

에 작성한 기준에 따라 환자를 분류하였다(

Figure 1

).

KTAS

점수가 없거나

KTAS 8

^{로 분류된 환자}

1

^,

692

^{명을 제외하고}

63

^,

369

^명이

1

^에서

5

^점까지의

KTAS

점수를 가지고 있었다. 이 중

NEDIS

^{기록상 응급} 의학과를 제외한 다른 과의 호출시간이 있는 경우가

6

^,

968

^명이었고 이를 제외한

56

^,

401

^{명 중}

KTAS

^점수

1

^점에서

3

점까지의 환자를 제외 하면

29

^,

818

^명이

4

^에서

5

^점의

KTAS

점수를 가지고 있었다. 이 중 이 번 연구에서 야간으로 정의한 시간인 오후

6

시부터 아침

9

시 사이 에 접수한 환자는

18

,

027

명으로 나머지

11

,

791

명의 환자가 주간에 접 수한 경증환자로 생각되었다. 이들 중

NEDIS

에 표기된 주호소에서

연구방법에서 정한 연구에서 제외할 환자들을 제외하고 난 결과 낮 시간에

3

차 병원 응급실에 방문한 경증환자 중 총

6

^,

468

^명이

1

^{차 의} 료기관의 진료가 가능할 것으로 조사되었다.

2. KTAS 4, 5환자군의 기초자료 분석

위의

6

^,

468

^{명 중 남성은}

3

^,

057

^명(

47

^.

3

%)이었으며 평균 연령은

36

^세 였다.

12

개월 이하의 소아는

108

명이었고

80

세 이상의 초고령 환자 는

303

명이었으며 재실 시간의 중앙값은

114

^{분이었다.}

KTAS 4

^{인 환} 자는

4

^,

968

^명,

5

^{인 환자는}

1

^,

500

^{명이었다(}

Table 2

). 주호소에 가장 많 이 들어간 키워드는

pain

⁽

n=1

^,

958

^{)이었으며}

fever

⁽

n=993

^),

contusion

(

n=557

)이 다빈도로 관찰되었다.

3. 응급실 접수를 취소한 환자에 대한 분석

2019

년

1

월

1

일부터

4

월

30

일까지 낮시간에 응급실에 접수하였다 가 진료를 마무리하지 않고 취소한 환자들의 취소 사유를 조사하였 Table 3. Characteristics of patients who cancelled ER visit

Reason for cancelling Value (n=156)

No room for admission 1

Unable to operation 6

Want outpatient service 46

Mild symptom 41

Change mind 49

Etc. 13

ER, emergency room.

Cases without documented referrtals n=56,401

No KTAS level or KTAS 8 n=1,692

Definitely referred to special department n=6,968

KTAS 1 n=26,583

ER visit time between 18:00 09:00

n=18,027

Probably need for specialist or evaluation paperwork follow up etc.

n=5,323 2016 1. 1 12. 31

n=65,061

Final inclusion n=6,468 KTAS 1 5 n=63,369

KTAS 4 5 n=29,818

KTAS 4 5 during day time n=11,791

Figure 1. Consort diagram.

KTAS, Korean Triage and Acuity Scale;

ER, emergency room.

Table 2. General characteristic (n=6,468)

Characteristic Value

Sex, male 3,057 (47.3)

Age (y) 36±25

Infant (under 12 mo) 108

Hyper-geriatrics (80 and over) 303

Occupation time (min) 114 (59, 193)

KTAS 4 4,968

KTAS 5 1,500

Values are presented as number (%), mean±standard deviation, number only, or except occupation time (median and quatile).

KTAS, Korean Triage and Acuity Scale.

Bo Ryoung Lee, et al. Analysis of the Proportion of Patients Suitable for Primary Care

Korean Journal of Family Practice

KJFP

다. 해당 기간 총

156

명의 환자가 낮시간에 응급실에 접수했다가 취 소하였으며 해당 사유는 병실 부족이나 수술치료 불가인 경우(

n=7

^), 외래진료 원하여(

n=46

), 증상이 경미하여(

n=41

), 환자사정으로 취소 (

n=49

^{), 기타(}

n=13

^{)로 나타났다(}

Table 3

^).

고 찰

본 연구는 서울시 소재 일개

3

차 병원 응급의료센터를 낮 시간에 방문한 경증환자 및 취소환자를 대상으로 경증환자의 비율 및 그 진료 취소 사유를 분석함을 통해 일차 의료가 강화되었을 때

3

^차 병원 응급실 과밀화의 해소에 얼마나 기여할 수 있을지 간접적으로 알아보고자 하였다. 결과를 보면

KTAS

를 통해 중증도 분류가 가능 한

63

^,

369

명의 환자 중에서 약

3

^{만명 정도가}

KTAS 4

^와

5

^{로 등록되어} 있었으며 이 중 약

40

% 가량이 낮 시간에 응급실을 방문하는 것으 로 조사되었으며 이 중 본 연구에서 정의하는 일차 의료를 통해 진 료가 가능할 것으로 기대되는 환자는 전체 환자 중 약

9

^.

9

^{% 정도인}

6

^,

468

명으로 조사되었다. 또한 시기는 다르지만 낮 시간에 해당 응 급실에 내원했다가 취소하는 사유 중

50

% 이상은 증상이 경미하거 나 의료진과 상의 후 외래진료를 보기로 하고 취소한 것으로 조사되 었다.

타 연구를 살펴보면 지역 의료자원 상황 및 의료정책마다 다를 수 있겠으나 응급실에 내원하는 환자 중 약

20

^%

–80

^{% 정도는 경증} 환자로 분류되고 있으며 이는 우리나라에서도 크게 다르지 않은 실 정이다.^7,8) 이런 결과는 본 연구에서 나온 약

10

%에 비해 상당히 많 은 차이를 보이고 있으나 이와 같은 비율의 차이는 우선 낮 시간에 내원한 경증환자를 조사한 점,

3

차 병원 응급실에 내원한 환자를 조사한 점, 국내 일차 진료의 현 상황에서 경증이라도 응급실에서 진료를 보는 것이 적합할 것으로 생각되는 환자를 제외한 점 등에 의해 발생한 차이로 생각한다.

경증환자들이 응급실로 내원하는 이유는 많이 연구되어 있다.^9-11)

1

^,

2

차 의료기관이 야간 및 휴일 진료가 불가한 경우가 많고 경우 및 일부 환자 및 보호자의 여건상 병원 일과 시간에 내원하기 어려 운 점, 비의료인의 환자 증세에 대한 과대 평가,

3

^{차 병원 진료에 대} 한 맹목적 신뢰 등이다. 그러나 현상황에서 실질적으로 야간에 의 료서비스를 이용하려면 응급실을 이용할 수밖에 없는 점, 비의료인 이 정확한 의료정보를 얻기도 힘들고 그 정보를 바탕으로 적절한 평 가를 하기도 어렵다는 의학의 특성 등 응급실로의 경증환자 유입에 대한 이유는 충분히 있으나 그 결과 응급실의 과밀화가 초래되어 환 자의 안녕을 위협하고 있는 것 또한 사실이다. 일부 병원에서는

fast

track

을 도입하여 가능한 환자의 진료과정을 간단히 하여 진료시간

단축을 통한 과밀화를 해결하려 하고 있으나¹²⁾ 현 상황을 해결하기 에는 충분하지 않다. 충분한 병상 확보를 위한 입원환자의 지역병원 으로의 전원과 비응급환자의 유입을 줄이는 것이 이상적인 해결책 임에는 두말할 여지가 없다.

일차 진료가 자리잡아

3

차 병원 응급실로의 유입을 줄인다는 것 은 우리나라 국민들의 입장에서는

3

차 병원 진료를 보기 전 진입장 벽이 늘어나는 것이다. 이를 두고 제도의 변화에 대한 사회적 갈등 이 있을 수 있으며, 응급환자의 안전에 대한 사회적 인식을 고취시 키고 일차 진료의 질향상을 통한 사회적 신뢰를 획득하면서 그 갈 등을 줄여나가야 할 것으로 생각한다.

본 연구의 제한점은 다음과 같다.

1

^{) 우선}

1

개 병원의 자료이므로 선택편견이 있으며

2

)

KTAS level

로 중증도를 평가한 점이 있다.

3

) 또한 실제 의무기록이 아닌

NEDIS

에 기록된 주호소 증세를 보고 환 자를 판단한 부분이 있으며

4

) 그 판단 기준 역시 객관적 기준이 아 닌 연구자들의 주관에 의해 판단되어 객관성이나 연구의 재현성이 약하다. 하지만 이 부분은 이 연구의 장점이기도 하다. 연구과정에 서 중증도 점수 단독으로 판단하게 될 경우 일차 진료에서 진료 가 능한 환자수에 대해 과대평가될 수 있기 때문이다. 예를 들어

KTAS

점수는

4

이지만 주호소 내역에 수술 합병증으로 방문인 경우 우리 나라 현재 상황에서 일차 의료 단계에서 진료가 마무리된다고 판단 하기 어려웠다. 또한 이물질 제거의 경우 모든 일차 기관에서 귀, 인 후두, 식도에 있는 이물질을 제거할 수 있다고 판단하기 어려워

3

^차 병원 응급실 진료가 필요할 수 있다고 판단하였다.

5

^{) 또한}

KTAS 3

의 환자 비율이 약

2

^만

7

천 명이며 이들 중 상당수는 일차진료에서 진료가 가능할 수 있지만

3

차 병원 응급실 이용이 필요할 것으로 판단하였으며 이런 보수적 기준을 통해 이 연구결과는 상대적으로 그 결과값이 과소평가되었을 수 있다. 하지만 어떤 환자가

3

^{차 병원} 진료가 꼭 필요하고 어떤 환자는

2

차 병원에서 진료가 가능하다는 부분은 환자의 요구 및 의학적 상황, 지역의료자원 여건 등 여러 요 인에 의해 영향을 받기 때문에 우리 연구의 자료만으로는 판단할 수 없었으며 이 부분은 일차의료의 강화 과정에서 논의하여 합의하 되 해당 주치의 및 담당의의 의견을 주로 받아들여야 한다고 생각 한다.

본 연구 결과는 일차의료가 강화될 경우 약

10

^{% 정도에서}

3

^{차 병} 원 응급실의 방문이 감소할 수 있음을 시사한다. 이는 응급실 과밀 화 해소 및 지역 의료자원의 효율적 분배에 도움을 줄 수 있을 것이 며, 이를 위해서는 일차의료의 담당자, 환자, 사회,

3

^{차 병원 등 다양} 한 사용자 간의 합의와 노력이 필요하다고 생각한다.

이보령 외. 3차 응급실 환자에서 1차 진료 적합 비율에 대한 분석 Korean Journal of Family Practice

KJFP

요 약

연구배경: 한국에서의 의료전달체계는 효율적이지 못하다. 결과적 으로 환자들은 의료서비스 이용 시 대형병원을 선호하며 그 이용 수단으로 응급실이 주로 사용된다. 지역 응급의료자원의 비효율적 인 분배는 응급실의 과밀화를 초래하며 이는 응급환자의 생명과 안 녕을 위협한다. 일차의료 활성화는 이 문제를 해결하는데 도움이 될 수 있으며 이러한 정책을 결정함에 있어서 일차의료에서 진료가 가능할 것으로 생각되는 환자의 규모를 평가하는 것이 반드시 필요 하다.

방법:

2016

년

1

월

1

일부터

12

월

31

일까지 일개

3

차 병원 응급실에 내 원한 환자에 대한

National Emergency Department Information System

(

NEDIS

) 데이터를 이용하여 일차 진료에 적합할 것으로 생각되는

환자의 비율을 계산한다. 포함 및 배제에 관한 기준은 가정의학과 의사

2

명, 응급의학과 의사

1

명의 합의로 정하였다.

결과: 총

65

^,

061

^명의

NEDIS

자료를 분석하였다. 그 중

29

^,

818

^명이

Korean Triage and Acuity Scale 4

^에서

5

의 점수를 가지고 있었고 그 중

11

,

791

명이 오전

9

시부터 오후

6

시사이에 응급실을 방문하였다.

본 연구의 배제 기준을 제외하고 총

6

,

468

명의 환자가 일차 진료에 적합할 것으로 판단하였다.

결론:

3

차 병원 응급실에 방문하는 환자 중 약

10

^{% 정도가 일차 의} 료에 의한 진료가 가능할 것으로 판단된다. 이를 실현하기 위해서는 응급실 과밀화 해소, 더 나은 의료서비스를 위한 사회적 공감대 형 성 및 합의가 필요할 것으로 생각된다.

중심단어: 경증; 응급실;

Korean Triage and Acuity Scale

^{; 일차 진료} CONFLICT OF INTEREST

No potential conflict of interest relevant to this article was reported

^. ORCID

Bo Ryoung Lee

^,

http

^://

orcid

^.

org

^/

0000-0002-1027-8829

Sun Wook Hwang

^,

http

^://

orcid

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org

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0000-0002-4143-4054 Sang Mi Park

^,

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0000-0001-5214-5584 Hyo Joon Kim

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