206
통신저자：박 기 철
경기도 구리시 교문동 249-1
한양대학교 의과대학 구리병원 정형외과학교실 Tel：031-560-2318ㆍFax：031-557-8781 E-mail：[email protected]
Address reprint requests to：Ki-Chul Park, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Hanyang University Kuri Hospi- tal, 249-1, Gyomoon-dong, Guri 471-701, Korea
Tel：82-31-560-2318ㆍFax：82-31-557-8781 E-mail：[email protected]
Fig. 1. (A) A 62 year-old man had a proximal tibial fracture.
(B) Unicortical plate was applied to prevent malaligment before IM nailing.
(C) After the insertion of a nail, anterior angulation happened with plate pullout (arrow).
근위 경골 골절: 금속판 고정술 (Proximal Tibia Fracture: Plating)
박 기 철
한양대학교 의과대학 구리병원 정형외과학교실
골수내정 고정술(IM Nailing)의 문제점
경골 간부 골절에서 골수내정 고정술은 주변 연부조직 을 보존하고 조기 관절운동이 가능하며 교합성 나사로 고 정하였기에 불안정성 골절에 있어서도 길이나 정렬유지, 회전 교정이 우수하여 가장 널리 사용되는 방법이다1,9). 그러나 경골 간부 골절과는 달리 근위 골 간단부 골절에 서는 외반 (valgus) 및 전반각 형성 (anterior angulation) 부정 정렬 (malalignment)이 발생할 수 있으며 이전에 발 표된 논문에 의하면 58∼84%의 높은 발생 빈도가 보고되
었다10,14,21). 이러한 문제점을 해결하기 위해 골수정 삽입
구를 관상면에서는 외측으로 시상면에서는 관절면의 경계 부위에 위치시키고3,7) 슬관절 신전 위치에서 골수정을 삽 입하며25) 골 간단부의 골수강 크기를 줄이거나 각형성 변 형을 방지하기 위해 차단 나사 (blocking screw)를 사용하
거나13,19) 금속판 내고정과 병행하기도 하는데5), Nork 등16)
은 이와 같은 방법들을 이용한 결과 부정정렬을 8%까지 줄였다고 보고하였다. 그러나 이처럼 개량된 골수내정 고 정술식은 기술적으로 어려움이 많아 숙련된 술자에게 적 합하며 수술시간이 길어지고 수술방에서 방사선에 대한 노출이 많아지는 단점이 있으며 여전히 부정정렬을 보일 수도 있다 (Fig. 1).
골수내정 고정술 후 가장 흔한 합병증으로는 전방 슬관절 동통이 있으며 단기 추시상 31∼69%로 보고되었고 특히 무릎을 꿇는 자세에 어려움을 호소한다. Lefaivre 등15)에 의 하면 이런 통증은 14년 이상의 장기적인 추시상에서도 나 타나며 72.3%에서 중등도 이상의 전방 슬관절 동통이 발 생하여 골수내정 고정술의 또 다른 문제점으로 볼 수 있다.
관혈적 정복 후 금속판 내 고정술은 견고한 내 고정으 로 조기 관절운동이 가능하게 하고 길이와 정렬을 만족스
Fig. 2. (A) A 49 year-old man sustained proximal tibial fracture. He had severe soft tissue swelling and contusion with fracture blisters.
(B) Two weeks after bridging external fixation, the soft tissue swelling and blisters were subsided.
럽게 유지시킬 수 있으며, 관절면이 포함된 골절인 경우 정확한 해부학적 정복도 가능하여 유용한 술식이다. 그러 나 경골은 연부 조직이 좋지 않기 때문에 수술 상처의 괴 사나 감염이 빈번하게 발생하고 골막을 막리하기 때문에 골절 부위의 혈류 공급을 저하시켜 지연유합이나 불유합 등이 흔히 발생하므로 연부 조직이 호전될 때까지 수일 정도 수술을 연기해서 부종이 가라앉고 난 이후 시행하는 것이 좋으며 수술 시에는 연부 조직의 조작 및 박리를 최 소화하여야 한다. 최소 침습적 금속판 고정술 (Minimally Invasive Percutaneous Osteosynthesis, MIPO)을 이용한 간접 정복술 및 생물학적 고정술은 분쇄 골절에서도 혈류 손상을 거의 유발하지 않는다는 장점이 있으며, 해부학적 형태로 가공된 근위경골용 잠김 압박 금속판 (LCP)을 사 용하면 보다 견고한 고정력을 얻을 수 있어 최근 좋은 결 과들이 보고되고 있다11,17,22,23)
. 그러나 최소 침습적 금속판 고정술식은 간접 정복술을 이용하기 때문에 이 또한 부정 정렬 등의 합병증이 발생할 수 있고, 수술 술기가 익숙해 질 때까지 기술적인 오류 (technical pitfall)에 의한 합병증 이 발생하는 경우가 드물지 않다18).
이에 본 종설에서는 경골 고평부 (plateau) 골절을 제외 한 근위 경골 골절에서 금속판 고정술, 특히 생역학적, 생 물학적 장점을 가지는 잠김 압박 금속판을 이용한 최소 침습적 금속판 고정술의 수술적 수기와 주의점 및 합병증 에 대해 기술하고자 한다.
임시적 외고정술 (Temporary external fixation)
저에너지 손상으로 인한 단순 골절인 경우는 동반된 연 부 조직의 손상이 경미해서 일차적으로 금속판 고정술을 시행할 수 있으나 근위 경골 골절은 대부분의 경우 고에 너지 손상으로 심한 연부조직 손상을 동반하고 개방성 골 절이나 구획 증후군, 혈관 손상 등의 발생 빈도가 높아 바로 금속판 고정술을 시행하게 되면 이미 손상받은 연부 조직에 대한 추가적인 손상을 주어 합병증의 발생을 증가 시킬 수 있다11,26,27). 따라서 연부조직 손상이 심한 근위 경골 골절에 대해서는 외고정 장치를 이용하여 임시적으 로 골절을 고정한 다음 근위 경골부에 피부 주름이 잡히 거나 (wrinkle sign), 연부 조직이 충분히 회복 (Fig. 2)될 때까지 기다렸다가 금속판 고정술을 시행하는 단계적인 최소 침습적 금속판 고정술이 바람직하다.
수술 술기
1. 금속판의 준비
LC-DCP나 잠김 압박 금속판을 근위 경골에 맞게 굽혀 서 사용할 수도 있지만 경골 근위 골절편에 여러 개의 나 사못을 삽입하여 견고한 고정을 얻으려면 해부학적 형태 로 가공된 근위경골용 잠김 압박 금속판을 사용하는 것이 효과적이다. 주로 외측에 고정하는 근위경골용 잠김 압박 금속판을 사용하지만 외측부 연부조직에 손상이 있는 경 우에는 내측에 고정하는 근위경골용 잠김 압박 금속판을 사용하여야 한다. 금속판의 길이는 골절부에 충분한 안정 성을 줄 수 있는 적당한 길이의 금속판을 선택하며 분쇄 골절인 경우 골절 부위 길이의 2∼3배 이상 되는 금속판 을 사용한다23).
2. 환자의 위치
환자를 방사선 투영이 잘되는 일반 수술대에서 앙와위 로 위치시키고 영상증폭기는 환측 반대편에 위치시키며 하지를 소독하기 전 영상 증폭기를 이용하여 골절부위는 물론 슬관절부터 족관절까지 투영이 잘 되는지를 확인한
Fig. 3. (A, B, C, D) Manual traction, distracter, clamps can be used to correct axial align- ment (from AO surgery refer- ence).
Fig. 4. (A) Slightly elongated distal incision is useful to avoid damage to the superfi- cial peroneal nerve (arrow).
(B) There is a risk of sa- phenous nerve injury at pro- ximal medial part (from AO surgery reference).
다음 환측의 장골능으로부터 전체 하지를 소독을 하고 지 혈대는 통상적으로 사용하지 않는다.
3. 골절의 정복
영상증폭기로는 전제 경골을 투영할 수 없음으로 정렬 (alignment)을 맞추기 위해 내측 근위 경골각 (Medial Proximal Tibial Angle: MPTA)이 유용하게 사용된다. 골절
의 정복은 도수 정복을 시행할 수도 있으나 일정하게 골 절 정복을 유지하려면 골 견인 (skeletal traction)이나 신 연기 (distracter)를 이용하여 ligamentotaxis에 의해 간접적 인 정복을 얻어 경골의 길이, 회전, 정렬을 맞춘다 (Fig. 3).
사선형의 골절은 정복 겸자를 이용하여 골편간의 직접적 인 정복을 얻을 수 있으며, K-강선이나 골편간 나사못 (interfragmentary screw)을 경피적으로 고정하여 정복을 유지할 수 있다.
Fig. 5. Lateral plateau lies slightly higher than the medial joint surface (from AO surgery reference).
Fig. 6. (A, B) A 68 year old man with proximal tibial fracture was treated with percutaneous plating using LCP-PLT on the lateral side.
(C) After operation, good alignment was achieved on coronal and sagittal planes.
(D) The fracture was healed 20 weeks after operation.
4. 금속판의 고정
관절 내 골절을 동반한 경우에는 관절면의 정복과 내고 정을 먼저 시행한 다음 근위 경골 골절에 대해 시술을 시 행한다. 경골의 근위 외측 또는 내측에 약 3∼5 cm의 제 한된 절개를 한 후 근육하 터널 (submuscular tunnel)을 만든다. 원위부의 절개는 선택된 금속판의 길이를 측정하 여 같은 방법으로 시행하는데 이때 11 hole 이상의 긴 외 측 잠김 압박금속판을 사용하는 경우 비골신경에 손상을 줄 수 있어 주의하여야 한다 (Fig. 4). 경골 외과 (lateral condyle)가 내과 (medial condyle)보다 근위부에 위치하기 때문에 외측 고정 금속판을 너무 위로 올릴 경우 나사못 이 관절 내로 천공할 수 있음으로 (Fig. 5) 영상증폭기로 금속판 근위부 위치를 확인한 후 양측 끝에서 K-강선으로 임시 고정을 한 다음 금속판과 골과의 적절한 정렬을 영 상증폭기로 전후면 및 측면에서 모두 확인한다. 외측 근위 경골용 잠김 압박 금속판은 근위부에 4∼5개의 잠김 나사 못을 고정할 수 있는데 나사못은 가능한 길이가 긴 것을 고정하도록 하며, 원위부는 3∼4개의 나사못을 골절부에서 가까운 곳과 먼 곳을 포함하여 적적한 간격을 두고 고정
한다 (Fig. 6). 근위 골편이 작고 분쇄가 심하여 외측 금 속판의 고정만으로는 불안정한 경우 또는 과간 골절 (in-
Fig. 7. (A, B) A 32 year old man with proximal tibial comminuted fracture was treated with percutaneous plating using LCP-PLT on the lateral side. Large posteromedial fragment of medial condyle was fixed with 6.5 cancellous screw.
(C, D) The fracture was healed without complication.
tercondylar fracture)에 의하여 내과의 안정성이 없는 경우 는 내과 골절편을 나사못으로 고정하거나 내측에 추가적 인 금속판을 고정하는 이중 금속판 고정술을 시행하는 것 이 보다 견고한 고정을 얻을 수 있으며 골 이식술은 통상 적으로 시행하지 않는다 (Fig. 7).
수술 후 케이블 기법 (cable technique)12)을 통해 관상 면에서의 정렬을, 영상 증폭기를 통한 외측 영상을 통해 시상면에서의 정렬을, 슬관절과 족관절을 건측과 비교해 회전 정렬을 최종적으로 확인한다.
5. 수술 후 처치
수술 후 다음날부터 대퇴 사두근 강화 운동 및 하지 직 거상 운동을 시작하며 수술 후 3일째부터 수동적 슬관절 운동 (continuous passive motion)을 시행하고 퇴원 후에 는 능동적 슬관절 운동을 독려한다. 체중부하는 골절의 형 태와 고정 정도에 따라 다르나 안정적인 고정을 얻었다고 판단된 경우 술 후 4∼6주경부터 발끝 부분 체중부하
(toe- touch partial weight bearing) 보행을 시행하고 이후 방사선상 골 가교의 형성 정도에 따라 체중부하를 늘려간 다.
합병증
1. 부정정렬
근위 경골 골절에서 최소침습적 금속판 고정술4,6,8,20) 시 행 후 부정정렬의 발생 빈도는 0∼23%로 보고되고 있어 골수내정 고정술10,14,21)에 비해 발생 빈도는 낮으며 세심한 수술적 술기를 한다면 충분히 예방이 가능한 합병증이라 할 수 있다.
2. 감염
최근 보고들2,4,6,8,20,24)
에 의하면 표재성 감염은 0∼6%, 심부 감염은 0∼3%의 발생빈도를 보였으나, Phisitkul 등18)
은 22%의 비교적 높은 심부 감염발생을 보고하여 고에너 지에 의한 심한 근위 경골 골절에서는 최소침습적 금속판 고정술을 할지라도 감염이 발생할 수 있음으로 주위를 기 울여야 하겠다.
3. 금속판 삽입부 불편감 (Hardware irritation) 최근 보고들2,4,6,20,24)
에 의하면 5∼18%에서 금속판 삽입 부 불편감을 보고하였는데, 금속 재질의 개발에 의해 충분 한 강도의 얇은 (low profile) 금속판이 만들어진다면 금 속판 자극 증세를 보다 줄일 수 있을 것이다.
4. 금속파손
골절부에 골 결손이 있는 경우 근위경골용 잠김 압박 금속판 하나만으로는 견고한 고정을 얻기 어려우며 특히 개방성 골절과 같이 골막이 손상된 경우에는 골 유합에 지연을 보이게 되고 이때 체중부하를 하게 되면 금속파손 이 발생할 수 있다 (Fig. 8). 이를 예방하기 위해서는 골 결손이 있는 경우 이중 금속판 고정술을 시행하고, 개방성 골절에서 골 결손이 있는 경우는 조기 골 이식을 고려하 여야 하며, 고령의 환자에서는 부분체중부하 보행이 어려 움으로 보조기를 사용하여 체중부하를 줄여야 할 것이다.
Fig. 8. (A, B) A 69 year old man sustained proximal tibial open fracture (arrow).
(C) Bridging external fixation was done immediately.
(D, E) After subsidence of swelling, MIPO was done.
(F) LCP-PLT was broken 18 weeks after operation without fracture healing (arrow).
(G) Autogenous iliac bone was grafted with dual plating. The fracture was healed 16 weeks after operation.
5. 지연 유합 및 불유합
지연 유합 및 불유합은 0∼5%로 비교적 낮은 발생빈도 를 보이는데2,4,6,8,20,24,27)
이는 최소 침습적 술식에 의해 골 절편으로의 혈류를 보존하여 높은 골유합률을 얻을 수 있 기 때문이다.
결 론
근위 경골 골절의 수술적 치료 방법으로 금속판 고정술 은 골수내정 고정술에 비해 수술 술기가 복잡하지 않고, 견고한 고정을 가능하게 하여 관상면과 시상면에서 부정 정렬은 물론 부정유합의 합병증을 줄일 수 있으며, 최소 침습적 술식을 병행하면 골연부 조직의 손상을 최소화하 고 골절편으로의 혈류를 보존하여 골유합율을 높이고 심 부 감염을 최소화할 수 있음으로 보다 적절한 치료 방법 이라 생각된다.
참 고 문 헌
1) Asche G: Result of the treatment of femoral and tibial fractures following interlocking nailing and plate osteo- synthesis. A comparative retrospective study. Zentralblatt Fur Chirurgie, 114: 1146-1154, 1989.
2) Boldin C, Fankhauser F, Hofer HP, Szyszkowitz R:
Three-year results of proximal tibia fractures treated with the LISS. Clin Orthop Relat Res, 445: 222-229, 2006.
3) Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ: A tech- nique for intramedullary nailing of proximal third tibia fractures. J Orthop Trauma, 11: 218-223, 1997.
4) Cole PA, Zlowodzki M, Kregor PJ: Treatment of prox- imal tibia fractures using the less invasive stabilization system: surgical experience and early clinical results in 77 fractures. J Orthop Trauma, 18: 528-535, 2004.
5) Dunbar RP, Nork SE, Barei DP, Mills WJ: Provisional plating of type III open tibia fractures prior to intra- medullary nailing. J Orthop Trauma, 19: 412-414, 2005.
6) Egol KA, Su E, Tejwani NC, Sims SH, Kummer FJ, Koval KJ: Treatment of complex tibial plateau fractures using the less invasive stabilization system plate: clinical experience and a laboratory comparison with double plating. J Trauma, 57: 340-346, 2004.
7) Freedman EL, Johnson EE: Radiographic analysis of ti- bial fracture malalignment following intramedullary nai- ling. Clin Orthop Relat Res, 315: 25-33, 1995.
8) Gosling T, Schandelmaier P, Muller M, Hankemeier S, Wagner M, Krettek C: Single lateral locked screw plating of bicondylar tibial plateau fractures. Clin Orthop Relat Res, 439: 207-214, 2005.
9) Johner R, Wruhs O: Classification of tibial shaft frac- tures and correlation with results after internal fixation.
Clin Orthop, 178: 7-25, 1983.
10) Johnson KD: Management of malunion and nonunion of the tibia. Orthop Clin North Am, 18: 157-171, 1987.
11) Kim JW, Oh CW, Oh JK, et al: Staged minimally in- vasive plate osteosynthesis of proximal tibial fracture. J Korean Fracture Soc, 22: 6-12, 2009.
12) Krettek C, Miclau T, Grün O, Schandelmaier P, Tscherne H: Intraoperative control of axes, rotation and length in femoral and tibial fractures. Technical note.
Injury, 29(Suppl 3): C29-39, 1998.
13) Krettek C, Miclau T, Schandelmaier P, Stephan C, Möhlmann U, Tscherne H: The mechanical effect of blocking screws ("Poller screws") in stabilizing tibia frac- tures with short proximal or distal fragments after in- sertion of small-diameter intramedullary nails. J Orthop Trauma, 13: 550-553, 1999.
14) Lang GJ, Cohen BE, Bosse MJ, Kellam JF: Proximal third tibial shaft fractures. Should they be nailed? Clin Orthop Relat Res, 315: 64-74, 1995.
15) Lefaivre KA, Guy P, Chan H, Blachut PA: Long-term follow-up of tibial shaft fractures treated with intra- medullary nailing. J Orthop Trauma, 22: 525-529, 2008.
16) Nork SE, Barei DP, Schildhauer TA, et al: Intrame- dullary nailing of proximal quarter tibial fractures. J Orthop Trauma, 20: 523-528, 2006.
17) Oh CW, Oh JK, Jeon IH, et al: Minimally invasive percutaneous plate stabilization of proximal tibial frac- tures. J Korean Fracture Soc, 17: 224-229, 2004.
18) Phisitkul P, Mckinley TO, Nepola JV, Marsh JL:
Complications of locking plate fixation in complex prox- imal tibia injuries. J Orthop Trauma, 21: 83-91, 2007.
19) Ricci WM, O’Boyle M, Borrelli J, Bellabarba C, Sanders R: Fractures of the proximal third of he tibial shaft treated with intramedullary nails and blocking screws. J Orthop Trauma 15: 264-270, 2001.
20) Ricci WM, Rudzki JR, Borrelli J Jr: Treatment of complex proximal tibia fractures with the less invasive skeletal stabilization system. J Orthop Trauma, 18: 521- 527, 2004.
21) Safran O, Liebergall M, Segal D, Mosheiff R: Proximal tibial fractures-should we nail them? Am J Orthop, 30:
681-684, 2001.
22) Schutz M, Kääb MJ, Haas N: Stabilization of proximal tibial fractures with the LIS-System: early clinical experi- ence in Berlin. Injury, 34(Suppl 1): A30-35, 2003.
23) Stannard JP, Wilson TC, Volgas DA, Alonso JE:
Fractrure stabilization of proximal tibial fractures with the proximal tibial LISS: early experience in Birmingham, Alabama (USA). Injury, 34(Suppl 1): A36-42, 2003.
24) Stannard JP, Wilson TC, Volgas DA, Alonso JE: The
less invasive stabilization system in the treatment of com- plex fractures of the tibial plateau: shortterm results. J Orthop Trauma, 18: 552-558, 2004.
25) Tornetta P 3rd, Collins E: Semiextended position of in- tramedullary nailing of the proximal tibia. Clin Orthop Relat Res, 328: 185-189, 1996.
26) Tscherne H, Lobenhoffer P: Tibial plateau fractures.
Management and expected results. Clin Orthop Relat Res, 292: 87-100, 1993.
27) Watson JT: High-energy fractures of the tibial plateau.
Orthop Clin North Am, 25: 723-752, 1994.
