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서 론췌장의 내분비 종양은 매우 드물어 일백만 명 중에 10예 미만의 빈도를 보이며 이들 종양을 악성으로 평가하는 소 견은 주위 임파절이나 혈관, 조직 침윤 및 간 등으로의 원격 전이 유무에 달려있다.1,2) 대다수의 췌장 내분비 종양은 분 비되는 호르몬의 종류에 따라 특징적인 임상 증후군을 나 타내지만 비기능성 췌장 내분비 종양의 경우 호르몬 과분 비로 인한 특이 임상 양상은 보이지 않으며 췌관선암 (pancreatic adenocarcinoma)과 유사하게 종종 심와부 및 등 쪽 방사성 통증, 체중 감소, 황달 증상 등을 주소로 한다.
이는 이미 상당히 커지게 된 종괴에 의한 영향으로3) 처음 진단될 당시 대부분 종양 자체의 주변 조직 침윤과 압박, 임파절 전이, 간전이 등 진행된 양상으로 발견된다.4,5) 그러 나 췌장 내분비 종양은 완전 절제가 불가능한 경우라도 성 장 속도가 매우 느릴 뿐 아니라 술 후 전신 항암치료나 호 르몬 치료, 간동맥 화학 색전술 등의 보조적 치료 수단에 반응하는 경우가 많아 췌관선암에 비해 상당히 우수한 예
후를 보이며 가능한 한도에서의 광범위 절제가 요구된다 할 것이다.5-10)
저자들은 최근 다발성 간전이가 확인된 췌장의 비기능성 내분비 종양 1예를 경험하였다. 췌장 종양의 고식적 절제 후 간동맥 화학색전술로 다발성 간전이의 완전 관해를 보 았으며 췌장 내분비 종양과 이의 간전이에 대한 화학 색전 술의 효과와 의미에 대하여 문헌 고찰과 함께 보고하는 바 이다.
증 례
환 자: 신○○, 여자, 66세
주소 및 병력: 내원 전 약 5∼6개월 동안 간헐적인 심와부 통증과 등으로 퍼지는 통증이 있었으나 무심히 지내던 중 증상 발현 빈도가 잦아지면서 개인 의원에서 복부 컴퓨터 단층 촬영을 시행하였으며 췌장 종양이 의심된다는 얘기를 듣고 본원을 방문하였다.
과거력 및 가족력: 6개월 전 당뇨병과 고혈압으로 진단 받고 약물치료 중이다. 39세와 65세 때 각각 자궁 근종으로 전 자궁 적출술 및 충수염으로 충수 제거술을 시행 받았다.
이학적 검사: 경미한 심와부 압통소견 외에 특이 소견은 없었다.
임상 검사 소견: 일반 혈액 검사, 간기능 검사 및 amylase,
책임저자：김홍용, 서울시 노원구 상계 7동 761-1
ꂕ 139-707, 상계백병원 외과 Tel: 02-950-1017, Fax: 02-933-9389 E-mail: [email protected]
간전이가 있는 비기능성 췌장 내분비 종양의 간동맥 화학색전술 치료경험 1예
인제대학교 상계백병원 외과학교실, 1진단병리학교실
양근호․김홍용․배병노․김기환․한세환․김홍주․김영덕․임성직1
Chemoembolization in Synchronous Liver Metastases from Nonfunctioning Endocrine Tumor of Pancreas Keun-Ho Yang, M.D., Hong-yong Kim, M.D., Byung-Noe Bae, M.D., Ki-Whan Kim, M.D., Sehwan Han, M.D., Hong-Joo Kim, M.D., Young-Duck Kim, M.D. and Sung-jig Im, M.D.1
Departments of Surgery and
1Diagnostic Pathology, Sanggye Paik Hospital, Inje University, Seoul, Korea
Pancreatic endocrine tumors are rare and represent a he- terogeneous group of benign or malignant lesions. In non- functioning tumors, lacking the features of an endocrine tumor syndrome, they seldom present until there is advanced local
disease. Endocrine tumors of the pancreas, even in case of liver involvement, are generally characterized by a slower evolution and a better prognosis, if compared with ductal carcinoma. This fact gives reason to a radical surgical ap- proach and to the research of any effective adjuvant treat- ment including hormonal suppression, systemic chemotherapy and hepatic transarterial chemoembolization (TACE). We re- port a case of synchronous liver metastases from non- functioning pancreatic endocrine tumor in 66 year old female patient. (Korean J HBP Surg 2002;6:195-199)
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Chemoembolization
중심 단어: 췌장 내분비 종양, 비기능성, 화학색전술
종양 표지자 CEA와 CA19-9 모두 정상 범위에 있었으며 공 복 시 혈당이 163 mg/dl, 식후 2시간 혈당이 223 mg/dl, Hb A1c가 6.7 mg/dl으로 당뇨병 진단에 합당하였다.
방사선학적 소견:
내시경하 역행성 췌담관 조영술; 췌관의 조영이 췌장 미 부에서 돌연히 끝나고 있어 췌장 미부의 종괴에 의한 영향 을 의심할 수 있다(Fig. 1).
복부 단층 촬영; 췌장의 미부에 6×4 cm 크기의 엽상 (lobulating contour)의 종괴가 관찰되며 조기 동맥 혈관상 (early arterial phase)에서 대동맥과 같은 정도의 강한 조영 증가를 보이고 지연상(delayed phase)에서 씻겨 내려가는 혈 류공급이 풍부한 종괴이다(Fig. 2). 간의 2번, 4번, 5번, 7번 분엽에 약 1×1.5 cm 크기의 과혈관상을 보이는 원형 종괴 들이 관찰되며 그 외 커져있는 임파절이나 주변 조직과의 직접적인 침습소견은 보이지 않는다.
간동맥 조영술 및 화학색전술; 상장간맥 동맥에서 전위된 우간동맥(replaced right hepatic artery)이 나오며 비장 동맥으
로부터 췌장종괴의 혈류공급이 이루어지고 있다(Fig. 3A).
좌우간동맥을 선택하여 혈관 조영을 시행하였으며 간좌우 엽에 공히 다발성 과혈관상 종괴 염색을 보인다(Fig. 3B).
adriamycin 30 mg, lipiodol 6 cc를 혼합하여(총 9 cc) 이중 4 cc를 좌간엽에, 2 cc를 우간전분엽에, 2 cc를 우간후분엽에 주입하였다. Lipiodol은 치밀하게 흡착되었으며 gelform은 사용하지 않았다.
수술 소견: 췌장의 몸체와 미부에 걸쳐 약 8×6 cm 크기 의 양엽성 종괴가 관찰되었다. 주변 조직과의 유착이나 직 접 침습의 소견은 보이지 않았으며 주위의 임파절도 만져 지지 않았다.
간 좌우엽의 표면에 예닐곱 개 정도의 1×1.5 cm 크기의 밝은 회색빛을 띠는 딱딱한 종괴가 관찰되었으며 복강내 복수나 다른 병적인 소견은 보이지 않았다. 췌장 두부를 제 외한 몸체와 미부를 상장간 동맥을 기준으로 비장과 함께 적출해 냈으며 간표면의 전이가 의심되었던 종괴는 쐐기 절제하여 생검하였다.
Fig. 1. ERCP finding shows abrupt cut off of main P-duct at pancreas tail portion.
Fig. 3. (A) Celiac angiography shows feeder vessel of pancreatic tumor origi- nated from splenic artery.
(B) SMA angiography shows replaced right he- patic artery and multiple hypervascular nodular tu- mor staining on right he- patic lobe.
Fig. 2. Contrast enhanced abdominal CT scan demonstrating 6×4
cm sized hypervascular mass of pancreas tail in lobulating
contour.
조직학적 소견:
육안적 소견; 췌장에 8×5.2 cm 크기의 비교적 경계가 명 확하며 피막으로 잘 덮여있는 고형종괴가 관찰되었다. 절 단면상 황회색의 고형부분과 분홍빛을 내는 연부조직이 구 분되며 일부 퇴행성변화를 보이는 부위도 확인되었다. 부 분적으로 췌장 주변 지방조직의 침습소견을 보였다(Fig.
4A). 간생검 검체에서는 1.2×1.2 cm의 경계가 명확한 원형 의 출혈성 종괴가 관찰되었다.
현미경적 소견; 중심에 위치한 핵과 세포질의 미세과립 을 포함한 입방세포의 일률적인 증식을 보이며 면역조직화 학 염색상 synaptosin과 chromogranin에 양성반응을 보였다 (Fig. 4B). Ki-67은 음성(1% 미만)이었으며 유사분열은 10개 의 고배율 시야에서 1개 미만이었다. 혈관침습 소견은 보이 지 않았다. 간생검 검체의 종괴는 섬유아세포의 증식과 함 께 괴사된 소견을 보였다.
술 후 경과: 환자는 합병증 없이 술 후 10일째 퇴원하였 다. 첫번째 화학색전술 후 4∼5주 간격으로 컴퓨터 단층 촬 영을 이용하여 경과 관찰하였으며 lipiodol이 씻겨져 나가거 나 새로이 생겨난 간전이가 의심되는 간종괴에 대하여 동 맥조영술을 반복하여 종괴의 확인 및 화학색전술을 추가로 시행하였다. 수술 후 만 1년 동안 10차례의 화학색전술을 시행받았으며 이후 더 이상의 화학색전술이 필요없이 3개 월 간격으로 컴퓨터 단층 촬영 경과 관찰 중 수술 후 만 1년 9개월째 추가의 화학색전술이 시행되었다. 환자는 현재 시 술로 인한 합병증 및 복강 내 다른 재발의 소견 없이 만 2년 째 지속적인 경과관찰 중이다.
고 찰
췌장의 내분비 종양은 양성 혹은 악성의 양상을 모두 지 니는 이소성 집단이라 할 수 있으며 일백만명당 10예 미만 의 빈도로 발생하는 매우 드문 질환이다.1) 이러한 희소성으 로 인하여 모든 문헌에서 다수의 모집단을 대상으로 한 비 교 결과가 불가능하였으며 아직까지 이 질환의 자연사는 물론 내과 및 외과적 치료 방침에도 명확한 방침이 정립되 어 있지는 않다.11) 이전에 호르몬 과다 증후군의 합병증으 로 사망하였던 증례들의 경우는 현재 비교적 진단과 치료 가 용이하게 되었으며 결국 개별 종양마다의 악성 행태의 정도가 생존기간에 영향을 미친다 할 것이다. 병리조직학 적인 진단 기준은 silver impragnation 기법이나 면역조직화 학 염색을 통해 세포질 내 염색과립이나 신경내분비 표지 자를 확인하며 종양의 크기, 주변 조직의 국소 침윤, 혈관 침윤, 조직 형태학적 분화(세포와 조직의 이형성, 유사분열
Fig. 4. (A) Gross specimen shows a partly yellowish gray solid and partly pinkish soft portion. Some degenerative areas are noted. (B)
Microscopic finding shows positive reaction on synaptosin (left) and chromogranin (right) in immunohistochemical staining.
Table 1. Tumor-specific risk factor: size, histomorphology, meta- stses
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Risk factor Benign Uncertain Malignant
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Size (mm) ≤20 ＞20 ＞20
Local infiltration No Yes Yes
Angioinvasion No Yes Yes
Atypia No Yes Yes
Gross invasion No No Yes
Regional/distant metastases No No Yes
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정도), 주변 혹은 원격 전이의 유무에 따라 ‘양성’, ‘불명확’,
‘악성’ 등으로 판단한다(Table 1).12) 본 예의 경우 면역화학 조직 염색에서 synaptosin과 chromogranin에 양성반응을 보 였으며 간생검 소견상 괴사된 조직에서 내분비 종양세포를 확인할 수 없었고 주변 조직으로의 광범위 침습 소견도 보 이지 않아 ‘불명확’으로 보고받았다. 임상적으로 전이의 소 견을 의심할 수 있는 간의 종괴에 대한 병리 보고는 수술 전 시행한 화학색전술의 영향으로 보이며 그 효과가 미미 하지 않음을 추론해 볼 수 있다.
췌관선암(pancreatic adenocarcinoma)의 경우 전이가 확인 되었거나 광범위한 국소 침윤이 있을 때에는 수술적 절제 의 적응증에 포함되지 않는다. 비록 통계적 의미는 없지만 최근의 몇몇 보고에 따르면 내분비 종양의 경우는 간전이 등 상당히 진행된 경우라도 적극적인 수술적 절제 시도가 생존기간의 연장에 도움을 준다고 하며 고식적 종괴 절제 후 남아있게 되는 종양에도 다양한 보조적 치료를 시도하 여 좋은 결과를 얻고 있다.6-10) 5년 생존율이 관선암의 경우 10% 이하인데 비하여 내분비 종양은 25%에서 50% 가까이
되는데13,14) 이는 종양의 특징적인 자연사인 느린 성장 행태
를 대변한다. 다만 비기능성 내분비 종양 중에서도 분화도 가 아주 낮은 악성 종양으로 외과적 절제가 거의 불가능한 집단이 보고되고 있으며 조직 병리 소견상 핵 이형성 정도 가 심하고 유사분열 횟수가 높으면서 다발적인 조직괴사 소견으로 빠른 병세의 진행과 짧은 생존기간을 보이는 예 도 있다.15)
기능성 종양은 특징적인 내분비 증후군을 나타냄으로써 진단이 빠르고 크기도 작은 것이 일반적이나 비기능성 종 양의 경우 대부분 종괴의 영향으로 인해 위치에 따른 압박 증상이 나타날 때 비로소 발견되기 때문에 전자에 비해 크 기가 크며 이미 간전이가 동반되어 있는 예가 많다. 췌장에 국한되어 있는 원발 종양의 근치적 절제에 대해서는 이의 가 없을 것이나 수술이 불가한 다발성 간전이에 대하여는 최선의 치료 방침에 대하여 일치된 견해가 아직 없으며 전 신 화학 요법이나 somatostatin analogue인 octreotide를 이용 한 호르몬 치료가 시도되어 왔다. 비록 병세의 느린 진행으 로 인하여 원발 병소의 광범위 절제 후 전신 화학요법이나 호르몬 치료로 간전이의 퇴행과 생존기간의 연장을 볼 수 있었으나 이들 약물이 주로 내분비 증후군의 증상 조절에 좀 더 효과적일 뿐이며 오히려 약물의 전신 효과에 따른 부작용을 고려해 본다면 좀 더 효과적이고 국소적인 영향 을 미치는 치료 방침에 대한 고민이 필요할 것이다.7,8,16) 최근 중재적 방사선학의 발전으로 원발성 간암이나 대장 직장암의 간전이에 대한 간동맥 경유 화학색전술의 치료에 대한 고무적인 결과가 보고되면서 내분비 종양의 다발성 간전이에도 화학색전술을 적용하려는 시도가 꾸준히 있어 왔으며9,10,17,18)
전이된 종괴의 혈관상 정도(vascularization degree)나 사용하는 화학물질의 종류 및 양, 반복되는 시술
의 간격 및 그에 따른 혈관의 협착, 혈전 등의 합병 정도에 따라 치료 성적에 다소의 차이는 있으나 일반적으로 화학 색전술이 시행되지 않은 환자들에 비해 의미 있는 생존율 의 증가를 보여주고 있다.9,10,19) 다만, 시술상의 기술적인 문 제나 합병증으로 화학색전술을 시행하지 못할 경우와 간 전이 종괴의 일시적 퇴행뿐 완전 관해가 이루어지지 않을 경우 이러한 환자들에 대한 추가적인 치료 방침은 앞으로 도 계속 고민하여야 할 문제이며 내분비 종양의 간전이에 대한 동종 간 이식술의 훌륭한 결과들이 보고되면서20) 일부 의 환자들에서는 궁극적으로 간 이식을 통한 완치의 기회 를 얻을 수 있을 것으로 생각한다.
화학색전술은 선택적인 환자들에서 원발 종양의 외과적 절제와 더불어 다발성 간전이에 대해 유용한 치료적 접근 이라 생각되며 완전관해를 기대하거나 혹은 일정 기간 병 세의 진행을 막으면서 환자의 생존기간 연장을 가져옴으로 서 간이식과 같은 추가 치료에 필요한 시간을 벌 수 있을 것으로 생각한다. 앞으로 보다 많은 환자들에 대한 보고와 종양의 생태학에 대한 연구를 통해 화학 약물의 선택과 용 량, 반복되는 화학색전술의 적합한 시기 및 적응증이 확립 되어야 하며 간 이식이 보편화되지 않은 국내 현실에서 시 술과 관련된 합병증을 줄이는 노력도 필요하다고 생각한다.
참 고 문 헌
