Vol. 9, No. 4, Dec., 1998
I. 서 론
난소 내배엽동종양은 악성 생식세포종양으로 매 우 드물며, 주로 20대 이전에 잘 발생하고, 복합화학 요법의 발달 이전에는 매우 치명적인 종양으로 간 주되어왔다. 최근 효과적인 복합화학요법의 발달과 종양표지물질인 AFP의 이용으로 치료효과 판정 및 경과 추적이 용이하게 이용됨으로써 생존율은 과거 에 비해 크게 향상되고 있다. 저자들은 24세 미혼 여성에서 발생한 난소 내배엽동 종양 환자에 대하 여 일측 난소난관적출술의 보존적 수술과 3차례 BEP 복합화학요법으로 완전관해 확인후 추적 관찰 중, 임신후 정상 분만한 환자를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 이를 보고하는 바이다.
Ⅱ. 증 례
환 자: 제OO, 24세, 회사원.
주 소: 내원 1주일전 부터 갑자기 나타난 복부 팽만 및 하복부 종괴.
가족력: 특이사항 없음.
과거력: 7 년전 충수절제술 받은 외 특이사항 없 음.
월경력: 초경 15세, 주기는 28일형으로 규칙적이 었으며, 4일 정도 지속되는 중등도의 월경 량이었 고, 월경통은 없었다. 최종월경일은 1995년 5월 24 일이었다.
출산력: Para 0-0-0-0, 미혼
현병력: 1995년 6월 12일, 내원 1주일전부터 갑자
내배엽동 난소종양: 보존적 수술과 BEP 치료로 완전관해 후 만삭분만한 1례
인제대학교 의과대학 부산백병원 산부인과학교실
김우경ㆍ이경복ㆍ성문수ㆍ김기태ㆍ김현찬
=Abstract=
A c a s e of e n dode r m a l s in u s t u m or of ov a r y ; C om p le t e r em is s ion
& f ull- t e r m d eliv e r y a f t e r c on s e r v a t iv e s ur g er y a n d B E P t h er a py
Woo-G yeon g Kim , M.D ., Kyu n g-Bok Le e, M.D., Moon -S u S u n g, M.D ., Ki-Ta e Kim , M.D ., H yu n -Ch a n Kim , M.D .
D ep artm e nt of O bs tetrics and Gyne colog y, P us an P aik H osp ital, Colle g e of M ed icine , I nje U nivers ity
The endodermal sinus tumor of ovary is a rare, malignant germ cell tumor. It principally affects children and young adults. Earlier reports before combination chemothery described it was fatal and the prognosis was poor. The advances in treatment of endodermal sinus tumor have been achieved with the development of combination chemotherapy with monitoring tumor marker, serum AFP. The authors experienced a case of endodermal sinus tumor of ovary which showed complete remission following primary conservative surgery and three courses of combination chemotherapy(BEP) with normal full-term spontaneous delivery. With the case report, a brief review was made.
Ke y wo rd s : Endodermal sinus tumor, Complete remission, NFSD
기 나타난 복부팽만 및 하복부 종괴로 개인병원 방 문후 골반강내 종괴가 의심되어 본원 산부인과로 전원되어 입원하였다.
입원시 이학적소견: 체중 48kg, 혈압 100/60 mmHg, 맥박110/min, 체온 38.5℃ 로 발열과 빈맥의 소견을 보였다. 이차성징은 잘 발달되어 있었고, 복 부 진찰 소견상 배꼽 상방까지 커진 하복부 종괴를 촉지할 수 있었으며, 하복부 압통은 있었으나 반발 압통은 없었다.
내진소견: 외음부는 정상소견 이었고, 처녀막은 파열되지 않았으며, 직장 진찰을 통하여 골반강내 에 고정된 어른 두 주먹 크기이상의 충실성 종괴를 촉진할 수 있었으며, 자궁및 부속기는 종괴로 인해 촉진되지 않았다.
검사소견: 혈색소 7.5gm%, 적혈구용적률 22%, 백 혈구 6,700/mm3, 혈소판 470,000/mm3 으로 빈혈소 견을 보였다. 뇨검사, 간기능검사, 전해질 검사, 출 혈성 검사 및 흉부 X-선 검사는 정상 범위였으며, 심전도 검사는 심박수 110회의 동빈맥 소견을 보였 다.
종양표지물질은α-FP: 2,098 ng/ml (정상치:<20 ng/ml), CA 125: 600 U/ml (정상치:<35 U/ml) 로 증가 되어 있었으며, β-hCG: 0.01 mIU/ml (정상치:<10 mIU/ml), CEA: 2.9 ng/ml (정상치: <5 ng/ml)로 정상 치를 보였다.
복부초음파 소견: 난소 종양으로 생각되는 16x10 cm의 고형성과 낭종성의 혼합음영을 보이는 종괴가 자궁저부 쪽에 위치하고 있으며, 다량의 복수와 우 측 늑막삼출액의 소견을 보였다(Fig. 1). 종괴내 혈 관에서 도플러로 측정한 저항지수(Resistive index)는 0.2 였다.
수술소견: 입원 4 일째 전신마취하에 하복부 정 중선 절개를 통한 개복술을 시행하였다. 복강내 약 1,000cc의 혈성 복수가 있었고, 이 복수를 채취하여 세포학적 검사를 의뢰한 결과 내배엽동 종양을 의 심할 수 있는 vesicular tumor cell들을 확인할 수 있 었다. 자궁 및 좌측 난소는 육안상 정상으로 보였으 나, 우측난소는 어른 두 주먹크기 이상의 크기였다.
이 종양은 벽측 복막 및 Douglas와에 경도의 유착소 견을 보였으나 박리는 순조로왔다. 그외 장관, 장간 막, 골반임파절 및 대동맥 주위 임파절에서는 전이 가 시진되거나 촉진되지 않았다. 수술중 절제한 우
Fig 1. Trans a bdomina l Sonogra phy (be fore opera tion) A la rge mixe d e coge nic mas s a ttache d to the ute rine
fundus with la rge a mount of a s cite s
측 난소난관을 동결절편 조직검사를 의뢰한 결과 난소 내배엽동 종양으로 판단되었으며, 수술은 우 측 난소난관적출술과 부분 대망절제술, 벽측 복막 및 Douglas와 유착부위 절제를 시행하였다.
병리조직학적소견: 육안상 종괴는 15.0×11.0×
7.0 cm 크기였으며 무게는 644.0 gm이었다. 표면은 매끄러웠으나 소융기를 형성하였으며, 한곳에서 피 막이 파열된 소견을 보였다. 종양의 절단면은 고형 성분과 낭포로 이루어져 있었고, 고형성분은 적색 과 갈색을 띠면서 황색의 과립을 포함하고있었다.
현미경 검사상 상피 세포로 이루어진 다양한 크기 의 낭성 공간을 가진 망상 형태의 소견을 보이며,
Fig 2. Re ticula r pa ttern of a e ndode rma l s inus tumor
with va riably s ize d cys tic s pa ce line d by
a tte nua te d e pithe lia l ce lls (H&E x100) and well
forme d Schille r- Duva l bodies (ins et, H&E x200)
Fig 3. S erum α- FP tite r follow up a fte r prima ry s urgery a nd 3 cours e of BEP che motherapy
Shiller-Duval body가 관찰되었다(Fig. 2).
수술후 치료 및 경과: 환자는 1995년 6월 19일 수 술받았으며 이후 특이 합병증 없이 회복하였고, 병 기는 IC로 결정되었다. 수술후 8일째, William등25) 이 제시한 BEP요법을 수정하여 cisplatin 20 mg/m2 (day 1, 2, 3, 4, 5), bleomycin 30 mg (day 5), etoposide 100 mg/m2 (day 1, 2, 3, 4, 5)의 복합항암요법으로 1 차 항암 치료후 퇴원한 뒤, 3주간격으로 3회 시행한 후 복합항암요법을 완료하였다(Table 1). 복합화학 요법중 환자는 특이 합병증이나 부작용을 호소하지 않았고, 3회 종료후, 3개월간격으로 외래 추적을 시 행하였다. 외래 추적 검사중 시행한 혈청α-FP(Fig.
3)및 96년 1월 5일 시행한 컴퓨터 단층촬영 검사상 완전관해의 소견을 보였다. 특이 소견없이 계속 외 래 추적 관찰중 환자는 1997, 5월 결혼하였으며, 그 해 7월 28일 무월경 7주, 임신오조로 외래 방문하 여 임신 7주 상태의 정상임신을 초음파로 확인하였 다. 이후 본원 외래 산전 관리를 받던 중 경기도로 이사 후, 경기도내 병원에서 산전 진찰 계속후 1998 년 3월 21일 2.99 kg의 건강한 여아를 정상분만 하 였다. 분만 후 1998년 6월 본원 산부인과 방문하여 실시한 내진및 종양표지물질 검사는 정상이었으며, 최종 추적검사는 98년 11월18일로 당시 특기할만한 재발증상과 증후는 없었고, 내진소견, 초음파소견도 정상이었으며,α-FP: 1.84 ng/ml, CA 125: 7.78 U/ml, β-HCG: 0.01 mIU/ml로 정상범위였다.
Ta ble 1. Midified BEP re gime n Bleomycin
Etoposide Cisplatin
30mg iv 100mg/m2
20mg/m2
on day5 on day1,2,3,4,5 on day1,2,3,4,5
q 3 wks x 3 q 3 wks x 3 q 3 wks x 3
Ⅲ. 결 론
난소의 내배엽동 종양은 태생 외분화 과정 (extraembryonic)에서 발생하는 것으로, 원시적 난황 에서 유래되기 때문에 “yolk sac tumor"라고도 한다 1). 발생빈도는 보고자마다 다소 차이는 있으나, 악 성 생식세포종 중 미분화세포종에 이어 두번째로 많으며, 전체 난소악성종양의 약 1%를 차지한다2).
발생연령은 14 개월부터 45세까지 다양하나, 40세 이후의 보고는 드문 편이며, 호발 평균 연령은 16～
18세이고, 약 1/3 은 초경전에 발병하는 것으로 보고 하고 있다3). 임상증상은 하복부 또는 골반부 동통이 약 75% 정도로 가장 흔히 나타나고, 복강 및 골반내 종괴 74 %, 복부팽창, 발열의 순으로 나타나는데, 이는 종양의 급속한 성장으로 인한 괴사 및 출혈로 인한 것이다4,5). 종양의 파열이나 염전으로 인한 급 성복통의 증상은 약 10%정도에서 나타나며, 비정상 질출혈은 드물다. 이 종양은 대부분 한쪽 난소에서 만 발생하며, 대부분 조기암 상태에서 발견된다(1 기:71%, 2기:6%, 3기:23%)6). 본 증례의 경우도 내원 1주일 전부터 갑자기 나타난 복부종괴 및 하복부 팽 만감을 주소로 내원하였으며, 수술전 38.5OC의 발 열소견을 보였다. 대부분의 내배엽동 종양은 α-FP 을 분비하며5), 드물게 alpha-1-antitrypsin(AAT)을 분 비한다. 종양의 파급정도와 α-FP치는 상호 연관성 이 있으며 α-FP을 이용하여 치료효과 및 재발판정 에 유용하게 이용할 수 있다7,8). 본 증례에서는 수술 전 혈청α-FP이 2,098 ng/ml로 측정되었으나, 수술 후 1차 BEP복합 항암요법 이후 계속적으로 정상치 를 유지하였다. 이 종양의 육안적 소견은 표면은 평 활하고, 절단면은 황색 또는 회백색으로 주로 고형 성분과 많은 작은 낭으로 구성되어있으며, 많은 부 분에서 출혈 및 괴사를 동반한다9). 본 증례의 종양 도 표면은 매끄러웠며, 절단면은 고형성분과 낭포 로 이루어져 있었고, 고형성분은 적색과 갈색을 띠
면서 황색의 과립을 포함하고 있었다. 조직학적소 견은 reticular, festoon or pseudopapillary, polyvesicular vitelline 및 solid pattern으로 분류되며, reticular pattern이 가장 많다7). 현미경소견은 단층의 flattened나 입방형 세포들로 산재된 tubular structure 또는 공간과 엉성한 간질 조직, paraaminosa- licylic-positive globule로 구성되어 있으며, 일부 부위 에서 flattened 또는 입방형 암세포에 둘러싸인 혈관 을 가진 papillary structure의 함입을 볼 수 있는데, 이를 Schiller-Duval body라고 한다. 이는 내배엽동종 양의 특징적인 조직소견이며 약 75%에서 발견되며, eosinophilic, periodic acid-Shiff (PAS)양성, diastase- resistance hyaline globule들이 reticular, festoon pattern 에서 흔히 나타나고, extracellular hyaline PAS- positive material이 reticular, solid area에서 흔히 나타 나는데 이는 내배엽동종양의 특징적 소견이다10,11).
본 증례도 다양한 크기의 낭성 공간이 있는 reticular pattern이었으며 Shiller-Duval body가 관찰 되었다.
치료는 수술과 수술후 복합화학요법이 이용되고 있 는데, 수술은 병변이 한쪽 난소에 국한되어 있을 경 우, 병변쪽 부속기 절제술만 시행한 경우와 전자궁 적출술 및 반대쪽 부속기 제거술을 시행한 경우 예 후는 별 차이가 없다3,12). 또한 호발 연령이 젊은 여 성이어서 향후 임신능력이 문제되므로 일측자궁부 속기 적출술만 시행후 복합화학요법이 바람직하다.
육안적 전이성 결절의 제거 및 의심 부위의 조직 생 검, 복수의 세포액 검사등의 수술적 병기 설정은 중 요하지만, 처음 수술시 병기설정이 완전하지 못했 던 환자에 대해서는, 철저한 병기설정만을 위한 재 개복술은 일반적으로 필요하지 않다13). 복합화학요 법이 도입되기전 내배엽동종양 환자의 단순 수술적 치료후 예후는 대단히 좋지못하여, 1기인 경우라도 84%가 재발하였으며, 전체 사망률은 93%였다7).
1970년 대 초반 미분화 생식세포종양의 표준치료요 법으로 VAC 복합화학요법이 소개된후 악성 생식세 포종에서 높은 치료효과와 생존율이 보고되었다 14-17). 내배엽동 종양의 경우 VAC(Vincristine, Actino- mycin-D, Cyclophosphamide) 복합화학요법으로 alli- son 등18)은 68%, Gershenson 등19)은 69%의 생존율을 보고하는 등 평균 60～70%의 2년 생존율을 보고하 였다. 이후 VBP(Vincristine, Bleomycin, Cisplatin) 복 합화학요법이 효과가 우수하며, 특히 진행된 병기
에서 VAC 복합화학요법보다 우수한 치료 효과가 있다고 보고하였다20-23). 최근 vinblastine의 부작용에 의한 신경이상과 골수억제 증상의 감소를 위해 etoposide를 이용한 BEP(Bleomycin, Etoposide, Cisp- latin) 복합화학요법 사용 결과, VBP 요법보다 독성 이 적고 치료효과도 우수하며 1차 복합화학요법에 반응하지 않는 경우에서도 치료효과를 보인다는 보 고 이후 현재내배엽동 종양을 포함한 악성 생식세 포종의 표준요법으로 이용되고 있으며24-27), 매 3주 간격으로 3-4회 치료하는 방법이 이용되고 있다 22,25,28). 국내에서도 난소 내배엽동 종양수술후 BEP 복합화학요법으로 완전관해후 추적 관찰중인 몇몇 보고가 있으나29-32) 완전관해후 만삭분만한 예는 저 자의 보고가 처음이다. 최근의 복합화학요법의 발 달로 생식세포 종양의 경우 보존적 수술로 향후 생 식능력을 유지시키면서, 생존율을 증가시킬 수 있 게되었다.
Ⅳ. 결 론
난소의 내배엽동 종양은 주로 20대 이전의 젊은 여성에서 발생하며, 매우 드물고 치명적인 종양이 었으나, 최근 복합화학요법의 발달로 보존적 수술 로 생식능력을 보존하면서 생존율은 과거에 비해 크게 향상되고 있다. 저자들은 24세 미혼 여성에서 발생한 난소 내배엽동 종양 환자에 대하여 일측 난 소난관적출술의 보존적 수술시행후 3차례 BEP 복 합화학요법뒤 완전관해 확인후 추적 관찰중, 임신 후 정상분만한 환자를 경험하였기에 문헌고찰과 함 께 이를 보고하는 바이다.
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