레이노 증후군(Raynaud’s syndrome)은 차가운 환경에 노 출되거나 감정상의 스트레스를 받았을 시에 갑작스러운 혈관 수축으로 사지의 작은 말초 동맥이나 세동맥이 일시적으로 폐 쇄되는 증상으로 정의된다(1). 대부분의 환자에서는 평상시에 는 정상 동맥이나 위와 같은 자극시 증상을 나타내는 반면, 영 구적인 소동맥의 폐쇄를 가진 환자에서는 손발의 허혈로 인하 여 통증이나 궤양과 같은 증상이 지속적으로 나타나게 된다 (2). 일찍부터 레이노 증후군 환자의 감별진단을 위하여 혈관 조영술이 이용되어 왔으나 최근 말초 순환장애를 진단할 수 있 는 초음파, photoplethysmography, fluorescein angiography 등 새로운 비침습적 진단방법 들이 임상병리학적 검사와 함께 혈관조영술의 역할의 많은 부분을 대신하게 되었다(3, 4). 그 러나 손발의 말초 동맥의 기질적 폐쇄나 협착 유무 및 위치 등
을 평가하기 위한 혈관조영술은 수술적 교정을 하는데 있어서 수술 전 검사로 여전히 중요한 역할을 하고 있다(3-5). 레이 노 증후군 환자의 혈관조영술은 혈관의 경련으로 인하여 말초 혈관의 폐쇄 유무를 평가가 어려울 때가 많다. 따라서 최적의 수술 전 혈관조영술을 얻기 위해서는 혈관의 경련을 제거해 주 어야 하는데 이를 위해 phentolamine이나 reserpine 과 같은 혈관확장제 투여, 알코올의 경구투여, lidocaine 에 의한 교감 신경 차단, 복부에 온열패드 부착 등의 다양한 방법들이 이용 되어 왔다(3, 6-8).
본 연구의 목적은 레이노 증후군 환자의 수부 및 족부 혈관 조영술시에 혈관의 경련을 막기 위해 가온물주머니(hot bag) 를 댄 후 혈관 확장 효과를 알아보는 것이다.
대상과 방법
본원 마취 및 통증치료과에 입원한 레이노 증후군 의심증을
레이노 증후군 환자의 사지혈관조영술시 가온물주머니(hot bag) 적용의 효과
1원 제 환・한 경 림2・김 찬2
목적: 레이노 증후군 환자에서 손과 발 동맥의 경련은 혈관조영 소견을 평가하는 데에 어려움 을 준다. 본 연구의 목적은 혈관촬영 시에 이러한 혈관경련을 없애기 위하여 손과 발에 가온물 주머니(hot bag)를 적용한 효과를 알아 보기위한 것이다.
대상과 방법:디지털 감산 혈관조영술시에 혈관경련을 보인 레이노 증후군을 가진 40명의 환자
(남:여=9:31, 평균연령; 39세)에서 45예(손 15예, 발 30예)의 혈관촬영을 대상으로 하였다.
일단 실내온도 20-21℃에서 고식적으로 촬영한 후 가온 물주머니를 손 혹은 발에 5분간 감 싼 후에 다시 혈관촬영을 시행하였다. 혈관 촬영 소견은 혈관이 보이는 정도에 따라 발에서는 6단계(0; 앞/ 뒤 정강동맥, 1; 발등/발바닥 동맥, 2; 활꼴 동맥 /발바닥쪽 활꼴 동맥, 3; 발허리 동맥, 4;발가락동맥, 5; 발가락 홍조), 손에서는 5단계(0; 척골/요골 동맥, 1; 손바닥 활꼴동맥, 2; 온 손바닥 동맥, 3;고유 손바닥 동맥, 4; 손가락 끝 홍조)로 나누어 분류하였다. 혈관이 최대 한 많이 보이는데 까지 걸린 시간을 고식적인 방법 및 가온물주머니 적용 후 촬영한 각각의 경 우에서 측정하였고 그 차이를 비교하였다.
결과: 모든 경우에서 실내온도에서 시행한 고식적 방법보다 가온물주머니 적용 후에 더 많은 혈관이 관찰 되었다. 가온물주머니 적용 후 혈관이 보이는 단계는 발의 경우 1-4단계(평균 2.3 단계), 손의 경우 1-2단계(평균 1.4단계)가 상승하였다. 최대 혈관이 보이는 데 걸린 시 간은 실내온도에서보다 가온 물주머니 적용 시가 더 빨라서 발의 경우 1-33초(평균 12.3초), 손의 경우 2-26초(평균11.8초)가 단축되었다.
결론: 가온물주머니의 적용은 레이노 증후군을 보이는 환자의 손과 발의 혈관촬영 시에 나타나 는 혈관경련을 완화시키는데 간편하고 효과적인 방법이었다.
1아주대학교 의과대학 진단방사선과학교실
2아주대학교 의과대학 마취통증의과학교실
이 논문은 2003년 11월 5일 접수하여 2004년 3월 5일에 채택되었음.
보이는 43명의 환자의 손 및 발의 혈관조영술 중 혈관경련으 로 인하여 디지털 감산혈관촬영검사 (digital subtraction angiography, 이하 DSA)에서 말초혈관이 손 혹은 발 끝 까지 나타나지 않았던 40명의 환자에서 시행한 45예(손:발 =15:30) 를 대상으로 하였다. 남자가 9명, 여자가 31명 이었고 환자의 연령분포는 23-72세(평균 35세)였다. 혈관촬영은 1% lido- caine으로 국소 마취한 후 우측 대퇴동맥을 천자하여 이루어
졌다.
상지의 혈관 촬영의 경우 5 F 카테터(Hinck headhunter 1;
Terumo, Tokyo, Japan)를 상완동맥에 위치시키고 조영제 (Visipaque ; Nycomed, Cork, Ireland) 15 mL를 5-6 mL/sec 의 속도로 주사한 후 DSA 기계(Integris V 3000; Philips Medical Systems, Netherland)로 초당 한 장의 영상을 얻는 방법으로 시행하였다. 하지의 경우에는 5 F 카테터 (Tempo
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A B
Fig. 1. Hot bag (A) was covered with a towel and the hand was wrapped up for 5 minutes (B).
A B C
Fig. 2. A 35-year-old man with Raynaud’s phenomenon. Left iliac arteriographic findings are consistent with Buerger’s disease(A).
Right iliac arteriogram shows no pedal arteries due to the vasospasm (B). Post-hot bag arteriogram demonstrated precise vascular anatomy of right foot and there is no definite evidence of stenosis or occlusion (C).
Universal Flush; Cordis, Miami, U.S.A.)를 외장골동맥에 위 치시킨 후 조영제 25 mL를 8 mL/sec 속도로 주사한 후 역시 초당 한 장의 영상을 얻는 방법으로 시행하였다. 우선 고식적 인 방법으로 실내온도 20-21°C에서 손 및 발을 혈관촬영 한 후에 고무 물주머니에(Rubber Bag; Saehan Co., Seoul, Korea)에 냉온수기에서 뽑아낸 75-80°C의 물을 채워 넣는 방법으로 가온물주머니를 만들어 수건으로 감싼 후 표면의 온 도가 50-60°C 가 되게 만든 다음 손 및 발을 감싼 채로 5분 이 지난 후에 고식적인 방법으로 시행했던 것과 똑 같은 방법 및 조건으로 다시 한 번 혈관촬영 하였다(Fig. 1).
혈관 촬영 소견은 표에 요약된 대로 혈관이 최대한으로 보 이는 정도에 따라 발에서는 6단계(0; 앞/ 뒤 정강동맥(ante- rior/posterior tibial aretry), 1; 발등/발바닥 동맥(dorsalis pedis/plantar artery), 2; 활꼴 동맥 /발바닥쪽 활꼴 동맥 (arcuate artery/plantar arch), 3; 발허리 동맥 (metatarsal artery), 4;발가락동맥(digital artery), 5; 발가락 끝 홍조 (blushing of toe tip)), 손에서는 5단계(0; 척골/요골 동맥 (ulnar/radial artery), 1; 손바닥 활꼴동맥(palmar arch), 2; 온 손바닥 동맥(common palmar artery), 3; 고유 손바닥 동맥 (proper palmar artery), 4; 손가락 끝 홍조(blushing of fin- ger tip))로 나누어 분류하였다. 조영제 주입 시부터 혈관이 최 대한 많이 보이는데 까지 걸린 시간을 고식적인 방법 및 가온 물주머니를 댄 후 촬영한 각각의 경우에서 측정하여 비교하였 다.
결 과
혈관조영시 혈관이 보이는 정도의 범위는 0-3단계(평균 1.7 단계)였다. 이들 중 0단계가 4예, 1단계 7예, 2단계 13예, 3단 계가 6명 이었다. 가온물주머니를 댄 후 얻은 발의 혈관촬영소 견은 2-5단계(평균 4.0단계)로 각각 1-4단계(평균 2.3)가 상 승하여 고식적 방법에 비해 더 많은 혈관이 관찰되었다(Fig.
2). 이 중 2단계가 1예, 3단계 4예, 4단계 19예, 5단계가 6예 이었다.
손의 경우에는 고식적 방법으로 얻은 영상에서는 2단계가 10예, 3단계가 5예로 평균 2.6단계였으며 가온 물주머니를 대 고 난 후 얻은 영상에서는 각각 1-2(평균 1.4)단계가 상승했 고 모든 경우에서 손가락 끝 홍조가 보이는 4단계로 되었다
Table 1. Grading by Level of Visualized Vessel on Angiography Grade Extent of visualized vessel Extent of visualized vessel
on foot angiography on hand angiography 0 Anterior/Posterior tibial artery Ulnar/Radial artery 1 Dorsalis pedis / Palmar arch
Lateral plantar artery
2 Arcuate artery / Plantar arch Common palmar artery 3 Metatarsal artery Proper palmar artery 4 Digital artery Blushing of finger tip 5 Blushing of toe tip
A B
Fig. 3. Hand arteriograms are shown.
In pre-hot bag arteriogram, common palmar arteries (Grade 2) are shown at 34 second (A). In post-hot bag arteri- ogram, proper palmar arteries and blushing of finger tip (Grade 4) are demonstrated at 9 second (B).
(Fig. 3).
발의 혈관조영술시에 최대 혈관이 보이는데 까지 걸린 시간 은 조영제 주입 후 31-55초(평균 40.2초)였고 가온물주머니 를 댄 후 시행한 혈관조영술에서는 12-37초(평균 27.9초)로 모든 경우에서 단축되었다. 두 그룹간의 최다 혈관이 보이기까 지 걸린 시간의 차이는 1-33초 범위로 가온물주머니를 댄 후 에 평균 12.3초가 단축되었다.
손의 경우 최다 혈관이 보이는데 까지 걸린 시간은 조영제 주입 후 12-34초(평균 21.5초)였고 가온물주머니를 댄 후 시 행한 혈관조영술에서는 5-14초(평균 9.7초)로 모든 경우에서 단축되었다. 두 그룹간의 시간의 차이는 2-26초 범위로 가온 물주머니를 댄 후에 평균 11.8초가 단축되었다.
가온물주머니를 댄 후에 불편감을 호소하거나 기타의 합병 증이 발생한 환자는 없었다.
고 찰
레이노 증후군 환자는 여러 가지 다른 원인에 의해 유발 되 고 각각 치료에 대한 접근 방침도 달라 혈관조영술을 비롯한 다양한 진단 방법이 필요하다 . 레이노 증후군의 치료는 우선 환경 개선 및 교육(따뜻하게 지내기, 스트레스 피하기) 등과 같은 비약물적 치료와 함께 칼슘 통로 차단제, prazocine과 같 은 교감신경억제제, 혈관확장제, prostaglandins와 같은 약물 치료 외에도 교감신경절제술, 약물의 국소 주입에 의한 교감신 경 차단술 등이 있으며 근위부의 혈관 폐쇄가 있을 경우엔 혈 관우회술이 시행된다(1, 3, 9). 본원의 경우 일차성으로 오는 Raynaud’s disease 의 경우 반복적인 국소마취제 투입에 의 한 교감신경차단술을 시행하고 죽상동맥경화증, 결합조직병 등 이차적인 원인에 의한 혈관폐쇄로 오는 레이노 증후군의 경우 는 원인 질환의 치료와 함께 영구적 교감신경차단술을 시행하 고 있다.
레이노 증후군 환자의 진단에 있어 자기공명영상을 통한 혈 관촬영은 비침습적이라는 장점이 있지만 작은 동맥의 영상화 에는 충분한 해상도를 제공하지 못하고 있고 고해상도의 초음 파기기도 손과 발의 작은 혈관의 병변을 찾아내는 데는 한계 가 있다 . 반면 DSA를 이용한 혈관조영술은 작은 말초혈관 및 측부혈관까지도 나타나므로 레이노 증후군 환자에서 일,이차성 의 감별 및 원인 질환의 진단과 함께 침범 부위, 수술여부 및 방법을 결정 하는데 매우 중요한 검사로 이용되고 있다(2, 3, 5, 8). 특히 젊은 남자에서 레이노 증후군을 가져오는 원인 질 환의 많은 부분을 차지하는 버거씨 병(Buerger’s disease)의 경우 혈관촬영 시 두 개의 주요 족부 동맥(main pedal artery) 이 측부혈관에 의해 조영되는가 여부와 함께 corkscrew 모양 의 측부혈관 발달이 질병의 진행정도 및 예후를 평가하는데 중 요한 인자로 보고 되고 있다(10). 그러나 조영제에 의한 혈관 의 경련이나 혈관촬영실의 냉방기 사용에 따른 저온에 의한 혈 관의 경련 등으로 손발의 말초 혈관이 나타나지 않아 병의 유 무나 진행정도를 알기 어려운 경우가 종종 있다. 이와 같이 혈 관의 경련은 정확한 진단을 방해하여 혈관 폐쇄 유무를 알기
어렵게 하기 때문에 혈관촬영 시에 다양한 방법으로 혈관확장 을 꾀하려는 노력들이 시도 되어왔다.
가장 보편적으로 이용되어 온 것이 혈관확장제를 투여하는 방법인데 여기에는 phentolamine, tolazoline, reserpine 등이 사용되어 왔다. Phentolamine과 tolazoline 등은 모두 알파 차 단제로서 말초혈관확장을 위해 성인기준으로 각각 4mg, 10mg 을 투여하게 된다. 그러나 결체조직질환과 같은 알파 수용체와 관련 없는 경련(non-α-receptor-mediated vasospasm)에서 는 이러한 약물에 반응하지 않는 경우가 종종 있다. 또한 tola- zoline경우처럼 저용량을 쓰는 경우에는 문제없지만 pheno- lamine의 경우 저혈압, 혈량저하증, 빈맥 등의 부작용이 우려 된다(3, 11, 12). Vugt 등(2)은 뚜렷한 원인 질환 없이 양 손 에 레이노 현상을 보이는 환자 103명을 대상으로 tolazoline 투 여 후에 손의 혈관촬영을 시행하였다. 그 결과 42명의 환자에 서는 원위부 혈관은 정상이나 근위부 혈관이 점점 가늘어지는 일차성 혈관경련이 나타났고, 44명의 환자에서 죽상동맥경화 증, 8명의 환자에서 말초동맥 색전증, 3명의 환자에서 혈관염, 3명의 환자에서 버거씨병 소견이 각각 나타났다고 보고하였다.
이 연구 결과 많은 예에서 정상소견을 보여 비용 및 침습적이 라는 면을 고려할 때 혈관조영술의 중요성이 떨어질 수 있으 나, 반대로 제한적으로 사용할 때 적절한 치료가 필요한 환자 들의 정확한 진단을 놓칠 가능성이 있으므로 여전히 혈관조영 술은 기본적인 검사로 인정되고 있다.
한편 Reserpine은 presynaptic terminal 으로부터 nora- drenalin을 순간적으로 방출하여 초기에 혈관을 수축시키고 반 응하기까지의 시간도 길기 때문에 혈관조영술시에 비교적 적 게 사용 된다(3, 8). 이 밖에도 40% 알콜 30 mL를 단독으로 경구 투여 하거나 복부에 온열 패드를 함께 사용하여 혈관확 장을 꾀하는 경우도 보고 되었으나 환자에게 불쾌감을 줄 수 있고 다른 방법에 비하여 효과도 적다(3).
반면 손과 발에 가온물주머니를 대는 방법은 본 연구에서와 같이 보다 생리적이고 부작용이 없으며, 효과가 대부분 짧은 시간 안에 나타나고, 환자에게도 불편감 없이 효과적으로 말초 혈관확장을 꾀할 수 있다는 장점이 있다. 본 연구에서 대상 환 자 모두에게서 고식적인 방법보다 더 많은 혈관이 관찰 되었 을 뿐 아니라 최다혈관이 보이는 시간도 11-12초 정도 짧아 져서 그 만큼 방사선 노출양도 줄일 수 있다.
본 연구의 대상 환자 중 3명에서는 혈관조영술시 정상으로 나왔으나 혈관조영술 결과만으로 레이노 증후군을 완전히 배 제하기 어려우므로 한냉부하검사 등과 같은 임상검사 등을 보 완해야하며, 다만 이렇게 정상 혈관조영 소견을 보이는 경우는 혈관경련의 정도가 심하지 않은 것으로 판단되어 치료 횟수 및 기간에 참고하게 된다.
본 연구의 제한점은 혈관확장제를 따로 투여하여 비교하지 않았음으로 가온 물주머니를 이용한 방법과 혈관확장제에 의 한 방법을 비교할 때 어느 것이 더 효과적인지는 알 수 없었 다는 것이다. 본 연구가 가온 물주머니를 이용하여 국소적으로 혈관확장을 꾀했다면 Arneklo 등(3)은 15분간 온열 패드를 복 부에 감고 담요로 몸을 덮어 전체적인 체온을 올리는 방법을
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이용하였다. 그러나 온열 패드 단독 사용 시 보다 phentolamine 과 함께 사용했을 때가 가장 짧은 시간에 효과적으로 혈관을 확장할 수 있었으며, 온열패드 단독 사용 시에는 국소적으로 손발을 차갑게 할 경우 다시 혈관 경련이 왔으나 phentolamine 과 병용하였을 때는 더 이상의 혈관경련은 오지 않았다고 보 고하였다. 결국 저자들은 온열패드와 혈관확장제를 함께 사용 하는 방법이 다른 방법에 비해 가장 적당한 혈관확장 방법이 라고 하였다. 본 연구에서 가온 물주머니를 5분 댄 후에 혈관 촬영 상에 혈관이 보이는 정도가 적은 몇몇의 증례에서 시간 을 연장하여 10분 까지 적용해 보았지만 더 이상의 효과는 보 지 못하였다. 이러한 경우에 앞서의 연구와 같이 혈관확장제를 함께 사용 할 경우 좋은 효과를 볼 것으로 기대된다.
결론적으로 레이노 현상을 보이는 환자의 손 및 발의 혈관 조영술시 가온물주머니를 이용한 국소적 혈관확장방법은 간편 하고 효과적으로 혈관경련을 완화하고 조영제의 도달시간을 짧 게 하여 환자가 받는 방사선량을 줄일 수 있다. 이 방법은 레 이노 증후군 환자 뿐 아니라 조영제에 의한 혈관 경련과 같은 다른 원인으로 인해 말초혈관질환의 진단이 어려울 때도 이용 될 수 있을 것으로 생각된다.
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Address reprint requests to : Je Hwan Won, M.D., Department of Diagnostic Radiology, Ajou University Hospital, College of Medicine, Woncheon-dong, Paldal-gu, Suwon, Kyongi-Do 442-721, Republic of Korea.
Tel. 82-31-219-5858 Fax. 82-31-219-5862 E-mail: [email protected]
Effect of Hot Bag Application on the Extremities in Angiography of Patients with Raynaud’ s Syndrome
1Je Hwan Won, M.D., Kyong Lim Han, M.D.2, Chan Kim, M.D.2
1Department of Diagnostic Radiology, College of Medicine, Ajou University
2Department of Anesthesiology and Pain Medicine, College of Medicine, Ajou University
Purpose:It is sometimes difficult to evaluate the angiographic findings pertaining to spasm of the arteries in the hands and feet in patients with Raynaud’s syndrome. The purpose of this study is to investigate the effec- tiveness of applying a hot bag to the hands and/or feet for the control of vasospasm in patients with Raynaud’s syndrome during angiography.
Materials and Methods:Forty five cases (hands: feet=15:30) in forty patients (M:F=9:31, mean age; 39 years) with Raynaud’s syndrome whose conventional angiography demonstrated the presence of vasospasm were included. First, digital subtraction angiography of the extremities was performed at room temperature (20 to 21 degrees Celsius). Then a hot bag was applied for 5 minutes on the hand or foot, and a post-hot bag angiogra- phy of the extremity was performed. The angiographic findings were classified into 6 grades in the case of the feet (0; anterior/posterior tibial artery, 1; dorsalis pedis /lateral plantar artery, 2; arcuate artery/plantar arch, 3;
metatarsal artery, 4; digital artery, 5; blushing of toe tip) and 5 grades in the case of the hands (0; ulnar/radial artery, 1; palmar arch, 2; common palmar artery, 3; proper palmar artery, 4; blushing of finger tip) according to the level of the visualized vessels on the angiography. The time and the time difference to maximal visual- ization of the vessels between the measurements taken at room temperature and those taken after the hot bag application were calculated.
Results:In all cases, more vessels were visualized after the hot bag application than at room temperature.
After the application of the hot bag, the grade of vessel visualization was increased in both the feet (range; 1-4, mean; 2.3) and hands (range; 1-2, mean; 1.4). The time to the maximal visualization of the vessels was faster after the hot bag application than at room temperature. The time difference between the two groups ranged from 1 to 33 seconds (mean; 12.3 seconds) in the feet and 2 to 26 seconds (mean; 11.8 seconds) in the hands.
Conclusion:Angiography of patients with Raynaud’s syndrome showed that the application of a hot bag pro- vides a convenient and effective method of relieving the vasospasm of the vessels of the hands or feet .
Index words :Raynaud’s syndrome
Digital subtraction angiography Extremities
