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목 적: 이 연구의 목적은 40세 이상의 전방 십자 인대 손상 환자에서 전방 십자 인대 재건술 후 동반 손상 유무와 수상 후 재건술까지의 기간에 따라 결과를 평가하고자 함이다.
대상 및 방법: 본원에서 수술 받은 40세 이상 환자 36예를 대상으로 하였으며 수술 당시 평균 나이는 45세(40-67세)였으 며, 평균 추시 기간은 27.6개월(12-85개월)이었다. 제 1 군은 수상 후 3개월 미만으로 13예, 제 2 군은 수상 후 3개월 이상 으로 23예이었다. 동반 손상이 있는 경우 31예, 동반 손상이 없는 경우 5예이었으며, 결과는 Lachman 검사, KT-2000, Lysholm 점수, IKDC 그리고 수상 전 스포츠 활동으로의 복귀를 기준으로 판정하였다.
결 과: Lachman 검사에서 양성이 9예(25%), KT-2000 검사상 정상측과 비교하여 전체적으로 최대 견인에서 3.9 mm의 차 이를 보였으나, 제 1 군과 제 2 군, 동반 손상이 없는 경우와 있는 경우에서 통계적 차이는 없었다(p>0.05). Lysholm 점수 는 전체적으로 평균 89.8이었으며, 제 1 군이 92.2, 제 2 군이 88.5이었고(p>0.05), 동반손상이 없는 경우는 93.6, 동반손 상이 있는 경우 89.2이었다(p>0.05). IKDC 최종판정 기준에 의하면 전체적으로 A등급 7예, B등급 25예, C등급 4예이었 으며, 제 1 군의 경우 A와 B등급이 12예(92.3%)이고, 제 2군의 경우 A와 B등급이 20예(87%)이었다(p>0.05). 동반 손상 이 없는 경우 A와 B등급이 5예(100%), 동반 손상이 있는 경우 A와 B등급이 27예 (87.1%)이었다(p>0.05). 수술 후 수상 전 스포츠로의 복귀는 19예(53%)이었으며, 제 1 군에서 7예(53.8%), 2 군에서 12예(52.2%)이었고(p>0.05), 동반 손상이 없는 경우 3예(60%), 동반 손상이 있는 경우 16예(51.6%)이었다(p>0.05).
결 론: 전방 십자 인대 손상이 있는 중년 이상의 환자에서 적절한 전방 십자 인대 재건술을 실시함으로써 좋은 결과를 얻 을 수 있을 것으로 사료된다.
색인 단어: 전방 십자 인대 재건술, 중년 이상의 환자
Purpose: The purpose of the current study was to examine outcome after ACL reconstruction in patients over 40 years old, and to evaluate factors affecting outcome, such as, associated injuries and the preop- erative period after injury.
Materials and Methods: Clinical results were obtained from 36 cases over 40 years old at the time of surgery. The average age was 45 years (40 to 67 years), and the average follow-up period was 27.6 months (12 to 85 months). Group 1 was composed of 13 cases with a less than 3 months preoperative period, and group 2 23 cases of more than 3 months. 31 cases had associated injuries and 5 cases did not. The parameters used were the Lachman test, KT-2000 arthrometry, Lysholm score, IKDC score, and return to sports activity before injury.
Results: The Lachman test was positive in 9 cases (25%) and mean side-to-side difference as deter- mined by KT-2000 arthrometry was 3.9mm, however, there was no statistical difference between group 1 and group 2, regardless of associated injuries (p>0.05). Lysholm score averaged 89.8 in total, and was 92.2 in group 1 and 88.5 in group 2, and 93.6 in those without associated injury and 89.2 in those with
Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Kyungpook National University, Daegu, Korea
Hee-Soo Kyung, M.D., Yong-Goo Kim, M.D., Joo-Chul Ihn, M.D., and Jung-Ho Noh, M.D.
Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligament in over 40-year-old Patients
174
40세 이상의 환자에서 전방 십자 인대 재건술
경희수ㆍ김용구ㆍ인주철ㆍ노정호
경북대학교 의과대학 정형외과학교실
174 174 통신저자 : 경 희 수
대구광역시 중구 삼덕2가 50 경북대학교병원 정형외과학교실
TEL: 053-420-5636∙FAX: 053-422-6605 E-mail: [email protected]
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Department of Orthopedic Surgery, Kyungpook National University Hospital 50 Samduk-2ga, Jung-gu, Daegu 700-721, Korea
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중년 이후의 환자에서 전방 십자 인대 재건술은 아직 논란이 많다. 젊고 활동적인 사람의 전방 십자 인대 파 열시 치료 원칙으로 재건술을 시행하는데 대해 대부분 이견이 없으며 많은 결과 보고가 있었지만, 40세 이상 중년 환자에서 전방 십자 인대 파열 시 치료 원칙에 대하 여는 많은 이견이 있으며 그 보고 또한 적다. 또한 중년 환자의 전방 십자인대 재건술시 관절섬유증의 빈도에 대 하여 이견이 있으나, 여러 문헌에서 나이와 관절섬유증 의 빈도가 연관이 없음을 보고 하였다10,11,20). Ciccotti 등7)은 40세 이상 전방 십자 인대 손상 환자를 재활 치료 와 활동 변화 만으로 치료하여 83%에서 만족스런 결과 를 얻었다고 보고하였으나, 최근 연구에서는 보존적 치 료 후 수상전의 활동으로 복귀한 후 재수상 비율이 높았 으며 보조기 착용으로도 재 손상 비율을 감소시키지 못 하였다고 하였다5,7,9,15). Buss 등6)은 55예 중 8예(15%) 에서 비수술적 치료에 불만족 하였고 불량한 기능적 평 가는 추시 기간이 길어질수록 증가하였다고 하였다. 또 한 활동적이며 스포츠 활동을 즐기는 중년 환자들은 수 상 후 활동 감소를 원하지 않으며, 보존적 치료를 한 후 시간이 지남에 따라 그 만족도가 점차 감소함을 보여주 었다10,11,19).
본 연구의 목적은 저자들이 경험한 40세 이상의 전방 십자 인대 손상 환자의 수술적 치료에 따른 임상적 결과 를 동반 손상 유무와 수상 후 재건술까지의 기간에 따라 평가하고자 함이다.
대상 및 방법
1996년 5월부터 2002년 5월까지 본교실에서 253예 의 전방 십자 인대 재건술을 시행하였으며 그 중 40세 이상의 환자 45 (17.8%)명 중 전방 십자 인대 재건술과 동시에 후방 십자 인대 재건술을 시행하였던 6명과 추시
기간이 12개월 이내였던 3명의 환자를 제외한 36예를 대상으로 하였다. 수술 당시 평균 나이는 45세(40-67 세)였으며, 평균 추시 기간은 27.6개월(12개월-7년 1개 월)이었다. 수상 원인은 스포츠손상이 17예, 낙상이 13 예, 교통사고가 6예이었다. 제 1 군은 수상 후 3개월 미 만 군으로 13예, 제 2 군은 수상 후 3개월 이상 군으로 23예이었다. 수상 후 수술까지의 평균 기간은 제 1 군은 약 6.5주, 제 2 군은 6.2년이었다. 동반 손상이 있는 경 우 31예, 동반 손상이 없는 경우 5예로 반월상 연골 파열 이 25예(69%), 관절 연골의 퇴행성 변화가 10예(27.8%) 에서 있었으며, 내측부인대 손상이 5예(13.9%), 골좌상 이 7예(19.4%) 있었다. 사용된 이식건은 자가골-슬개 건-골이 17예(47.2%), 동종 아킬레스건이 14예(38.9%), 대퇴사두건이 4예(11.1%), 슬괵건이 1예(2.8%)이었다.
결과는 Lachman 검사, KT-2000, Lysholm 점수, IKDC 그리고 수상 전 스포츠 활동으로의 복귀를 기준 으로 판정하였다. Lachman 검사는 반대 측과의 차이 가 3-5 mm일 때 grade I, 6-10 mm일 때 grade II, 10 mm보다 클 때 grade III로 정의 하였다. 통계학적 분석으로 t-test와 Fisher’s Exact test를 이용하였고 유의 수준을 0.05로 하였다(SPSS, Chicago, IL, ver- sion 10).
결 과
수술 전 Lachman 검사상 모두 grade 3 (>10 mm) 였으며, 수술 후 Lachman 검사상 양성(grade I)이 전 체적으로 9예(25%)이었다. 제 1 군에서 3예(23.1%), 제 2 군에서 6예(26.1%)이었으며, 동반 손상이 없는 경우 1예(20%), 동반 손상이 있는 경우 7예(22.6%)이었다 (p>0.05). 수술 전 KT-2000 검사상 정상 측과 비교하 여 최대 견인에서 전체적으로 평균 11.8 mm (10-14.2 associated injury (p>0.05). The IKDC score was normal (A) in 7 cases, nearly normal (B) in 25, abnormal (C) in 4. Twelve cases (92.3%) were graded A or B in group 1, and 20 cases (87%) were graded A or B in group 2 (p>0.05). There were 5 cases (100%) of grade A or B in the group without associated injury and there were 27 cases (87.1%) of A or B in group with associated injury (p>0.05). Return to sports activity before injury was possible in 19 cases (53%); 7 cases (53.8%) in group 1 and 12 cases (52.2%) in group 2 (p>0.05), and 3 cases (60%) in the group without associated injury and 16 cases (51.6%) in the group with associated injury (p>0,05).
Conclusion: In patients over 40 years old with ACL injury, results can be successful after ACL recon- struction.
Key Words: Anterior cruciate ligament reconstruction, Middle-aged patients
mm)의 차이를 보였고, 수술 후 KT-2000 검사에서 평 균 3.9 mm (0-6.3 mm)의 차이를 보였다. 제 1 군에서 평균 3.7 mm (0-5.4 mm), 제 2 군에서 평균 4 mm (0-6.3 mm)이었고, 동반 손상이 없는 경우 평균 3.8 mm (0-5.5 mm), 동반 손상이 있는 경우 4 mm (0- 6.3 mm)이었다(p>0.05).
수술 전 Lysholm 점수는 전체적으로 평균 56.5 (32- 69)이었으며, 수술 후 Lysholm 점수는 전체적으로 평 균 89.8 (74-100)이었다. 제 1 군이 92.2 (82-99), 제 2 군이 88.5 (74-100)이었고(p>0.05), 동반 손상이 없는 경우는 평균 93.6 (82-99), 동반 손상이 있는 경 우 평균 89.2 (74-100)이었다. Lysholm 점수는 비교 군간에 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(p>0.05).
수술 전 IKDC 등급은 C등급이 7예, D등급이 29예이 었고, 수술 후 IKDC 최종판정 기준에 의하면 전체적으 로 A등급 7예, B등급 25예, C등급 4예로 A와 B등급이 32예(88.9%)이었다. 제 1 군의 경우 A등급 3예, B등급 9예, C등급 1예이었으며, A와 B등급이 12예(92.3%) 이었다. 제 2 군의 경우 A등급이 4예, B등급이 16예, C 등급이 3예이었으며, A와 B등급이 20예(87%)이었다 (p>0.05). 동반 손상이 없는 경우 A등급 1예, B등급 4 예, A와 B등급이 5예(100%), 동반 손상이 있는 경우 A 등급이 6예, B등급이 21예, C등급이 4예로 A와 B등급 이 27예(87.1%)이었다. IKDC 판정에서 동반 손상이 있는 경우 그 결과가 좋지 않았지만 통계학적 유의한 차 이는 없었다(p>0.05).
전체 36명 중 수상 전 2명이 체육교사로 근무하였으 며 그 외 34명은 여가 활동으로 축구, 농구 등을 간헐적 으로 즐기는 정도였으며, 재건술 후 체육 교사 2명은 직 업에 복귀 하였으나 그 외 여가활동으로 스포츠를 즐겼 던 34명 중 반수(17명)는 더 이상 여가활동으로 복귀하 지 않았다. 수술 후 수상 전의 스포츠로 복귀한 경우는 전
체적으로 19예(53%)이었으며, 제 1 군에서 7예(53.8%), 2 군에서 12예(52.2%)이었고(p>0.05), 동반 손상이 있 는 경우 16예(51.6%), 동반 손상이 없는 경우가 3예(60%) 로 동반 손상이 있는 경우가 수상 전의 스포츠로의 복귀 율이 낮았다. 그러나 통계학적으로 유의한 차이는 없었 다(p>0.05) (Table 1).
단순방사선 사진상 퇴행성 변화가 10예(27.8%)에서 있었으며 그 중 9예는 경도의 퇴행성 변화를 보였고 1예 는 중등도 이상의 퇴행성 변화가 있었다. 경도의 퇴행성 변화를 가진 9예는 전방 십자 인대 재건술 후 동통이 많 이 감소하였으나, 중등도 이상의 퇴행성 변화를 가진 1 예는 53세 남자 환자로 20년 전 낙상 후 슬관절의 불안 정성이 지속되었으며 불안정성에 대한 치료를 강력히 원 하여 아킬레스 동종건을 이용하여 전방 십자 인대 재건 술을 시행하였으며 수술 2년 후 불안정성은 개선되었으 나, 퇴행성 관절염으로 인한 동통은 남았다.
전체적으로 9예(25%)에서 경도의 동통을 호소하였 고, 운동 범위는 동반 손상이 있는 2군에서 1예(0-110°) 를 제외하고는 모두 정상이었으며, 동통과 운동 범위는 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 동반 손상이 없는 경 우에서 IKDC 평가 및 수상 전 스포츠로의 복귀가 재건 술까지의 기간에 관계없이 높았으나 통계학적으로 유의 한 차이는 없었다(p>0.05).
고 찰
중년 이후 전방 십자 인대 재건술 환자의 적응증은 신 중해야 한다. 중년 환자 중 활동적이며 운동을 좋아하고 수상 전 수준의 활동으로 복귀를 원하는 사람을 그 대상 으로 한다. 이들은 보존적 치료로 활동력을 감소시키고, 생활의 변화를 원하지 않으며, 스포츠 활동에 적극적 참 여를 원한다. 그러나 전신 상태가 좋지 않거나 중등도 또는 고도의 관절염이 있는 환자는 전방 십자 인대 재건
*, Side-to-side differences.
Group total (36 cases)
Group 1 (13 cases)
Group 2 (23 cases)
Group without associated injury, (5 cases)
Group with associated injury (31 cases)
Lachman test grade I 9 (25.1%) 3 (23.1%) 6 (26.1%) 1 (20%) 7 (22.6%)
KT-2000 (mm)* 3.9 3.7 4 3.8 4
Lysholm score 89.8 92.2 88.5 93.6 89.2
IKDC (A+B) 32 (88.9%) 12 (92.3%) 20 (87%) 5 (100%) 27 (87.1%)
Return to sports activity 19 (53%) 7 (53.8%) 12 (52.2%) 3 (60%) 16 (51.6%) Table 1.Postoperative results
술을 고려하지 말아야겠다. Strum 등20), Harner 등11), Fisher 등10)은 전방 십자 인대 재건술 후 관절섬유증의 합병증이 증가하였으며 굴곡소실이 4-35%에서 발생하 였다고 보고 하였다. 수술 후 10° 이상의 관절운동 제한 을 보이는 관절섬유증은 연령이 증가하면서 더 증가하리 라는 의구심이 들지만 재건술을 시행 받은 어느 연령에 서나 발생하였고, Plancher 등17)과 송 등(Song EG, Unpublished Data)19)의 연구에서는 발생하지 않았고, Heier 등13)은 53예 중 1예에서 발생하였다고 보고하였다.
본원의 증례에서는 36예 중 1예에서 발생하였다(Kyung HS, Unpublished Data)14).
Lachman 검사는 전방 십자 인대 이완을 평가하는 가장 정확한 이학적 검사로 비수술적 치료 시 2+ 또는 3+의 양성소견을 97%에서 보인 반면17), 수술적 치료 후 Heier 등13)은 78%에서 3 mm 이하, 10%에서 3-5 mm 의 차이를 보인다고 하였으며, 저자들의 경우 수술적 치 료 후 25%에서 grade I (3-5 mm) 양성소견을 보였 다. KT-2000 검사에서 Violar 등21)은 3-5 mm의 건 측과 차이를 보고하였으며, 저자들의 경우도 최대 견인 에서 3.9 mm의 차이를 보였다.
수술 후 수술전의 스포츠 활동으로 복귀가 가능했던 경우는 송 등(Song EG, Unpublished Data)19)은 40 세 이상 군에서 60%, 40세 이하 군에서 82.8%의 복귀 율을 보고하였고, Plancher 등17)은 76%, Buss 등6)은 68%, Heier 등13)은 76%라고 보고하였고, 본 증례의 경 우 전체적으로 52.8%로 상기 보고에 비하여 낮게 나타 났으나 수상 후 재건술까지 기간에 상관없이 동반 손상 이 없는 경우 60%로 다른 저자들과 유사하였다. 송 등 (Song EG, Unpublished Data)19)은 40대 이상군이 이하군에 비해 스포츠로의 복귀율이 낮은 이유는 높은 임상적 결과와 달리 40대 이후 스포츠 활동에 적극적이 지 않고, 스포츠로의 복귀 후 재 손상에 대한 두려움 때 문이라고 하였다. 그리고 비수술적 치료 후 수상 전 스 포츠 활동으로 복귀가 가능하였던 경우는 14-68%라고 여러 저자들이 보고하였다1,2,4,7,12,16,18).
이식건의 선택은 Viola 등21)은 11예, Plancher 등17) 은 75예, Heier 등13)은 45예의 보고에서 자가 골-슬개 건-골을 이용하였고, Barber 등3)은 자가 슬개건과 동 종건 간에 결과 차이가 없었다고 보고하였으며, 송 등19) 도 자가 이식물을 이용한 60예를 보고하여 40세 이하에
견줄 만한 결과를 보고하였다. 저자들은 36예 중 14예 (38.9%)에서 아킬레스 동종 이식물을 이용하여 상기 저 자들과 비슷한 결과를 관찰하여 아킬레스 동종 이식물 또한 좋은 재료가 되리라 생각된다.
최종 임상적 결과에 대하여 송 등19)은 60예의 40세 이 상 중년층에서 전방 십자 인대 재건술을 시행한 결과 Lysholm 점수는 54점에서 92.9점으로 호전되었고, 이 는 전방 십자 인대 파열을 수술적으로 치료 받은 젊은 환 자에서 90-92점의 평균 점수를 얻은 Andersson 등2) 의 보고에 견줄 만 하다고 하였으며, 환자의 만족도는 거 의 100%였다고 보고하였다. 저자들의 경우에도 전체적 으로 89.8로 비슷한 결과를 보였고 동반 손상이 없는 경 우 93.6으로 가장 높게 나타났으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p>0.05). Edward 등8)은 오히려 40세 이상 중년층에서 젊은 층에 비해 좀더 나은 임상 결과를 보였다고 하였으며, 그 이유로는 경제적 안정성으로 재 활치료에 좀더 적극적으로 참여하였기 때문이라 하였다.
Heier 등13)은 최소 2년 이상 경과 관찰한 45예의 추 시 결과 수상 후 수술까지의 기간은 수술 후 임상 결과와 통계적 상관관계가 없음을 보고하였고, 본 예에서도 수 상 후 재건술까지의 기간을 3개월 미만 군과 3개월 이상 군으로 나누어 분석한 결과 Lachman검사, Lysholm 점수, IKDC, 동통, 슬관절 굴곡 제한 등에서 차이가 없 었고, IKDC 최종 판정 기준에 의하면 동반 손상이 없는 경우가 A와 B등급이 5예(100%)로 수상 후 재건술까지 의 기간에 상관없이 동반 손상이 있는 경우 27예(87.1%) 에 비하여 우수하였으나 통계적으로 유의한 차이는 없었 다(p<0.05).
결 론
전방 십자 인대 파열이 있는 40대 이상의 중년 환자에 서 적절한 전방 십자 인대 재건술을 실시함으로써 좋은 결과를 얻을 수 있을 것으로 사료되며, 동반 손상이 없 는 경우 수상 후 수술 기간에 관계없이 좋은 결과를 얻을 수 있었으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다.
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