Cases Report The Korean Journal of Sports Medicine 26(2):231-234, 2008
제26권 제2호 2008 231
소아에서 성장판 손상을 피한 후방십자인대 재건술
- 증례 보고 -
원광대학교 의과대학 정형외과학교실
김 영 진ㆍ이 지 완
Posterior Cruciate Ligament Reconstruction without Physeal Injury - A Case Report -
Yeung Jin Kim, M.D., Ji Wan Lee, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine Wonkwang University, Iksan, Korea
Intrasubstantial ligamentous injuries of knee in children were considered to be rare entities because of the relative weakness of adjacent physes and resiliency of the associated ligaments. Authors report a successful report of PCL reconstruction with achilles allograft by physeal sparing intra-articular method in ligament proper PCL injury of 12 year-old adolescent patient. The patient had the stable knee and full range of motion with excellent clinical results (Lysholm score 93, Tegner activity score 6).
Key Words: Posterior cruciate ligament, Reconstruction, Physes, Knee
책임저자: 김 영 진
570-711, 전북 익산시 신룡동 344-2번지 원광대학교 의과대학 정형외과학교실 TEL: 063-472-5100, FAX: 063-472-5104 E-mail: [email protected]
* 본 논문은 2008년도 원광대학교 연구지원에 의해서 연구되었음.
서 론
소아의 슬관절에서 발생되는 후방십자인대의 손상은 강한 탄성을 가진 후방십자인대에 비해 상대적으로 약한 개방된 경골 근위 부착부의 골조직으로 인해 대부분은 기질내 손상 은 매우 드물어 경골이나, 대퇴골 부착부에서 골연골 견열 손상의 양상으로 발생된다1-3). 수술적 치료 시 성장판의 손상 으로 의인성 성장판 장애를 염려하여 보존적 치료를 시행하 나, 치료의 실패로 불안정증이 발생되어 연골판 손상과 조기 퇴행성 변화 등이 발생할 가능성이 높다.
저자들은 슬관절 후방십자인대의 급성 파열로 보존적 치
료를 시행하였으나, 17 mm의 전후방 동요가 존재한 12세 남 자 환아에서 경골 및 대퇴골 성장판의 손상없이 동종 아킬레 스건을 이용한 재건술을 시행하여, 좋은 결과를 보였기에 증 례 보고를 하고자 한다.
증 례
12세 남자가 축구 중에 넘어지면서 우측 슬관절의 과신전 에 의해 발생된 부종과 심한 관절운동 장애로 내원하였다.
슬관절의 심한 종창이 있었고, 천자한 관절액 검사 상에서 혈액이 관찰되었다. X-선 사진 상에는 골절 소견 등의 이상 소견은 관찰되지 않았으며, 핵자기공명영상 사진 상에서 후 방십자인대의 경골 쪽으로 실질내 완전 파열(Fig. 1)이 관찰 되어서 6주간 장하지 석고를 고정을 시행한 후 6주간 근력 강화 운동과 관절 운동을 시행하였으나, 무력감(giving way), 부종과 통증이 계속되었다. 이학적 검사상 90도 굴곡 상태에 서 시행한 전후방 스트레스 검사상 grade III의 후방 동요가 관찰되었고, KT-1000 관절운동측정기를 이용한 Telos 스트레
Yeung Jin Kim, et al. Posterior Cruciate Ligament Reconstruction without Physeal Injury
232 대한스포츠의학회지 Fig. 3. Arthroscopic view.
A. Pseudolaxity of anterior cruciate ligament (arrow).
B. Elongated posterior cruciate ligament with continuity(arrow).
C. Reconstructed posterior cruciate ligament (large arrow) with Achilles allograft tendon and ACL (small arrow).
Fig. 1. MRI finding of the right knee of 12-year-old boy.
Acute tear of posterior cruciate ligament (arrow).
Fig. 2. A stress view shows 17 mm side-to-side difference with posterior drawer.
스 X-선 사진 상 건측에 비해 대퇴골에 대해 경골의 후방 전 위가 17 mm의 심한 후방 동요를 보였다(Fig. 2). 촬영한 슬관 절 전후방 및 측면 사진 상 대퇴골의 원위부와 경골의 근위 부에는 아직 성장판이 개방되어 있었고, Tanner stage4)는 이 차 성징후가 나타난 grade III 이었으며, 손에 시행한 골 연령 은 11세 이었다. 재건술전 시행한 Lysholm 점수가 45점, Tegner Activity Score는 2점, IKDC주관적 슬관절 점수는 40점 이었 다. 관절경 소견 상 전방십자인대의 위불안정증(pseudolaxity) 소견(Fig. 3A)이 관찰되었고, 후방십자인대는 상처 조직으로
치유되어 연속성은 유지되고 있었으나, 긴장도는 없었다(Fig.
3B). 내측 및 외측 반월상 연골과 관절 연골의 손상은 발견 되지 않았다. 신선 아킬레스 동종 건을 사용 전에 항생제를 섞은 따뜻한 생리식염수에 30분간 충분히 녹인 후에 경경골 방법(Trans-tibial technique)으로 시행하였다. 남아 있는 후방 십자인대나 반월상 연골-대퇴 인대를 가능한 제거하지 않고 슬관절을 90도 굴곡 상태에서 전내측 삽입구에 후방십자인 대의 경골 부착 부위인 관절 면보다 아래를 향해서 후방십자 인대 경골 지침자를 삽입한 후, C-arm을 이용하여 성장판에 서 5 mm 하방에 지침자의 위치를 확인하고, 가이드 핀을 삽 입하였다. 후방 신경 및 혈관의 손상에 유의하면서 9 mm 지
김영진 외 1. 소아에서 성장판 손상을 피한 후방십자인대 재건술
제26권 제2호 2008 233 Fig. 4. Postoperative stress view shows 0 mm side-to-
side difference with posterior drawer.
름의 확공기(reamer)를 이용하여 경골 터널을 만든 후 다시 한번 C-arm을 이용하여 성장판의 손상이 없음을 확인하였다.
남아 있는 후방십자인대를 제거하지 않았기 때문에 관절경 만을 이용해서는 대퇴골에서 경골로 이식건을 통과시키기 위하여 사용되는 고리형 강선(wire loop)을 찾기가 매우 어렵 기 때문에 C-arm을 보면서 관절경 수술시에 이용되는 그래 스퍼(grasper)로 고리형 강선을 쉽게 찾을 수 있었다. 전내측 삽입구로 고리형 강선을 꺼내 놓고, C-arm의 도움으로 대퇴 골의 성장판 손상이 없이 골단부에 대퇴골 터널을 만들었다.
슬개골 내측의 내측 광근의 후측 경계를 따라서 2 cm 정도 피부 절개를 시행 후에 대퇴골 내과의 내측의 관절 연공의 경계선과 내측 과부 융기의 중심보다 2～3 mm 원위부 및 1
cm 전방부에 원위부의 관절 연골이 손상되지 않도록 주의 하였다. 관절 내에서는 원위부 관절 연골의 내측 경계로부터 7 mm 깊은 곳에 11시 방향에 가이드 핀을 삽입하고, 역시 9 mm의 확공기를 이용하여 대퇴 터널을 만들었다. 미리 전내 측 삽입구로 빼놓은 고리형 강선을 대퇴 터널로 바꾼 후에 준비한 이식건을 대퇴골 터널에서 경골 터널 방향으로 통과 시킨 후에 대퇴골 부위는 간섭 나사못을 이용하여 고정하였 다. 굴곡 및 신전 운동을 15회 정도 시행하여 이식건의 등장 성과 긴장도를 충분히 유지하면서 90도 굴곡 상태에서 경골 을 전방 이동시켜서 경골 측의 생체 흡수형 나사와 금속 격 자를 이용하여서 고정을 시행하였다(Fig. 3C).
수술 후 슬관절을 Jone씨 압박 붕대를 실시하고, 보조기를 착용한 이후에 얼음찜질을 하여 부종을 감소시켰고, 익일부 터 대퇴 사두군 및 슬근 강화 운동과 수동적 관절 운동을 시
행하였다. 수술 후 3주째까지는 슬관절 운동범위를 90도, 6 주째에 완전 굴곡을 시켰으며, 12주에는 관절 운동이 정상으 로 회복되었다. 수술 후 6주까지는 슬관절 보조기 및 목발 하에 부분 체중 부하를 실시하였고, 그 이후에는 완전 체중 부하 운동을 허용하였으며, 수술 후 12주에 일상생활이나 조 깅 등을 보조기나 목발 없이 허용하였고, 6개월 이후에 스포 츠 활동을 시작하였다. 수술 후 1년 6개월, 최종 추시시에 KT-1000 관절운동 측정기를 이용한 Telos 스트레스 방사선 사진 상 건측에 비해 후방 전위가 관찰되지 않았으며(Fig. 4), Lysholm 점수가 93점, IKDC 주관적 슬관절 점수는 95점의 좋은 결과를 보였고, Tegner Activity Score는 농구나 조깅 등 이 가능한 6점이었다.
고 찰
소아에서의 인대 손상은 대부분 견열 손상의 양상을 보이 고 있어서, 인대내 실질 손상은 매우 드물다. 골 성숙이 끝 나지 않은 소아나 청소년들의 전방십자인대의 손상에 대해 서는 비교적 많은 연구가 되었지만, 후방십자인대에 대한보 고는 Ringer and Fay (1990)5)가 최초로 보고하였다. 성장판이 개방되어 있기 때문에 인대 재건술의 제한점이 있어서 대부 분 보존적 치료를 하나, 치료의 결과가 나빠서 후방 불안정 성이 나타날 수 있다6,7). 후방 불안정성이 존재 시에는 슬관 절의 접촉 압력(contact pressure)이 증가되어 대퇴-슬개골 관 절과 대퇴-경골 관절에 퇴행성 변화를 초래할 수 있고, 추가 적인 연골판이나 인대 손상이 가능하다. MacDonald et al.
(2003)8)은 후방십자인대 손상과 후측방 불안정증이 있는 6세 된 소아의 5년 추시 상에서 슬관절 전방 부위의 통증과 이학 적 소견상 posterior sag와 false anterior drawer sign의 양성 소 견과 MRI 상 후방십자인대의 만성 파열과 내측 반월상 연골 의 부분 방사 파열 소견이 관찰되어서 좋지 않은 결과를 보 였지만 관절염을 야기할지는 좀 더 긴 추시가 요한다고 보고 하였다. 따라서 실질내 손상이라 하더라도 보존적 치료에 실 패했을 경우 수술적 치료를 시행해야 하지만, 재건술시 경골 근위부와 대퇴골 원위부 성장판의 의인성 손상에 의한 성장 장애가 문제점으로 대두된다. 성장 장애에 대한 위험 정도는 환아의 역년령(chronologic age), X-선 검사에 의한 골연령, 성 성숙 정도에 따른 Tanner stage4)에 의한 생리적 나이 등으로 어느 정도는 예측할 수 있다. Pritchett (1992)9)은 대퇴골 원위 부의 성장판에서 성장 종료 2년 전까지는 1년에 1.3 cm, 그
Yeung Jin Kim, et al. Posterior Cruciate Ligament Reconstruction without Physeal Injury
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이후에는 0.65 cm, 경골 근위부는 성장 종료 2년 전까지는 0.9 cm, 그 이후에는 0.5 cm씩 자라며, 따라서 13세 6개월 된 환아는 경골 근위부와 대퇴골 원위부에서 4 cm 정도 더 자랄 수 있다고 보고하였다. 또한 수술적 치료시 성장판의 의인성 손상에 의한 각 변형도 문제가 되는데, Wester et al.(1994)10)은 14세 남아에서 후방십자인대를 재건하고 대퇴골의 골단 유합 의 결과로 대퇴부에서 14도, 경골부에서 11도의 각 변형을 보 고하였다. 만약 성장판을 다치지 않고 재건술을 시행할 수 있 다면 소아에서의 후방십자인대 재건술은 성인에서와 같은 좋 은 치료법이 될 수 있을 것이다. 본 증례는 성장판의 손상이 없이 경골과 대퇴골 터널을 만들어서 인대 재건술을 시행하였 기 때문에 성장 장애나 각형성은 발생하지 않은 것으로 예측 된다. 저자들은 대퇴골 터널을 골단에만 만들고, 경골 터널도 경골 근위부 성장판 밑으로 만들어서, 성장판 주위의 연부 조 직 손상을 거의 입히지 않는 방식이다. 이러한 수술적 기법의 문제점은 재건 인대의 비해부학적 위치로 인하여 추시 시에 불안정증이 잔존할 가능성이 있을 수 있고, 경골 터널 각이 너 무 급작스럽게 꺾여 있어서 이식건에 무리한 힘이 가해져서 마모가 일어날 수 있다는 점이다. 1년 6개월 추시상 잔존하는 후방 동요는 일어나지 않았다. 이는 기존에 반흔 조직으로 연 속성이 유지되어 있는 후방십자인대를 더 이상의 손상이 없이 동종 아킬레스건을 이용하여서 덧대(stent) 보강을 시행하여 마 치 두 다발 기법(two bundle technique)의 효과가 있기 때문일 것이라고 사료된다. 하지만 시간 경과에 따른 불안정증과 이식 된 인대의 긴장력 및 성장판에 대한 영향 등에 대해서는 좀 더 긴 추시가 요하리라 사료된다.
결 론
소아에서 슬관절 후방십자인대의 순수한 인대 손상은 매 우 드물게 발생된다. 저자들은 12세 남자 환아에서, 우측 슬 관절 후방십자인대에 발생되는 급성 파열로 보존적 치료를 시행하였으나, 후방 불안정증이 발생되어, 성장판의 손상이 없이 동종 아킬레스건을 이용하여 재건술을 시행하여, 좋은 결과를 보였기에 증례 보고를 하고자 한다.
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