급성 후방십자인대 손상에서 동종 전경골건을 이용한 후방십자인대 재건술
선린병원 정형외과
이수원∙서병호∙이용식∙김성환∙오영욱∙안병길
목적: 급성 후방십자인대 손상 환자에서 동종 전경골건을 이용한 재건술을 시행하고 임상적 결과를 분석하고자 하였다.
대상 및 방법: 2008년 3월부터 2012년 10월까지 12개월 이상 추시 관찰 가능하였던 급성 후방십자인대 손상 환자 중 수상 후 12주 이내에 동종 전경골건을 이용한 관절경적 후방십자인대 재건술을 시행한 42예를 대상으로 하여 관절운동범위, Lysholm 점수, International Knee Documentation Committee (IKDC) 점수, Tegner 활동도 점수를 평가하고 분석하였다.
결과: 최종 추시 시 Lysholm knee score는 수술 전 49.1점에서 91.5점으로 회복되었고(p<0.001), IKDC 점수 는 수술 전 Group B 15예, Group C 14예, Group D 13예에서 최종 추시 시 Group A 24예, Group B 18예 로 호전되었다(p<0.001). Tegner 활동도 점수는 6.5점으로 수상전(6.8점)과 유의한 차이가 없었으며, 후방 전위 스트레스 방사선 검사 결과는 3.35 mm로 수술전(13.3 mm)에 비하여 단축되었다(p<0.001). 관절 운동 범위는 최대 굴곡각 및 최대 신전각이 평균 135.3�및 1.45�로 정상범위에 가깝게 회복되었다.
결론: 급성 후방십자인대 손상 환자에서 동종 전경골건을 이용한 재건술은 좋은 치료 방법의 하나로 선택될 수 있을 것이라 생각된다.
색인 단어: 후방십자인대, 급성 손상, 동종 전경골건
Posterior Cruciate Ligament Reconstruction with Tibialis Anterior Tendon Allograft in the Acute Posterior Cruciate
Ligament Injuries
Soo Won Lee, M.D., Byung Ho Seo, M.D., Yong Sik Lee, M.D., Sung Hwan Kim, M.D., Young Uk Oh, M.D., Byung Gil Ahn, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Sunlin Hospital, Pohang, Korea
Purpose: This study performed to evaluate clinical results of arthroscopic posterior cruciate ligament (PCL) reconstruction using an allograft anterior tibialis tendon in acute PCL injuries.
� Address for Correspondence: Sung Hwan Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Pohang Sunlin Hospital, 69-7 Daesindong, Buk-gu, Pohang City, Gyeongsang Bukdo, Korea
Tel : 82-54-245-5482, Fax : 82-54-245-5345, E-mail : [email protected]
서 론
후방십자인대는 전방십자인대에 비하여 자가치유 능력이 뛰어나다고 알려져 있어,1)몇몇 논문에 의하 면 경도와 중등도의 급성 후방십자인대 손상에서 보 존적 치료를 통한 양호한 임상결과가 보고 되고 있 다.2)하지만, 장기 추시를 한 많은 논문에서 심한 후 방전위를 보이는 경우나 복합손상이 있는 경우 보존 적 치료 이후 슬관절의 퇴행성 변화, 동통, 불안정성 등의 불량한 예후를 보고하고 있어 수술적 치료 빈도 가 증가하는 추세이다.3-6)관절경을 이용한 후방십자 인대 재건술이 흔히 사용되고 다양한 수술 방법이 있 으며 여러 종류의 자가 이식건 및 동종 이식건이 수 술에 사용되고 있어 수술 방법 및 이식건 종류에 따 른 여러 논문들이 보고되고 있지만, 여전히 이식건과 수술방법의 선택에 대한 논란은 지속되고 있다. 이에 저자들은 급성 후방십자인대 손상에서 동종 전경골 건을 이용한 경경골 관절경적 후방십자인대 재건술 을 시행 후 임상적 결과를 평가, 분석하였다.
대상 및 방법
1. 연구대상
2008년 3월부터 2012년 10월까지 후방십자인대
재건술을 시행한 76예 중 1년 이상 추시 가능하였고 포함기준을 만족시키는 42예를 대상으로 하였다.
과거력상 동일 슬관절 부위에 손상이나 수술의 기왕 력이 없고, 수상 후 12주 이내 수술을 시행한 급성 후방십자인대 파열 환자들 중 복합 인대 손상 환자 와 스트레스 방사선 검사상 10 mm이상의 후방전위 가 관찰되는 후방십자인대 단독 손상 환자들을 대상 으로 하였다. 반월상 연골판 손상 및 Grade 2 이하 의 측부인대 손상이 동반된 증례는 포함하였다. 하 지만 전방십자인대 손상이 있는 경우와 후외측부 불 안정으로 봉합이나 재건이 필요한 경우, 추가적인 근육과 건 및 신경의 손상이 있는 경우, 골절 등은 대상에서 제외하였다. 총 76예 중 수상 후 12주 이 상 지나서 수술한 10예, 추시가 불가능하였던 7예, 전방십자인대 손상 6예, 후외측부 인대 수술 5예, 추 가적인 근육과 건 및 신경의 손상 4예, 골절 3예 등 총 34예를 순차적으로 제외시켰다.
42예의 환자들 중 남자는 34명, 여자는 8명이었 고, 평균 연령은 36.25(19-52)세, 평균 추시기간은 18.3(12-31)개월, 수상으로부터 수술까지 평균적 으로 소요된 기간은 24.3(2-82)일이었다. 수상 원 인은 스포츠 손상 13예, 교통사고가 18예, 실족이 8 예, 추락사고 3예였다.
Materials and Methods: Forty-two Patients who underwent PCL reconstruction between March 2008 and October 2012 enrolled this study. We performed transtibial single bundle recon- struction using the allograft anterior tibialis tendon in all cases. We checked posterior drawer stress radiography, range of motion, the Lysholm score, the International Knee Documentation Committee (IKDC) score and the Tegner score to evaluate the results.
Results: At the final follow up the Lysholm score was improved from 49.1 to 91.5(p<0.001).
Preoperative IKDC grades were group B in 15, group C in 14, and group D in 13, postoperative IKDC grades were group A in 24, and group B in 18(p<0.001). The Tegner score was 6.5 and showed no differernce compare to pre-injury state 6.8, Posterior displacement was improved from 13.3 mm to 3.35 mm (p<0.001). The average of maxium flexion and extension angle was 135.3�and 1.45� .
Conclusion: We could obtain satisfactory clinical results after arthroscopic posterior cruciate ligament (PCL) reconstruction using an allograft anterior tibialis tendon in acute PCL injuries.
Key Words: Posterior cruciate ligament, Acute injury, Allograft anterior tibialis tendon
2. 술 전, 술 후 처치 및 수술방법
수상 직후부터 수술 전까지 환자는 시행 가능한 범위에서 비체중부하를 유지하면서 수동적 관절 운 동을 시행하여 정상 운동 범위에 가깝게 관절 운동 범위를 회복시켰다. 관절 운동을 쉬는 시간에는 보 조기나 탈착이 가능한 장하지 부목을 사용하여 슬관 절을 고정 후 대퇴 사두근 근력 강화 운동 및 하지 직거상 운동의 필요성과 방법을 교육하여 환자가 자 발적인 운동을 할 수 있도록 하였다. 이후 마취 하에 서 인대손상에 따른 불안정성을 재차 확인한 후 관 절경으로 관절 내 병변과 후방십자인대의 파열 양상 을 확인하고 전외측에서 과간 절흔을 통해 후내측 구획으로 관절경을 삽입하고 투과되는 광원을 이용 하여 후내측 입구를 만들고 후외측 입구도 유사한 방법으로 만들었다. 후방십자인대의 경골부착부를 확인하고 후관절낭을 충분히 박리한 후 남아있는 후 방십자인대나 반월상 연골-대퇴 인대를 최대한 보 존하면서 후방십자인대 도자(PCL guide)의 고리 를 전내측 입구를 통하여 후방십자인대 경골부착부 로 삽입하였으며 관절선으로부터 약 15 mm 하방 위치시켜 47.5도로 맞춘 후방십자인대 도자를 따라 도자핀을 삽입하여 확공기로 터널을 만들고 이식편 의 직경을 고려하여 추가적으로 확공하였다. 대퇴골 터널은 슬관절을 90도 굴곡시킨 상태에서 절흔 과
간의 원위부 관절 연골의 내측 경계로부터 8 mm 깊 은 곳에 우측 슬관절은 1시 방향, 좌측 슬관절은 11 시 방향으로 inside-out technique으로 대퇴골 도자핀을 삽입하여 이를 따라 확공기를 이용하여 이 식건의 직경을 고려하여 확공하였다. 모든 수술에서 무균 처리된 신선 동결 동종 전경골건(Lifelink, Tempa, FL, USA)을 이용하였고, 사용전에 항생 제를 섞은 따뜻한 생리식염수에 30분간 충분히 녹 이고 두 겹으로 접은 뒤 비흡수성 봉합사로 whip- stitch 방식 봉합하였다. 길이는 120 mm이상, 두 께는 8~10 mm로 환자의 경골 크기와 후방십자인 대의 남아 있는 정도에 따라 결정하였다(Fig. 1). 이
Fig. 2. Intraoperative arthroscopic image showing allograft (white arrows) was passed to the side of the remnant of posterior cruciate ligament (black arrows). (A) Anterolateral portal (B) Posteromedial portal
A B
Fig. 1. A fresh frozen tibialis anterior allograft (A) was made into double strand and sutured by No. 5 Ethibond (Ethicon, Somerville, NJ, USA) (B).
A
B
식건을 삽입한 후 대퇴부는 생흡수성 횡고정못 (RIGIDFIX�, DePuy Mitek, Inc., Raynham, MA, USA)을 이용하여 고정하였고 굴곡 및 신전 운동을 25회 시행 후에 슬관절을 80~90도 굴곡 상 태에서 경골부는 생흡수성 간섭 나사못으로 고정한 후 staple 혹은 해면골 나사못과 spiked washer 를 사용하여 고정하였으며 모든 수술은 동일한 술자 에 의하여 시행되었다(Fig. 2).
수술 후 근위 경골이 후방으로 전위 되지 않도록 슬관절을 완전 신전 시킨 상태로 2주간 장하지 부목 을 착용하였으며 대퇴 사두근 근력 강화 운동 및 하 지 직거상 운동은 수술 직후부터 시행하도록 하였 다. 술 후 2주부터 경골의 후방 전위를 방지하기 위 하여 복와위 자세로 수동적 관절 운동을 시작하였 다. 술 후 3주 이내에 완전 신전을 회복하도록 하였 으며 적어도 술 후 6주 이내에 90도 굴곡에 도달하 도록 하였고 12주까지 완전 굴곡이 되도록 하였다.
술 후 2주째 통증에 따라 가능한 범위 내에서 체중 부하를 허용하였으며 술 후 8주에 보조기를 제거하 였고 대퇴 사두근의 열린 사슬 운동(open kinetic chain exercise)과 닫힌 사슬 운동(closed kinetic chain exercise) 및 슬괵근의 닫힌 사슬 운동 등의 근육 강화 운동을 계속하였다. 술 후 4개 월 이후에는 슬괵근의 열린 사슬 운동을 허용하였고 술 후 6개월 이후에는 수상 전의 운동을 허용하였다.
3. 평가 방법
임상적 결과에 대한 평가는 술 전과 최종 추시에 서 Lysholm 점수, IKDC 주관적 점수 및 Tegner 활동도 점수, 관절 운동 범위를 이용하였고 슬관절 의 안정성 검사 방법으로는 술 전과 최종 추시에 후 방 전위 스트레스 방사선 검사를 이용하였으며, 이 학적 검사 및 혈액 검사로 동종 건 이식 후 면역반응 및 감염 발생여부를 확인하였다. 관절 운동 범위는 측각기(goniometer)를 사용하여 최대굴곡각도와 최대신전각도를 측정하였으며 방사선학적 평가는 수상 1~2일 후 통증이 어느 정도 조절된 후 앙와위 에서 고관절은 45도로 슬관절은 90도로 굴곡한 상 태에서 검사자 2인 1조로 1인이 대퇴를 고정한 상태
에서 다른 1인이 수기로 근위 경골을 잡고 후방으로 약 20 Ib의 부하를 주어 슬관절 측면을 촬영하였다.
이 후 경골 고평부를 전후로 연결하는 기준선을 긋 고 이 기준선에 대해 대퇴골 외과의 후면을 지나고 경골 외과의 후면을 지나는 두 개의 수직선을 그어 두 수직선간의 거리를 측정하여 건측과 비교하였다.
Insall분류에 의해 Grade I은 0~5 mm, Grade II 는 6~10 mm, Grade III는 11~15 mm, Grade IV는 16~20 mm로 등급을 나누었다. Lysholm score는 보행 상태, 통증 및 부기의 정도, 관절의 안 정성, 계단 오르는 능력, 쪼그려 앉기 등을 기준으로 하여 100점 만점 중 100~95점을 우수, 94~84점을 양호, 83~65점을 보통, 65점 미만을 불량으로 나누 었다. 통계학적 검증은 SPSS version 12.0 통계 프로그램(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 사 용하였고 paired T-test를 이용하여 분석하고 유 의수준은 0.05 미만으로 하였다
결 과
임상적 결과를 평가한 Lysholm 점수는 술 전 불 량 31예, 보통 8예, 양호 3예, 우수 0예로 평균 49.1 점에서 최종 추시 시 보통 4예, 양호 21예, 우수 17 예의 평균 91.5점으로 호전되었으며 통계학적 의미 가 있는 호전을 보였다(p<0.001). IKDC 평가에서 술 전 Group A 0예, Group B 15예, Group C 14 예, Group D 13예에서 최종 추시 시 Group A 24 예, Group B 18예 Group C와 D는 한 예도 없어 통계학적으로 의미 있는 호전을 보였다(p<0.001).
Tegner 활동도 점수에서는 수상 전 평균 6.8점, 최 종 추시 시 평균 6.5점으로, 수상 전과 가깝게 회복 되었으며 유의한 차이는 없었다. 관절 운동 범위는 최대굴곡각의 범위가 120~145�로 평균 135.3�, 최 대신전각의 범위가 0~10�로 평균 1.45�였으며 10�
이상의 신전 제한과 120�이하의 굴곡 제한을 갖는 심한 관절 운동 제한을 보인 환자는 없었으며 전례 에서 동종건 이식 후 면역반응이나 심부 정맥 혈전 증(deep vein thrombosis), 술후 감염은 발생하 지 않았다. 슬관절 안정성에 있어서 후방 전위 스트 레스 방사선 검사에서 술 전 grade I 0예, grade II
0예, grade III 38예, grade IV 4예로 평균 13.3 mm였으나 최종 추시 시 grade I 37예, grade II 5예로 평균 3.35 mm로 호전되어 통계학적 의미가 있는 호전을 보였다(p<0.001)(Table 1, Fig. 3).
고 찰
후방십자인대는 가장 큰 관절 내 인대로 경골의 후방전위를 방지하는 주된 구조물이며, 내반력과 회
Table 1. Clinical outcome
Pre-op Final f/u
Lysholm Knee Score
불량(Poor, <65) 31 00
보통(Fair, 65-83) 08 04
양호(Good,84-94) 03 21
우수(Excellent,95-100) 00 17
IKDC Subjective Score
Grade A(정상) 00 24
B(거의 정상) 15 18
C(비정상) 14 00
D(불량) 13 00
Posterior stress test
Grade I 00 37
II 00 05
III 38 00
IV 04 00
Pre-trauma Final f/u
Tegner activity scores 6.8 6.5
Fig. 3. The radiographs (A) before reconstruction, (B) in the normal knee, and (C) after reconstruction showed poste- rior drawer stress views of the patient who underwent PCL reconstruction on 4 days after trauma. The result of posterior drawer test improved from grade III (side to side difference 11 mm) to grade I (side to side differ- ence 3 mm) at the last follow up.
A B C
전력에 대한 저항을 높여주는 이차적인 구조물이 다.7)후방십자인대는 중슬부 동맥의 분지와 가깝게 위치하고, 두꺼운 활액막에 싸여있기 때문에 손상 시 전방십자인대보다 자연치유력이 뛰어난 것으로 알려져 있어,8)후방십자인대 단일손상일 경우 보존 적 요법이 선호되어왔다.9,10) 하지만, 만성적인 후방 십자인대의 기능소실은 슬관절 내의 압력과 주변 근 육의 긴장도에 변화를 초래하고, 그 결과 대퇴사두 근의 lever arm이 짧아지고 슬개 대퇴 및 내측 구 획의 압력이 증가하여 골관절염을 발생시킨다고 알 려져,10) 최근 수술적 치료에 대한 관심이 높아지고 있다. Sekiya 등11)은 수상 3주 이내 재건술 시행한 환자군을 급성으로, 12주 이내에 재건술을 시행한 환자군을 아급성으로, 12주 이후 재건술을 시행한 환자를 만성으로 구분하여 수술 시행 후 임상결과를 비교하였고 급성과 아급성군의 환자에게서 통계학 적으로 우수한 결과를 도출하였다. 본 연구에서도 수상 후 12주 이내에 재건술을 시행한 환자를 급성 으로 정의하여 Grade III 이상의 확연한 후방전위 를 보이는 예에서 보존적 치료를 시도 하기 보다는 수상 후 최대한 빨리 재건술을 시행하여 환자가 조 기에 일상생활로 복귀하도록 하였다.
후방십자인대 재건술에는 골-슬개건-골, 반건양 건, 박건 등의 자가 이식건과 아킬레스건, 골-슬개 건-골, 전경골건, 후경골건 등이 동종 이식건으로 주 로 사용된다. 동종 이식건의 경우 자가 이식건에 비 하여 충분한 길이와 직경을 얻을 수 있으며, 공여부 의 추가적인 손상이 없다는 장점이 있다. 반면에 동 종 이식건의 단점으로는 감염에 의한 이식 실패와 질 병 전이의 위험성이 있고 조직의 면역반응이 있을 수 있으며 활액막 형성이 지연된다고 알려져 있다.12) Ahn 등13)은 자가 슬괵건과 동종 아킬레스건을 사용 한 두 군으로 나누어 후방십자인대 재건술 후 임상적 결과를 비교하였으나 의미 있는 차이는 보이지 않았 다고 보고하였다. 최근 Yang 등14)은 자가 반양근과 동종 전경골건의 혼합건과 동종 아킬레스건을 이용 한 후방십자인대 재건술 결과를 비교하여 두 군간의 의미 있는 차이는 없으며, 모두 좋은 이식건으로 사 용할 수 있을 것이라고 보고 하고 있어, 아직은 이식 건 종류에 따른 우열을 가리기 힘들다고 생각된다.
한편 Kyung 등15)은 26예에서 동종 아킬레스 건 과 동종 전경골건을 이용하여 후방십자인대 재건술 을 시행한 결과 두 군간의 유의한 차이는 관찰되지 않는다고 보고하였고 최근에 동종 아킬레스건을 이 용한 연구는 많이 보고 되고 있으나,16)동종 전경골 건을 이용한 결과에 대해서는 보고가 많지 않다. 아 킬레스건은 골편이 있어 골-골 유합으로 대퇴골과 의 빠른 유합을 기대할 수 있지만, 대퇴터널에 간섭 나사로 고정시 건 손상의 위험이 있다. 전경골건은 골편이 없어 건-골 유합으로 대퇴골과의 유합이 느 리지만 대퇴터널에 Endobutton과 같은 고정으로 간섭 나사에 의한 건 손상의 위험을 줄일 수 있다고 보고된다.15)본 연구에서는 모든 예에서 동종 전경골 건을 이용하여 재건술을 시행하고 대퇴부는 생흡수 성 횡고정못으로 고정하여 우수한 결과를 얻은 바 동종 전경골건도 우수한 이식건의 하나로 선택될 수 있을 것으로 사료된다.
급성 후방십자인대 손상 시 후방 불안정성이 있어 도 수술 전 자기 공명 영상1)이나 관절경 소견을 보 면 대부분의 경우 후방십자인대의 일부나 반월상 연 골-대퇴인대가 남아 있다. 최근 잔여 조직을 보존하 여 후방십자인대 재건술을 시행할 경우 좋은 결과들 이 보고되고 있으며, 잔여 인대가 이식건의 원활한 혈액 공급 및 재혈관화에 도움을 주고 후방 안정성 또한 호전될 것으로 생각된다.17) Ahn 등18)은 잔여 후방십자인대 다발을 보존하고 수술을 시행한 61예 에 좋은 임상 결과를 보고하였고, 또한 이차 관절경 을 통해 확인한 42예에서 killer turn에 의한 파열 및 이완 소견이 없었고 보존된 잔여조직이 경골입구 의 급격한 각 변화로부터 이식건을 보호한 것으로 판단하였다. 본 연구에서도 대부분의 증례에서 후방 십자인대 잔여조직이 남아 있었으며 최대한 잔여조 직을 보존하여 후방십자인대 재건술을 시행하였다.
후방십자인대 재건술시 수술 방법은 일반적으로 경골터널방법과 tibial inlay방법이 있다. 경골터널 방법은 경골터널 후방 근위 입구에 예각(killer turn)이 발생하여 이식건이 이완되거나 파열되는 단점이 보고되었고,19,20) 이를 보완하기 위해 개발된 tibial inlay방법은 슬관절 후방관절막을 개방해야 하며 수술 중 환자의 위치를 바꾸어야 하는 단점이
있다.21)Bergfeld 등22)은 생역학적 연구에서 경골터 널 방법이 이식건의 마모와 이완에 약하여 tibial inlay방법이 우수하다고 보고하였고, 반면에 Margheritini 등23)은 두 수술방법 간에 굴곡 각에 따른 힘의 측정에서 차이가 없으며, 후방 불안정성 의 치료에 두 방법 모두 우수하다고 보고 하였다. 본 연구에서는 경골터널방법을 이용하여 후방십자인대 를 최대한 보존하며 재건술을 시행한 결과 우수한 임상적 결과를 얻을 수 있었다.
후방십자인대는 전외측 및 후내측 다발의 복합적 인 구조로 이루어져 있어 정교한 재건에 어려움이 있다. 후방십자인대 단일다발재건술은 일반적으로 전외측 다발만 재건하므로 신전시 전후방 불안정성 이 발생할 수 있어 생역학적 기능 회복을 위해 이중 다발재건술이 고안되었다. Fanelli 등24)은 동종아킬 레스건을 이용한 단일다발재건술에서 만족할 만한 임상결과를 얻었으며, Stannard 등20)은 29명의 환 자를 연구하여 동종아킬레스건을 이용한 이중다발 재건술로 수술 후 만족스러운 결과를 보고하였다.
최근까지 어떠한 방법이 더 우수한가에 대하여 논란 은 있지만, 이중다발재건술은 두 개의 터널을 뚫어 야 하기 때문에 잔여 인대를 더욱 손상시킬 수 있다 고 알려져 있다.25)본 연구에서는 단일다발재건술을 사용하여 후방십자인대 재건술을 시행하여 잔여인 대를 최대한 남기려고 노력하였고 그 결과 우수한 임상적 결과를 얻을 수 있었다고 생각된다.
한편, 본 연구의 제한점은 전향적, 임의 추출한 연 구가 아니고 후향적 연구이며, 급성 환자군의 임상 결과와 비교할 수 있는 만성 환자 대조군이 없었고, Telos 기기나 KT-2000 관절 계측기 등을 이용한 방사선적 평가가 이루어지지 못한 연구라는 점이다.
그러나 모든 수술이 동일한 술자에 의해 이루어졌으 며 동일한 고정방법 및 기구를 사용한 연구라는 점 에서 의의가 있겠다.
결 론
급성 후방십자인대 파열 시 잔존하는 인대를 최대 한 보존하면서 동종 전경골건 및 경골터널방법을 이 용한 단일다발 후방십자인대 재건술의 단기 추시 결
과, 양호한 슬관절의 안정성과 기능 회복을 얻을 수 있었다. 따라서 급성 후방십자인대 손상 시에 하나 의 좋은 수술 방법으로 선택될 수 있을 것으로 사료 된다.
참고문헌
01. Shelbourne KD, Jennings RW, Vahey TN.
Magnetic resonance imaging of posterior cruciate ligament injuries: assessment of healing. Am J Knee Surg. 1999;12:209-13.
02. Shelbourne KD, Davis TJ, Patel DV. The natural history of acute, isolated, nonoperatively treated posterior cruciate ligament injuries: a prospective study. Am J Sports Med. 1999;27:276-83.
03. Boynton MD, Tietjens BR. Long-term followup of the untreated isolated posterior cruciate ligament- deficient knee. Am J Sports Med. 1996;24:306-10.
04. Torg JS, Barton TM, Pavlov H, Stine R. Natural history of the posterior cruciate ligament-deficient knee. Clin Orthop. 1989;246:208-16.
05. Trikey EL. Rupture of the posterior cruciate liga- ment of the knee. J Bone Joint Surg. 1968;50B:334- 41.
06. Dandy DJ, Pusey RU. The long-term results of unrepaired tears of the posterior cruciate ligament.
J Bone Joint Surg Br. 1982;64:92-4.
07. Bowman KF, Sekiya JK. Anatomy and biome- chanics of the posterior cruciate ligament, medial and lateral sides of the knee. Sports Med Arthrosc Rev. 2010;18:222-9.
08. Bary RC, Leonard CA, Salo PT. Vascular physi- ology and long-term healing of partial ligament tears. J Orthop Res. 2002;20:984-9.
09. Ahn JH, Lee SH, Choi SH, Wang JH, Jang SW.
Evaluation of clinical and magnetic resonance imaging results after treatment with casting and bracing for the acutely injured posterior cruciate ligament. Arthroscopy. 2011;27:1679-87.
10. Fanelli GC, Beck JD, Edson CJ. Current con- cepts review: the posterior cruciate ligament. J Knee Surg. 2010;23:61-72.
11. Sekiya JK, West RV, Ong BC, Irrgang JJ, Fu
FH, Harner CD. Clinical outcomes after isolated arthroscopic single-bundle posterior cruciate liga- ment reconstruction. Arthroscopy. 2005;21:1042-50.
12. Bullis DW, Paulos LE. Reconstruction of posteri- or cruciate ligament with allograft. Clin Sports Med. 1994;13:581-97.
13. Ahn JH, Yoo JC, Wang JH. Posterior cruciate ligament reconstruction: double-loop hamstring tendon autograft versus achilles tendon allograft- Clinical results of a minimum 2-year follow-up.
Arthroscopy. 2005;21:965-9.
14. Yang JH, Yoon JR, Jeong HI, et al. Second-look arthroscopic assessment of arthroscopic single-bun- dle posterior cruciate ligament reconstruction:com- parison of mixed graft versus achilles tendon allo- graft. Am J Sports Med. 2012;40:2052-60.
15. Kyung HS, Cheon SH, Park KH, Jung JW.
Comparison of single-incision, single-bundle pos- terior cruciate ligament reconstruction using allo- graft tendon. J Korean Arthrosc Soc. 2012;16:107- 13.
16. Hoher J, Scheffler S, Weiler A. Graft choice and graft fixation in posterior cruciate ligament recon- struction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
2003;11:297-306.
17. Ahn JH, Ryu JC, Wang JH. The clinical results of posterior cruciate ligament reconstruction- Preservation of remnant posterior cruciate liga- ment. J Korean Orthop Assoc. 2005;40:889-96.
18. Ahn JH, Yang HS, Jeong WK, Koh KH.
Arthroscopic transtibial posterior cruciate ligament reconstruction with preservation of posterior cruci- ate ligament fibers:clinical results of minimum 2- year follow-up. Am J Sports Med. 2006;34:194- 204.
19. Miler MD, Gordon WT. Posterior cruciate liga-
ment reconstruction: tibial inlay technique- Principles and procedure. Oper Tech Sports Med.
1999;7:127-33.
20. Stannard JP, Piley RS, Sheils TM, McGwin G Jr, Volgas DA. Anatomy reconstruction of poste- rior cruciate ligament after multiligament injuries.
A combination of the tibial-inlay and two-femoral- tunnel technique. Am J Sports Med. 2003;31:196- 202.
21. Jung YB, Jung HJ, Park SJ, Kim SJ, Lee YS, Kim KW. Tensioning of remnant posterior cruci- ate ligament with a reconstruction of the anterolat- eral bundle in chronic posterior cruciate ligament injuries. J Korean Orthop Assoc. 2006;41:665-74.
22. Bergfeld JA, McAllister DR, Parker RD, Valdevit AD, Kambic HE. A biomechanical comparison of posterior cruciate ligament recon- struction techniques. Am J Sports Med. 2001;29:
129-36.
23. Margheritini F, Mauro CS, Rihn JA, Stabile KJ, Woo SL, Harner CD. Biomechanical com- parison of tibial inlay versus transtibial techniques for posterior cruciate ligament reconstruction:
analysis of knee kinematics and graft in situ forces. Am J Sports Med. 2004;32:587-93.
24. Fanelli GC, Edson CJ. Arthroscopically assisted combined anterior and posterior cruciate ligament reconstruction in the multiple ligament injured knee: 2- to 10-year follow-up. Arthroscopy. 2002;
18:703-14.
25. Bergfeld JA, Graham SM, Parker RD, Valdevit AD, Kambic HE. A biomechanical comparison of posterior cruciate ligament reconstruction using single- and double-bundle tibial inlay techniques.
Am J Sports Med. 2005;33:976-81.
