6주 간과된 족무지 지간 관절 탈구의 관혈적 정복술
Open Reduction of a Dislocation of the Interphalangeal Joint of the Great Toe Neglected for 6 Weeks
김재광 • 김락규
이화여자대학교 의학전문대학원 정형외과학교실
족무지 지간 관절의 탈구는 소수의 증례만이 보고되어 있다. 특히 간과된 족무지 지간 관절의 탈구는 관절 유합술로 치료한 1예를 포함하여 더욱 드물게 보고되어 있다. 저자들은 본 증례를 통하여, 6주간 간과된 족무지 지간 관절의 탈구에서 족무지의 배측을 절개하여, 감입된 종 자골을 족장판 쪽으로 밀어 넣어 성공적으로 정복을 얻을 수 있었고, 4년째의 추시에서도 만족할 만한 결과를 보여 보고하는 바이다.
색인단어: 족무지, 지간 관절, 간과된 탈구, 관혈적 정복
접수일 2010년 11월 9일 게재확정일 2011년 2월 8일 교신저자 김재광
서울시 양천구 목 6동 911-1, 이대목동병원 정형외과 TEL 02-2650-2591, FAX 02-2642-0349
E-mail [email protected]
Copyright © 2011 by The Korean Orthopaedic Association
“This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.”
대한정형외과학회지：제 46권 제 5호 2011
족무지 지간 관절은 경첩 관절로써 여러 가지 구조물들에 의해 안정적인 관절을 이루고 있다. 정적인 안정장치로는 측부 인대가 있고, 동적인 안정장치로는 장 족지 신근과 장 족지 굴근이 있다.
관절낭은 그 자체가 측부 인대의 연장선에 있으며, 두꺼운 섬유 연골성 족장판과 함께 족무지 지간 관절을 둘러싸고 있다.1) 족무 지 지간 관절의 탈구는 지간 관절의 축 부하 및 과신전에 의해 발 생하며 도수 정복이 불가능한 경우는 드물다. 그런데 지간 관절 의 과신전이 과도하게 되어 족장판이 근위지골 및 원위지골의 부 착부에서 파열되면서 배측부에 관절면을 가지고 있는 종자골이 배측으로 전위되어 탈구된 지간 관절부 사이에 감입되면서 정복 을 방해하는 구조물로 작용할 수 있다. 종자골은 대부분 건으로 싸여져 있는 구조물로서 관절면과 밀접한 관계를 이루고 슬개골 이나 무지에서 볼 수 있듯이 관절면의 한 부분을 형성 하기도 한 다. 족무지 지간 관절 종자골의 크기는 0.05-1.0 cm까지 다양하며 배측에는 연골로 구성되어 있고 근위지골의 두부와 관절을 이루 고 있다. 족저면은 골성 조직으로 구성되며 족무지의 지간 관절 낭에 확고히 부착되어 있어서 특이하게 관절내 및 관절외면을 동 시에 가지고 있다. 종자골은 족무지에 여러 임상적 문제를 발생 시키는데 통증을 유발하는 과각질성 족저 병변과 도수 정복이 불
가능한 지간 관절의 탈구 등이 대표적 질환이다.2) 후자의 경우 대 부분 관혈적 정복술이 필요한데, 문헌에서도 약 40예만이 보고 되 어 있다.3) 특히 간과된 족무지 지간 관절의 탈구에 대한 보고는 더욱 드물다. 이에 저자들은 6주 간과된 족무지 지간 관절의 탈구 1예에 대하여 지간 관절의 관혈적 정복술로 좋은 결과를 얻었기 에 증례 보고하고자 한다.
증례보고
57세 남자환자로 보행 중 넘어지며, 우측 족무지 지간 관절의 과 신전 외력 작용 후, 우측 족무지의 통증과 부종이 발생하였다. 상 기 주소로 개인 병원 방문 하였으나, 지간 관절의 이상 소견 발견 하지 못하고 지내던 중, 사고 발생 후 6주가 지나도록 증상의 호 전 없어 본원에 내원하였다. 이학적 검사상 우측 족무지 지간 관 절 부위의 부종과 배굴 변형이 관찰되었고, 압통을 호소하였다 (Fig. 1). 또한 지간 관절의 수동 및 능동 운동은 불가능하였으나, 족무지 지간 관절의 신경학적 이상 소견, 혈류순환 장애는 없었 다. 족부의 전후방, 사면위, 측면 단순 방사선적 검사상, 족무지 의 원위지골이 족배부로 탈구된 소견 보이고, 종자골 또한 족무 지 지간 관절의 족배부로 탈구 되어 있는 소견 관찰 되어 Miki 등4) 의 분류 제2형의 간과된 족무지 지간 관절의 탈구로 진단 하였다 (Fig. 2). 전신 마취하에 환자를 앙와위로 눕힌 후, 족무지 지간 관 절의 배면을 절개한 후, 장무지 신근을 내측으로 견인하고, 관절 낭을 절개하여, 지간 관절 내에 종자골이 감입되어 있는 것을 확
인할 수 있었다(Fig. 3). 감입된 종자골 확인 후, 골막분리기로 종 자골과 이에 닿아있는 족장판을 족저부로 밀어 정복을 시도하였 다. C형 영상 증폭 장치로 정복을 확인한 후, K 강선을 이용해 고 정하고, 절개한 배측관절낭을 봉합한 후 단하지 석고 부목을 유 지하였다(Fig. 4). 수술 후 2주째에 단하지 석고 부목을 제거하고, 체중 부하 보행을 시작하였고, 4주째에 K 강선을 제거하였다(Fig.
5). K 강선 제거 후 관절운동 범위를 위한 운동 치료를 시작하였 고, 수술 후 4년째 추시상 족무지 지간 관절의 운동 범위는 정상 범위가 되었고, 재탈구는 관찰되지 않았다(Fig. 6).
Figure 1. Preoperative photograph shows dorsiflexed position of the great toe (cock-up toe).
Figure 2. Preoperative radiographs show dislocation of interphalangeal joint of the great toe and entrapped sesamoid bone in the interphalang- eal joint.
Figure 3. Intraoperative photograph shows incarcerated sesamoid of the interphalangeal joint of the great toe.
Figure 4. Immediate postoperative radiographs show reduced inter- phalangeal joint of the great toe.
Figure 5. Radiographs taken right after removing a k-wire, at the 4th week of postoperative period.
고 찰
Miki 등4)은 족무지 지간 관절의 탈구에 대해 두 가지 유형으로 분 류하였다. 제1형은 족장판과 종자골이 지간 관절 내로 감입되어 관절의 간격이 넓어지는 유형이며, 원위지골이 배측으로 과신전 되지 않는다. 제2형은 족장판과 종자골이 배측으로 전위되어, 원 위지골의 배측으로 변형이 일어나는 유형이다. 그러나 Miki 등4) 은 이 두 가지 유형 모두 도수 정복이 되지 않아 관혈적 정복술이 필요하다고 하였다.
족무지 지간 관절 탈구의 관혈적 정복에는 여러 가지 접근법이 있고, 종자골을 절제하여 정복하는 방법과, 종자골을 절제하지 않 고 정복하는 방법이 있다. Eibel,5) Ha 등6)은 외측 절개술을 이용하 여, 종자골을 절제하였다. 그러나 관절면의 한 부분을 형성하는 종자골을 절제하는 방법은 지간 관절의 불안정성을 초래할 수 있 다. 실제로 Ha 등6)은 종자골을 족저 부착부에서 절개한 후 관절 이 불안정하다고 보고하였다. 이는 종자골의 절제시 종자골과 함 께 배측으로 전위 되어 있는 족장판의 손상을 초래할 수 있기 때 문이다.7) Yasuda 등7)은 족저부에 지그재그 절개를 가하여 종자골 과 족장판을 정복하는 방법을 사용하였다. 이는 손상된 족장판을 복원하는데는 추천할 만한 방법이나, 수술 후 반흔이 족저부에 남게 되어 체중 부하 보행시 통증을 유발할 수 있다는 단점이 있 다. Berger 등8)은 배측 절개술을 사용하여, 원위지골을 축 견인 후, 종자골을 족저부로 밀어 넣어, 정복 후 관절낭을 복원해주는 방 법을 사용하였다. 이 방법은 지간 관절의 불안정성을 초래하지도 않고, 반흔이 족배부에 남아 체중 부하 보행시 통증을 유발하지 도 않는다. 그러나 파열된 족장판을 정확히 정복할 수 없고 봉합 도 어렵고 더구나 지연된 경우라면 수축이 되어 있을 수 있어 정 복 후 관절 간격이 벌어진 상태로 남기 쉬운 단점이 있다. 또한 최
근에 보고된 증례에서 Woon9)은 K 강선을 이용하여, 경피적으로 종자골을 족저부로 밀어 넣어 정복을 얻는 방법을 사용하기도 하 였다. 그러나 Woon9)의 증례에서는 K 강선을 이용한 지간 관절의 4주간 고정 후 지간 관절의 강직이 발생하였다.
한편 간과된 족무지 지간 관절 탈구의 경우, Hatori 등10)은 4년 간 간과된 족무지 지간 관절의 탈구에 대해 원위지골의 하부와 근위지골의 상부를 절제한 후 나사못을 이용한 족무지 지간 관절 유합술을 시행하였다. Hatori 등10)은 관절 유합술을 치료 방법으 로 선택한 이유에 대하여, 수술 후 통증을 줄일 수 있고, 재탈구를 방지할 수 있다는 점을 들었다. 그러나 이러한 방법은 족무지 지 간 관절의 운동 범위를 회복하지 못하고, 족무지의 길이가 짧아 지는 단점이 있다. 본 저자들의 증례는 이와는 달리 6주간 간과된 족무지 지간 관절 탈구로써 진단이 간과된 시간이 그리 오래 되 지 않았으므로, 지간 관절의 배측 절개술을 통한 관혈적 정복 후, K 강선을 이용하여 지간 관절을 고정하는 방법을 사용하였다. 본 증례의 경우 배측 절개술로 감입된 종자골에 쉽게 접근할 수 있 었고, 파열된 족장판의 만족할 만한 정복을 얻을 수 있었으며, 배 측 관절낭의 복원술도 시행할 수 있었다. 비록 수술 후 촬영한 단 순 방사선적 검사상(Fig. 4) 관절 간격이 증가된 소견이 관찰되나 K 강선 제거 직후(Fig. 5) 관절 간격은 수술 후와 비교하여 감소 하였고, 관절운동시 재탈구는 일어나지 않았다. 또한 수술 후 4년 째 추시 결과, 통증은 경미 하였고, 재탈구는 일어나지 않았으며, 족무지 지간 관절의 운동 범위는 정상 범위가 되었다. 이처럼 좋 은 결과를 얻어 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이며, 추후 보다 많 은 증례를 통해 족무지 지간 관절 탈구의 치료에 대한 연구가 이 루어져야 할 것으로 생각된다.
참고문헌
1. Sorene ED, Regev G. Complex dislocation with double sesa- moid entrapment of the interphalangeal joint of the hallux. J Foot Ankle Surg. 2006;45:413-6.
2. Roukis TS, Hurless JS. Th e hallucal interphalangeal sesamoid.
J Foot Ankle Surg. 1996;35:303-8.
3. Chung DW, Jeong BO. Irreducible dislocation of the interpha- langeal joint of the great toe with lateral collateral ligament entrapment: a case report. J Korean Fract Soc. 2009;22:110-3.
4. Miki T, Yamamuro T, Kitai T. An irreducible dislocation of the great toe. Report of two cases and review of the literature. Clin Orthop Relat Res. 1988;230:200-6.
5. Eibel P. Dislocation of the interphalangeal joint of the big toe with interposition of a sesamoid bone. J Bone Joint Surg Am.
1954;36:880-2.
6. Ha KI, Hahn SH, Chung MY, Moon B, Yoo HN. Dislocations Figure 6. Radiographs taken at 4 years after surgery show maintained
reduction state of the interphalangeal joint of the great toe.
of the interphalangeal joint of the great tow with interposition of a seamoid bone - a report of two cases - J Korean Orthop Assoc. 1987;22:815-8.
7. Yasuda T, Fujio K, Tamura K. Irreducible dorsal dislocation of the interphalangeal joint of the great toe: report of two cases.
Foot Ankle. 1990;10:331-6.
8. Berger JL, LeGeyt MT, Ghobadi R. Incarcerated subhallucal sesamoid of the great toe: irreducible dislocation of the in- terphalangeal joint of the great toe by an accessory sesamoid
bone. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 1997;26:226-8.
9. Woon CY. Dislocation of the interphalangeal joint of the great toe: is percutaneous reduction of an incarcerated sesamoid an option?: A report of two cases. J Bone Joint Surg Am.
2010;92:1257-60.
10. Hatori M, Goto M, Tanaka K, Smith RA, Kokubun S. Ne- glected irreducible dislocation of the interphalangeal joint of the great toe: a case report. J Foot Ankle Surg. 2006;45:271-4.
Open Reduction of a Dislocation of the Interphalangeal Joint of the Great Toe Neglected for 6 Weeks
Jae Kwang Kim, M.D., and Rag-Gyu Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, School of Medicine, Ewha Womans University, Seoul, Korea
Dislocation of the interphalangeal joint of the great toe is a condition which is reported rarely. Especially, it is extremely rarely reported as for the case of neglected dislocation. Here, we report one case of neglected dislocation for 6 weeks of the interphalangeal joint of the great toe. Reduction followed by a push of the incarcerated sesamoid bone based on dorsal approach, was done successfully, and we found satisfactory results after a 4 years of follow-up.
Key words: great toe, interphalangeal joint, neglected dislocation, open reduction
Received November 9, 2010 Accepted February 8, 2011 Correspondence to: Jae Kwang Kim, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Ewha Womans Mokdong Hospital, 911-1, Mok 6-dong, Yangcheon-gu, Seoul 158-710, Korea
